INSTITUT DE FORMATION D AMBULANCIERS 1 Boulevard Winston Churchill 1 er étage 63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1 * Signature provisoire : le nom de la Région sera fixé par décret en Conseil d'etat avant le 1er octobre 2016, après avis du Conseil Régional. DOSSIER D INSCRIPTION CONCOURS AMBULANCIER SELECTION AUTOMNE 2016 SESSION DU 03 FEVRIER AU 23 JUIN 2017 SEULS LES DOSSIERS RECUS DANS LES DELAIS PRESCRITS SERONT TRAITES TOUT DOSSIER RENVOYE INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE Mme Mr NOM d usage (en majuscules) Prénom.. Adresse complète (en majuscules) 1. ETAT CIVIL (Ecrire lisiblement) NOM de jeune fille. Date de naissance... N de Sécurité Sociale Lieu de naissance... N du département de naissance.. Pays de naissance :. Nationalité : Téléphone fixe Situation familiale : célibataire marié(e) Téléphone portable... pacsé(e) divorcé(e) (où l on peut vous joindre facilement) Adresse Mail Nombre d enfants : Attention à l'adresse et au téléphone que vous indiquez. Les candidats n'ayant pu être contactés dans les délais seront considérés comme démissionnaires. 2. DIPLÔMES Diplômes scolaires obtenus (joindre IMPERATIVEMENT les copies) Baccalauréat (général, technologique, agricole, professionnel ) BEP sanitaire et social Autre diplôme de niveau IV (précisez) :. Diplôme scolaire le plus élevé obtenu : Année : Dernier diplôme obtenu :.Année : Etes-vous titulaire de l un des diplômes suivants (+ année d obtention) : Diplôme d Aide- Soignant D.E. Auxiliaire de Puériculture D.E. Infirmier D.E. Assistante de Vie aux Familles Auxiliaire Médical (précisez) : D.E. Auxiliaire de Vie Sociale...
3. PERMIS DE CONDUIRE Permis de conduire B obtenu le... (joindre une copie recto-verso lisible) Fin de la période probatoire le... Vous ne devez plus être en possession d un permis probatoire à la date d entrée en formation. Aptitude préfectorale à la conduite d ambulance délivrée le.... (joindre une copie) Valable jusqu au. 4. EXPERIENCE PROFESSIONNELLE : Transport sanitaire Etes-vous auxiliaire ou conducteur ambulancier? Depuis plus d un mois (1)? oui non Depuis plus d un an (2)? oui non Depuis combien de mois à temps plein?.. (1) Joindre un bulletin de salaire avec un minimum de 140 heures travaillées. (2) A temps plein, sans interruption entre 2 contrats, au cours des 5 dernières années : joindre les copies de 12 bulletins de salaire continus à temps plein (pas de copies de CDD ou CDI). Documents à fournir à l IFA avant le 03 octobre 2016. 5. EXPERIENCE PROFESSIONNELLE : Autres domaines Demandeur d emploi : oui non Indemnisé ASSEDICS ou Pôle Emploi : oui non Profession actuelle : Depuis le. Temps plein Temps partiel Expérience professionnelle Dates Employeurs J accepte que mon nom soit publié sur la liste des résultats du concours mise en ligne sur Internet : oui non Je soussigné(e), atteste sur l honneur l exactitude des renseignements mentionnés sur ce document A, le / / Signature
INSTITUT DE FORMATION D AMBULANCIERS 1 Boulevard Winston Churchill 1 er étage 63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1 Tél : 04.73.752.470 Fax : 04.73.752.471 Mail : ifa@chu-clermontferrand.fr * Signature provisoire : le nom de la Région sera fixé par décret en Conseil d'etat avant le 1er octobre 2016, après avis du Conseil Régional. Epreuves de Sélection donnant accès à la Formation préparatoire au Diplôme d Etat d Ambulancier à l I.F.A. de Clermont-Ferrand Sélection Automne 2016 Entrée en formation le Vendredi 03 février 2017 DOSSIERS D INSCRIPTION DISPONIBLES : Du 20 juin 2016 à 9h00 au 1 er août 2016 à 16h00 CLÔTURE DES INSCRIPTIONS : 12 août 2016 (cachet de la Poste faisant foi) ENVOI DES DOSSIERS A L INSTITUT : Dossier complet et uniquement par courrier (cachet de la Poste faisant foi) CONVOCATIONS : 15 jours avant les épreuves EPREUVE ECRITE D ADMISSIBILITE : 04 octobre 2016 EPREUVE ORALE D ADMISSION : 09 et 16 novembre 2016 RESULTATS : 21 novembre 2016 dans l après-midi Document élaboré en référence à l arrêté du 26 janvier 2006 modifié par l arrêté du 15 mars 2010
PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR N DOCUMENTS INFORMATION 1. Fiche de renseignement - Pages 1et 2 + dater et signer le bas de la 2 ème page. 2. Lettre manuscrite - Document motivant votre demande à l Institut de Formation, - Utiliser le formulaire «Exposé manuscrit des motivations» joint au dossier d inscription. 3. 2 photos d identité récentes - Pas de photos scannées ou photocopiées, - Format standard, - Nom et prénom du candidat au dos de chaque photo. 4. Carte nationale d identité ou Passeport - Document EN COURS DE VALIDITE (sinon copie du document + attestation de demande de renouvellement) - Photocopie lisible RECTO et VERSO «justifiée conforme» par le candidat qui apposera lui-même cette mention, - Date et signature du candidat en bas de ce document. 5. Certificat médical de vaccination - Sur le formulaire joint au dossier, - Rempli par le médecin traitant ou le médecin agréé ARS, attestant que le candidat est à jour des vaccinations. Une contre-indication à l'une des vaccinations annule le dossier. - Si une information manque sur ce document le dossier sera retourné au candidat. 6. Certificat médical de non contreindication à la profession d ambulancier - Sur l imprimé joint au dossier, - Document établi par un MEDECIN AGREE Agence Régionale de Santé* (A.R.S.) * Liste des médecins agréés (A.R. S) : sur Internet, dans moteur de recherche, taper : MEDECINS AGREES + DEPARTEMENT ou REGION - attention : médecin différent de la liste des médecins agréés par la Préfecture. Toute erreur dans le choix du médecin agréé ne permettra pas l enregistrement du dossier. 7. Photocopie des diplômes scolaires obtenus - Photocopies en noir et blanc. 8. 9. Photocopie LISIBLE du permis de conduire recto-verso Photocopie de l'attestation définitive délivrée par la préfecture mentionnant l aptitude médicale à la conduite d'un véhicule ambulance - Ne pas être détenteur d un permis probatoire : 2 ans si conduite accompagnée, sinon 3 ans, - Vous ne devez plus être en possession d un permis probatoire à la date d entrée en formation - Document valable 5 ans ou le TARS (document valable 2 mois) si la visite médicale est validée, - Prendre rendez-vous, pour une visite médicale (payante et non remboursée) auprès d un médecin «agréé Préfecture» (liste sur Internet ou téléphoner à la Préfecture ou sous-préfecture). Toute erreur dans le choix du médecin agréé ne permettra pas l enregistrement du dossier.
N DOCUMENTS INFORMATION 10. Copies de 12 bulletins de salaire en continu à temps plein - Sont concernés uniquement les conducteurs ambulanciers, chauffeurs VSL. - Le candidat doit avoir fourni au plus tard pour le 03 octobre 2016, les 12 bulletins de salaire, à temps plein et en continu (les copies de CDD ou CDI ne font pas foi). 11. 6 timbres tarif normal - 6 timbres rouges (tarif rapide) autocollants 12. Un chèque de 50 - Frais d inscription au concours, - Chèque libellé à l'ordre de «Mr le Trésorier Principal du C.H.U». - Inscrire les Nom et Prénom du candidat au dos du chèque. - Aucun paiement en espèces ne sera accepté. Une fois votre inscription enregistrée, AUCUN REMBOURSEMENT NE POURRA ÊTRE EFFECTUE! Le stage de 140 H doit être réalisé avant la présentation aux épreuves orales du concours. Cette attestation de validation du stage de 140H (ou de dispense, annexe II) ne doit pas être fournie dans le dossier d inscription et devra être apportée le jour de l entretien oral. L absence de document n autorise pas la participation à l entretien oral.
INFORMATIONS La formation La formation comporte 18 semaines à temps plein (13 semaines d enseignement théorique en Institut et 5 semaines de stages cliniques), hors vacances et jours fériés, pour une durée totale de 630 heures. Le financement de la formation *En référence à la tarification 2016 et sous réserve de modification tarifaire en 2017 : Le coût de la formation est de 3.200 * dans le cas d une prise en charge de la formation par un organisme, 3.000 * si la formation est prise en charge par le Conseil régional ou 2.500 * dans le cas d un financement personnel de la part de l élève. Les frais annexes (achat de l enveloppe et des timbres pour l envoi du diplôme, hébergement, repas, transport, frais de reprographie des supports de cours numériques ) sont à la charge de l élève. Les étudiants pendant la formation ne perçoivent pas de rémunération. La formation préparatoire au Diplôme d Etat d Ambulancier est reconnue par les organismes de prise en charge et peut donner lieu à l établissement d une convention de formation. Voici quelques exemples d organismes pouvant financer la formation (selon la situation professionnelle de l élève) : Pole Emploi (demandeurs d emploi), FONGECIF (salariés), OPCA (salariés), AGEFOS, Conseil Régional (demandeurs d emploi), Ministère de la Défense (reconversion professionnelle des militaires) Les élèves sont couverts en matière d assurance maladie ou accident par les contrats d assurance qu ils peuvent avoir contracté à titre personnel ou professionnelle et éventuellement par le C.H.U. de Clermont- Ferrand. L attestation de validation du stage d orientation et de découverte Annexe 1 : Document à faire compléter par le maître de stage pour les candidats n exerçant pas la fonction de chauffeur VSL, conducteur ambulancier ou auxiliaire ambulancier Annexe 2 : Document à faire compléter par le maître de stage pour les candidats exerçant la fonction de chauffeur VSL, conducteur ambulancier ou auxiliaire ambulancier
Réglementation : En regard de la législation, Arrêté du 15 mars 2012, modifiant l arrêté du 26 janvier 2006 relatif aux conditions de formation de l auxiliaire ambulancier et au diplôme d ambulancier il est stipulé à l article 7 : «Les épreuves de sélection comprennent une épreuve écrite d admissibilité et une épreuve orale d admission. Pour se présenter à l épreuve orale d admission, les candidats mentionnés à l alinéa a du 2 de l article 6 du présent arrêté doivent réaliser un stage d orientation professionnelle dans un service hospitalier en charge du transport sanitaire ou dans une entreprise de transport sanitaire habilitée par le directeur d institut conformément à l article 17 du présent arrêté, pendant une durée de 140 heures. Ce stage peut être réalisé en continu ou en discontinu et au maximum sur deux sites différents. A l issue du stage, le responsable du service ou de l entreprise remet obligatoirement au candidat une attestation de suivi de stage conforme au modèle figurant en annexe I du présent arrêté». Un stage réalisé dans une entreprise non agréée pour recevoir des élèves en stage ne permet pas de participer à l épreuve d admission (oral). Le formulaire réglementaire de validation de stage d orientation et de découverte (annexe I ou II) est à présenter le jour de l oral, avant la préparation de l épreuve orale. Tout autre document de validation de stage ne sera pas accepté.
EXPOSE MANUSCRIT DES MOTIVATIONS QUI VOUS CONDUISENT A VOUS ORIENTER VERS LA PROFESSION D AMBULANCIER A., le. Signature
CERTIFICAT MEDICAL DE VACCINATIONS (Pour répondre à la réglementation en vigueur fixant les conditions d immunisation des professionnels de santé en France) Je soussigné(e), Docteur.., certifie que M né(e) le / /. a été vacciné(e) 1 fois par le B.C.G. : Date de l injection. Contrôlé(e) par IDR, depuis moins de 2 ans, qui servira de référence : OBLIGATOIRE Date IDR :.. Résultat : positif : mm négatif Si NEGATIF pas de revaccination, en application du décret 2204-635 du 30 juin 2004. a été vacciné(e) contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite selon les recommandations du calendrier vaccinal de mars 2013. Un rappel de vaccin coquelucheux acellulaire associé au DTP est recommandé. Date de la dernière injection ou du dernier rappel. a été vacciné(e) contre l hépatite B : En cas de vaccination en cours, la première injection doit avoir été effectuée à la date du dépôt du dossier. 1 er injection VACCINATIONS Date N de lot Date RAPPELS N de lot 2 ème injection 3 ème injection Dosage anticorps HBS : Date.. Taux. Fait à..... le / /.. * Cachet et signature du médecin * Daté de moins de 3 mois Document à établir entre le 20 juin et le 12 août 2016. N.B. : pensez à vous présenter chez le médecin avec votre carnet de santé.
CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATIONS A LA PROFESSION D AMBULANCIER Je soussigné(e), Docteur.., médecin agréé(e) par l Agence Régionale de Santé (A.R.S.), certifie avoir examiné ce jour : M Mme NOM :.Prénom :. Né(e) le./ / J atteste que le (la) candidat(e) ne présente aucun problème locomoteur, psychique, aucun handicap incompatible avec la profession d ambulancier(e) : visuel, auditif, amputation d un membre.. Fait à le / / * Cachet et signature du médecin agréé A.R.S.** * Daté de moins de 3 mois Document à établir entre le 20 juin et le 12 août 2016. N.B. : pensez à vous présenter chez le médecin avec votre carnet de santé ** Liste des médecins agréés par l Agence Régionale de Santé (ARS) : sur Internet, dans moteur de recherche, taper : MEDECINS AGREES + DEPARTEMENT ou REGION (Attention : médecin différent de la liste des médecins agréés par la Préfecture).
* Signature provisoire : le nom de la Région sera fixé par décret en Conseil d'etat avant le 1er octobre 2016, après avis du Conseil Régional. INSTITUT DE FORMATION D AMBULANCIERS 1 Boulevard Winston Churchill 1 er étage 63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1 Tél : 04.73.752.470 / Fax : 04.73.752.471 Mail : ifa@chu-clermontferrand.fr CONCOURS DIPLOME D ETAT D AMBULANCIER DECLARATION D AUTORISATION (OU DE REFUS) DE PUBLICATION SUR INTERNET Je soussigné(e) : Madame Monsieur Nom de naissance.. Nom marital.. Prénom usuel (1) autorise l Institut de Formation d Ambulancier (IFA) à publier mon nom sur le site Internet du CHU lors de la publication des résultats du Concours d entrée à l Institut (1) n autorise pas l Institut de Formation d Ambulancier (IFA) à publier mon nom sur le site Internet du CHU lors de la publication des résultats du Concours d entrée à l Institut Fait à., le / / Signature (1) Cocher d une croix la déclaration correspondant à votre choix
ANNEXE I ATTESTATION DE VALIDATION DU STAGE D'ORIENTATION PROFESSIONNELLE POUR LES CANDIDATS NON AUXILIAIRES AMBULANCIERS A CE JOUR A apporter le jour de l oral. CANDIDAT : Nom : Nom de jeune fille éventuel : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Tel : Fax : Mail : DATE DU STAGE : Du au ENTREPRISE : Nom : N Siret : Coordonnées : Nom du responsable du suivi du stage d'orientation professionnelle du candidat : Fonctions dans l entreprise : EVALUATION du CANDIDAT : CRITERES insuffisant moyen bon Très bon Observations Intérêt pour la profession d ambulancier Curiosité intellectuelle Exactitude, rigueur Capacité à s intégrer au sein d une équipe Appréciation générale BILAN STAGE VALIDE : OUI NON CACHET du responsable de l entreprise Date
ANNEXE II ATTESTATION DE L EMPLOYEUR POUR LES PERSONNES AYANT EXERCE AU MOINS UN MOIS EN QUALITE D AUXILIAIRE AMBULANCIER A apporter le jour de l oral. CANDIDAT : Nom : Nom de jeune fille éventuel : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Tel : Fax : Mail : PERIODE D EXERCICE PROFESSIONNEL : Du au ENTREPRISE Nom : N Siret : Coordonnées : Nom du responsable de l entreprise : APPRECIATION DE L EMPLOYEUR : CRITERES Insuffisant Moyen Bon Très bon Observations Aptitudes physiques (agilité, résistance, port de charges, ergonomie) Motivation professionnelle Exactitude, rigueur Maîtrise d un véhicule sanitaire BILAN CACHET du responsable de l entreprise Date
* Signature provisoire : le nom de la Région sera fixé par décret en Conseil d'etat avant le 1er octobre 2016, après avis du Conseil Régional. INSTITUT DE FORMATION D AMBULANCIERS 1 Boulevard Winston Churchill 1 er étage 63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1 Tél : 04.73.752.470 / Fax : 04.73.752.471 Mail : ifa@chu-clermontferrand.fr * * * * * N d existence à la Délégation Régionale à la Formation Professionnelle : 8363P001663 N SIRET : 266 307 461 00 290 Code ROME : 31815 Devis de Formation Diplôme d Etat d Ambulancier Candidat : NOM : Prénom : Adresse : (À compléter par le candidat lors de la constitution de son dossier de financement auprès d un organisme. Devis à remettre à l organisme financeur) Lieu de Formation : INSTITUT DE FORMATION D AMBULANCIERS 1 Boulevard Winston Churchill 1 er étage 63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1 Formation : du 03 février au 23 juin 2017 Durée totale : 18 semaines soit 630 heures Modules de formation : 455 heures - - - - - - Module 1 : Gestes d urgence (105 h) Module 2 : Etat clinque d un patient (70 h) Module 3 : Hygiène (35 heures) Module 4 : Manutention / Ergonomie (70 h) Module 5 : Relation et communication (70 h) Module 6 : Sécurité du transport sanitaire (35 h) Module 7 : Transmission des informations (35 h) Module 8 : Règles et valeurs professionnelles (35 h) Stages : 175 heures - - - - - Service de court ou moyen séjour : 35 h Urgences : 35 h SAMU-SMUR : 35 h Entreprise de transport sanitaire : 70 h Coût de la Formation Financement par l élève : Frais de formation : 2.500 * Financement par un organisme : Frais de formation : 3.200 * Financement par le Conseil Régional : Frais de formation : 3.000 * * Montant non assujetti à TVA * Sous réserve de modification tarifaire en 2017