Risques de la constructions Cochez l assurance Dommage ouvrage Tous risques chantiers Construction non réalisateur (SELON LA LOI N 78-12 DU 4 JANVIER 1978) RC Maitre d ouvrage
SOUSCRIPTEUR (sera le Preneur d Assurance si le contrat est souscrit) Raison sociale : Forme juridique : Nom et prénom du représentant : Téléphone : Siège social N : Type de voie : Nom de la voie : Code postal : Ville : Code NAF : Siren : Conformément à l article 27 de la loi du 6 Janvier 1978 N 78.17 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, le proposant peut demander à l assureur, communication, rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à usage de la société. SITUATION DU RISQUE N : Type de voie : Nom de la voie : Code postal : Ville : Bâtiment : Escalier : Niveau (RDC, sous-sol, entresol, 1er, ) : 2
DESCRIPTION SUCCINTE DES TRAVAUX L étude ne pourra être effectuée que lorsque le proposant aura fourni à l Assureur un dossier technique et administratif permettant d apprécier le risque et constitué des pièces minimum suivantes : - Présent formulaire dûment complété et signé, - Plans des travaux (plans de situation, masse, coupes, niveaux, façades), - CCTP / Devis descriptif des travaux, - Diagnostic du bâtiment existant, le cas échéant, - Rapport préliminaire du contrôleur technique, - Rapport d étude de sol, le cas échéant, Les pièces ci-dessous seront à fournir, selon les cas, pour l émission des contrats ou avant la fin des travaux : - Permis de construire, - Déclaration d Ouverture de Chantier, - Conventions de maîtrise d œuvre (architecte et/ou bureaux d études), - Convention de contrôle technique, - Planning, - Contrats de louage d ouvrage signés de toutes les entreprises intervenant à la construction, - Attestations d assurance Responsabilité Civile Décennale faisant expressément référence à la Loi du 4 janvier 1978 de tous les intervenants réputés «Constructeurs» au titre de l article 1792-1 du Code Civil, valables à la DOC et pour les activités exercées, précisant : la désignation exacte de l ouvrage concerné, le montant de la garantie accordée qui doit être au moins égal au coût total et définitif de la construction. - Montant détaillé du coût total prévisionnel des travaux ventilé par lots et précisant le montant des honoraires de maîtrise d œuvre, du contrôle technique et du géotechnicien. 3
SOUSCRIPTEUR (sera le Preneur d Assurance si le contrat est souscrit) Intervenant en qualité de : propriétaire de l ouvrage vendeur promoteur immobilier assistant au maître d ouvrage (joindre la convention) mandataire de l une de ces personnes locataire crédit-preneur crédit-bailleur maître d ouvrage délégué (joindre la convention) autre (à préciser) Le Souscripteur, le maître de l ouvrage et/ou le maître d ouvrage délégué participent-ils : aux travaux? Non à la conception de l ouvrage? à la direction du chantier? à la fourniture de matériaux? Si Oui, préciser la nature et l étendue des prestations ainsi réalisées Les marchés sont passés en : Contractant général / «clef en main»? Entreprise générale? Groupement d entreprises? Corps d état séparé? Autre (préciser) 4
MAITRE D OUVRAGE (si différent du souscripteur) Raison sociale : Forme juridique : Nom et prénom du représentant : Téléphone : Siège social N : Type de voie : Nom de la voie : Code postal : Ville : Code NAF : Siren : Conformément à l article 27 de la loi du 6 Janvier 1978 N 78.17 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, le proposant peut demander à l assureur, communication, rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à usage de la société. 5
CONSTRUCTION A ASSURER Permis de construire N : Délivré le : Désignation : établissement d enseignement habitat collectif bureau bâtiment administratif commerce établissement médical industrie autre (à préciser) S agit-il de : Travaux neufs Superficie au sol : m2 Travaux neufs sur Existants Année de construction des existants Valeur totale de reconstruction à neuf des existants conservés, objet des travaux neufs Travaux neufs sur existants indivisibles (*) (*) Conformément à l ordonnance n 2005-658 du 08/06/2005, les existants indivisibles sont «les ouvrages existants avant l ouverture du chantier qui totalement incorporés dans l ouvrage neuf, en deviennent techniquement indivisibles.» Travaux neufs sur existants divisibles (**) Si Oui, montant du 1er risque souhaité : EUR (**) On entend par existants divisibles, les parties anciennes d une construction existant avant l ouverture du chantier sur, sous ou dans laquelle sont exécutés les travaux. Descriptif des travaux : Aménagement Agrandissement création sous-sol Renforcement de fondations surélévation reprise en sous-œuvre
Y-a-t-il eu les diagnostics suivants? : sur l accessibilité au plomb sur la présence d amiante sur zone affectée par les termites Sur pollution des sols sur la présence de champignons (Mérules) autre (à préciser) Destination : usage propre usage locatif accession à la propriété Date d ouverture de chantier (DOC) : Date de début des travaux : Date de réception prévisionnelle : Y a t-il des tranches? Si Oui, indiquer pour chacune d elles : le début, la fin des travaux et leur coût respectif : Nombre de bâtiments : Caractéristiques de chaque bâtiment Nombre de bâtiments Surface au sol (en m2) 1 2 3 4 5 6 7 8 Nombre d étages sur rez-de-chaussée Nombre de niveaux de sous-sol La construction fait-elle l objet d une opération de crédit-bail? La construction répondra-t-elle aux normes HQE/BBC? Oui Oui
UX Montant prévu des travaux tous corps d état (y compris VRD privatifs) Montant des honoraires (architecte et/ou bureau d étude et/ou ingénieur conseil et/ou étude de sol et/ou contrôleur technique) TOTAL (*) EUR EUR EUR EUR EUR EUR Montant des équipements industriels (le cas échéant) Montant des travaux de VRD non privatifs EUR EUR EUR EUR (*) : En cas d opération composée de logements de destinations différentes (cf. page précédente «Destination»), indiquer le montant ou le pourcentage correspondant à chaque destination : ENVIRONNEMENT DU RISQUE CONDITIONS GEOLOGIQUES ET HYDRAULIQUES Une étude du sol a-t-elle été faite? Si Oui, joindre le rapport Y a t-il un risque d inondation? Si Oui, le dispositif mis en place assure-t-il une protection totale du bâtiment? 8
Y a t-il la présence d eau dans le sol (remontée de nappe, eau de circulation) Non Si Oui, le dispositif constructif mis en place pour le sous-sol assure t-il une protection totale contre le risque d humidité, d infiltration? Dans la négative, nature du sol et du sous-sol, pente du terrain en % Ce chantier fait-il l objet d un PPRI (Plan de Prévention des Risques d Inondation) ou d une disposition équivalente? Si Oui, joindre ce document Le terrain peut-il être soumis à des événements naturels (inondation, tempête, tremblement de terre, avalanche, glissement de terrain)? Si Oui, préciser : Description des constructions ou installations contiguës ou avoisinantes (cours d eau, type de construction, voie ferrée, ) Altitude supérieure à 800 m? Travaux de déblais/remblais (hors sous-sol) supérieur à 1 m
DESCRIPTION TECHNIQUE SOMMAIRE DES DIFFERENTS ELEMENTS DES TRAVAUX Ouvrages de fondations Superficielles Profondes (puits) Spéciales (pieux) Autres Si Oui, lesquelles Ouvrages d Ossature Maçonnerie : Nature (ex : briques, parpaings, béton, ) Charpente bois Charpente métallique Planchers bas : (ex : dalle portée, dallage sur terre plein, radier, ) Planchers Nature à nervures dalles pleines préfabriqués Autres : Si Oui, préciser : Portée maximale des poutres : Portée maximale des planchers : 10
Ouvrages de Clos et Couvert : Façades : préfabriquées porteuses remplissages Si Oui, constitution inclinées murs - rideaux revêtement extérieur ou enduit autres : Menuiseries : bois métallique pvc aluminium Couverture : nature (ex : tuile, ardoise, ciment bac-acier, ) : Etanchéité : nature : Existence de terrasses individuelles multiples : Isolation thermique par l extérieur : 11
Corps d état de second œuvre : revêtements muraux - nature : revêtement de sol nature : chauffage et climatisation - nature : menuiserie intérieure - nature : Faux plafonds nature : ascenseur Le souscripteur déclare que les travaux sont de technique courante. Par travaux de technique courante, il faut entendre : les travaux de construction répondant à une norme homologuée (NF DTU ou NF EN) ou à des règles professionnelles acceptées par la C2P, ou ceux dont la réalisation est prévue avec des procédés ou produits faisant l objet au jour de la passation du marché : d un Agrément Technique Européen (ATE) bénéficiant d un Document Technique d Application (DTA), ou d un Avis Technique (ATec), valides et non mis en observation par la C2P, d une Appréciation Technique d Expérimentation (ATex) avec avis favorable, d un Pass innovation «vert» en cours de validité. Les Règles professionnelles acceptées par la C2P (Commission Prévention Pro- duits) et ses communiqués sont consultables sur le site internet de l Agence Qualité Construction (www.qualiteconstruction.com ou www.cstb.fr/c2p). Le souscripteur déclare que certains ouvrages ne sont pas de technique courante. Dans ce cas, joindre une note d information. Le chantier comporte-t-il des travaux : de démolition? de galeries, injections de parois moulées dans le sol? de cuvelage? d assèchement et pompage? de dérivation de cours d eau? avec mur de soutènement? avec usage d explosifs? avec section horizontale complexe? avec vitrage extérieur collé, agrafé ou pincé? 12
avec piscine ou bassin de rétention? avec salles blanches? avec station d épuration, bassins de décantation et/ou de stockage de liquides (cuves)? avec centre de traitement de déchets? avec des panneaux photovoltaïques? En cas de réponse affirmative à une ou plusieurs de ces questions, joindre une note d information et un plan de détail, si ces renseignements ne figurent pas dans les pièces contractuelles. L assuré déclare que l ouvrage ne comporte pas de caractère exceptionnel (1) Si Non, description des ouvrages de caractère exceptionnel : (1) Définitions des Ouvrages de caractère exceptionnel : Exécutés par des entreprises de maçonnerie béton armé, charpente en fer ou bois et de construction métallique, comportant une ou plusieurs des particularités ci-après : GRANDE PORTEE Poutres pour le bois Arcs Poutres pour le béton Arcs Poutres pour l acier Arcs PORTEE (ENTRE NU DES APPUIS) 30 mètres 60 mètres 40 mètres 70 mètres 50 mètres 70 mètres PORTE A FAUX SUPERIEUR A 15 mètres 20 mètres 25 mètres GRANDE HAUTEUR HORS SOL Hall sans plancher intermédiaire Bâtiment à étages HAUTEUR TOTALE DE L OUVRAGE (au-dessus du point le plus bas du sol entourant l ouvrage) supérieure à 35 mètres 60 mètres Grande profondeur des parties enterrées : Parties enterrées lorsque la hauteur de celles-ci (au-dessous du point le plus haut du sol entourant l ouvrage) est supérieure à 15 mètres. Grande hauteur des basses fondations : Pieux (ou puits de fondations) de plus de 30 mètres, après recépage. 13
CONSTRUCTEURS ET CONTROLEUR TECHNIQUE Architectes La maîtrise d œuvre est-elle : totalement partiellement assumée par une ou plusieurs personnes juridiquement distinctes du Souscripteur ou de l Assuré? Nom et adresse Y-a-t-il une convention de maîtrise d œuvre Si Oui, la joindre Assureur RC décennale et n de police Mission (à préciser) : Conception : Direction & Surveillance : Honoraires : EUR EUR Nom et adresse Y-a-t-il une convention de maîtrise d œuvre Si Oui, la joindre Assureur RC décennale et n de police Mission (à préciser) : Conception : Direction & Surveillance : Honoraires : EUR EUR 14
Géotechniciens, bureaux d études techniques, ingénieurs-conseils ou autres Nom et adresse Y-a-t-il une convention de maîtrise d œuvre Si Oui, la joindre Assureur RC décennale et n de police Mission (à préciser) : Honoraires : EUR EUR Nom et adresse Y-a-t-il une convention de maîtrise d œuvre Si Oui, la joindre Assureur RC décennale et n de police Mission (à préciser) : Honoraires : EUR EUR
Nom et adresse Y-a-t-il une convention de maîtrise d œuvre Si Oui, la joindre Assureur RC décennale et n de police Mission (à préciser) : Honoraires : EUR EUR Nom et adresse Y-a-t-il une convention de maîtrise d œuvre Si Oui, la joindre Assureur RC décennale et n de police Mission (à préciser) : Honoraires : EUR EUR 16
Contrôleur technique Nom et adresse Assureurs RC décennale n de police Type de contrôle (joindre la convention) L LP PV LE F TH PH HAND Autres : BRD SH SEI STI PS Honoraires : EUR EUR Joindre les attestations d assurance RC décennale de tous les intervenants. 17
ENTREPRENEURS Nom et adresse Travaux Montant (en EUR) Assurance de Responsabilité Décennale valable à la DOC 18
ENTREPRENEURS Nom et adresse Travaux Montant (en EUR) Assurance de Responsabilité Décennale valable à la DOC Joindre les attestations d assurance RC décennale de tous les intervenants. 19
Nous vous remercions du soin apporté à remplir ce formulaire, et à le compléter suivant vos propres besoins. Vous certifiez exactes les déclarations de la présente proposition qui pourront constituer la base d un contrat d assurance et reconnaissez avoir pris connaissance du texte des articles L. 113.8 et L.113.9 du Code des Assurances repris ci-après. Vous vous engagez à nous déclarer tout élément susceptible de modifier notre appréciation du risque et qui surviendrait postérieurement à la remise de la présente proposition, notamment tout événement susceptible de mettre en jeu les garanties de l éventuel contrat. Fait à : Le : Faites précéder la signature de «Lu et Approuvé» et apposer le cachet du proposant Signature : Extraits du Code des Assurances : Article L. 113.8 - Article L.113.9 PARTIE RESERVEE A L INTERMEDIAIRE Connaissez-vous personnellement le proposant? Si Oui, depuis combien de temps? Fait à : Le : Signature : L envoi par voie électronique sera considéré comme valant signature du présent formulaire 20
ANNEXE Extraits du Code des Assurances Article L. 113.8 Indépendamment des causes ordinaires de nullité et sous réserve des dispositions de l Article L.132.26, le contrat d assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l Assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l objet du risque ou en diminue l opinion pour l Assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l Assuré a été sans influence sur le sinistre. Les primes payées demeurent alors acquises à l Assureur, qui a droit au paiement de toutes les primes échues à titre de dommages et intérêts. Article L.113.9 L omission ou la déclaration inexacte de la part de l Assuré dont la mauvaise foi n est pas établie n entraîne pas la nullité de l assurance. Si elle est constatée avant tout sinistre, l Assureur a le droit de maintenir le contrat, moyennant soit une augmentation de prime acceptée par l Assuré, soit de résilier le contrat dix jours après notification adressée à l Assuré par lettre recommandée, en restituant la portion de la prime payée pour le temps ou l assurance ne court plus. Dans le cas où la constatation n a lieu qu après un sinistre, l indemnité est réduite en proportion du taux des primes payées par rapport au taux des primes qui auraient été dues, si les risques avaient été complètement et exactement déclarés. 21