DOSSIER D INSCRIPTION pour la formation au CERTIFICAT DE SPÉCIALISATION SPÉCIALITÉ : CROISIÈRE A déposer ou renvoyer au CREPS de Montpellier avant le 7 septembre 2015 (cachet de La Poste faisant foi) ÉTAT CIVIL MADAME MONSIEUR PHOTO D IDENTITÉ À COLLER NOM Prénom NOM d usage (si mariée) DATE DE NAISSANCE / / Nationalité LIEU DE NAISSANCE (ville) Dépt/pays COORDONNEES ADRESSE Code Postal VILLE Tel Mail Attention : veuillez nous signaler tout changement d adresse. FORMATIONS & DIPLOMES DIPLOMES OBTENUS (SCOLAIRES / SPORTIFS / FÉDÉRAUX. Joindre obligatoirement les copies) : AVEZ-VOUS DÉJA VALIDÉ LES TEP POUR CETTE FORMATION? OUI (Précisez la date : ) NON
SITUATION PROFESSIONNELLE SALARIÉ : CDD CDI TRAVAILLEUR INDÉPENDANT AUTRES, PRÉCISEZ : ORGANISME FINANCEUR SOLLICITÉ (si connu au moment de l inscription) : DEMANDEUR D EMPLOI : DATE D INSCRIPTION AU POLE EMPLOI : N D INSCRIPTION AU POLE EMPLOI : INDEMNISATION AU TITRE DES ALLOCATIONS CHÔMAGE : OUI NON BENEFICIAIRE DU RSA : OUI NON APPRENTISSAGE / CONTRAT PRO / EMPLOI D AVENIR : STRUCTURE EMPLOYEUR (si connue au moment de l inscription) : AUTRE SITUATION précisez : INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES PERSONNE À CONTACTER EN CAS D URGENCE (nom et téléphone) : AUTORISATIONS «En vertu de l article 27 de la loi du janvier 1978, le CREPS de Montpellier vous informe que votre identité, vos résultats d examen et éventuellement votre photographie ou des vidéos pourront être mis en ligne sur le site Internet du CREPS ou sur différents documents promotionnels de l établissement» Si vous vous opposez à cette mise en ligne ou publication, merci de cochez la case ci-contre Les productions des stagiaires (mémoires ou autres) restent la propriété du CREPS même après la fin de la formation. Déclaration sur l Honneur : Je soussigné(e) (nom-prénom) déclare sur l honneur avoir pris connaissance des conditions d'inscription liées à la formation. Les renseignements fournis dans mon dossier d'inscription sont sincères et véritables. La loi rend passible d'amende et d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, 433-19, 441-1 et 441-7 du code pénal). Fait à : Le : Signature du candidat :
MODE DE FINANCEMENT ENVISAGÉ Frais de gestion de dossier administratif : 60.00 Coût pédagogique de la formation : devis sur demande Vous effectuez la formation dans le cadre d un Congé Individuel de Formation. Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès du FONGECIF ou autre. Vous effectuez la formation dans le cadre d un contrat de professionnalisation ou de contrat de prestation de service. Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès d un OPCA. Un organisme (club, fédération, association ) prend en charge tout ou une partie des frais de formation. Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l organisme. Vous effectuez la formation dans le cadre d un contrat d apprentissage / emploi d avenir. Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l organisme et remplissez le dossier d apprentissage en annexe. Pour plus d information, veuillez contacter le CFA Sport Méditerranée (04.67.61.72.28 administration@cfa-sport.com). Vous prenez en charge à titre individuel les frais pédagogiques de la formation (devis possible sur demande). Contacter le Service Formation pour un devis. CONTACT DEPARTEMENT DES FORMATIONS Tél. : 04 67 61 74 67 Mail : formation@creps-montpellier.sports.gouv.fr
Certificat de Spécialisation Spécialité : Croisière CERTIFICAT MÉDICAL Daté de moins de 3 mois à la date des TEP CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE-INDICATION À LA PRATIQUE ET À L ENSEIGNEMENT DU SPORT Je soussigné(e), Docteur en Médecine, certifie avoir examiné ce jour, Mme/Mr..., et déclare qu elle/il ne présente pas de contre-indication à la pratique et à l enseignement des activités sportives suivantes : «CS Croisière». Fait le./ / À. Signature et cachet (obligatoire) :
PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT Les deux présents dossiers d inscription complétés : dossier CREPS et dossier DRJSCS, plus dossier Apprentissage (si vous êtes concerné) 3 photos d identité (dont une à coller sur le dossier CREPS et une sur le dossier DRJSCS) 2 photocopies recto/verso de la carte d identité OU passeport OU titre de séjour en cours de validité (pour les personnes de nationalité étrangère hors UE) 2 photocopies du certificat de compétences PSC1 (Prévention et Secours Civiques de niveau 1) ou équivalent (AFPS, SST à jour ) * A NOTER : l attestation d initiation fournie lors de la JAPD/JDC n est pas équivalente au PSC1 2 certificats médicaux datant de moins de trois mois (utiliser le modèle joint) Une attestation de droits à la sécurité sociale en cours de validité (à télécharger sur le site de votre organisme de sécurité sociale AMELI ou autre) Une attestation d assurance responsabilité civile en cours de validité (vérifier sur votre contrat d assurance habitation ou véhicule) 2 photocopies de tous les diplômes obtenus (scolaires, universitaires, sportifs, fédéraux ) Curriculum Vitae (CV) à jour Lettre de motivation Un chèque de 60.00 à l ordre de «l agent comptable du CREPS» non remboursable 2 photocopies du diplôme du BPJEPS Activités Nautiques, mention Voile OU plurivalent support dériveurs multicoques ou croisière côtière OU du BEES 1 Voile Une photocopie du diplôme de "moniteur fédéral croisière" 2ème degré OU du niveau technique 5 support habitable, attesté par un cadre habilité de la Fédération française de voile (pour les personnes dispensées du test technique d entrée en formation) Pour les demandeurs d emploi : Un avis de situation de Pôle Emploi (disponible dans votre espace personnel) Pour les candidat(e)s de nationalité française et de moins de 25 ans uniquement : 2 photocopies du certificat individuel de participation à la Journée d Appel de la Préparation à la Défense / Journée Défense et Citoyenneté CES DOSSIERS ET TOUTES LES PIÈCES SONT À RENVOYER À L ADRESSE SUIVANTE AVANT LE 7 SEPTEMBRE 2015 (cachet de La Poste faisant foi) : CREPS DE MONTPELLIER DÉPARTEMENT FORMATIONS 2, AVENUE CHARLES FLAHAULT 34090 MONTPELLIER N oubliez pas de faire votre pré-inscription sur le site internet du CREPS www.creps-montpellier.org
DIRECTION RÉGIONALE de la JEUNESSE, des SPORTS et de la COHESION SOCIALE 3 avenue Charles Flahault 34094 - MONTPELLIER Cedex 5 Tel. 04 67 10 14 00 FAX. 04 67 41 38 80 e-mail : drjscs34-formations-metiers@drjscs.gouv.fr DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS Certificat de Spécialisation (CS) du Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport CROISIÈRE Organisme de Formation : CREPS du Languedoc-Roussillon Numéro d habilitation : Candidat NOM :... Nom d Usage (d épouse) :. PRÉNOM :!!! ATTENTION!!! Le présent dossier vise à l inscription auprès des services de la DRJSCS. Il ne permet pas l inscription au sein de l organisme de formation qui se fait au moyen d un dossier différent. PROCÉDURE À SUIVRE (À l attention du candidat et de l organisme de formation) 1. Le candidat renseigne le dossier et fournit l ensemble des pièces demandées (Cf. p.3) 2. Le candidat transmet le dossier à l organisme de formation (CREPS de Montpellier) le 7 septembre 2015 au plus tard. Attention : le candidat ne doit pas transmettre son dossier directement à la DRJSCS 3. L organisme de formation transmet l ensemble des dossiers complets des candidats sélectionnés à la DRJSCS trois semaines au moins avant le début de la formation. TOUT DOSSIER INCOMPLET OU ARRIVÉ HORS DÉLAI SERA RETOURNÉ ET L INSCRIPTION NE SERA PAS VALIDÉE RENSEIGNER OBLIGATOIREMENT TOUTES LES RUBRIQUES
Je soussigné(e), M. Mme :... (Nom de naissance) Prénom (s) :... Nom d usage :... Photo Nationalité :... Sexe :... d identité Date de naissance :... Lieu de naissance :... Département :... Adresse du candidat :...... CP :... Ville :... :... Adresse mail :.@... (Obligatoire) Niveau d études ou de formation : préciser les options ou mentions et dates d obtention Niveau 6 CAP Niveau 5 BEP Niveau 4 BAC Niveau 3 DEUG-DUT-BTS Niveau 2 LICENCE- MAITRISE Niveau 1 BAC + 5 ET + Autres diplômes Diplômes de la Jeunesse et Sports : préciser les options ou mention et dates d obtention Diplôme fédéral B.A.F.A. B.A.F.D. B.A.S.E. B.A.P.A.A.T. B.E.E.S. B.E.A.T.E.P. D.E.F.A. D.E.D.P.A.D. B.P. JEPS Autres diplômes. Situation professionnelle à l entrée en formation : préciser Scolaire => Bac Contrat aidé Etudiant après Bac Formation professionnelle C.D.D. C.D.I. Autres Demande mon inscription : Formation organisée par le CREPS de Montpellier Lieu de Formation : Mèze Début de la formation : 26/10/2015 Fin de la formation : 18/12/2015 Je désire m inscrire à la formation BP JEPS OUI NON Je désire m inscrire à la formation au CS * OUI NON Je désire m inscrire à la formation de l UCC * OUI NON Je souhaite suivre cette formation en apprentissage OUI NON Test de Vérification des Exigences Préalables (TEP) déjà obtenus : OUI NON Si oui : Nom de l organisme de formation : Date : * Dossiers d inscription spécifiques et certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis. Signature du candidat Fait à..., le... Obligation : Selon l article R.212-87 du Code du Sport «Toute personne suivant une formation préparant à un diplôme, un titre à finalité professionnelle ou un certificat de qualification, qui souhaite exercer l une des fonctions mentionnées au premier alinéa de l article L.212-1, doit en faire préalablement la déclaration au préfet de département dans les conditions prévues à l article R.212-85.» Le préfet délivre une attestation de stagiaire (décret n 93-1035 du 31 août 1993, art.13-1)* Sauf opposition expresse de votre part, en cas de réussite à l examen, votre nom figurera dans la liste des candidats admis qui sera publiée sur le site internet de la DRJSCS (www.languedoc-roussillon.drjscs.gouv.fr).