DOSSIER DE CANDIDATURE 2017/2018 Intitulé de la formation demandée : PHOTO 02 32 74 44 50 formation.continue@univ-lehavre.fr www.univ-lehavre.fr NOM : Nom de jeune fille : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Tél : Portable : Courriel : @ Date de naissance : Age : Sexe : M F Ville de naissance : Pays de naissance : Nationalité : Situation familiale : Nbre d enfant(s) : N de sécurité sociale : N INE (Identifiant National Etudiant) : Sur le relevé de notes du baccalauréat ou sur l ancienne carte d étudiant depuis 1995 Page 1 sur 6
SITUATION FACE A L EMPLOI Etes-vous reconnu(e) travailleur en situation de handicap? OUI NON Si oui, joindre la décision de la MDPH (Maison Départementale des Personnes Handicapées) Nom du référent handicap : DEMANDEUR D EMPLOI : N identifiant Pôle Emploi : Vous percevez : Allocation Retour à l Emploi (ARE) RSA Aucune indemnité Autre, précisez : Adresse du Pôle Emploi dont vous dépendez : Code postal : Ville : Nom du conseiller/référent Pôle Emploi : Dernière date d inscription : Date de fin d indemnisation : SALARIE(E) : Intitulé de votre emploi actuel : Type de contrat de travail (CDI, CDD, Interim ) : EMPLOYEUR : Secteur d activité : Nom du responsable : Adresse : Code postal : Ville : Tél : Courriel : @ AUTRE SITUATION (précisez) : Page 2 sur 6
A remplir impérativement par ordre chronologique du + récent en haut au + ancien en bas CURSUS SCOLAIRE Dates (mois/année) Intitulé précis (avec indication de l option) Type d établissement Ville ou Pays Ex : (lycée, université, Début Fin Oui/non école ) Niveau Diplôme(s) obtenu(s) ACTIONS SUIVIES DANS LE CADRE DE LA FORMATION PROFESSIONNELLE Dates (mois/année) Intitulé précis Organisme de formation Ville ou Pays Durée Niveau Diplôme(s) obtenu(s) Oui/non Début Fin Exemple : Formations, bilans de compétences, Validation des Acquis de l Expérience Page 3 sur 6
EXPERIENCE PROFESSIONNELLE Dates (mois/année) Début Fin Durée précise Emploi Entreprise Secteur d activité de l entreprise Nature du contrat (CDI,CDD ) Comment avez-vous connu cette formation? Site internet Pôle Emploi PAIO/Mission Locale Cap Emploi PLIE (Plans Locaux Pluriannuels pour l Insertion et l Emploi) Presse (laquelle? ) Salon professionnel Services d orientation (lequel? ) Autre (merci de préciser) : Je soussigné(e) certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis dans ce dossier. Fait à : le Signature Page 4 sur 6
Remplir le présent dossier, le dater, le signer. PIÈCES A JOINDRE AU DOSSIER (Attention tout dossier incomplet ne sera pas traité) - 1 photocopie de la carte nationale d identité recto/verso en cours de validité ou 1 photocopie du passeport en cours de validité ou 1 photocopie du titre de séjour avec la mention «autorisation de travail en France» en cours de validité (les dates d autorisation doivent inclure la date de démarrage de la formation demandée) - 2 photos d identité (dont 1 à agrafer ou à coller sur le dossier) - 1 lettre de motivation manuscrite qui précisera comment la formation choisie peut concourir à la réalisation du projet professionnel - 1 Curriculum Vitae actualisé (qui ne dispense pas de remplir l intégralité du dossier) - Photocopie(s) des derniers diplômes (et/ou attestation(s) de formation) - 1 photocopie de l inscription au Pôle Emploi (pour les demandeurs d emploi) - Validation du projet professionnel par un prescripteur (Pôle Emploi, Cap Emploi, Mission Locale, ) (pour les demandeurs d emploi) - 1 photocopie de l attestation d immatriculation à la sécurité sociale (qui a été fournie avec la carte vitale) ou 1 photocopie de l attestation CMU - Attestation RSA (pour les bénéficiaires) - Attestation de défense et de citoyenneté (anciennement : JAPD ou journée d appel) Page 5 sur 6
Candidats au DAEU de moins de 24 ans : - «Historique Pôle Emploi» à demander auprès de votre guichet Pôle Emploi Candidats au DULCIF : - Pour les candidats qui n ont pas d autorisation de travail en France : 1 photocopie du récépissé de la sous préfecture - Attestation TCF (Test de Connaissance en Français) niveau A2 Candidats en situation de handicap : - Décision de la MDPH (Maison Départementale des Personnes Handicapées) LE DOSSIER EST A RETOURNER A : Université Le Havre Normandie - Service Formation Continue 25, rue Philippe Lebon BP 1123 76063 LE HAVRE CEDEX - FRANCE OU A DEPOSER A L ACCUEIL DU SERVICE : Horaires d ouverture du lundi au vendredi de 9h à 12h30 et de 13h30 à 16h30 le mardi après-midi jusqu à 18h (hors périodes de vacances solaires) Adresse géographique : 8, rue Démidoff - Le Havre Accueil téléphonique : 02 32 74 44 50 Page 6 sur 6