MARS 2013 Edition speciale «Seminaire de l AT 2012» Prévention du tabagisme en milieu scolaire: agir plutôt sur les comportements ou sur le contexte sociopolitique? Dans ce débat qui agite la prévention depuis quelque temps déjà, on sent désormais le pessimisme poindre en ce qui concerne l aspect éducatif. Pourtant, Richard Müller (Fribourg) dénonce l idée de se limiter à une solution unique: «La prévention dans le cadre scolaire doit mélanger les deux types de mesures: modification des comportements et modification du contexte sociopolitique». Ont participé à ce numéro: N. Broccard, E. Bühler, V. El Fehri, A. von Allmen Graphisme: H.P. Hauser Traduction: V. Vittoz Table des matieres Prévention du tabagisme en milieu scolaire: agir plutôt sur les comportements ou sur le contexte sociopolitique? Arrêter de fumer: avec ou sans aide? Cigarette électronique: une option à risque? L investissement dans la prévention du tabagisme en milieu scolaire en vaut la peine. En Allemagne, David Hoeflmayr et Reiner Hanewinkel ont ainsi réalisé une analyse coûts-avantages dans le cadre Juger les mesures à la même aune? Le plus souvent, la prévention agissant sur le comportement est mesurée avec des critères d évaluation plus stricts que la prévention agissant sur le contexte socio-politique. Les études randomisées contrôlées sont un critère d évaluation en or qui est utilisé pour juger la prévention du tabagisme en milieu scolaire. Les mesures de régulation de l offre ne sont souvent mesurées qu en fonction de leur effet postérieur (études de cohorte). Or, si une mesure est suivie d un effet, cela ne suffit pas pour conclure qu elle en est la cause. Le lien est par contre souvent plausible. Par exemple, si les employés de la restauration voient leur santé s améliorer rapidement après l introduction des cafés et restaurants sans fumée, le lien entre la nouvelle loi et l amélioration sanitaire n est certes pas causal, mais il apparaît comme hautement plausible. Dès lors, si la prévention du tabagisme en milieu scolaire était elle aussi jugée en fonction de ces critères moins stricts, son bilan serait nettement meilleur. du concours pour les classes «Be Smart Don t Start». Pendant l année scolaire 2001-2002, chaque euro investi dans le concours a permis d économiser 3,60 euros, les deux chercheurs ayant calculé que le concours a empêché quelque 3'000 adolescents de se mettre à fumer régulièrement. De même, la prévention du tabagisme en milieu scolaire a un impact. En Allemagne, des scientifiques ont enregistré le comportement tabagique des adolescents dans diverses écoles (secondaire 1 et 2). Après neuf mois, la prévalence était nettement moindre dans le Land qui combinait les deux types d intervention (sur les comportements et sur le contexte sociopolitique). Voici les conclusions de Richard Müller: La prévention agissant sur les comportements n est pas forcément plus efficace que celle qui agit sur le contexte sociopolitique. La prévention agissant sur le contexte sociopolitique ne coûte pas forcément plus cher. Mais modifier le contexte dans un Etat démocratique nécessite un immense travail de persuasion, dont il faut aussi tenir compte dans le calcul du coût final. Il est toujours difficile de chiffrer la contribution d une mesure isolée sur la réduction du nombre de fumeurs. En milieu scolaire, l idéal est donc de combiner ces deux types de mesures pour obtenir un résultat maximum. Sevrage tabagique Désaccoutumance au tabac et prise de poids Atelier: intégration d éléments pratiques dans les consultations pour fumeurs Encouragement de l abstinence au tabac à travers internet lors d une rééducation stationnaire Application stop-tabac pour iphone Jeunesse Travailleurs sociaux en milieu scolaire et enseignants: voir et agir Cool and Clean: résultats à ce jour Prévention du tabagisme assistée par vidéo pour les adolescents de 12 à 16 ans Recours au web participatif (web 2.0) pour la promotion de la santé Programme de SMS pour encourager les adolescents à arrêter de fumer Pourquoi un nouveau programme sur feel-ok? Les références des ouvrages spécialisés peuvent être demandées à l Association suisse pour la prévention du tabagisme.
Edition spéciale «Séminaire de l AT 2012» 2 Arrêter de fumer: avec ou sans aide? Au printemps 2012, un article spécialisé a de nouveau enflammé les débats, surtout aux Etats-Unis, sur l efficacité des substituts nicotiniques. Mais Jacques Cornuz (policlinique du centre hospitalier universitaire de Lausanne CHUV) contre ces critiques à coup de données scientifiques. De nombreuses études cliniques montrent qu une thérapie de sevrage tab'agique soutenue par des médicaments et encadrée par une consultation atteint un taux de réussite de 20-30 pour cent. Le succès du sevrage tabagique sans médicament ni consultation est de 3 à 5 pour cent. Une courte intervention a un taux de succès de 8 à 10 pour centre après 12 mois, sans prescription de médicament, et de 15 à 20 pour cent en cas de prise de médicament. Ces taux de réussite augmentent si le suivi du sevrage tabagique se fait sur une plus longue durée, pour monter à 10-15 pour cent sans thérapie médicamenteuse et à 25-30 pour cent avec un tel traitement. Obstacles Quelles difficultés compromettent le plus souvent le sevrage tabagique? Comment les aborder en consultation? La personne qui a réussi à arrêter de fumer arrivera aussi souvent à contrôler son poids ensuite. Dépression: l humeur dépressive est une manifestation de manque. Le risque est plus grand si on a déjà fait une dépression. Un diagnostic précoce, et une thérapie sont donc indiqués. Sevrage nicotinique: il faut expliquer l effet de la nicotine et les manifestations de manque, qui peuvent être contrées aussi longtemps que nécessaire avec des substituts nicotiniques ou autres médicaments. Rechute: plutôt que de culpabiliser, il faut réfléchir: comment expliquer la rechute? Comment l éviter la prochaine fois? Stress: pour arrêter, il faut choisir un jour sans obligations ni professionnelles ni privées. L activité physique et des exercices de détente aident à maîtriser le stress. Cigarette électronique: une option à risque? Les spécialistes du sevrage tabagique disposent souvent de notions lacunaires sur les cigarettes électroniques, doutant de la sécurité et de l efficacité de ces produits. Jean- Franc ois Etter (Institut de médecine sociale et préventive de l Université de Genève) résume les connaissances actuelles à ce sujet. Aucune donnée n a été publiée à ce jour en Suisse sur la consommation de cigarettes électroniques, mais Jean-François Etter table sur une consommation modique. Il est toutefois nécessaire de mieux informer à la fois les spécialistes et la population. Voici les points principaux à savoir: Certaines substances aromatiques ou des impuretés dans le liquide peuvent être nocives. Mais les produits du tabac sont nettement plus nocifs que les cigarettes électroniques. Les cigarettes électroniques entraînent une dépendance à la nicotine, qui est toutefois moindre qu avec les produits du tabac, et qui peut être traitée de la même façon. Plusieurs études montrent que les cigarettes électroniques sont tout à fait efficaces en cas de sevrage tabagique. Il est faux de croire que les cigarettes électroniques contribueraient à normaliser la consommation de tabac. Sans compter que les consommateurs et consommatrices renoncent le plus souvent à fumer des cigarettes électroniques en public. Les cigarettes électroniques plaisent aux jeunes. A ce jour, la dépendance à la nicotine en lien avec les cigarettes électroniques n a fait l objet d aucun rapport. Il est faux aussi de penser que les cigarettes électroniques nuisent aux réglementations sans fumée. Les cigarettes électroniques permettent au contraire aux fumeuses et aux fumeurs de rester sans fumer pendant un certain temps et facilitent donc l application de ces règlements. Les cigarettes électroniques dégagent certaines substances toxiques qui se répandent dans l air environnant. Mais le tabagisme passif est bien plus nocif avec les produits du tabac. Néanmoins, les cigarettes électroniques doivent être aussi soumises si possible aux réglementations sans fumée. Conseils pour les consultations en sevrage tabagique Informer: on en sait peu sur la sécurité et la dangerosité des cigarettes électroniques, qui présentent vraisemblablement beaucoup moins de risques pour la santé que les produits du tabac. Soutenir: quand un fumeur ou une fumeuse recourt aux cigarettes électroniques pour arrêter de fumer, il faut l aider plutôt que de le convaincre d arrêter la cigarette électronique. cartouche atomiseur batterie lumière DEL
Edition spéciale «Séminaire de l AT 2012» 3 Sevrage tabagique Désaccoutumance au tabac et prise de poids Pour beaucoup de personnes, la fin du tabagisme entraîne une prise de poids non souhaitée. Il faut néanmoins motiver tous les fumeurs et fumeuses à arrêter. Carole Clair Willi (Policlinique médicale de l Université de Lausanne CHUV) a expliqué que les avantages d un arrêt du tabagisme sont plus importants qu une éventuelle prise de poids consécutive à cet arrêt. Les fumeurs et fumeuses pèsent entre quatre et cinq kilos de moins que les personnes qui ne fument pas. Car la cigarette évite de grignoter ou de manger entre les repas. Elle réduit la prise de calories et augmente la dépense d énergie. Si une personne ne change pas ses habitudes alimentaires en commençant à fumer, elle perd en moyenne une dizaine de kilos en une année. Mais avec le temps, elle en reprend souvent une partie pour cause de vie sédentaire, de consommation d alcool ou d alimentation malsaine. Dans 80 pour cent des cas, un arrêt du tabagisme entraîne une prise de poids, en particulier les trois premiers mois. Cette prise de poids atteint quatre à cinq kilos en moyenne douze mois après l arrêt. Seize pour cent des fumeurs et fumeuses perdent du poids, treize pour cent prennent plus de dix kilos. La prise de poids ou la peur de grossir est la raison principale qui empêche les fumeurs et fumeuses Atelier: intégration d éléments pratiques dans les consultations pour fumeurs La personne qui consulte pour arrêter de fumer a déjà des ressources, que la conseillère ou le conseiller peut exploiter et mobiliser. d arrêter ou qui les pousse à recommencer. Les femmes acceptent de prendre 2,3 kilos au maximum, les hommes 3,5 kilos. Comment prendre en compte cette réalité lors de la consultation? Il faut recommander systématiquement un sevrage tabagique. La crainte de prendre du poids peut être compensée par les avantages d une vie sans fumée. Quand on fume, on accroît ses risques de diabète et de maladies cardio-vasculaires. Quand on est en surpoids aussi, mais, dans l ensemble, ces risques diminuent quand on arrête de fumer, indépendamment d une prise de poids. Diabète de type 2: après le sevrage tabgique, ce risque s accroît encore pendant les trois premières années, avant de commencer à baisser. Après dix ans, il est nettement inférieur à celui des fumeurs actifs et finit par rejoindre le niveau des jamais-fumeurs après trente ans. Maladies cardio-vasculaires: trois mois après l arrêt, la circulation sanguine s améliore. Après une année, le risque est de moitié inférieur à celui des fumeurs actifs. Le risque d AVC est le même que celui d un non-fumeur après trois à cinq ans. En consultation, il faut donner des idées pour mener une vie plus saine. L arrêt du tabagisme est souvent lié à une meilleure conscience de l importance de la santé, et rend donc les ex-fumeurs et les ex-fumeuses plus réceptifs à ce genre de conseils. En optant pour une alimentation plus saine, il est possible de maintenir plus ou moins son poids, notamment en mangeant plusieurs portions de fruits et de légumes, crus ou cuits, par jour (de trois à cinq) et en évitant le sucre et le gras. De même, le mouvement permet de lutter contre les kilos supplémentaires: pendant une année au moins, il faut pratiquer régulièrement 30 minutes ou plus d exercice physique (marche rapide, vélo, jardinage, gym). Pour perdre du poids, il faut augmenter la dose d activité physique en ajoutant course à pied, natation, ski de fond ou fitness. Les substituts nicotiniques, le Bupropion et la varénicline contribuent aussi à limiter la prise de poids. Il est ainsi possible d éviter une rechute rapide. Mais une fois la thérapie terminée, l effet disparaît aussi. Pour Els Bühler (consultante en sevrage tabagique à la Ligue pulmonaire des Grisons et à l hôpital cantonal des Grisons), la relation avec le fumeur ou la fumeuse est essentielle: il faut trouver ensemble, en tenant compte des souhaits de la personne concernée et de la vie qu elle mène, le chemin pour l aider à sortir au mieux de sa dépendance tabagique. L intégration d éléments pratiques lors de la consultation permet d entraîner la capacité à trouver plus facilement des solutions de rechange au quotidien. Dès la première consultation, notamment en remplissant ensemble le test de Fagerström, il faut trouver les ressources du fumeur ou de la fumeuse afin de stimuler sa motivation à changer. Si par exemple la personne arrive à rester relativement longtemps sans fumer malgré sa forte dépendance, on peut déjà la rassurer par rapport aux manifestations de manque. En analysant d éventuelles tentatives précédentes pour arrêter de fumer, il est aussi possible de tirer la leçon de cette ou de ces expériences, de tirer ainsi parti de ce potentiel et de mobiliser les énergies à disposition. L intégration d éléments pratiques facilite le passage de la situation actuelle de consommation de tabac à la situation désirée d une vie sans fumée. Voici quelques exemples: La bonne vieille liste des cigarettes fumées permet au fumeur ou à la fumeuse de prendre Suite à la page 4
Edition spéciale «Séminaire de l AT 2012» 4 Suite de la page 3 conscience de son comportement tabagique, elle peut faire l objet d une analyse lors de la consultation pour trouver des solutions de remplacement. Le nouveau comportement souhaité peut être exercé en lien avec une routine quotidienne (comme d aérer la pièce ou d aller chercher le courrier). Il s agit de s entraîner à instaurer de nouveaux rites ou habitudes. Des exercices pratiques permettent de mieux maîtriser les forts symptômes de manque (craving). Ainsi, les exercices de concentration rendent de précieux services quand il s agit de faire baisser la tension. En s exerçant à se concentrer, on développe de nouvelles perceptions et ses sens en général (comme l audition ou l odorat), ce qui aide à détourner l attention. Les ex-fumeurs et ex-fumeuses peuvent servir de soutien, que ce soit pour eux-mêmes ou pour celles et ceux qui veulent arrêter, par exemple en écrivant des cartes postales de soutien qu on utilise pendant la thérapie ou par la suite. A travers ces entraînements, il faut aussi mettre l accent sur ce que le client ou la cliente y a gagné: plus de confiance en soi, plus de plaisir de faire de nouvelles expériences. Jeunesse Encouragement de l abstinence au tabac à travers internet lors d une rééducation stationnaire L utilisation du coach en ligne pendant et après la rééducation stationnaire double l abstinence au tabac. Rauchberatung.de est un programme d accès facile sur internet, qui donne des conseils individuels pendant et après un séjour de rééducation. Il se compose de trois éléments complémentaires: un système-expert, des pages d information et un forum. Severin Haug (Institut de recherche sur la santé publique et les addictions, Zurich) a résumé les résultats d une enquête menée auprès de trois centres de rééducation. 38 pour cent des personnes interrogées en étaient encore au stade du doute. Une offre de sevrage tabagique en ligne pendant la rééducation stationnaire permet donc d atteindre des fumeurs et des fumeuses qui n avaient pas été touchés jusqu à présent. Application stop-tabac pour iphone Depuis août 2012, stop-tabac.ch est aussi disponible sous forme d application pour iphone. Ces quatre derniers mois, 30'000 personnes ont téléchargé l application, a rapporté Grégoire Monney (Institut de médecine sociale et préventive de l Université de Genève). Plus de 8'000 personnes l ont utilisée activement (7 000 en 42 pour cent du groupe d intervention ont profité de l offre sur Rauchberatung.de et continué après leur retour à la maison. Six mois après, le taux d abstinence au tabac parmi le groupe d intervention était de 27 pour cent contre 12 pour cent pour le groupe de contrôle. français et 1 000 en allemand), dont 80 pour cent à l étranger. Une version anglaise est en préparation. Grâce au smartphone, le coach en ligne est accessible en tout temps et en tout lieu. Il faut commencer par remplir le profil personnel. Puis stop-tabac.ch envoie automatiquement des messages adaptés. Cette application est gratuite. Travailleurs sociaux en milieu scolaire et enseignants: voir et agir Les écoles peuvent proposer une nouvelle aide aux adolescents qui fument sous la forme d une courte intervention. En 2012, Züri Rauchfrei a conduit un projet-pilote dans dix écoles du canton de Zurich pour expliquer aux travailleurs sociaux en milieu scolaire et aux enseignants comment pratiquer et faire accepter une brève intervention par les élèves fumeurs. Ute Herrmann (Züri rauchfrei) a présenté les premiers résultats de l évaluation: Le meilleur moyen de convaincre les adolescents est soit de les approcher personnellement soit de présenter le programme en classe. Tous les adolescents qui ont été abordés ont profité au moins du premier entretien. Trois quarts d entre eux ont ensuite sollicité une aide au sevrage tabagique. Suite à la page 5
Edition spéciale «Séminaire de l AT 2012» 5 Suite de la page 4 «cool and clean»: résultats à ce jour A travers cinq engagements en faveur d un sport sain et loyal, le programme «cool and clean» essaie d influencer directement le comportement des adolescents. Près de 60'000 adolescents sont inscrits actuellement à «cool and clean». Depuis 2006, ils ont été quelque 200'000 à suivre ce programme. Adrian von Allmen (Swiss Olympics, Ittigen) est revenu sur les principaux résultats de l évaluation réalisée en 2011. 90 pour cent des adolescents qui participent jugent positivement ces engagements. 90 pour cent les respectent (un peu moins pour la consommation d alcool). 13 pour cent ne fument plus grâce à «cool and clean». Les cinq engagements Les adolescents qui participent à «cool and clean» ont une attitude plus critique en ce qui concerne la consommation de drogues. Ils sont moins nombreux à fumer que ceux qui n y participent pas. Prévention agissant sur le contexte sociopolitique «cool and clean» s engage aussi pour la protection contre le tabagisme passif et encourage notamment les événements et les centres sportifs sans fumée. Aujourd hui sont sans tabac: plus de 400 clubs sportifs tous les terrains de hockey sur glace 24 centres sportifs extérieurs 76 terrains de football, au moins lors des matches entre jeunes Ces cinq engagements sont au cœur du programme «cool and clean»: 1. Je veux atteindre mes objectifs! / Je veux accéder à l élite! 2. Je me comporte avec fair-play! 3. Je réussis sans dopage! 4. Je renonce au tabac et au cannabis et, si je bois de l alcool, je le fais toujours de manière responsable! 5. Je.. / Nous..! (engagement personnel à formuler par la personne ou par le groupe) Informations détaillées: www.coolandclean.ch Les adolescents comme les travailleurs sociaux et les enseignants ont estimé que le travail à fournir pour cette courte intervention était approprié. La plupart des enseignants et des travailleurs sociaux ont indiqué être désireux d intégrer cette courte intervention à l offre régulière de l école. Dans les écoles dont certaines classes participent à Expérience non-fumeur, de telles interventions pourraient compléter idéalement l offre, notamment pour les quelques fumeurs des classes participant à la catégorie B ou pour celles qui ont dû interrompre le concours parce que certains élèves ont (re)commencé à fumer. Des zones sans tabac ont été instaurées dans treize stades de football. Chaque année, quelque 450 événements sportifs sont organisés avec une zone non-fumeur comprenant toutes les salles fermées, les tentes fixes et le terrain de compétition. «cool and clean» s adresse aux clubs sportifs, aux cadres des associations sportives et aux écoles portant le label de qualité Swiss Olympic. Les classes de sport et les écoles sans label, ainsi que les options sportives dans le cadre scolaire, n entrent pas dans le champ d activité de «cool and clean». Prévention du tabagisme assistée par vidéo: un atelier stimulant pour les adolescents de 12 à 16 ans Christophe Gut (Ligue pulmonaire soleuroise) se prononce clairement en faveur de la prévention primaire. Les adolescents doivent se forger leur propre opinion sur le thème du tabac. L objectif principal de ce projet de prévention assistée par vidéo est d aider les adolescents nonfumeurs à fortifier leur propre volonté. Le recours à la vidéo favorise la réflexion personnelle et la conscience de soi. En 2011 et en 2012, Christophe Gut a conduit une évaluation au moyen d un questionnaire que les adolescents devaient remplir après la leçon: 90 pour cent des adolescents estiment qu ils ont appris un grand nombre ou un très grand nombre d informations grâce à cet atelier. 83 pour cent des adolescents non-fumeurs estiment que cet atelier les a largement ou au moins un peu confortés dans leur envie de ne pas commencer à fumer. Plus de 4 pour cent des adolescents concernés étaient déjà des fumeurs quotidiens. La moitié Suite à la page 6
Edition spéciale «Séminaire de l AT 2012» 6 Suite de la page 5 d entre eux quatre adolescents ont pu être motivés à se rendre à un entretien en vue d un sevrage tabagique. Une évaluation plus complète est prévue à l avenir avec des groupes de contrôle. Quoi qu il en soit, Christophe Gut l affirme: «De mon point de vue, ce serait dommage de renoncer à cette intervention parce qu elle est difficile d évaluer. Le besoin pédagogique de programmes scolaires est évident.» Recours au web participatif (web 2.0) pour la promotion de la santé Oliver Padlina (Radix, Zurich) a recommandé de tenir compte des points suivants avant d utiliser Facebook: Faire preuve de prudence et d esprit critique Etre conscient du travail nécessaire, et des frais importants entraînés Etre conscient du peu de disponibilité à discuter et de la rébellion possible de la communauté Se demander «Pourquoi ce projet devrait-il réussir?» Réfléchir à la possibilité d investir les ressources dans d autres mesures. Programme de SMS pour encourager les adolescents à arrêter de fumer Les SMS constituent une nouvelle possibilité de promotion de l abstinence au tabac accessible et individualisée. Severin Haug (Institut de recherche sur la santé publique et les addictions, Zurich) a présenté le projet SMS-Coach. Les apprentis qui suivent des cours dans une école professionnelle en Suisse alémanique, qui fument tous les jours ou occasionnellement, et qui ont un téléphone portable constituaient le groupecible. Le groupe d intervention a utilisé pendant trois mois le programme de SMS entièrement automatisé dans un but de promotion individualisée du sevrage tabagique. Le groupe de contrôle n a bénéficié d aucune intervention. Les deux groupes ont été interrogés par téléphone six mois après la fin du programme. La disponibilité à participer à ce programme était grande. Les frais d investissement et de personnel sont restés bas. Les premiers résultats concernant l efficacité devraient être disponibles au printemps 2013. Pourquoi un nouveau programme sur feel-ok.ch? A la suite de réactions critiques, le site (en allemand) feel-ok.ch a complètement retravaillé son volet sur le tabagisme. La présentation visuelle est moderne et attirante. Le site s adresse aux jeunes en faisant appel aussi aux émotions. La navigation est facile. Les ressources sont mises en avant. Depuis cette actualisation, la durée d utilisation a augmenté de 20 à 30 pour cent, a expliqué Oliver Padlina (Radix, Zurich). Le programme de sevrage tabagique met un choix de matériel à disposition des enseignants et des multiplicateurs. Une feuille de travail intitulée «Rauchfrei werden so schaffst du es!» [Rester sans fumer: tu vas y arriver!] Association suisse pour la prévention du tabagisme Haslerstrasse 30 3008 Berne Pour d autres informations et brochures: Téléphone 031 599 10 20 Fax 031 599 10 35 info@at-schweiz.ch www.at-suisse.ch