DOSSIER D INSCRIPTION FORMATION BREVET FEDERAL 3 - promotion 1.1 saison 2016/2017 De pré-qualification au BPJEPS Patinage sur glace Mention «Patinage sur glace» Préciser votre spécialité : BA ; DG ; PA ; PAS Précisez votre spécialité : Courte Piste ; Longue Piste Mention «Descente sur glace» Préciser votre spécialité : B ; L ; S (non concerné) Mention «Curling» (non concerné) (Cocher svp les cases correspondantes) 1. ÉTAT CIVIL Photo À Coller S.V.P. Monsieur Madame Mademoiselle (Cocher svp la case correspondante) Nom : Prénom : Date de naissance : / /.. Lieu de naissance : Pays : Nationalité : Française Autre (à préciser).. Joindre la copie de la carte d identité recto/verso ou du titre de séjour en cours de validité Adresse : Code postal :.. Ville :. Téléphone :. Mobile : Courriel obligatoire : @... SITUATION FAMILIALE Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Veuf(ve) Séparé(e) Divorcé(e) RÉGIME DE PROTECTION SOCIALE Numéro de sécurité sociale :. 1
2. SITUATION à L ENTREE en FORMATION Renseignements concernant votre niveau de formation. Dernière classe suivie : (Cocher svp les cases correspondantes) Diplôme le plus élevé obtenu et date d obtention 3 ème, CAP, BEP 2 nde, 1 ère, Terminale 1 ère ou 2 ème année DUT/BTS Licence, Maitrise, DESS, DEA et plus Aucun diplôme BEPC BEP CAP BAC Général + BAC Techno ou pro DUT, BTS Diplôme BAC + 3 ou (Joindre la copie des diplômes correspondants) DIPLÔMES SPORTIFS ET SOCIO-PROFESSIONNELS Préciser : Etes-vous titulaire? OUI NON Discipline/spécialité/ mention BAPAAT BEES 1 er degré BPJEPS Date d obtention Autres (préciser) Brevets Fédéraux FFSG : BF 1 BF 2 Transversal Suivez-vous actuellement une formation dans le champ du sport et/ou de l animation? OUI NON Si «oui» préciser : 2
3. SITUATION SOCIO-PROFESSIONNELLE 1. Vous êtes demandeur d emploi Inscrit à Pôle emploi OUI NON Bénéficiez-vous de l ARE (allocation de retour à l emploi) ou équivalent OUI NON Date de fin de droit :. 2. Vous êtes salarié(e) Profession : Raison sociale et Adresse (de l employeur) Type de contrat (CDD ; CDI ) : Date de début :.. Date de fin : Vous devez avoir l accord de votre employeur pour suivre la formation. (Attestation si formation pendant le temps de travail) Joindre une attestation d autorisation avec signature et cachet de votre employeur. 3. Autre situation Étudiant Travailleur indépendant Congé parental Autre (préciser). Si étudiant, joindre la copie de la carte d étudiant ou de scolarité 3
4. FINANCEMENT de la FORMATION ENVISAGE FORMATION CONTINUE - Vous effectuez la formation dans le cadre d un Congé Individuel de Formation (CIF) OUI NON Joindre obligatoirement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès du FONGECIF ou autre - Vous effectuez la formation dans le cadre d un contrat ou OUI NON d une période de professionnalisation (CDI ; CAE-CUI) Joindre obligatoirement une attestation de prise en charge auprès d un OPCA (FAFSEA, AGEFOS PME, UNIFORMATION, OPCALIA etc.). - Un organisme (club, fédération, association etc.) prend en OUI NON charge tout ou partie des frais pédagogiques de la formation Joindre obligatoirement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l organisme. - Vous effectuez la formation dans le cadre d un emploi OUI NON d avenir Joindre obligatoirement une attestation de prise en charge auprès d un OPCA (FAFSEA, AGEFOS PME, UNIFORMATION, OPCALIA etc.). - Vous prenez en charge à titre individuel les frais pédagogiques de la formation CONVENTIONNEMENT CONSEIL REGIONAL Vous souhaitez que votre dossier soit étudié par votre Conseil Régional pour éventuellement bénéficier de financements dans la mesure des places disponibles et éligibilités. OUI OUI NON NON Vous souhaitez recevoir un devis de formation par retour de courrier dès réception de votre dossier d inscription complet par l INFMG : OUI NON 4
5. EXIGENCES PREALABLES à L ENTREE en FORMATION et à la MISE en SITUATION Ces exigences préalables doivent garantir un niveau de pratique et d expérience en sports de glace de la part du candidat, lui permettant de s engager en formation avec une perspective de succès d une part et préservant la sécurité de lui-même et des pratiquants d autre part. Pour répondre entre autres prérequis fédéraux, aux exigences préalables à l entrée en formation en référence aux Articles A212-51 à -58 et D. 212-28 du code du sport vous devez : Avoir déposé un dossier de candidature normalisé complet Être titulaire du BF2 Avoir 16 ans minimum au jour des tests d entrée en formation Avoir satisfait aux tests de sélections organisés par l INFMG Être détenteur : De l'attestation de formation aux premiers secours (PSC 1 ou équivalents) Et fournir : Une attestation délivrée par le responsable de la structure, justifiant d une expérience pédagogique de cent quatre-vingts heures, dont au moins cent vingt heures d enseignement sur glace dans l une des disciplines de patinage sous délégation de la FFSG, soit en patinage artistique, patinage artistique synchronisé, danse sur glace, ballet, patinage de vitesse courte ou longue piste (p9 du présent dossier d inscription) 6. DISPENSES Avez-vous déjà validé une ou plusieurs UC d un BPJEPS? OUI NON Si oui, les quelles? UC 1 UC 2 UC 3 UC 4 UC 5 UC 6 UC 7 UC 8 UC 9 Préciser la mention du BP (Cochez svp les cases correspondantes et fournissez justificatifs) 5
7. DECLARATION sur L HONNEUR Je soussigné(e). Déclare sur l honneur que : - J autorise l Institut National de Formation aux Métiers de la Glace à diffuser sur le site internet fédéral de la FFSG ainsi que sur tout document de l organisme de formation les photos me concernant prises lors d activités de formation. Cette autorisation n est valable que dans ce cadre et ne peut donner lieu à aucune poursuite ni à une quelconque indemnisation. - J ai pris connaissance des conditions d inscription liées à la formation. - Les renseignements fournis dans mon dossier d inscription sont sincères et véritables. La loi rend passible d amende et d emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, 433-19, 441-1 et 441-7 du code pénal). Fait le : Signature du candidat DUREE et COÛTS de la FORMATION La formation dure 17 mois, du 19/12/2016 au 04/04/2018 Pendant 400 h en centre dont 20h en FOAD (Variable selon Positionnement) Soit 14 modules maximum en présentiel de 2 à 4 jours + 1 module de tests de sélections à l entrée en formation de 2 jours + ½ journée de positionnement + 2 jours d épreuves certificatives + 200 h (variable, selon Positionnement) dans un club affilié à la FFSG (alternance). Le coût pédagogique de la formation complète (avant allègement) est de : 1500 TTC Les volumes horaires (et coûts) définitifs seront fixés lors de l Unité de Positionnement Frais Tests Sélection & positionnement : 100 DATE de CLÔTURE des INSCRIPTIONS : 23 septembre 2016 DATES des TESTS de SELECTION : 3 et 4 octobre 2016 DATE du 1er MODULE de FORMATION : 19 décembre 2016 DATE de fin de FORMATION : 4 avril 2018 DATES des épreuves de certification : 14 et 15 mai 2018 DATES des épreuves de rattrapages éventuels : 28 au 30 mai 2018 Si le nombre des inscriptions devait s avérer supérieur aux capacités d accueil de l INFMG, la priorité serait donnée à l ordre chronologique d arrivée des inscriptions pour la participation aux tests de sélection à l entrée en formation, une ou des sessions de tests supplémentaires seraient alors organisées et des promotions ultérieures pourraient être mises en place. Cette formation est prévue pour 8 stagiaires minimum, 15 maximum. Si le nombre de participants devait être insuffisant, l INFMG se réserve le droit de reporter la formation. Dans ce cas, l ensemble des versements hors frais de dossier seront rendus. 6
PIECES A FOURNIR DANS VOTRE DOSSIER D INSCRIPTION Toutes les photocopies des diplômes et attestations cochés aux paragraphes 2 et 5 du dossier d inscription et de tout titre ou diplôme obtenu (scolaire, universitaire, sportif, socio professionnel etc.) Attestation de formation aux premiers secours (AFPS) ou de prévention et secours civiques de niveau 1 (PSC1) ou tout titre équivalent (certificat de sauvetage, secourisme du travail ) Certificat Médical de non-contre-indication à la pratique et à l encadrement des activités physiques et (sportives) dites de patinage datant de moins de 3 mois par rapport à l entrée en formation Un dossier comprenant un Curriculum Vitae, une lettre de motivation pour intégrer la formation, un projet professionnel, des justificatifs de recherches de stages si nécessaire (attestations de promesse de stage, attestations de prises de contact de structures etc.) Une photocopie de votre attestation d assuré social en cours de validité (Document papier téléchargeable sur le site Internet www.ameli.fr ou à demander à votre caisse d assurance maladie) (carte vitale non valable) Une photo d identité collée au dossier d inscription (en page 1) Une attestation d assurance en responsabilité civile en-cours de validité (à se procurer auprès de votre compagnie d assurance habitation ou véhicule) L attestation (ou les attestations) relative à l expérience d encadrement et d animation (cf p9) L accusé de réception du dossier d inscription dûment complété. (p 11) Un chèque de 25 à l ordre de l INFMG, acquis non remboursable, couvrant les frais de dossier & d administration Un chèque de 100 à l ordre de l INFMG, couvrant les frais de tests de sélection & positionnement Un chèque de 1500 à l ordre de l INFMG (non encaissé à réception) couvrant formation pédagogique et épreuves de certification. Un relevé d identité bancaire ou postal (RIB ou RIP) au nom du candidat Si un organisme finance tout ou partie de votre formation, une attestation de prise en charge des frais pédagogiques est nécessaire avec signature et cachet du responsable de la structure qui finance. Pour les candidats salariés : Attestation de l employeur vous autorisant à suivre la formation (si formation pendant le temps de travail) Seuls les dossiers complets seront recevables Pour tout renseignement : contactinfmg@ffsg.org DOSSIER à RETOURNER à : Institut National de Formation aux Métiers de la Glace 41/43 rue de Reuilly - 75012 PARIS A renvoyer avant le 23 septembre 2016 (cachet de la poste faisant foi) 7
CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné Dr... atteste que l état de santé de M. Ne présente aucune contre-indication à la pratique et à l encadrement des activités physiques et sportives dites de patinage sur glace Fait à : Le :.. Signature et cachet du médecin EN CAS D ACCIDENT Personne à prévenir en cas d accident : Nom Prénom N tél :.. Lien de parenté éventuel : 8
ATTESTATION RELATIVE à : «L expérience d animation et d encadrement» Je soussigné Président du club :. Ligue de : N d affiliation : à (Commune du lieu de pratique) Atteste que M : Possède une expérience d animation et d encadrement dans notre structure depuis le : (Date).. Et ce à raison de.. heures hebdomadaires, dans la ou les pratiques suivantes : Mention «Patinage sur glace» Précisez votre spécialité : BA ; DG ; PA ; PAS ; CP ; LP (Cocher svp les cases correspondantes) Public encadré (Préciser) Saison sportive correspondante (Date) Enfants (- de 10 ans) : Jeunes (- de 18 ans) : Adultes (18 ans et +) : Publics cibles (cas échéant) Le : Signature du Président / ou directeur (de la structure FFSG) Attestation à reproduire autant de fois que nécessaire par structure différente. 9
CADRES RESERVES AU SECRETARIAT INFMG L Institut National de Formation aux Métiers de la Glace a bien reçu votre dossier d inscription. Dossier reçu le :. COMPLET INCOMPLET Seuls les dossiers complets sont recevables Dossier retourné le :.. Veuillez fournir au plus tard le la (les) pièce (s) manquantes (s) cochée (s) Vous serez averti(e) par courriel de la suite donnée à votre dossier. Toutes les photocopies des diplômes et attestations cochés aux paragraphes 2 et 5 du dossier d inscription et de tout titre ou diplôme obtenu Attestation de formation aux premiers secours (AFPS) ou de prévention et secours civiques de niveau 1 (PSC1) ou tout titre équivalent (certificat de sauvetage, secourisme du travail ) Certificat Médical de non-contre-indication à la pratique et à l encadrement des activités physiques et (sportives) dites de patinage datant de moins de 3 mois par rapport à l entrée en formation Un dossier comprenant un Curriculum Vitae, une lettre de motivation pour intégrer la formation, un projet professionnel, des justificatifs de recherches de stages si nécessaire (attestations de promesse de stage, attestations de prises de contact de structures etc.) Une photocopie de l attestation d assuré social en cours de validité Une photo d identité collée au dossier d inscription (en page 1) Une attestation d assurance en responsabilité civile en-cours de validité L attestation (ou les attestations) relative à l expérience d encadrement et d animation L accusé de réception (p 11 du dossier d inscription) dûment complété. Un chèque de 25 acquis non remboursable, couvrant les frais de dossier & administration. Un chèque de 100 couvrant les frais de tests de sélection & positionnement. Un chèque de 1500 couvrant les frais de formation avant allègement éventuel et épreuves de certification. Un relevé d identité bancaire ou postal (RIB ou RIP) au nom du candidat Si un organisme finance tout ou partie de la formation, une attestation de prise en charge des frais pédagogiques Pour les candidats salariés : Attestation de l employeur autorisant à suivre la formation 10
ACCUSE de RECEPTION A remplir par le candidat et à joindre impérativement au dossier d inscription Nom : Prénom :... Adresse :.. Code postal :.. Commune :.. Courriel :.@... CADRE RESERVE à L ORGANISME DE FORMATION (INFMG) L Institut National de Formation aux Métiers de la Glace a bien reçu votre dossier d inscription complet. Vous serez averti(e) par courriel de la suite donnée à votre dossier. Une convocation vous sera adressée avant la date des tests de sélection à l entrée en formation. Nous vous demandons de contacter impérativement par téléphone l INFMG ou la FFSG au 01 43 46 35 81, dans l hypothèse où cette convocation ne vous serait pas parvenue une semaine avant la date prévue pour les épreuves. Dossier reçu le :. VISA 11
FICHE SYNTHETIQUE FORMATION au brevet Fédéral 3 ème Degré de pré-qualification au BPJEPS «Patinage sur glace» Promotion 1.1 de la saison 2016/2017 Planning prévisionnel - Promotion BF 3 - promo 1.1-2016/2017 Ouverture des inscriptions 1 er juillet 2016 Date limite d'inscription à l'infmg 23 septembre 2016 Vérification des exigences préalables d'entrée en formation 27 et 28 septembre 2016 Tests de sélection 3 et 4 octobre 2016 2 jours Entretiens de positionnement 4 octobre 2016 Rendu des certificats médicaux et autres documents originaux Signature des bilans individuels de positionnement Remise Convention de stage et programme individuel de formation 4 octobre 2016 4 octobre 2016 15 novembre 2016 Regroupement pédagogique N 1 Lundi 19 décembre au jeudi 22 décembre 2016 4 WE observation compétition Samedi 21 et dimanche 22 janvier 2017 2 Regroupement pédagogique N 2 Lundi 20 mars au jeudi 23 mars 2017 4 Nb jours Regroupement pédagogique N 3 Mardi 9 mai au vendredi 12 mai 2017 4 Regroupement pédagogique N 4 Mardi 6 juin au vendredi 9 juin 2017 4 WE observation compétition Samedi 26 août et dimanche 27 août 2017 2 Regroupement pédagogique N 5 Lundi 18 septembre au jeudi 21 septembre 2017 4 Regroupement pédagogique N 6 Lundi 16 octobre au jeudi 19 octobre 2017 4 Regroupement pédagogique N 7 Lundi 6 novembre au jeudi 9 novembre 2017 4 Regroupement pédagogique N 8 Lundi 11 décembre au jeudi 14 décembre 2017 4 Regroupement pédagogique N 9 Lundi 15 janvier au jeudi 18 janvier 2018 4 Regroupement pédagogique N 10 Lundi 5 février au jeudi 8 février 2018 4 WE observation compétition Samedi 24 février et dimanche 25 février 2018 2 Regroupement pédagogique N 11 Lundi 12 mars au jeudi 15 mars 2018 4 Regroupement pédagogique N 12 Lundi 3 avril et mardi 4 avril 2018 2 Epreuves de certification Lundi 14 mai et mardi 15 mai 2018 2 Total 54 Epreuves de rattrapages Lundi 28 mai au mercredi 30 mai 2018 12