Prises en charge précoces et autisme Colloque Petite Enfance, CRAHN, 22/09/2012
Plan Prise en charge précoce? Trois exemples d approches développées pour le tout petit En pratique Quelques vignettes cliniques
Prise en charge précoce? Précoces = débutées avant 4 ans Pourquoi précocement? Plasticité cérébrale Modification des trajectoires de développement Pronostic meilleur
Quels objectifs? Fonctionnels! HAS, 2012 Compétences «support» au développement Inclusion scolaire, sociale Réduction des troubles du comportement Autonomie Compétences adaptatives / GENERALISATION Bien-être épanouissement Réduction des facteurs environnementaux sur-handicapants
Pour cela HAS, 2012 Interventions INDIVIDUALISEES PLURIDISCIPLINAIRES ET COORDONNEES MILIEU SPECIALISE ET MILIEU ORDINAIRE CO-ELABORATION du projet PARENTS/PROFESSIONELS
Multiplicité des interventions GLOBALES -Psychothérapies institutionnelles -Interventions à référence développementale -Interventions à référence comportementale Exemples: -Rééducations ciblées -Programme d aide à la communication par gestes ou échange d images -Techniques à médiations corporelles SPECIFIQUES non exclusives les unes des autres! Approche intégrative
Approches récemment développées pour LE TOUT PETIT - Besoins spécifiques des tout-petits? - Intégration des éléments nouveaux de compréhension du fonctionnement autistique - Intégration de certains principes des approches développementales et comportementales - Relationnel «remis» au premier plan (n est plus seulement une finalité mais aussi un moyen) Développement d approches centrées sur le jeu, l interaction, l émotion
Thérapie d Echange et de Développement «TED», CHU de tours, Pr Lelord et Bathélémy (1995) Contexte théorique : Déficit neurosensoriel affecte les fonctions neuropsychologiques fondamentales Attention, perception, association, intention, tonus, motricité, imitation, émotion, instinct, contact, communication, régulation, cognition But de la thérapie : solliciter l échange au cours de jeux interactifs développer communication et adaptation à l environnement. Une dynamique de soins et pas une «technique éducative», basée sur l acquisition libre 3 règles d or Disponibilité de l adulte Réciprocité Sérénité sensorielle
Thérapie d Echange et de Développement «TED», CHU de tours, Pr Lelord et Bathélémy 1995) (suite) En pratique : Séances individuelles : enfant/thérapeute, 2-3 fois par semaine, 20 minutes Outils d observation et d évaluation Jeux adaptés au niveau de développement de l enfant jeu personnel partagé Épuration sensorielle Routines (au sein des séquences, dans l ordre d enchainement) Recherche des ajustements anticipés Intégrée dans un projet de soin global Généralisation à d autres contextes dans un 2nd temps
Floor-time (Greenspan et coll 1998) «temps passé à jouer au sol avec l enfant» Contexte théorique : Développé à destination des parents Pour Greenspan : «Tous les enfants apprennent par le jeu» Partage émotionnel = moteur de développement Hypothèse du développement émotionnel comme base à la communication, les émotions, l imagination et la pensée But : A partir de l instauration d une communication bidirectionnelle + Situation d empathie et de signification partagée développer - attention à l autre - initiatives sociales - flexibilité - résolution de problèmes
Floor-time (Greenspan et coll 1998) «temps passé à jouer au sol avec l enfant» (suite) En pratique : Observer le niveau de développement, les intérêts de l enfant etc Jeu non structuré au sol mais cadre spatio-temporel au sein des interactions Partir des intérêts et initiatives de l enfant (même si «comportement inadapté») Suivre l enfant puis élargir progressivement l activité (pour faire évoluer une compétence) 20 à 30 min par petites séquences dans une journée
Modèle de DENVER (Rogers & coll 1986, 1989,2000) Modèle précoce de DENVER (Rogers et Dawson, 2010) Contexte théorique : Rogers et Pennington, 1991 (Basé sur les travaux de Stern 1985) Déficit précoce d imitation + partage émotionnel + partage d attention = base des difficultés sociales Enfants «ordinaires» Enfants avec autisme Milieu social Milieu social ADAPTE développement développement Travaux sur la motivation sociale (Dawson et coll, 2005) Travaux issus des recherches comportementalistes (PRT de Koegel)
Modèle de DENVER (Rogers & coll 1986, 1989,2000) Modèle précoce de DENVER (Rogers et Dawson, 2010) En pratique: Équipe pluridisciplinaire / Parents formés et participants Évaluation, objectifs ciblés à cout terme, réévaluations régulières À domicile / séances individuelles / école maternelle BUT = Apporter un maximum d opportunités d interactions sociales chaleureuses durant la période d éveil de l enfant Une approche qui allie : Interaction émotionnelle Apprentissage dans tous les secteurs de développement Travail en étroite collaboration avec la famille
Sous-domaines cliniques : cibles des interventions Interaction : attention pour le partenaire social, partage d émotions, attention conjointe, initiative sociale, tour de rôle, anticipation des routines Communication : langage réceptif et expressif, non verbal (gestes symboliques, pointage), demandes Imitation vocale, verbale et gestuelle, avec/sans objet Jeu et faire-semblant Emotions : compréhension et expression
Cibles (suite) Sensoriel : alertes, attention visuelle, perception, association Motricité : tonus, organisation motrice, intention, planification des actions Comportement : flexibilité, tolérance au changement Capacités adaptatives dans la vie quotidienne
Stratégies facilitatrices Difficultés ou particularités de l enfant Difficultés de communication sociale Stratégies facilitatrices Limiter le verbal (mots clés) Exagérer les messages sociaux (expressions émotionnelles ) Soutenir nos sollicitations par des indices visuels et gestuels Consignes individuelles Encourager les initiatives de l enfant Adapter sa posture
Stratégies facilitatrices Difficultés ou particularités de l enfant Stratégies facilitatrices Difficultés de compréhension de l environnement Supports visuels / objets Un espace = une séquence Routines anticipables
Stratégies facilitatrices Difficultés ou particularités de l enfant Stratégies facilitatrices Partir des intérêts de l enfant si pas trop envahissants Intérêts marqués et particuliers Suivre l enfant dans son projet Amener de la nouveauté/des variantes très progressivement Passer de l intérêt pour l objet à l intérêt pour le partenaire de jeu
Stratégies facilitatrices Difficultés ou particularités de l enfant Difficultés dans les transitions Trouble de la modulation sensorielle stratégies facilitatrices Aménager les transitions Boite «fini» Structuration du temps (sonnette, sablier, geste ) Cadre épuré (calme sensoriel) Faire lentement Climat de confiance, bien-être Des petits objectifs et beaucoup de patience!
Vignettes cliniques (1) Fonctions clés pour l interaction : partage d activité, d attention, d émotion, initiatives Vidéos
Vignettes cliniques (2): imitation A quoi sert d im iter? Imiter Imiter + Être imité Apprendre EFFETS Communiquer avant le langage Bénéfice individuel et pour l espèce Bénéfice interpersonnel D après J. Nadel vidéo
même quand la prise en charge est précoce Tous les enfants n ont pas la même évolution Prolongement de la prise en charge, persistance des signes autistiques N oublions pas «Je suis un enfant avec autisme, je serai un adolescent avec autisme et un adulte avec autisme.» Les accompagnements spécifiques m aident mais la pensée autistique est toujours présente.
Donc, intervenir précocement pour améliorer la qualité de vie de l enfant et son entourage enjeux à la fois individuel, social et familial pas de méthode exclusive : des connaissances à saisir dans sa pratique!
pour aller plus loin Rogé,B. 2010. «Les interventions précoces pour les enfants avec autisme». In Autisme et pratiques d intervention, sous la direction de Carole Tardif, p.23-58. Marseille : Solal Barthélémy,C.,Hamery, B., Lelord G.1995. L autisme de l enfant - La Thérapie d Echange et de Développement. Paris : Expansion Scientifique Française Nadel, J. 2011. Imiter pour grandir Développement du bébé et de l enfant avec autisme. Paris : Dunod Rogers, S. J., Dawson G. 2010. Early Start Denver Model for Young Children With Autism: Promoting Language, Learning, and Engagement. New-York : Guildford Greenspan, S. I. 2006. Engaging Autism : Using the Floortime Approach to Help Children Relate, Communicate, and Think. Cambridge : Da Copo Press S.O.S com : les précurseurs de la communication : grille d observation disponible sur internet