Frontaliers) Suisses 3

P R É V O Y A N C E Santé ( Frontaliers) Suisses 3 Régionaux L'assurance santé des travailleurs frontaliers Demande d Adhésion et Conditions Générales - 2006 Un contrat à la carte Pas de délai d'attente Renfort optique et dentaire assurances

( Frontaliers) Suisses 3 L assurance santé des travailleurs frontaliers FRS 0250 00084NTC Demande d adhésion 2006 Réservé à APRIL Assurances MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES nouvelle adhésion modification fax transmis le : n adhérent : n de l'assureur conseil : M. Mme Mlle Nom :... Prénoms :... Nom de jeune fille :... Né(e) le : Adresse :..... Code Postal : Ville :... Situation de famille :... Nombre d enfants à charge : Tél. domicile : Tél. bureau : Tél. (autre) : Profession exacte de l assuré(e) en Suisse :... Profession exacte du conjoint :... Les garanties souscrites (1) Niveau 1 2 3 Personnes à garantir Nom Prénom Né(e) le Sexe (1) Module hospitalisation (GB) Module honoraires et pharmacie (GM) Module optique, dentaire et divers (GD) Module allocation journalière (GH) Renfort optique et dentaire (DR) Obligatoire Adhérent(e)......... M F Conjoint......... M F 1 er enfant......... M F 2 e enfant......... M F 3 e enfant......... M F 4 e enfant......... M F Les cotisations Module Module honoraires Module optique, Renfort Optique Module allocation Cotisation totale hospitalisation et pharmacie dentaire et divers et Dentaire journalière par personne Adhérent... +... +... +... +... =... Conjoint... +... +... +... +... =... 1 er enfant... +... +... +... +... =... 2 e enfant... +... +... +... +... =... 3 e enfant... +... +... +... +... =... 4 e enfant... +... +... +... +... =... Périodicité Annuelle Semestrielle Trimestrielle Mensuelle Je choisis mon mode de paiement (1) Prélèvement automatique Chèque (3) impossible impossible Ma cotisation mensuelle totale Droit d adhésion (2) Je verse ce jour à l ordre d APRIL Assurances un chèque d acompte de 45 minimum (4) =... +...20 =... (1) Mettre une croix pour l option choisie. (2) Montant qui n est pas dû si l adhérent est déjà cotisant à APRIL Assurances (3) Minimum pour le paiement mensuel : 16. (4) Cet acompte n est pas dû si vous avez fait l objet d une vente par démarchage à domicile. Indiquez le jour du mois qui vous paraît le plus favorable pour le prélèvement de votre cotisation entre le 1 er et le 10 du mois. Le virement des prestations étant effectué sur le même compte, joindre un RIB ou RIP si vous souhaitez le virement de vos prestations sur un compte différent. "Je demande mon adhésion à l'association des Assurés d'april Assurances, ainsi qu'à la convention souscrite par elle auprès de LA SOCIETE SWISSLIFE PREVOYANCE ET SANTE pour moi même et mes ayants-droit inscrits sur la demande d'adhésion. Je déclare avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de l'association des Assurés d'april Assurances. Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales, valant notice d'information, référencées FR03 02-09/02, de mes garanties qui sont jointes à cette demande d'adhésion et notamment de mon droit à renonciation, en accepter les dispositions et en avoir conservé un exemplaire, ainsi que les conditions applicables aux opérations de gestion d'april Assurances. Dans le cadre d une modification de mon contrat par voie d avenant, je prends acte que les conditions générales applicables seront celles référencées ci-dessus. Je reconnais être informé que les informations recueillies sont nécessaires à l appréciation et au traitement de mon dossier d adhésion et que les informations administratives font l objet de traitements informatiques par APRIL Assurances et l Assureur ou leur mandataire pour les besoins de l exécution de mon adhésion au contrat. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, je dispose d un droit d accès et, le cas échéant, de rectification de toutes informations me concernant figurant sur ces fichiers en m adressant par écrit à APRIL Assurances 27 rue Maurice Flandin, BP 326169403 Lyon Cedex 03. APRIL Assurances pourra utiliser certaines informations administratives et les communiquer à ses partenaires, dont la liste me sera transmise sur simple demande, afin de leur permettre de me proposer de nouveaux produits ou offres de services. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, je peux m opposer à cette communication par simple courrier adressé à APRIL Assurances (à l adresse susmentionnée), les frais d envoi me seront remboursés. Je déclare en outre avoir pris connaissance que mes communications téléphoniques avec les services d'april Assurances peuvent faire l'objet d'un enregistrement, pour les besoins de gestion interne et que je peux avoir accès aux enregistrements me concernant en m'adressant par écrit à APRIL Assurances (à l'adresse susmentionnée), étant entendu que chaque enregistrement est conservé pendant un délai maximum de deux mois. Je certifie avoir répondu avec exactitude et sincérité à l'ensemble des questions posées, n'avoir rien à déclarer ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur l'assureur de l'association des Assurés d'april Assurances. Je certifie ne devoir bénéficier d'aucun régime obligatoire d'assurance maladie." Le cachet de l assureur-conseil La signature de l adhérent précédée de la mention lu et approuvé Fait à le 2 demande d adhésion

( Frontaliers) Suisses 3 L assurance santé des travailleurs frontaliers Questionnaire de santé ( ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Vous devez répondre vous-même, avec la plus grande exactitude, à l ensemble de ces questions, car vos déclarations vous engagent. Ce questionnaire de santé est indispensable pour permettre l appréciation du risque que l Assureur entend prendre en charge. Le défaut de réponse à l une des questions entraînera des demandes complémentaires. Les informations médicales que vous communiquez sont couvertes par le secret professionnel. En nous apportant le maximum d informations vous nous aiderez à vous répondre dans les plus brefs délais. Afin de préserver leur confidentialité, transmettez ce questionnaire accompagné de toutes les pièces justificatives nécessaires, sous pli cacheté, au Médecin conseil d APRIL Assurances. (Voir enfants au verso) Adhérent(e) C O N F IDE N T IEL Conjoint Nom :...... Prénom :...... Date de naissance : Tension artérielle : maxi... mini... maxi... mini... Consommation d alcool par jour, en verre (20 cl) : vin... bière... autres... vin... bière... autres... Taille / Poids : taille... cm poids... kg taille... cm poids... kg oui non Si oui, précisez oui non Si oui, précisez Avez-vous été réformé du service militaire? Motif :... Motif :... Fumez-vous? Vos parents sont-ils décédés? Etes-vous enceinte? Avez-vous des déficits auditifs? Avez-vous une affection oculaire ou une maladie des yeux? Avez-vous été victime d un accident? Etes-vous titulaire d une pension pour maladie ou accident? Avez-vous eu des interventions chirurgicales? Avez-vous été hospitalisé(e) ou en cure thermale? Avez-vous dû interrompre votre travail? Suivez-vous ou avez-vous suivi un traitement régulier ou une rééducation particulière? Etes-vous astreint(e) à des bilans répétés? Consultez-vous régulièrement votre médecin? Avez-vous eu ou avez-vous d une manière chronique l une des affections suivantes : - Cardiovasculaire? - Neuro ou psychologique? - Du système sanguin ou ganglionaire? - Pulmonaire (asthme, bronchite chronique, tuberculose)? - Allergie? - Génito urinaire? - Grossesse pathologique? - Arthrose, lombalgie, goutte? - Diabète, troubles digestifs? - Affection due à une immuno-déficience acquise? - Autres affections à déclarer : Avez-vous subi un test de dépistage de la séropositivité? Envisagez-vous : - Une prothèse dentaire ou un acte chirurgical dentaire? - Une prothèse auditive? - Une hospitalisation pour intervention? - Une hospitalisation pour bilan médical ou chirurgical? Combien de cigarettes par jour?... Age et motif :... Date présumée de l accouchement :... Lesquels?... Laquelle?... Nature des lésions, date et suites :... Motif :... Motif, date et suites :... Motif, date de début et de fin et noms des médicaments prescrits :... Lesquels, motif et périodicité?... Motif, nombre :... Nature exacte, date début et fin et suites : Résultat et date du test :... n adhérent : Combien de cigarettes par jour?... Age et motif :... Date présumée de l accouchement :... Lesquels?... Laquelle?... Nature des lésions, date et suites :... Motif :... Motif, date et suites :... Motif, date de début et de fin et noms des médicaments prescrits :... Lesquels, motif et périodicité?... Motif, nombre :... Nature exacte, date début et fin et suites : Résultat et date du test :... 3 Je certifie exacts les renseignements donnés ci-dessus et déclare accepter la communication de ces informations au Médecin conseil d'april Assurances. Je reconnais être informé(e) que toute réticence ou fausse déclaration entraînera la nullité des garanties de l'adhésion, leur résiliation ou leur réduction en application des articles L113-8 et L113-9 du Code des Assurances. Vos observations particulières :... Avez-vous déjà été radié(e) d un organisme d assurance ou d une mutuelle? oui non Si oui, pour quel motif?... Date d effet souhaitée (Sous réserve d acceptation du dossier. Pas d effet antérieur au lendemain de la date de réception de la demande d adhésion par APRIL Assurances) demande d adhésion La signature de l adhérent Date : ce questionnaire est valable 3 mois à compter de sa signature

Je joins à mon envoi Ma demande d adhésion : remplie, datée et signée, Mon autorisation de prélèvement : remplie et signée, nouveau Mon relevé d identité bancaire ou postal pour davantage de simplicité et de rapidité, Mon chèque d acompte : à l ordre d APRIL Assurances. J'envoie le tout à APRIL Assurances - Direction Prévoyance - BP 3343-27 rue Maurice Flandin - 69403 Lyon Cedex 03 «Si vous annulez votre adhésion, vous pouvez utiliser le formulaire détachable ci-dessous» RENONCIATION Articles L 121.23 à L 123.26 du Code de la Consommation. Conditions : Si vous souhaitez renoncer à votre adhésion, complétez et signez ce formulaire. Envoyez-le, sous enveloppe, par lettre recommandée avec accusé de réception en utilisant l'adresse figurant au dos. Expédiez-le au plus tard le septième jour à partir du jour de la signature de votre demande d'adhésion ou si ce délai expire normalement un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, le premier jour ouvrable suivant. Je soussigné(e), déclare renoncer à la demande d'adhésion au contrat ci-après : - Nom du contrat : Frontaliers Suisses 3 Réf. FRS0250 - Date de signature de la demande d adhésion : - Nom et prénom de l'adhérent :. Date de naissance : - Adresse de l'adhérent :... Code postal : Ville :... N de téléphone : - Nom de l'assureur-conseil :... - Adresse de l'assureur-conseil : Code postal : Ville :... N de téléphone : Date et signature de l adhérent : Réservé à APRIL Assurances n adhérent : important Bordereau d'autorisation de prélèvement N assureur-conseil : Nom et prénom de l'adhérent principal :... Date de naissance Réf. FRS0250 Autorisation de prélèvement J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier si sa situation le permet tous les prélèvements ordonnés par le créancier ci-contre. En cas de litige sur le prélèvement je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. Le créancier : APRIL Assurances N national d émetteur : 142 662 27 rue Maurice Flandin - BP 3343-69403 LYON CEDEX 03 Codes Le compte à débiter Etablissement Guichet N de compte Clé RIB 4 A compléter obligatoirement Le débiteur Nom :... Prénom :... Adresse :... Code Postal : Signature : Ville :... Date : demande d adhésion L Etablissement teneur du compte à débiter Nom :... Adresse :...... Code Postal : Ville :... Je renvoie cet imprimé au créancier en y joignant obligatoirement un relevé d identité bancaire (RIB) ou postal (RIP) (agrafé au dos)

5 Conditions générales valant notice d information 1. Objet de l assurance 2. Qui peut être assuré? 3. Contenu de la garantie conditions générales A conserver par l assuré Il a été conclu entre l Association des Assurés d APRIL Assurances (association loi 1901), située BP 3133 69211 Lyon Cedex 03 et LA SOCIETE SWISSLIFE PREVOYANCE ET SANTE, (Entreprise régie par le code des assurances) située 86 Boulevard Haussmann 75380 PARIS Cedex 08 (SA au capital de 150 000 000 euros, RCS PARIS 322 215 021), une convention d assurance de groupe à adhésion facultative dont la gestion est confiée à APRIL Assurances. Cette convention est régie par le Code des Assurances, les présentes conditions générales et les certificats d adhésion remis aux Adhérents. L autorité chargée du contrôle de l organisme d assurance est la Commission de Contrôle des Assurances, des Mutuelles et des Institutions de Prévoyance, 54 rue de Châteaudun 75009 PARIS. Les présentes conditions générales définissent les dispositions valables pour l ensemble des participants au contrat (Adhérent et Assuré). Elles peuvent être complétées par des dispositions spécifiques figurant au certificat d adhésion remis à l adhérent. L adhésion à la présente convention garantit le remboursement selon le module et le niveau choisis, des frais médicaux, chirurgicaux et de maternité, engagés par l Assuré, à condition qu ils soient proportionnés avec l affection traitée. Pour être admissible à l assurance, tout proposant doit : - être salarié en Suisse - résider en France continentale, - ne pas relever d un régime obligatoire quelconque d assurance maladie français, - ne pas avoir dépassé le 31 décembre de son 64ème anniversaire, - être en activité professionnelle au moment de l adhésion. - présenter un état de santé jugé satisfaisant par APRIL Assurances et en justifier au moyen du questionnaire de santé prévu dans la demande d affiliation. Les garanties reposent sur la bonne foi des parties et de chaque Adhérent. La garantie de l Assureur porte sur les soins à caractère thérapeutique médicalement prescrits, qui auraient été remboursés par le Régime Général de la Sécurité sociale française ou les caisses de maladies suisses, les Lois Cadres suisses LAA et LAMal définies par l Office Fédéral Helvétique des Assurances Sociales. APRIL Assurances rembourse les frais exposés par l Assuré, pour son compte et celui des membres de sa famille garantie, dans la limite des frais réels. Le règlement des prestations est, le cas échéant, subordonné au remboursement préalable des Caisses suisses d assujettissement. En France, la pharmacie est prise en charge lorsqu elle est médicalement prescrite et remboursable par la Sécurité sociale française. Si l Assuré bénéficie des prestations servies par la Caisse d Assurance Accident suisse, les remboursements au titre du présent contrat n interviennent en cas d Accident qu à titre subsidiaire, en complément des prestations servies par la Caisse d Assurance Accident suisse, notamment en cas de faute lourde ou en cas d Accident survenant lors de la pratique d une activité classée comme dangers extraordinaires ou entreprises téméraires au sens des articles 48,49 et 50 OLAA. Si l Assuré perd la qualité de frontalier suisse, sur sa demande et moyennant une cotisation supplémentaire, la couverture Accident pourra être prise en charge par l Assureur après accord écrit d APRIL Assurances. Pour les actes, conventionnés ou non conventionnés, concernés par la nouvelle nomenclature CCAM, les garanties exprimées en pourcentage du Tarif de Convention (TC), du Tarif d Autorité (TA) ou du Tarif de Responsabilité (TR) désignent des remboursements en pourcentage de la Base de Remboursement du Régime Obligatoire. 3.1 - Allocation journalière en cas d hospitalisation ou de séjours divers : Si le module Allocation Journalière est souscrit, il sera versé au bénéficiaire, en cas d hospitalisation ou de séjour divers dans un établissement conventionné ou non, une allocation journalière dont le montant et les modalités de versement sont indiqués au tableau des garanties, selon le niveau de garantie choisi. 3.2 - Hospitalisation : Pour les établissements conventionnés situés en France et pour l hôpital cantonal de Genève, APRIL Assurances peut, sur demande de l Assuré, délivrer un accord de prise en charge dès réception d un imprimé de déclaration d Hospitalisation dûment complété.april Assurances règle ainsi directement l établissement hospitalier, dans la limite des garanties souscrites. Si le lieu de l hospitalisation ne se situe pas dans le département du domicile, la prise en charge est subordonnée à l accord préalable du contrôle médical d APRIL Assurances, sauf cas de force majeure. Les frais de clinique sont remboursés sur la base du tarif de responsabilité d un établissement conventionné de même catégorie du département du domicile à moins qu il ne soit prouvé que cet établissement ne peut fournir les conditions d hébergement et le traitement appropriés à l état de santé de l Assuré. Toute hospitalisation pour motif psychiatrique est prise en charge dans la limite de 60 jours par Année d adhésion sur la base de 100% du Tarif Convention y compris le forfait journalier à l exclusion de la chambre particulière. Si les soins médicaux, les frais pharmaceutiques ou le nombre d actes prescrits paraissent hors de proportion avec l affection traitée, APRIL Assurances se réserve le droit d en référer à son contrôle médical qui jugera de l opportunité de réduire ces frais dans une juste mesure ; tout désaccord est alors soumis à expertise. 3.3 - Honoraires et pharmacie Si le module Honoraires et Pharmacie est souscrit, les consultations de neuropsychiatrie, psychiatrie et assimilées sont prises en charge dans la limite de six consultations par Année d adhésion et par bénéficiaire, en fonction des remboursements prévus au tableau des garanties, selon le niveau choisi. 3.4 - Etendue territoriale : France, Suisse et pays de l Union Européenne. Dans les autres pays du monde, pour les séjours n excédant pas 3 mois consécutifs : au-delà de cette limite, la garantie peut être maintenue sous réserve d une déclaration de l Adhérent et de l accord express préalable d APRIL Assurances. Les prestations sont toujours payées en France, en euros, et sont calculées sur la base du Tarif de Convention ou du Tarif d Autorité, même s ils ont été engagés hors de France. Frais engagés hors du territoire français et Suisse : Les frais engagés en dehors du territoire français ou Suisse, sont remboursables quel que soit le pays concerné. Ils sont pris en charge d après le Tarif de Convention en euros (tarif de base métropole) et sous réserve qu ils aient été médicalement prescrits et qu il s agisse de soins inopinés. Le reçu et la facture devront être envoyés simultanément à APRIL Assurances. 3.5 - Plafonds : Les remboursements sont plafonnés selon le module et le niveau choisis, conformément au tableau des garanties et sous déduction, s il y a lieu des prestations d autres organismes. Le cumul des divers remboursements obtenus par un Assuré ne peut excéder la dépense réelle. Il sera donc obligatoirement tenu compte des remboursements précédents. 3.6 - Transfert du malade : Le transport en ambulance est remboursé sur la base du tarif de la Sécurité sociale française, sauf autorisation préalable du contrôle médical d APRIL Assurances. Il n est couvert qu entre le domicile et un établissement hospitalier de la même localité ou à défaut de la localité la plus proche. Si l Assuré choisit un établissement plus éloigné, le surcroît des frais de transport sera à sa charge. 4. Expertise médicale APRIL Assurances se réserve le droit de faire expertiser l Assuré par un médecin de son choix, à tout moment. En cas de refus non justifié, l indemnisation sera suspendue. En cas de contestation d ordre médical, chacune des parties désigne un médecin. Si les médecins ainsi désignés ne sont pas d accord, ils s adjoignent un troisième médecin. Les trois médecins opèrent en commun accord et à la majorité des voix. Faute par l une des parties de nommer son médecin, ou par les deux médecins de s entendre sur le choix du troisième, la désignation est effectuée par le Président du tribunal compétent. Dans la première éventualité, la nomination a lieu sur simple requête de la partie la plus diligente faite au plus tôt 15 jours après l envoi à l autre partie d une lettre recommandée de mise en demeure avec avis de réception : s il y a lieu, la désignation du troisième médecin est faite par le Président du tribunal statuant en référé. Les parties s interdisent d avoir recours à toute action en justice pour le règlement du litige tant que le troisième médecin désigné, soit à l amiable, soit par référé, n a pas déposé de rapport provisoire ou définitif, à moins que trois mois ne soient écoulés depuis sa nomination, sous réserve du délai éventuellement fixé par le Président du Tribunal. Chaque partie paie les frais et honoraires de son médecin et, s il y a lieu, la moitié des honoraires du troisième médecin et de ses frais de nomination. 5. Réglement des prestations En cas de Maladie, d Accident ou d Hospitalisation, l Assuré doit avertir APRIL Assurances dans les 3 mois où il en a eu connaissance sous peine de déchéance. La feuille de soins originale dûment complétée et signée est nécessaire pour prétendre aux remboursements ainsi que les notes et factures complémentaires attestant la dépense réelle et la nature des actes accomplis. Une demande d entente préalable doit être adressée aux services d APRIL Assurances pour l exécution de soins ou traitements spéciaux de travaux de prothèses dentaires dont la facture atteindrait 1524 euros. Une demande d entente préalable doit également être adressée à APRIL Assurances en cas de cure thermale au moins 60 jours avant le départ en cure. Dans ces deux cas, à défaut d accord par APRIL Assurances, la dépense engagée ne sera pas prise en charge. Les frais engagés hors de France sont pris en charge d après le Tarif de Convention et sous réserve qu ils aient été médicalement prescrits. Le reçu et la facture devront être envoyés en même temps à APRIL Assurances. Toute demande de prestations entraîne obligatoirement l accès du dossier auprès du médecin conseil de l assureur ou d APRIL Assurances. En cas d Accident, l Assuré doit fournir un certificat médical initial descriptif des blessures et toutes les informations utiles à APRIL Assurances : lieu, dates, causes et circonstances, noms et adresses des témoins et du responsable présumé, existence d un procès verbal de police ou de gendarmerie. 6. Cotisations La cotisation à l adhésion (taxes actuelles comprises) est fonction de l âge à l adhésion. La cotisation évolue contractuellement de 2 % chaque année jusqu à 65 ans, et de 3 % au-delà. A ces taux, s ajoute l augmentation due à l évolution de la consommation médicale du groupe assuré. La composition du groupe tient compte du sexe de l âge, et du domicile. Les augmentations de cotisation ont lieu chaque année, au premier janvier. Les cotisations sont payables d avance annuellement. Elles peuvent faire l objet d un fractionnement semestriel, trimestriel ou mensuel, selon le mode de paiement choisi par l Adhérent. Réf. FRO3 02-09/02

En cas d admission en cours d année, la cotisation n est due qu au prorata. En cas de modification du niveau de garantie souscrit suite à une demande de l Adhérent, il sera tenu compte pour le calcul de la cotisation, de l âge de l Adhérent à la date de prise d effet de ladite modification. La cotisation peut être révisée en cas de modification de la législation fiscale ou sociale. Dans ce dernier cas, l Adhérent en sera informé et pourra dès ce moment résilier son adhésion dans les 15 jours. La résiliation prendra effet 1 mois après l envoi de sa demande. Il sera alors redevable, jusqu à la date d effet de la résiliation, du prorata de prime sur la base de la prime précédente. A défaut du paiement d une cotisation dans les 10 jours de son échéance, APRIL Assurances adressera à l Adhérent une lettre recommandée de mise en demeure. Celle-ci entraînera la suspension des garanties 30 jours plus tard. Après un nouveau délai de 10 jours, APRIL Assurances résiliera de plein droit le contrat. En outre, elle pourra réclamer en justice le paiement des cotisations restant dues. En cas de mise en demeure pour non-paiement, la cotisation deviendra exigible immédiatement pour l année entière. En cas de paiement du montant qui figure sur la lettre de mise en demeure, après suspension des garanties et avant résiliation, les garanties reprendront effet à midi, le lendemain du jour du paiement. 7. Limitations de garanties Ne sont pas garantis au titre du présent contrat les événements, conséquences et suites : de la participation à des rixes, crimes ou délits, actes de terrorisme ou de sabotage, émeutes ou mouvements populaires, du suicide ou de sa tentative, de l automutilation consciente ou non, des actes intentionnels, de la négligence ou du défaut de soins, de l alcoolisme, de l état d ivresse (taux d alcoolémie supérieur ou égal à celui défini par la loi sur la circulation automobile au jour du sinistre), de l utilisation de stupéfiants ou substances analogues, médicaments et traitements non prescrits par une autorité médicale habilitée, des traitements de chirurgie plastique ou esthétique, des cures diététiques, de rajeunissement, de rééducation, de thalassothérapie, les frais de voyage et d hébergement en cas de cure thermale ou héliomarine, des sports pratiqués à titre professionnel, des sports aériens, des compétitions d engins à moteur et leurs essais préparatoires, des sports de combat, des acrobaties, exhibitions, compétitions, matches à titre professionnel, paris, tentatives de records, les Maladies ou Accidents ayant donné lieu à l attribution d une pension ou d une rente d invalidité antérieurement à la date d effet de l adhésion, des Maladies ou infirmités congénitales ainsi que leurs suites, sauf pour les enfants nés en cours d adhésion, des Maladies ou Accidents antérieurs à la date d effet de l adhésion et non déclarés à la souscription, les séjours divers : en aérium, maisons de repos ou de convalescence, centre de postcure (sauf dispositions prévues à l article 3, relatives à la Garantie Allocation Journalière), les séjours en établissement à caractère sanitaire et/ou social, en maison de retraite, hospice ou service de gérontologie, ainsi que tous séjours quelle que soit la nature de l établissement, normalement pris en charge par les régimes obligatoires selon les critères prévus pour les longs séjours. 8. Effet, durée et cessation des garanties 8.1 Date d effet de l assurance: A la date indiquée sur le Certificat d adhésion et au plus tôt le lendemain zéro heure de la date de réception de la demande d adhésion par APRIL Assurances sous condition suspensive du paiement de la première cotisation et sous réserve d acceptation par APRIL Assurances concrétisée par l émission d un Certificat d adhésion précisant le niveau choisi. 8.2 Durée des garanties : Elles sont souscrites pour une durée allant jusqu au 31/12 de l année en cours. L adhésion se renouvelle chaque année par tacite reconduction à compter du 1 er janvier suivant la date d adhésion. 8.3 Cessation des garanties a) En cas de résiliation par l Adhérent à l échéance annuelle au 31/12, par lettre recommandée avec un préavis de 1 mois au moins, b) En cas de décès de l Assuré, c) en cas de non-paiement des cotisations (L-113.3 du Code), les garanties étant suspendues 10 jours avant la résiliation (Cf. article. 6), d) Dès que l Assuré cesse d appartenir à l effectif assurable, ou cesse de réaliser les conditions pour être bénéficiaire, e) En cas de dénonciation de la présente convention par l Association des Assurés d APRIL Assurances ou l Assureur à l échéance annuelle (dans ce cas l Association s engage à informer chaque Adhérent à l avance), f) En cas de retrait d agrément de l Assureur. En cas de résiliation par l organisme assureur ou l Association dans les cas énoncés au e), l organisme assureur s engage à maintenir, sur demande de l Adhérent, des garanties équivalentes à celles dont il bénéficiait à la date de résiliation. Sanctions en cas de fausse déclaration Toute inexactitude, omission, réticence ou fausse déclaration intentionnelle de la part de l Assuré portant sur les éléments constitutifs du risque au moment de l adhésion ou en cours d adhésion, est sanctionnée même si elle a été sans influence sur le sinistre, par une réduction d indemnité ou une nullité du contrat. De même toute omission, réticence, fausse déclaration intentionnelle ou non dans la déclaration du sinistre expose l Assuré à une déchéance de garanties et à la résiliation de l adhésion. 9. Prescription du paiement des prestations Le délai est de 2 ans pour le paiement des prestations à partir de la date des soins. Le délai de réclamation sur les dossiers réglés est de 6 mois. 10. Modification de votre situation Toute modification de situation doit être déclarée par écrit dans les plus brefs délais. L affiliation à un régime obligatoire quelconque d assurance maladie, le changement d activité professionnelle ou la perte de la qualité de salarié frontalier doivent être déclarés dans les 15 jours qui suivent l événement. 11. Subrogation L Assureur est subrogé, à concurrence des sommes qu il a versées, dans les droits et actions d un Assuré indemnisé contre tout tiers reconnu responsable d un sinistre. 12. Examen des réclamations En cas de difficultés dans l application du contrat, il est recommandé à l Adhérent de s adresser à son assureur conseil. Si un différend éventuel persistait après réponse, l Adhérent pourrait adresser sa réclamation écrite à l adresse suivante : Service Clients APRIL Assurances 27, rue Maurice Flandin 69403 Lyon cedex 03. Si enfin la réponse donnée ne lui donnait pas satisfaction, l Adhérent pourrait demander l avis du médiateur, sans préjudice de son droit à agir en justice. Les coordonnées du médiateur sont communiquées sur simple demande à l adresse ci-dessus. 13. Informatique et libertés En adhérant au contrat FRONTALIERS SUISSES 3, les Adhérents et Assurés sont protégés par la loi Informatique et Liberté (loi du 6 janvier 1978). En effet, ils peuvent demander communication et rectification de toute information les concernant qui figurerait sur le fichier à l usage d APRIL Assurances, de l Assureur, de ses mandataires, des réassureurs ou des organismes professionnels concernés. Ce droit d accès et de rectification peut-être exercé à l adresse suivante : APRIL Assurances, 27, rue Maurice Flandin, 69003 LYON. Lexique Accident : Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l Assuré provenant de l action soudaine d une cause extérieure. Adhérent : Personne qui adhère à la présente convention de groupe. Année d adhésion : Période d un an qui sépare deux dates anniversaires de la prise d effet des garanties. Assuré : L Adhérent et éventuellement son conjoint et leurs enfants fiscalement à charge jusqu au 31/12 de leur 25ème anniversaire. Ils sont alors inscrits au certificat d adhésion. Base de Remboursement : Tarif de base déterminé par la Sécurité sociale française et pris en compte pour le calcul du remboursement des actes médicaux effectués par des praticiens conventionnés ou non conventionnés. Conjoint : L époux ou l épouse de l Assuré, non divorcé ni séparé de corps par un jugement définitif, le(a) concubin(e) déclaré(e) ou le cosignataire d un Pacte Civil de Solidarité avec l Assuré. Code : Code des Assurances. Diagnostic : Constatation clinique et para clinique d une affection établie par une autorité médicale spécialisée. Hospitalisation : Fait de recevoir des soins nécessitant un séjour dans un établissement hospitalier d au moins 24 heures (un hôpital ou une clinique habilités à pratiquer des actes et des traitements médicaux auprès de personnes malades ou accidentées, possédant les autorisations administratives locales autorisant ces pratiques ainsi que le personnel nécessaire). L établissement doit être agréé par le Ministère français concerné ou son équivalent dans un autre pays. Maladie : Altération de la santé constatée par une autorité médicale. LAMal (législation suisse) : Loi Fédérale sur l assurance maladie du 18 mars 1994 LAA (Législation suisse) : Loi Fédérale sur l assurance - accidents du 20 mars 1981 OLAA (Législation suisse) : Ordonnance sur l assurance accidents du 20 décembre 1982 TC (Tarif de Convention) : Base de remboursement du régime obligatoire établie entre la Sécurité sociale française (base Métropole) et les fédérations des différents praticiens pour un médecin conventionné. TA (Tarif d Autorité) : Base de remboursement du régime obligatoire établie entre la Sécurité sociale française et les fédérations des différents praticiens pour un médecin non conventionné. TR (Tarif de Responsabilité) : Cela vise : - le Tarif Convention si l on parle de soins réalisés par un praticien conventionné, - le Tarif d Autorité si l on parle de soins réalisés par un praticien non conventionné. Réf. FRO3 02-09/02 6 assurances conditions générales Siège social, 27 rue Maurice Flandin - BP 3261 69403 Lyon Cedex 03 Fax 04 78 53 65 18 - Internet www.april.fr APRIL ASSURANCES EST UNE DIVISION D APRIL GROUP S.A. de gestion et de courtage d assurances au capital de 500 000 - Inscrit sur la liste ALCA - 428 702 419 RCS LYON. Garantie financière et responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L530.1et L530.2 du Code des Assurances.

Et après l adhésion? Votre demande d adhésion est traitée le jour de sa réception par APRIL Assurances. La prise d effet de vos garanties peut intervenir au plus tôt le lendemain de la date de réception, sous réserve du versement de la première cotisation. Dans les jours qui suivent la signature de votre contrat, votre assureur-conseil vous remet votre dossier d assuré comprenant : le guide de l assuré (informations pratiques) votre carte avec votre numéro d assuré votre certificat d adhésion votre avis d échéance (situation de votre compte) un nouvel exemplaire des conditions générales de votre contrat un résumé de vos garanties des informations sur l assistance APRIL ASSURANCES 27 Rue Maurice Flandin BP 3343 69403 LYON CEDEX 03 Réf. FRO3 02-09/02 Réf. 10220 - L ensemble des marques, logos, charte graphique et argumentaires commerciaux, figurant dans le présent document, sont déposés et sont la propriété d APRIL Assurances SA. Toute reproduction, partielle ou totale des dits éléments et textes de toute nature, est interdite et fera l objet de poursuites judiciaires. assurances Siège social, 27 rue Maurice Flandin - BP 3261 69403 Lyon Cedex 03 Fax 04 78 53 65 18 - Internet www.april.fr APRIL ASSURANCES EST UNE DIVISION D APRIL GROUP S.A. de gestion et de courtage d assurances au capital de 500 000 - Inscrit sur la liste ALCA - 428 702 419 RCS LYON. Garantie financière et responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L530.1et L530.2 du Code des Assurances.

( Frontaliers) Suisses 3 L assurance santé des travailleurs frontaliers n adhérent : Questionnaire de santé 1 er enfant 2 e enfant Nom :......... Prénom :......... Date de naissance : Taille / Poids : taille... cm poids... kg taille... cm poids... kg 1 2 3 4 5 6 ( ) Vous devez répondre vous-même, avec la plus grande exactitude, à l ensemble de ces questions, car vos déclarations vous engagent. Ce questionnaire de santé est indispensable pour permettre l appréciation du risque que l Assureur entend prendre en charge. Le défaut de réponse à l une des questions entraînera des demandes complémentaires. Les informations médicales que vous communiquez sont couvertes par le secret professionnel. En nous apportant le maximum d informations vous nous aiderez à vous répondre dans les plus brefs délais. Afin de préserver leur confidentialité, transmettez ce questionnaire accompagné de toutes les pièces justificatives nécessaires, sous pli cacheté, au Médecin conseil d APRIL Assurances. Si vous avez plus de 2 enfants, merci d utiliser un autre questionnaire de santé de cette garantie en répondant à toutes les questions pour chaque enfant. oui non Si oui, précisez A-t-il été réformé du service militaire? Motif :... A-t-il des déficits auditifs? A-t-il une correction visuelle? A-t-il été victime d un accident? A-t-il eu des interventions chirurgicales? A-t-il été hospitalisé ou admis en cure thermale? Lesquels :... Motif :... Nature des lésions, date et suites :... oui non Si oui, précisez Motif :... Lesquels :... Motif :... Nature des lésions, date et suites :... 7 8 9 10 A-t-il suivi ou suit-il actuellement un traitement régulier ou une rééducation particulière? Est-il astreint à des bilans répétés? A-t-il consulté régulièrement un médecin? A-t-il eu ou a-t-il d une manière chronique l une des affections suivantes : - Cardiovasculaire? - Neuro ou psychologique? - Du système sanguin ou ganglionaire? - Pulmonaire (asthme, bronchite chronique, tuberculose)? - Allergie? - Génito urinaire? - Anomalie congénitale? - Scoliose? - Diabète, troubles digestifs? - Affection due à une immuno-déficience acquise? - Autres affections à déclarer : Motif, date de début et de fin et noms des médicaments prescrits :... Lesquels, motif et périodicité?... Motif, nombre :... C O N F IDE N T IEL Nature exacte, date début et fin et suites : Motif, date de début et de fin et noms des médicaments prescrits :... Lesquels, motif et périodicité?... Motif, nombre :... Nature exacte, date début et fin et suites : 11 A-t-il subi un test de dépistage de la séropositivité? Résultat et date du test :... Résultat et date du test :... 12 Est-il envisagé : - Une prothèse dentaire? - Un traitement orthodontique? - Une prothèse auditive? - Une hospitalisation pour intervention? - Une hospitalisation pour bilan médical ou chirurgical? Je certifie exacts les renseignements donnés ci-dessus et déclare accepter la communication de ces informations au Médecin conseil d'april Assurances. Je reconnais être informé(e) que toute réticence ou fausse déclaration entraînera la nullité des garanties de l'adhésion, leur résiliation ou leur réduction en application des articles L113-8 et L113-9 du Code des Assurances. La signature de l adhérent Date : ce questionnaire est valable 3 mois à compter de sa signature 8 demande d adhésion