Sécurité transfusionnelle au niveau d un Etablissement de Soins Sur prescription médicale prélever en deux temps, en deux points de ponction et par deux opérateurs différents la première puis la seconde détermination de groupe O RH ainsi que la recherche des RE: nticorps anti Erythrocytaires 1 2 Le groupage sanguin En plus de la recherche des antigènes et sur la membrane érythrocytaire, associée à la détermination de l antigène RH1(D), est obligatoirement faite sur chaque prélèvement la détermination du phénotype RH-KEL1 et des antigènes RH2(C), RH3(E), RH4(c), RH5(e) 3 Les erreurs au moment du prélèvement représentent encore aujourd hui la cause majeure d accident transfusionnel ultérieur par incompatibilité O. Le prélèvement au lit du patient doit être réalisé dans les conditions optimales de disponibilité et d attention de l IDE. 4 Les précautions à prendre Ne prélever qu un patient à la fois Ne pas étiqueter les tubes à l avance L étiquetage du prélèvement se fait au lit du patient par l IDE préleveur, immédiatement après le prélèvement. 5 Les renseignements indispensables Contrôler l identité du patient en lui faisant décliner son identité ou en adoptant toutes mesures permettant de vérifier cette identité ( Nouveau-né, patient inconscient), voire d une pièce d identité nom de naissance, nom marital, prénoms, date et lieu de naissance Vérifier la concordance de cette identité avec celle des documents du dossier médical et des étiquettes informatiques du patient. Faire attention à l orthographe des noms 6 1
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- La demande d examens Nom de naissance, nom marital Prénoms Date de naissance Sexe Nom du médecin prescripteur et sa signature Le service demandeur Nature de l examen demandé Renseignements cliniques Identité et signature du préleveur bilan sérologique pré transfusionnel Depuis le 11 janvier 2006 les examens sérologiques pré -transfusionnels ( HIV, HCV, HV) ne sont plus obligatoires Ne sont pas modifiés : Les examens immuno-hématologiques pré-transfusionnels ( Groupe + RE) 7 8 L ordonnance de prescription est à remplir par le médecin CGR : 2 déterminations de groupe sanguin valides RE à jour < 72h ou 21 jours si absence de stimulation dans les 6 mois précédents 1 ordonnance de prescription conforme Plaquettes ou Plasma : 2 déterminations de groupe sanguin valides 1 ordonnance de prescription conforme 9 Centre Hospitalier de Saint Denis 2 rue du Docteur Delafontaine 93205 SINT DENIS Cédex ORDONNNCE DE PRESCRIPTION PRODUITS PRESCRITS DE PRODUITS SNGUINS LILES Prescrire les qualifications selon les protocoles transfusionnels D.S.M. Poste 6131 ou ip 001 Joindre obligatoirement la carte de groupe, RI, Ou la FST, si le patient a déjà été transfusé au CHG IDENTIFICTION DU PTIENT Concentrés de globules rouges déleucocytés (CGR) Nom : Sexe : M F Nombre de CGR prescrits (ou ml pour nouveau-né et enfant) : Prénom : Nom de jeune fille : Qualité des CGR : Date de naissance : Pour l'enfant de moins de 3 ans, si possible, noter l'identité transmise de la mère et joindre les résultats des examens immuno-hématologiques de la mère. Identité connue : Nom : Date de naissance : Taux d'hémoglobine pré-transfusionnel : g/100 ml du (date) : REMPLIR SEULEMENT SI URGENT : URGENCE VITLE IMMEDITE (sans résultat de RI et GR) Concentrés de plaquettes déleucocytées (CP ou MCP) URGENCE VITLE (avec GR, sans RI) URGENCE RELTIVE (avec bilan GR + RI) Nombre d'unités prescrites : Prescription sous la responsabilité du prescripteur, en accord avec le médecin du dépôt de sang, Qualité : selon la procédure du CHG Date de la prescription : Date prévue de la transfusion : Heure de la transfusion : Numération plaquettaire : /mm 3 du (date) : Poids du patient : Kg Produits sanguins labiles à mettre en réserve : Oui Non (nesthésie, Chirurgie, et Maternité) Plasma frais congelé (PFC ou PV) déleucocyté Procédure Donneur Unique (SNUP) Oui Non NTECEDENTS : TRNSFUSION : OUI NON DTE : RI POSITIVE : : OUI NON DTE GROSSESSE : : TERME : OUI NON PRESCRIPTEUR : Nom : Service : Signature : Fonction : Quantité prescrite (1 PFC = 200 ml) : Indications : CIVD Hémorragie aigüe Déficit, complexe ou rare, en facteurs de la cooagulation TP : % TC : " / " Fibrinogène : g/l du Transfusion autologue différée (TD) Nombre de CGR prescrits : Danièle Risser - Marc Pellerin Nombre - Fadila de PFC abou prescrits - : 10 CHG de St Denis pprouvé par le CSTH du Centre Hospitalier de Saint Denis 2 rue du Docteur Delafontaine 93205 SINT DENIS Cédex Centre Hospitalier de Saint Denis 2 rue du Docteur Delafontaine 93205 SINT DENIS Cédex ORDONNNCE DE PRESCRIPTION DE PRODUITS SNGUINS LILES D.S.M. Poste 6131 ou ip 001 PRODUITS PRESCRITS Prescrire les qualifications selon les protocoles transfusionnels Joindre obligatoirement la carte de groupe, RI, Ou la FST, si le patient a déjà été transfusé au CHG ORDONNNCE DE PRESCRIPTION DE PRODUITS SNGUINS LILES D.S.M. Poste 6131 ou ip 001 PRODUITS PRESCRITS Prescrire les qualifications selon les protocoles transfusionnels Joindre obligatoirement la carte de groupe, RI, Ou la FST, si le patient a déjà été transfusé au CHG IDENTIFICTION DU PTIENT Concentrés de globules rouges déleucocytés (CGR) IDENTIFICTION DU PTIENT Concentrés de globules rouges déleucocytés (CGR) Nom : Sexe : M F Prénom Nom de jeune fille : : Date de naissance : Pour l'enfant de moins de 3 ans, si possible, noter l'identité transmise de la mère et joindre les résultats des examens immuno-hématologiques de la mère. Identité connue : Nom : Date de naissance : Nombre de CGR prescrits (ou ml pour nouveau-né et enfant) : Qualité des CGR : Taux d'hémoglobine pré-transfusionnel : g/100 ml du (date) : Nom : Sexe : M F Prénom Nom de jeune fille : : Date de naissance : Pour l'enfant de moins de 3 ans, si possible, noter l'identité transmise de la mère et joindre les résultats des examens immuno-hématologiques de la mère. Identité connue : Nom : Date de naissance : Nombre de CGR prescrits (ou ml pour nouveau-né et enfant) : Qualité des CGR : Taux d'hémoglobine pré-transfusionnel : g/100 ml du (date) : REMPLIR SEULEMENT SI URGENT : URGENCE VITLE IMMEDITE (sans résultat de RI et GR) URGENCE VITLE (avec GR, sans RI) URGENCE RELTIVE (avec bilan GR + RI) Prescription sous la responsabilité du prescripteur, en accord avec le médecin du dépôt de sang, selon la procédure du CHG Date de la prescription : Date prévue de la transfusion : Heure de la transfusion : Concentrés de plaquettes déleucocytées (CP ou MCP) Nombre d'unités prescrites : Qualité : Numération plaquettaire : /mm 3 du (date) : REMPLIR SEULEMENT SI URGENT : URGENCE VITLE IMMEDITE (sans résultat de RI et GR) URGENCE VITLE (avec GR, sans RI) URGENCE RELTIVE (avec bilan GR + RI) Prescription sous la responsabilité du prescripteur, en accord avec le médecin du dépôt de sang, selon la procédure du CHG Date de la prescription : Date prévue de la transfusion : Heure de la transfusion : Concentrés de plaquettes déleucocytées (CP ou MCP) Nombre d'unités prescrites : Qualité : Numération plaquettaire : /mm 3 du (date) : Produits sanguins labiles à mettre en réserve : Oui Non (nesthésie, Chirurgie, et Maternité) Poids du patient : Kg Plasma frais congelé (PFC ou PV) déleucocyté Produits sanguins labiles à mettre en réserve : Oui Non (nesthésie, Chirurgie, et Maternité) Poids du patient : Kg Plasma frais congelé (PFC ou PV) déleucocyté Procédure Donneur Unique (SNUP) Oui Non Quantité prescrite (1 PFC = 200 ml) : Procédure Donneur Unique (SNUP) Oui Non Quantité prescrite (1 PFC = 200 ml) : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- NTECEDENTS : TRNSFUSION : OUI NON DTE : RI POSITIVE : : OUI NON DTE GROSSESSE : : TERME : OUI NON Indications : CIVD Hémorragie aigüe Déficit, complexe ou rare, en facteurs de la cooagulation TP : % TC : " / " Fibrinogène : g/l du -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- NTECEDENTS : TRNSFUSION : OUI NON DTE : RI POSITIVE : : OUI NON DTE GROSSESSE : : TERME : OUI NON Indications : CIVD Hémorragie aigüe Déficit, complexe ou rare, en facteurs de la cooagulation TP : % TC : " / " Fibrinogène : g/l du PRESCRIPTEUR : Nom : Service : Signature : Fonction : Transfusion autologue différée (TD) Nombre de CGR prescrits : PRESCRIPTEUR : Nom : Service : Signature : Fonction : Transfusion autologue différée (TD) Nombre de CGR prescrits : CHG de St Denis pprouvé par le CSTH du Danièle Risser - Marc Pellerin Nombre - Fadila de PFC abou prescrits - : 11 CHG de St Denis pprouvé par le CSTH du Danièle Risser - Marc Pellerin Nombre - Fadila de PFC abou prescrits - : 12 2
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Centre Hospitalier de Saint Denis 2 rue du Docteur Delafontaine 93205 SINT DENIS Cédex Le conseil transfusionnel - le contact téléphonique entre le prescripteur et le médecin du DSM qui délivre le sang est à favoriser. Un dialogue direct permet d optimiser au maximum la sécurité transfusionnelle. 13 ORDONNNCE DE PRESCRIPTION DE PRODUITS SNGUINS LILES D.S.M. Poste 6131 ou ip 001 IDENTIFICTION DU PTIENT Nom : Sexe : M F Prénom Nom de jeune fille : : Date de naissance : REMPLIR SEULEMENT SI URGENT : Pour l'enfant de moins de 3 ans, si possible, noter l'identité transmise de la mère et joindre les résultats des examens immuno-hématologiques de la mère. Identité connue : Nom : Date de naissance : Produits sanguins labiles à mettre en réserve : Oui Non (nesthésie, Chirurgie, et Maternité) Procédure Donneur Unique (SNUP) Oui Non Validité RI : (mention obligatoire) Validité 3 jrs 21 jrs NTECEDENTS : TRNSFUSION : OUI NON DTE : RI POSITIVE : : OUI NON DTE GROSSESSE : : TERME : OUI NON PRESCRIPTEUR : Nom : Service : Signature : Fonction : PRODUITS PRESCRITS Prescrire les qualifications selon les protocoles transfusionnels Joindre obligatoirement la carte de groupe, RI, Ou la FST, si le patient a déjà été transfusé au CHG Concentrés de globules rouges déleucocytés (CGR) Nombre de CGR prescrits (ou ml pour nouveau-né et enfant) : Qualité des CGR : Taux d'hémoglobine pré-transfusionnel : g/100 ml du (date) : URGENCE VITLE IMMEDITE (sans résultat de RI et GR) REMPLIR SEULEMENT SI URGENT : URGENCE VITLE IMMEDITE (sans résultat de RI et GR) Concentrés de plaquettes déleucocytées (CP ou MCP) URGENCE VITLE (avec URGENCE GR, sans RI) VITLE (avec GR, sans RI) URGENCE RELTIVE (avec bilan GR + RI) Nombre d'unités prescrites : Prescription sous la responsabilité du prescripteur, en accord avec le médecin du dépôt de sang, Qualité : URGENCE RELTIVE (avec bilan GR + RI) dans les 2 heures selon la procédure du CHG Date Prescription de la prescription : sous la responsabilité du prescripteur, en accord avec le médecin Date prévue de la transfusion : Heure de la transfusion : Numération plaquettaire : /mm 3 du (date) : du DSM Poids du patient : Kg Plasma frais congelé (PFC ou PV) déleucocyté Quantité prescrite (1 PFC = 200 ml) : Indications : CIVD Hémorragie aigüe Déficit, complexe ou rare, en facteurs de la cooagulation TP : % TC : " / " Fibrinogène : g/l du Transfusion autologue différée (TD) Nombre de CGR prescrits : Danièle Risser - Marc Pellerin Nombre - Fadila de PFC abou prescrits - : 14 CHG de St Denis pprouvé par le CSTH du Urgence vitale immédiate: NI groupe, Ni RE Distribution sans délai, délivrance de: O négatif: O - C - E - K - sans hémolysines Ou O positif: O + E - c - K - sans hémolysines Selon disponibilité des produits en attendant les 1 er résultats immuno-hématologiques (mais groupe+re doivent être prélevés avant) Urgence vitale: Pas de RE Un groupage O RH conforme Délai de distribution 30 minutes (mais les RE doivent être prélevées) 15 16 Urgence relative: Nécessité de groupage O RH conforme Nécessité de RE conforme Délai de distribution de 2 heures 17 vant la transfusion, l opérateur - Prévient la personne soignée de la prescription d une transfusion. - S assure que l information donnée par le médecin est comprise par le patient, que son consentement a été obtenu et a été inscrit sur son dossier transfusionnel. 18 3
Gérer une commande de PSL L opérateur de la transfusion est un ide, une sage femme, un médecin 24h/24 il doit gérer: - Son plan de soin, prévoir 30mn au minimum auprès du patient et faire chercher uniquement les produits effectivement possibles à transfuser de suite - Le temps nécessaire à la transfusion dans la prise en charge du parcours de soin du patient. (éviter de transfuser lors de transferts inter-services) - La coordination de son soin avec la disponibilité du médecin de proximité joignable à tout moment - le prévenir - - Le temps de déplacement du coursier Un produit sanguin labile délivré par un Dépôt de Sang Médicalisé doit être transfusé dans les 6 heures au patient auquel il a été attribué Le chrono est lancé à la sortie du DSM! 19 20 à réception des PSL vérifier * La commande vous est bien destinée * Les consignes de transport ont bien été respectées : - délai d acheminement - sac isotherme adapté au produit * Noter toujours l heure de réception des PSL * Vérifie l intégrité du container isotherme et la présence de la fiche de traçabilité * Vérifie l intégrité des poches, leur aspect et leurs dates de péremption. * Vérifie la présence d une carte CPTU par poche de sang * Vérifie la présence du dossier transfusionnel complet Conserver les PSL aux conditions optimales depuis la mise à disposition jusqu à l acte transfusionnel culots globulaires à + 4 C + ou 2 C plaquettes à +22 C + ou 2 C à transfuser dès réception plasmas frais congelés délivrés décongelés, à transfuser dès réception. 21 22 Dernier maillon de la chaîne transfusionnelle deux étapes sont à respecter: 1er étape: le contrôle ultime administratif Le dossier Le patient Identification précise du patient Concordance de l identité du patient sur les deux détermination de groupe, l ordonnance et tous les documents transfusionnels: FST, feuille de traçabilité La poche de sang Concordance du groupe O du patient et de l unité de sang à transfuser 23 24 4
Le dossier transfusionnel 1/ le double de l ordonnance 2/ les deux déterminations de groupes 3/ la recherche des RE 4/ une Fiche de Suivi Transfusionnel (groupe O Rh du malade, ses phénotypes, la date de délivrance des PSL, leur qualité, leur quantité) = trace informatique du dossier transfusionnel 5/ une fiche de traçabilité 6/ des feuilles vierges pour décrire la surveillance Le dossier transfusionnel 7/ une documentation expliquant la conduite à tenir devant un incident ou un accident transfusionnel 8/ des documents à remettre par le médecin prescripteur, au patient à la sortie de son service d hospitalisation, à savoir : - une lettre destinée au médecin traitant l informant de la transfusion de son patient. - une lettre informant le patient de sa transfusion. ( en 2 exemplaires : une pour le dossier et une pour le patient) - une ordonnance prescrivant la recherche d agglutinines irrégulières à effectuer entre un à trois mois après la transfusion. ( examens à comparer à ceux pratiqués ce jour, avant la transfusion ) 9/ consigné dans le dossier médical du patient et archivé pendant 30 ans. 25 26 2ème étape: contrôle ultime biologique de compatibilité Dernier maillon de la sécurité transfusionnelle Geste décisif, il permet de vérifier la compatibilité entre les globules rouges de la poche et le sang du receveur C est un contrôle de groupe O du receveur et du sang qui lui est destiné effectué sur des cartes de contrôle pré-transfusionnel méthode de eth Vincent 27 Le Contrôle Ultime Pré Transfusionnel À effectuer au lit du patient Il est obligatoire, y compris pour l urgence vitale et l auto-transfusion. * Les deux étapes administrative et biologique puis la pose de la transfusion sont réalisées par la même personne * Chaque culot globulaire doit être contrôlé juste avant sa pose. 28 La responsabilité Circulaire du 15/12/1965 : rend obligatoire le contrôle ultime au lit du malade Circulaire ministérielle du 17/05/1985 : Précise que le CPTU est réalisé sous la responsabilité directe du médecin de proximité joignable à tout moment Décret ministériel du 15/03/1993 : Habilite l infirmière à réaliser «injection et perfusion de produits d origine humaine, nécessitant préalablement à leur réalisation un contrôle de compatibilité obligatoire, effectué par l infirmière» La responsabilité La pose d une transfusion est un acte infirmier sous la responsabilité d un médecin identifié comme médecin transfuseur de proximité qui doit pouvoir se rendre immédiatement sur place 29 30 5
Préparer le patient vant toute pose de PSL, expliquer au patient le déroulement de cet acte. Prendre une voie veineuse efficace, de bon calibre, réservée à la transfusion et différente de sa voie de traitement 31 Prendre et noter sur la feuille de surveillance les constantes de référence du temps 0 pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, température, conscience, coloration / SaO2 *connaître la NFS et/ou le taux d hémoglobine du jour. 32 Un pique doigt Un pique tubulure 4 agitateurs Une dose de serum physio près lecture et interprétation partie sanguine à détruire Partie manuscrite à remplir au stylo àconserver dans le dossier transfusionnel Une fois retranscris les résultats de lecture du test Kit de prélèvement pour Contrôle Ultime Pré Transfusionnel au lit du patient 33 Opérateur : de la transfusion.c est vous! Médecin : Joignable à tout moment durant la transfusion ttention!! Ce n est peut être pas le prescripteur 34 Jeter cette partie près lecture et transcription Interprétation des résultats agglutination = + pas d agglutination = - 35 36 6
37 38 Mettre en route la transfusion uniquement si vous pouvez affirmer la compatibilité O entre le donneur et le receveur. 39 40 Vérifier un groupe sanguin par la technique de eth Vincent Réactif Groupe O nti - + + - nti + - + - 41 Possibilité de transfusion 1/les isogroupes: c est-à-dire tous les cas d identité parfaite entre la poche et le receveur Réactif anti receveur poche + - + - Groupe - + + + - - - + + + - - COMPTILE Groupe Groupe Groupe O 42 7
Possibilité de transfusion: 2/ les non-isogroupes: vérifier néanmoins que la poche ne porte pas la mention «réservé exclusivement à une tranfusion isogroupe O Réactif anti receveur poche + - - - - + - - + + - - + + + - + + - + COMPTILE 43 Danièle Interdiction de transfusion dans tous les autres cas Risser - Marc Pellerin - Fadila abou - 44 Interpréter Connaître et maîtriser les règles de la compatibilité O érythrocytaire: O Pour toute discordance ou difficulté d interprétation, ne pas transfuser et appeler votre médecin joignable 45 Poser un Produit Sanguin Labile Une voie veineuse efficace ( sérum physio ) * rancher une tubulure à transfusion avec filtre anti-agrégats 200 microns quel que soit le matériel utilisé en aval pour accélérer le débit. * Régler le débit en fonction de l état clinique du patient et de la prescription médicale. Débuter lentement les 5 premières minutes Changer cette tubulure transfuseur à chaque nouvelle poche de PSL 46 Pratiquer un enregistrement continu des constantes du patient sur le dossier transfusionnel Toutes les 5 min durant les 15 premières minutes de transfusion en restant présent au lit du patient * Mettre une sonnette à la disposition du patient 47 ensuite Inscrire sur le dossier transfusionnel 1/ La date du jour et le service d hospitalisation 2/ Le consentement du patient 3/ L heure d arrivée des produits 4/ Mon engagement par rapport au test de eth Vincent = «J ai pratiqué le contrôle ultime pré transfusionnel de la poche n...et du patient..» 5/ J ai la concordance donc je transfuse 6/ Début de transfusion à..h fin de transfusion à..h 48 8
Inscrire sur le dossier transfusionnel 7/ Le Tableau des Constantes: T. Pouls. P. FR. Conscience. Colorat temps 0 5min 10min 15min 30min 60min 90min 8/ Le nom, la qualité et la signature de l opérateur de la transfusion 49 Temps 2 Temps 0 Temps 1 Et fin 50 Quels signes doivent alarmer * Hyperthermie (+ ou -1 ) avec ou sans frissons * gitation /ngoisse * Sensation de chaleur * Douleurs thoraciques ou lombaires * Hypotension voire collapsus / Etat de choc * plus rarement Hypertension * Nausées / Vomissements / Diarrhées * Dyspnée / OP * Pâleur * Prurit ou Urticaire * Saignement en particulier aux points d injection * Syndrome hémorragique diffus * Tachycardie Comment réagir? - rrêt immédiat de la transfusion et maintien de la voie d abord avec perfusion d un soluté de sérum physiologique - ppel du médecin de proximité et transmission des anomalies observées. - Poursuite de l examen clinique en cours + examen des urines - Mise en place des mesures thérapeutiques immédiates - Information auprès du médecin du dépôt de sang pour coordonner les actions: * Prélèvements et transmission des poches suspectes au DSM - Information auprès du correspondant d hémovigilance 51 52 Remplir la fiche de traçabilité Il est préconisé dans les bonnes pratiques qu un seul opérateur assure la surveillance de la poche de PSL qu il a lui-même posée du début à la fin de la transfusion. Mais dans le cas d une transmission de soins le nom du second opérateur doit alors apparaître sur la fiche de traçabilité 53 54 9
Retourner la fiche de traçabilité au dépôt de sang médicalisé après la transfusion. 55 Pour la loi aucun retour produit distribué et non transfusé = produit jeté Tout produit sanguin labile non transfusé au patient quelle qu en soit la raison, doit être acheminé au dépôt de sang médicalisé en moins d une heure Conservé dans son container isotherme fermé 56 Ne pas oublier d après votre plan de soin, ne faire délivrer par le DSM que le nombre exact de poches de PSL que vous pouvez effectivement transfuser vous-même 57 Ne pas oublier transmettre à vos collègues le suivi de la prescription 58 Les poches vides transfusées Sont à conserver dans un sac plastique clos, daté, étiqueté au nom du patient, dans un réfrigérateur durant 2h 59 Le dossier transfusionnel complet est à vérifier. Certains documents sont à faire suivre au patient et à son Danièle Risser -médecin Marc Pellerin - Fadila abou - traitant 60 10
Les documents remis et l'importance de leur conservation. - La date des transfusions, l'établissement et le service où elles ont été réalisées, le type et le nombre des produits sanguins labiles reçus. - Il est important de conserver ce document avec soin et de le montrer à son médecin traitant. Il en a besoin pour assurer un suivi médical de qualité. - En cas de transfusions régulières, ces informations peuvent être reportées sur un document récapitulatif. En conclusion Pour la sécurité du patient L infirmier transfuse des PSL en respectant les pratiques transfusionnelles qui se réfèrent à la réglementation en vigueur 61 62 L infirmier connaît et utilise les protocoles tout au long du processus transfusionnel Il respecte et fait respecter les règles concernant la traçabilité du produit sanguin, de la délivrance jusqu à l utilisation ou la destruction du produit Il s assure qu un médecin peut intervenir à tout moment du processus transfusionnel Il existe dans l établissement un Correspondant d hémovigilance. Ses coordonnées sont connues et facilement accessibles par les IDE Caractéristiques de ressources L infirmier bénéficie d une formation continue pour développer sa compétence. Il entretient, actualise ses connaissances, les transmet à ses collègues et aux étudiants dont il a la responsabilité 63 64 Je vous remercie 65 11