Rapport annuel d activités. Centre de national de référence du Paludisme. Année d exercice 2012

Rapport annuel d activités 2013 Centre de national de référence du Paludisme Année d exercice 2012

Table des matières 1. RESUME ANALYTIQUE DES ACTIVITES 2012... 9 2. MISSIONS ET ORGANISATION DU CNR... 11 2.1. RAPPEL DES MISSIONS ET OBJECTIFS MAJEURS DU CNR ET DES LABORATOIRES ASSOCIES... 11 2.2. EQUIPES DU CNR... 12 2.3. LOCAUX DU CNR... 13 2.4. DESCRIPTION DE LA DEMARCHE QUALITE DES LABORATOIRES... 13 2.4.1. Pôle Métropole... 13 2.4.2. Pôle Antilles-Guyane : Laboratoire associé Institut Pasteur de Cayenne 14 3. ACTIVITES D EXPERTISE... 14 3.1. CAPACITES TECHNIQUES DU CNR... 14 3.2. ACTIVITES D EXPERTISE DE L ANNEE 2012... 15 3.2.1. Pôle Métropole... 15 3.2.2. Pôle Antilles Guyane... 19 4. ACTIVITES DE SURVEILLANCE... 20 4.1. SURVEILLANCE DE L EVOLUTION ET DES CARACTERISTIQUES DU PALUDISME D IMPORTATION POLE METROPOLE... 20 4.1.1. Réseau de partenaires... 20 4.1.2. Epidémiologie du paludisme d importation... 22 4.2. SURVEILLANCE DE L EVOLUTION ET DES CARACTERISTIQUES DES INFECTIONS POLE ANTILLES GUYANE... 49 4.2.1. Définition des isolats collectés... 49 4.2.2. Réseau de partenaires... 49 4.2.3. Contribution à la surveillance en interface avec l InVS... 53 4.3. SURVEILLANCE DE LA SENSIBILITE DES ISOLATS DE P. FALCIPARUM POLE METROPOLE... 54 4.3.1. Analyse phénotypique... 54 4.3.2. Génotype des isolats... 58 4.4. SURVEILLANCE DE LA RESISTANCE DE PLASMODIUM FALCIPARUM AUX ANTIPALUDIQUES EN GUYANE... 61 4.4.1. Chimiosensibilité de P. falciparum aux antipaludiques... 61 4.4.2. Génotypes des isolats... 69 4.5. DECES ET EVOLUTION DU PALUDISME GRAVE EN 2012... 69 4.5.1. Décès déclarés dans la base CNR du Paludisme en 2012, description des cas 69 4.5.2. Cas graves déclarés dans la base CNR du Paludisme en 2012, observations et analyses préliminaires... 72 4.6. MALACEF (ARTESUNATE) : RESUME DU RAPPORT DE SYNTHESE N 2 (PERIODE DE MAI 2 011 A NOVEMBRE 2012)... 79 4.7. PALUDISME D IMPORTATION DE LA FEMME ENCEINTE EN FRANCE METROPOLITAINE (2012) 88 4.8. DETECTION ET INVESTIGATION DES CAS GROUPES ET DES PHENOMENES ANORMAUX EN GUYANE... 89 4.9. CONTRIBUTION AUX RESEAUX DE SURVEILLANCE INTERNATIONAUX,... 89 4.9.1. Réseau Mondial de surveillance de la résistance aux antipaludiques (WWARN)... 89 2

4.9.2. Réseau de surveillance de la résistance dans le bassin amazonien (RAVREDA)... 90 4.9.3. Organisation panaméricaine de la santé (OPS)... 90 4.10. ENQUETES OU ETUDES PONCTUELLES CONCOURANT A LA SURVEILLANCE... 90 4.10.1. Suivi in vivo de l efficacité des traitements de P. falciparum et P. vivax 90 4.10.2. Surveillance de la résistance de Plasmodium vivax aux antipaludiques 90 4.10.3. Paludisme en Guyane : données comparées du pôle métropole et du pôle Antilles Guyane... 91 4.10.4. Paludisme à la Réunion et à Mayotte... 91 4.10.5. Mise en place d un laboratoire de chimiosensibilité in vitro à l Hôpital Principal de Dakar (Sénégal)... 92 4.10.6. Evaluation du paludisme en Mauritanie... 92 5. ALERTE... 92 5.1. PROCEDURE D ALERTE EN CAS DE DETECTION DE PHENOMENE ANORMAL... 92 5.2. PHENOMENES AYANT FAIT L OBJET D UN SIGNALEMENT OU D UNE ALERTE... 92 5.2.1. En métropole... 92 5.2.2. Aux Antilles Guyane... 93 5.3. ANALYSE DES TENDANCES ET DU FONCTIONNEMENT DU SYSTEME... 93 6. ACTIVITES D INFORMATION, DE FORMATION ET DE CONSEIL... 94 6.1. ENSEIGNEMENTS, FORMATIONS AUX PROFESSIONNELS DE SANTE, ACCUEIL DE STAGIAIRES... 94 6.2. GUIDES ELABORES... 95 6.3. MODALITES DE DIFFUSION DES DONNEES DE SURVEILLANCE ET PRODUCTION DU CNR 95 6.3.1. Le bulletin de rétroinformation sur la chimiorésistance du paludisme en Guyane 95 6.3.2. Le rapport annuel du LA-AG... 95 6.4. ACTIVITES DE CONSEIL A DESTINATION DU PUBLIC... 95 6.5. ACTIVITES DE CONSEIL AUX PROFESSIONNELS... 95 6.6. ACTIVITES D EXPERTISES AUPRES DU MINISTERE CHARGE DE LA SANTE, DE L INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE, DES AGENCES DE SECURITE SANITAIRE, DE L HAUTE AUTORITE EN SANTE OU DE STRUCTURE EUROPEENNE (ECDC ) OU INTERNATIONALE (OMS )... 96 7. TRAVAUX DE RECHERCHE EN LIEN DIRECT AVEC L ACTIVITE DU CNR 96 7.1. RECHERCHE DE MARQUEURS MOLECULAIRES DE RESISTANCE DE P. FALCIPARUM A LA DOXYCYCLINE EN GUYANE... 96 7.2. IDENTIFICATION DE MARQUEURS MOLÉCULAIRES IMPLIQUES DANS LA DIMINUTION DE SENSIBILITE A LA QUININE... 97 7.3. ANALYSE DU POLYMORPHISME DU GENE CODANT LA PROTEINE HRP2 ET DE SON IMPACT SUR LE DIAGNOSTIC PAR TEST DE DIAGNOSTIC RAPIDE... 97 7.4. EVALUATION DE NOUVEAUX ANTIPALUDIQUES... 98 7.5. ATTITUDE PROPHYLACTIQUE DES VOYAGEURS AYANT DECLARES UN ACCES PALUSTRE... 98 7.6. ETUDE DE LA VARIABILITE GENETIQUE DE P. VIVAX... 99 7.7. PLACE DE LA PCR DANS LE SUIVI THERAPEUTIQUE DE L ACCES PALUSTRE A P. FALCIPARUM.... 99 3

8. LISTE DES PUBLICATIONS ET COMMUNICATIONS... 100 8.1. PUBLICATIONS INTERNATIONALES... 100 8.2. PUBLICATIONS NATIONALES :... 102 8.3. COMMUNICATIONS INTERNATIONALES... 102 8.4. COMMUNICATIONS NATIONALES... 103 9. PROGRAMME D ACTIVITES 2013 ET 2014... 103 10. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES... 104 4

Table des figures Figure 1. Recrutement guyanais, CNR du paludisme laboratoire associé pour la région Antilles- Guyane (2004/2012).... 20 Figure 2 : Distribution des cas de paludisme déclarés par les correspondants du réseau du CNR du Paludisme en France métropolitaine en fonction des trois grands profils épidémiologiques pour l année 2012.... 21 Figure 3 : Distribution des cas de paludisme déclarés par les correspondants du réseau du CNR du Paludisme en France métropolitaine en fonction des cas inclus pour l analyse des résistances pour l année 2012.... 22 Figure 4 : Evolution du paludisme d importation, cas déclarés et cas estimés et évolution du nombre de voyageurs vers les zones impaludées en France métropolitaine de 1986 à 2012.... 23 Figure 5 : Répartition régionale des cas de paludisme déclarés par le réseau des correspondants du CNR du Paludisme, France métropolitaine, année 2012, n=1856... 24 Figure 6 : Distribution mensuelle des cas de paludisme déclarés par le réseau des correspondants du CNR du Paludisme, France métropolitaine, année 2012, n=1856... 25 Figure 7 : Distribution mensuelle des cas de paludisme déclarés par le réseau des correspondants du CNR du Paludisme, par périodes de 3 ans (moyenne mensuelle des cas) entre 2001 et 2012, France métropolitaine.... 25 Figure 8 : Evolution annuelle des cas de paludisme d importation des sujets d origine africaine et caucasienne entre 1996 et 2012 en regard du nombre de voyageurs en zone d endémie... 28 Figure 9 : Evolution annuelle des proportions de paludisme d importation des sujets d origine africaine et caucasienne entre 1996 et 2011... 28 Figure 10 : Protection personnelle anti-moustiques (PPAM)... 39 Figure 12 : Classification des échecs prophylactiques selon les dosages plasmatiques... 41 Figure 13. Réseau de partenaires du CNR Paludisme, laboratoire associé pour la région Antilles- Guyane.... 49 Figure 14. Carte du risque de paludisme en Guyane, janvier 2013.... 50 Figure 15. Réseau des partenaires antillais : Martinique Centre Hospitalo-Universitaire (CHU) de Fort de France, Guadeloupe CHU de Pointe à Pitre.... 52 Figure 15. Evolution du nombre de cas déclarés de paludisme en Guyane entre 2002 et 2012.... 54 Figure 16 : Evolution de la résistance à la chloroquine des isolats de voyageurs au retour du Cameroun, de Côte d Ivoire, du Mali et du Sénégal entre 2004 et 2011.... 55 Figure 17 : Evolution de la résistance moléculaire à la pyriméthamine et au cycloguanil des isolats de voyageurs au retour du Cameroun, de Côte d Ivoire, du Mali et du Sénégal entre 2004 et 2011 (Gharbi et al., 2012).... 56 Figure 18 : Proportion d isolats de P. falciparum importés en France métropolitaine présentant une diminution de sensibilité aux antipaludiques entre 2006 et 2012.... 57 Figure 20 : Proportion d isolats sauvages et mutés pour chaque génotype de 2006 à 2012... 60 Figure 21 : Niveau de sensibilité in vitro de P. falciparum envers six molécules antipaludiques.... 61 Figure 22 : Evolution des chimiosensibilités entre 2008 et 2012 : chloroquine (gauche), atovaquone (droite).... 63 Figure 23 : Evolution des chimiosensibilités entre 2008 et 2012 : quinine (gauche), doxycycline (droite).... 64 Figure 24 : Evolution des chimiosensibilités entre 2008 et 2012 : dihydro-artémisinine (gauche), artéméther (droite).... 65 Figure 25 : Evolution des chimiosensibilités entre 2008 et 2012 : luméfantrine (gauche), méfloquine (droite).... 66 Figure 26 : Evolution des chimiosensibilités entre 2008 et 2012 : monodéséthylamodiaquine (gauche), pyronaridine (droite).... 67 Figure 27 : Pipéraquine : évolution des chimiosensibilités entre 2009 et 2011.... 68 Figure 27 : Evolution clinique des accès palustres, CNR du paludisme, année 2012, n = 1855.... 70 Figure 28 : Répartition des cas en fonction de l'état clinique, CNR du Paludisme, année 2012, n = 1846... 72 Figure 29 : Évolution de la répartition de l état clinique selon les années de 2007 à 2012... 73 Figure 30 : Évolution des cas graves de paludisme d importation en France de 2000 à 2012... 73 Figure 31 : Évolution globale et spécifique de la létalité de 2000 à 2012... 74 Figure 33 : Evolution du délai diagnostic pour paludisme grave de 1996 à 2012... 75 Figure 34 : Evolution du pourcentage des cas graves de paludisme d importation en fonction de la zone géographique visitée de 2000 à 2012... 75 5

Figure 35 : Evolution de la prise de chimioprophylaxie déclarée des cas de paludisme graves et simples de 2000 à 2012... 76 Figure 36 : Evolution en pourcentage des cas graves de paludisme d importation en fonction de l origine ethnique africaine ou caucasienne de 2000 à 2012.... 77 Figure 37 : Analyse comparative en fonction de l ethnie, caucasienne ou africaine, de l influence de la prise d une chimioprophylaxie déclarée selon le type d accès clinique simple versus grave dans la période 2000-2012.... 78 Figure 37 : Répartition géographique des lieux de prise en charge des cas de paludisme d importation traités par l Artésunate IV en France fin novembre 2012 (N=84).... 83 Figure 38 : Suivi biologique des patients avec un accès graves, patients traités par artésunate IV pour l année 2012... 86 Figure 40 : Suivi biologique des patients avec un accès graves, traités par quinine IV pour l année 2012... 87 Figure 41 : Suivi biologique des patients avec un accès graves, traités autrement que par quinine ou artésunate par voie IV pour l année 2012... 87 Figure 42 : Suivi biologique des patients avec un accès simple pour l année 2012... 88 6

Table des tableaux Tableau 1 : Récapitulatif des missions du CNR Paludisme exercées par chacun des laboratoires... 12 Tableau 2 : Nombre de cas déclarés (dont les rechutes) et nombre d isolats transmis à un des sites d analyse du CNR du paludisme en 2012 par hôpital correspondant.... 15 Tableau 3 : Evolution du pourcentage d isolats transmis à un des sites d analyse du CNR du Paludisme entre 2006 et 2012 par hôpital correspondant... 17 Tableau 4 : Cas déclarés et cas estimés de paludisme en France métropolitaine, tendances évolutives 2008-2012... 23 Tableau 5: Répartition des cas en fonction des tranches d âge pour la population totale, France métropolitaine, année 2012, n = 1855.... 26 Tableau 6 : Répartition des hommes et des femmes en fonction des tranches d âge pour la population totale, France métropolitaine, année 2012, n = 1855.... 26 Tableau 7 : Population des cas inclus pour l analyse des résistances (n = 1509).... 26 Tableau 8 : Répartition des hommes et des femmes en fonction de l origine ethnique pour la population totale en 2012 (n=1776)... 27 Tableau 9 : Répartition des cas en fonction du profil épidémiologique et de l origine ethnique en 2012... 27 Tableau 10 : Répartition des cas en fonction du profil épidémiologique et du pays de résidence en 2012... 28 Tableau 11 : Comparaison des cas déclarés avec les cas retenus pour l analyse des résistances en fonction de l origine ethnique en 2012... 29 Tableau 12 : Comparaison des cas déclarés avec les cas retenus pour l analyse des résistances en fonction du pays de résidence en 2012... 29 Tableau 13 : Répartition des cas en fonction du profil épidémiologique et de la région d endémie... 30 Tableau 14 : Répartition des cas en fonction du profil épidémiologique pour les 17 pays de contamination les plus fréquemment cités en 2012... 31 Tableau 15 : Comparaison des cas déclarés avec les cas retenus pour l analyse des résistances en fonction de la région d endémie visitée en 2012.... 31 Tableau 16 : Méthode de diagnostic de l accès palustre... 32 Tableau 17 : Répartition des espèces en effectifs et en pourcentages dans les différentes régions et sous continents en 2012 pour la population totale (n = 1854).... 33 Tableau 18 : Répartition par espèces en pourcentage dans les différentes régions et sous continents en 2012 pour la population totale (n = 1854).... 33 Tableau 19 : Répartition des espèces plasmodiales en effectifs dans les différentes régions et sous continents : population des isolats inclus pour l analyse des résistances en 2012 (n = 1509).... 34 Tableau 20 : Concordance entre l espèce déclarée et l espèce confirmée après réception au CNR du Paludisme en 2012 (n=1377)... 34 Tableau 21 : Types des accès cliniques en effectifs et en pourcentages en fonction des espèces plasmodiales pour la population totale en 2012 (n = 1846).... 35 Tableau 22 : Type des accès cliniques à P. falciparum (seul ou en association) en effectif et en pourcentage, en fonction de l âge pour la population totale en 2012 (n = 1846).... 36 Tableau 23 : Evolution clinique des accès en fonction du type d accès clinique, en effectifs et en pourcentages pour la population totale en 2012 (n = 1845).... 36 Tableau 24 : Evolution des accès cliniques en effectifs et en pourcentages en fonction de l âge pour la population totale (n = 1854).... 36 Tableau 25 : Type des accès cliniques en effectif et en pourcentage en fonction des espèces plasmodiales pour la population des cas inclus pour l analyse des résistances en 2012 (n = 1503)... 37 Tableau 26 : Evolution des accès cliniques en effectifs et en pourcentages en fonction de l âge : population des cas inclus pour l analyse des résistances en 2012 (n = 1509)... 37 Tableau 27 : Délai d apparition des symptômes (en jours) par rapport à la date du retour de la zone d endémie en fonction de l espèce plasmodiale pour l année 2012 : population totale (n = 1536).... 37 Tableau 28 : Délai diagnostic (en jours) en fonction de l espèce plasmodiale pour l année 2012 : population totale (n = 1674).... 38 Tableau 29 : Cas à Plasmodium falciparum seul, caractéristiques de la parasitémie en fonction de l état clinique, de l âge et de la zone d origine : population totale en 2012.... 38 Tableau 30 : Cas à Plasmodium falciparum seul, caractéristiques hématologiques des cas en fonction de l état clinique : population totale en 2012.... 39 7

Tableau 31 : Molécules utilisées en chimioprophylaxie en fonction de l observance déclarée pour la population totale à Plasmodium falciparum en 2012 (n=351)... 40 Tableau 32 : Molécules utilisées en chimioprophylaxie et observance déclarée par les patients ayant fait un accès à Plasmodium falciparum pour l année 2012, population des cas inclus pour l analyse des résistances (n=270)... 40 Tableau 33 : Interprétation après dosage plasmatique des échecs chimioprophylactiques pour les accès à P. falciparum.... 41 Tableau 34 : Utilisation des médicaments de première intention en fonction du type d accès et de l âge pour l ensemble de la population (n = 1794).... 42 Tableau 35 : Evolution dans le temps (2006-2012) de la prescription en traitement initial de P. falciparum.... 43 Tableau 36 : Evolution dans le temps (2006-2012) de la prescription en traitement initial de P.vivax, P.ovale et P. malariae.... 43 Tableau 37 : Efficacité thérapeutique jugée sur la présence de formes asexuées dans le sang lors des contrôles programmés à J3-J4 ; J7 +/-1 et J28 +/-2 pour la population totale.... 44 Tableau 38 : Classification des évolutions cliniques et parasitologiques des accès palustres. Comparaison des cas déclarés avec les cas retenus pour l analyse des résistances en fonction de l évolution clinique et parasitologique des accès en 2012... 44 Tableau 39 : Contrôle parasitologique des accès palustres à P. falciparum analysés pour l année 2012 (n=1645)... 45 Tableau 40. Partenaires du LA-AG: localisation, fréquence des liaisons avec Cayenne et niveau de participation à la surveillance des résistances plasmodiales en 2011.... 51 Tableau 41. Missions de sensibilisation du LA-AG auprès des partenaires réalisées en 2012.... 53 Tableau 42 : Sensibilité in vitro des isolats de P. falciparum aux antipaludiques en fonction des pays d importation du paludisme en 2012... 58 Tableau 43 : Proportion d isolats sauvages et mutés pour chaque génotype en 2012... 59 Tableau 44 : Détail des accès graves avec un signe de gravité isolé versus les accès graves avec association de signes de gravités selon les années de 2006 à 2012... 74 Tableau 45 : Évolution de la prise de chimioprophylaxie déclarée des cas de paludisme graves et simples de 2000 à 2012... 76 Tableau 46 : Lieux de prise en charge en France des cas de paludisme d importation traités par MALACEF, mai 2011-novembre 2012 n=115.... 84 Tableau 47 : Pays de contamination des cas de paludisme grave traités en France par MALACEF, mai 2011-novembre 2012 n=113.... 85 8

1. RESUME ANALYTIQUE DES ACTIVITES 2012 Les activités que nous rapportons sont celles de l année 2012, première année de fonctionnement du nouveau CNR du paludisme avec le regroupement des données du pôle métropole (ancien CNR Paludisme) et du pôle Antilles-Guyane (ancien CNR de la Chimiosensibilité du Paludisme Antilles Guyane). Pôle métropole Les données du CNR du paludisme mettent en évidence, au plan du fonctionnement du réseau en métropole, que la saisie en temps réel des dossiers épidémio-cliniques est globalement satisfaisante, en particulier pour les cas dont les isolats sont transmis aux laboratoires du CNR du Paludisme, avec une exhaustivité des renseignements épidémiologiques supérieure à 95,7%, témoignant de l adhésion de nos correspondants à l organisation et au fonctionnement du réseau. La réorganisation des envois vers les laboratoires du CNR en métropole n a pas pénalisé son fonctionnement puisqu en 2012, l exhaustivité de la transmission est de 96,6% pour 1509 cas dans les 52 hôpitaux (sur les 80 hôpitaux correspondants) qui ont été retenus pour mesurer les prévalences de résistance en raison du volume de leur recrutement et de leur réactivité dans l envoi des prélèvements. Pour ces mêmes cas, la surveillance post-thérapeutique recommandée par la conférence de consensus 2007 de prise en charge du paludisme reste incomplète avec en 2012, 31,5 % de suivis parasitologiques et cliniques pour la détection des échecs précoces et seulement, 18,8% pour la détection des échecs tardifs. La mobilisation des équipes cliniques pour cette surveillance est difficile compte tenu de la bonne efficacité des traitements antipaludiques actuellement recommandés, mais dont la biodisponibilité est variable quelle que soit l association thérapeutique considérée. Une supervision quotidienne de chaque dossier, avec vérification des données saisies dans la base, s impose pour les échantillons transmis pour analyse, les tests étant choisis en fonction du contexte épidémiologique de chaque patient. La qualité des données d analyse est donc meilleure quand un échantillon est transmis par rapport à un cas notifié sans échantillon transmis. Sur le plan de l épidémiologie, pour l année 2012, un total de 1 856 cas de paludisme a été déclaré au Centre national de référence (CNR) du Paludisme par les correspondants du réseau métropolitain. Un cas concerne un paludisme autochtone survenu dans les suites d une transfusion sanguine. Ainsi, à partir des 1 855 cas de paludisme d importation finalement retenus, le nombre de cas de paludisme d importation 2012 pour l ensemble de la France métropolitaine est estimé à environ 3510 cas. Une diminution des cas d environ 1,3 % par rapport à 2011, à déclarants constants, est observée. Comme pour les dernières années, les pays de contamination sont toujours majoritairement situés en Afrique subsaharienne (95,8 %), les cas surviennent principalement chez des sujets d origine africaine (78 %), résidant en France ou arrivant d Afrique, et ils sont dus en majorité à l espèce Plasmodium falciparum (88 %). Ce dernier chiffre apparait en augmentation par rapport aux 82-85 % habituels. Il est probablement en rapport avec la proportion croissante de cas originaires d Afrique subsaharienne versus les autres zones d endémie. La diminution exceptionnelle des cas observée pour les Comores en 2011 (-80 %) se maintient (moins de 50 cas en 2012 comme en 2011) alors que l on observe une augmentation pour la Côte d Ivoire (+23 %) et le Mali (+45 %) qui avaient fortement baissé en 2011 (- 40 %) et une diminution pour le Cameroun (-54 %) dont le nombre avait augmenté d environ 20 % en 2011. Le nombre et la proportion des accès graves 198 (10,7 %) sont en augmentation par rapport à l année 2011, (135, 7,1 %). Un total de 9 décès est déclaré, soit une létalité de 0,48 % sur l ensemble des cas et de 4,5 % sur les formes graves. Ces chiffres sont supérieurs à ceux de 2011, mais la différence observée n est pas significative au plan statistique. Au final, l année 2012 confirme la tendance à la diminution des cas observée depuis 2000. Cependant, en dehors des Comores pour lesquelles la forte diminution des cas observée en 2011 a été confirmée, il existe de fortes variations entre les pays à l origine des cas sans qu il soit possible d établir l origine de ces variations brutales. L augmentation de la proportion des sujets d origine africaine dans la distribution des cas de paludisme est une tendance nette et persistante qui semble indiquer que les mesures de prévention actuelles ont une moindre efficacité pour cette population. Les données sur l évolution des chimiorésistances aux antipaludiques en 2012 confirment les recommandations prises en 2008 1. La forte proportion (46,1%) d isolats provenant de Madagascar présentant une triple mutation sur le gène de la pfdhfr a incité les autorités sanitaires à inclure 1 BEH n 25-26, 2008 : passage Afrique continentale en groupe 3 9

Madagascar dans le groupe 3 pour les recommandations de chimioprophylaxie du paludisme, en adéquation avec les recommandations internationales. Les rares cas de chimiorésistance à la méfloquine, à l atovaquone-proguanil et à l'artéméther-luméfantrine en traitement curatif incitent à recommander des contrôles post-thérapeutiques tardifs (vers J28) pour ces médicaments à longue demi-vie d élimination. En 2012, quand une chimioprophylaxie est alléguée par le patient (23,0 %), celle-ci est infirmée dans 70,8 % des cas par le dosage d'antipaludique dans le plasma. Alors que la proportion de patients déclarant la prise d une chimioprophylaxie était comprise entre 35 % et 23% entre 2006 et 2012, celleci était également infirmée dans 64 % à 87 % des cas ces dernières années. Le non-respect des recommandations de prévention est à l origine de la plupart des cas de paludisme d importation étudiés. Sur le plan du diagnostic et de la prise en charge du paludisme importé, le recours à un test immunochromatogaphique antigénique rapide augmente (+1,9%) associé au frottis dans 67,8 % des diagnostics. La concordance entre le diagnostic d'espèce initial et celui réalisé au CNR du Paludisme est bonne. L'atovaquone-proguanil (Malarone ) reste la première ligne thérapeutique (50,8%) suivie par la quinine (18,1%), la prescription de l artéméther-luméfantrine (Riamet ) augmente et devient la troisième ligne de traitement (15,1%), 12 traitements par Eurartésim ont été déclarés dans la base. Les échecs thérapeutiques curatifs liés à la résistance parasitaire à l atovaquone-proguanil (Malarone ) sont inférieurs à 1% sur la période 2006-2012. Aucun cas d'échec prophylactique de l'atovaquone-proguanil n'a été confirmé. Au plan de l efficacité et de la tolérance des traitements du paludisme importé, il n est pas observé d augmentation de résistance à l atovaquone-proguanil et la sensibilité in vitro à la luméfantrine, à la pipéraquine et à la dihydroartémisinine reste élevée. La sensibilité moyenne des isolats à la chloroquine continue à s élever du fait de la baisse des pressions sélectives sur les parasites en Afrique. Des clairances parasitaires supérieures à 60h sont observées dans les cas importés, sans être associées à des échecs thérapeutiques. Pôle Antilles-Guyane La tendance initiée en 2008 en termes de recrutement s est poursuivie cette année. Elle a permis à LA-AG, d atteindre une représentativité de 48,5% des cas déclarés de P. falciparum (130 isolats reçus) et 39,2% des cas de P. vivax (252 isolats). Cette année marque le début de la collaboration avec nos partenaires Antillais et l entrée active du laboratoire dans la démarche d accréditation selon la norme NF ISO 15189. Suite à la détermination de la chimiosensibilité de 85 isolats et l étude des marqueurs de résistance informatifs en Guyane, aucune résistance particulière n a pu être observée et rien ne suggère pour l heure les modifications des recommandations prophylactiques ou thérapeutiques. Des cas de résistance sporadiques à l atovaquone-proguanil sont régulièrement observés sans que la mutation ne circule au sein de la population parasitaire générale. Le suivi in vivo de l efficacité thérapeutique des antipaludiques fait l objet d une analyse particulière surtout dans le contexte de retard de clairance parasitaire observée chez nos voisins du plateau des Guyanes en ce moment. Les résultats définitifs de ce suivi seront publiés au cours de l année 2013. Deux nouveaux foyers de transmission ont été signalés aux autorités sanitaires cette année dont l un est situé sur la RN1 dans un quartier regroupant un grand nombre d habitant. Des activités de prévention et d information de l ARS ont été menées dans cette zone. L année 2012 marque également l entrée du laboratoire dans la démarche de désignation comme centre collaborateur OMS et son intégration officielle au réseau de surveillance des résistances en Amérique du Sud, RAVREDA. Les activités de recherche se concentrent toujours sur l acquisition d une meilleure connaissance des mécanismes de résistance des plasmodies et sur l identification des parasites résistants avec notamment la mise en place d un test in vitro pour évaluer le niveau de sensibilité de P. vivax en collaboration avec une équipe de l Institut de Recherche Biomédicale des Armées (IRBA). 10

2. MISSIONS ET ORGANISATION DU CNR 2.1. Rappel des missions et objectifs majeurs du CNR et des laboratoires associés Le Centre National de Référence du Paludisme (CNR du Paludisme) a été créé en 2012, par le regroupement du CNR Palu (Centre National de Référence du Paludisme) et le CNR Chimiorésistance du Paludisme pour la région Antilles-Guyane (CNRCP AG) pour répondre aux missions définies par l InVS qui sont : 1) Apporter une expertise parasitologique en : participant au développement et à l évaluation des techniques de diagnostic, investiguant les dossiers spécifiques signalés par nos correspondants ou par l InVS (paludisme autochtone ) par une expertise diagnostique et le typage des souches, évaluant la sensibilité des isolats reçus aux différents antipaludiques, expertisant les souches résistantes afin de contribuer à une meilleure compréhension des mécanismes de résistance, documentant le risque de paludisme chez les voyageurs ainsi que les facteurs de morbidité et de mortalité qui lui sont associés, évaluant les mesures de prévention et les thérapeutiques curatives. 2) Contribuer à la surveillance épidémiologique : du paludisme d importation pour permettre la mise à jour des recommandations aux autorités de santé et aux voyageurs, en assurant la surveillance épidémiologique des cas avec une analyse annuelle et actualisée des données, en assurant la surveillance des chimiorésistances associées afin de définir des zones de résistance, du paludisme autochtone pour permettre la mise à jour des recommandations aux autorités de santé, à la population locale et aux voyageurs, en contribuant à la surveillance épidémiologique des cas en lien avec les Cires concernées, en assurant la surveillance des chimiorésistances associées afin de définir des zones de résistance. 3) Développer des collaborations avec les réseaux de parasitologie et de surveillance du paludisme à l échelle nationale, européenne et internationale. 4) Contribuer à l alerte en signalant tout évènement inhabituel concernant le paludisme d importation et autochtone. 5) Conseiller les autorités sanitaires locales et nationales sur les questions relatives au paludisme. Les missions des différents pôles constituant le CNR sont listées dans le tableau ci-dessous (Tableau 1). 11

Tableau 1 : Récapitulatif des missions du CNR Paludisme exercées par chacun des laboratoires. Pôle Métropole Plateforme Plateforme Pitié- IRBA Bichat Salpêtrière Animation du réseau des correspondants Gestion de la base de données Pôle AG Etude épidémiologique des cas de paludisme Expertise diagnostique des échantillons transmis (PACA) Préparation et validation des plaques pour phénotypage (contrôle dosage, contrôle clones et isolats) Etude in vitro des sensibilités de P. falciparum (PACA) Etude des marqueurs moléculaires de résistance Veille technologique marqueurs de résistance Cryoconservation des isolats (PACA) Dosages plasmatiques des antipaludiques à visée prophylactique Dosages plasmatiques des antipaludiques à visée thérapeutique Surveillance de la mise à disposition de l artésunate intraveineux Etude ex vivo de la sensibilité aux dérivés de l artémisinine Surveillance Réunion Mayotte Surveillance des résistances en zone d endémie Projection laboratoire mobile (épidémie) Plus particulièrement, les missions du CNR du paludisme, laboratoire associée pour la région Antilles Guyane (LA-AG) sont les suivantes : i. Assurer la surveillance des résistances aux antipaludiques en s appuyant sur des réseaux représentatifs en Guyane afin notamment de définir les zones de résistance pour adapter les schémas prophylactiques et thérapeutiques. Cette mission est étendue depuis 2012 aux cas diagnostiqués aux Antilles françaises ; ii. Contribuer, en liaison avec l Agence Régionale de Santé (ARS) et le bureau régional de l Institut de Veille Sanitaire (InVS) aux Antilles-Guyane, la Cellule Inter-Régionale d Epidémiologie Antilles-Guyane ou Cire-AG, à la surveillance épidémiologique du paludisme en Guyane ; iii. Contribuer à l alerte en signalant toute apparition de phénotype de résistance ou tout phénomène émergent ; iv. Apporter un soutien scientifique et technique aux autorités locales dans le cadre de programmes internationaux de lutte contre le paludisme dans la région Guyane et celle des Amériques ; v. Développer des collaborations avec les réseaux de parasitologie régionaux et internationaux. 2.2. Equipes du CNR Afin de répondre au cahier des charges de ses missions, le CNR du Paludisme est organisé en trois laboratoires (quatre plateformes techniques), répartis dans 2 pôles, dans le but d assurer la surveillance des cas de paludisme, importés et autochtones, sur l ensemble du territoire français, métropole et Départements d Outre-Mer (DOM) compris : Le pôle métropole qui prend en charge l ensemble des isolats de France métropolitaine comprend le laboratoire AP-HP, coordonnateur du CNR, qui est géographiquement implanté sur l'hôpital Bichat pour les activités analytiques et sur l'hôpital Pitié Salpêtrière, pour les activités épidémiologiques et analytiques liées aux accès palustres graves à P. falciparum, et le laboratoire associé de l'irba, qui prend en charge les activités analytiques des isolats de la région PACA, et de Mayotte. Le Pôle Antilles-Guyane qui prend en charge les isolats des correspondants hospitaliers des Antilles et des structures de soins procédant au diagnostic du paludisme en Guyane. 12

Ce CNR anime un réseau de correspondants répartis sur l ensemble du territoire. Les correspondants métropolitains du CNR du Paludisme déclarent en ligne les cas de paludisme pris en charge dans leur structure et envoient les isolats selon leur localisation sur le territoire et selon la nature de l accès. La composition de chaque équipe ainsi que les organigrammes sont présentées en annexe de ce rapport. 2.3. Locaux du CNR La description des locaux alloués à chaque laboratoire du CNR du paludisme est présentée en annexe de ce rapport 2.4. Description de la démarche qualité des laboratoires 2.4.1. Pôle Métropole 2.4.1.1. Laboratoire coordonnateur AP-HP Plateforme de Bichat AP-HP Le service de parasitologie-mycologie dont le secteur du CNR est engagé dans la démarche d accréditation COFRAC 15189 : les personnels sont habilités à leur poste, les procédures sont rédigées et régulièrement actualisées selon nécessité et selon les exigences normatives, l ensemble des activités analytiques sont enregistrées. Le service est abonné à un programme d évaluation externe de la qualité pour le diagnostic du paludisme. Le contrôle de qualité des dosages pharmacologiques et des phénotypages in vitro repose sur l utilisation de solutions titrées, contrôlée par dosage HPLC à l IRBA et à l hôpital St-Louis, pour chaque antipaludique utilisé 2. En terme de contrôle qualité externe, le laboratoire est membre du réseau mondial de surveillance de la résistance aux antipaludiques, WWARN (WorldWild Antimalarial Resistance Network). Ainsi, concernant la technique des tests in vitro, ces derniers font l objet une fois par an d un contrôle qualité externe. Pour le contrôle de chaque lot de plaques, les clones Pf 3D7 et Pf W2, sont utilisés pour valider le lot avec traçabilité des valeurs obtenues. Ces souches de référence servant à la validation interne sont toutes caractérisée génotypiquement en interne à l aide de marqueurs microsatellites et re-contrôlées en externe régulièrement par le laboratoire WWARN. Afin de normaliser les résultats présentés, les valeurs de CI 50 obtenues par calcul avec le logiciel IVART, sont également exprimées en ratio 3D7 et W2. Les procédures de contrôle de sécurité des collections sont le relevé quotidien des températures à + 4 C, -20 C et à -80 C, le relevé quotidien des paramètres d incubateur de culture (température, humidité, mélange gazeux) et la traçabilité des anomalies. Les collections sont déclarées aux CRB APHP. Les procédures analytiques suivent les recommandations internationales du réseau WWARN (WorldWide Antimalarial Resistance Network). Plateforme de Pitié Salpêtrière Au même titre que le service de Parasitologie-Mycologie auquel il est rattaché, le secteur du CNR est engagé dans la démarche d accréditation selon la norme NF EN ISO 15189 depuis le début de l année 2013. Les personnels sont habilités à leur poste, les procédures sont rédigées et actualisées selon les exigences normatives, l ensemble des activités analytiques sont enregistrées. Un abonnement à un programme d évaluation externe de la qualité pour le diagnostic du paludisme est programmé pour 2013. Le contrôle de qualité des dosages pharmacologiques et des phénotypages in vitro repose sur l utilisation de solutions titrées, contrôlée par dosage HPLC à l IRBA et à l hôpital St-Louis, suivant la même procédure que décrite pour la plateforme Bichat. En terme de contrôle qualité externe, le laboratoire est membre du réseau mondial de surveillance de la résistance aux antipaludiques, WWARN (WorldWild Antimalarial Resistance Network). Les procédures de contrôle de sécurité des collections sont le relevé en temps réel d une majorité des enceintes réfrigérées à + 4 C, -20 C et à - 80 C, avec un système d alerte et d intervention 24h/24 7j/7. Le relevé quotidien des paramètres d incubateur de culture (température, humidité, mélange gazeux) et la traçabilité des anomalies. Les 2 Depuis 2010, les antipaludiques utilisés pour préparer chaque lot de plaques pour antipaludogramme sont obtenus sous forme de pesées précises à 0,01 mg réalisées par le laboratoire de pharmacologie et de QAQC du projet WWARN (www.wwarn.org). 13

procédures analytiques suivent les recommandations internationales du réseau WWARN (WorldWide Antimalarial Resistance Network). 2.4.1.2. Laboratoire associé IRBA IRBA Marseille : l Institut a engagé un processus de certification globale des activités en particulier des activités rattachées au CNR du Paludisme. Les différentes étapes nécessaires au bon fonctionnement de ces activités ont été rédigées sous forme de procédures, modes opératoire ou encore formulaires revus avec une fréquence minimum d un an. Ces documents couvrent aussi bien la phase analytique que les phases pré-et post-analytiques. Fin 2009 début 2010, il a été mis en place un système centralisé de surveillance des températures des appareils critiques. Des sondes thermiques ont été installées à demeure au sein des réfrigérateurs (+4 C), congélateurs (-20 et -80 C) et étuve (+37 C). Un point de contrôle est relevé toutes les 15 minutes sur chaque appareil. Des seuils de criticité ont été définis, en cas de dépassement une alarme se déclenche alertant ainsi les référents désignés de chaque service. Un report d alarme a été effectué installé au niveau de la cellule métrologie de l IRBA Marseille. En dehors des heures de service ce report est dirigé vers le poste de garde. Depuis 2009, pour l ensemble des partenaires du réseau, un transporteur rapatrie les échantillons en moins de 24h, les colis permettent un maintien des échantillons une température inférieure à 8 C pendant 48h, la présence d enregistreur de température permet d assurer la traçabilité de cette phase pré-analytique. La préparation des plaques de chimiosensibilité est automatisée depuis 2009. Chaque lot de plaques est validé avec les clones Pf 3D7 et Pf W2. 2.4.2. Pôle Antilles-Guyane : Laboratoire associé Institut Pasteur de Cayenne Le laboratoire de parasitologie, déjà impliqué depuis plusieurs années dans une démarche qualité suivant le référentiel GBEA, s engage dans la démarche d accréditation selon la norme NF EN ISO 15189 imposée par le ministère de la santé aux CNRs (arrêté du 17 octobre 2012). Ainsi, les quatre CNR hébergés à l Institut Pasteur de la Guyane (IPG) déposeront une demande d accréditation multisite le 31 mai 2013 auprès du Comité FRançais d Accréditation (COFRAC). Dans un premier temps, deux techniques seront accréditées, le test de chimiosensibilité in vitro ainsi que la PCR diagnostique d espèce. Cette démarche sera conduite avec l appui de l unité qualité de l IPG et de celle de l Institut Pasteur à Paris et grâce au suivi de la société PREISO. Un membre de cette société est d ailleurs venu en Guyane en septembre 2012 pour effectuer un état des lieux et définir un premier plan d actions. L accréditation impose de renforcer la traçabilité des manipulations effectuées et des résultats générés et permet d améliorer le mode de fonctionnement du laboratoire. Elle est cependant très lourde pour des laboratoires de petite envergure tels que le laboratoire de parasitologie et risque de s effectuer dans les deux années à venir au détriment des programmes de recherche et de développement d outils innovants de plus, dans un contexte économique difficile. En terme de contrôle qualité externe, le laboratoire est membre du réseau mondial de surveillance de la résistance aux antipaludiques, WWARN (WorldWild Antimalarial Resistance Network). Ainsi, concernant la technique des tests in vitro, ces derniers font l objet une fois par an d un contrôle qualité externe. En interne, les solutions mères d antipaludique sont contrôlées au début et à la fin de leur période d utilisation en comparant les valeurs obtenues sur des souches de référence communes aux laboratoires du réseau WWARN, de sensibilité connue. Les souches de référence servant à la validation interne des solutions mères d antipaludiques sont toutes caractérisée génotypiquement en interne à l aide de marqueurs microsatellites et re-contrôlées en externe régulièrement par le laboratoire WWARN. Concernant la méthode de PCR diagnostique, un contrôle de qualité interne aux différents laboratoires composant le CNR du paludisme est envisagé pour l année 2013. 3. ACTIVITES D EXPERTISE 3.1. Capacités techniques du CNR Les techniques de référence mises en œuvre par le CNR ainsi que les marqueurs épidémiologiques et les collections de souches sont présentées en annexe de ce rapport. 14

3.2. Activités d expertise de l année 2012 3.2.1. Pôle Métropole 3.2.1.1. Nombre de souches réceptionnées On retrouve en 2012, sur la base sécurisée Internet https://ssl.voozanoo.net/palu du CNR du Paludisme : - 1856 fiches déclarées (dont 1 cas de paludisme autochtone) par 80 hôpitaux (dont 5 militaires) et 1 Département d Epidémiologie et de Santé Publique (DESP) - 1458 isolats transmis à l APHP (n=1309) et à l IRBA (n=149) par 52 hôpitaux correspondants du CNR qui participent à l expertise biologique des isolats des Plasmodium sp. (HIAR = 1=) et 31 échantillons transmis par des correspondants hospitaliers qui n envoient pas systématiquement les isolats mais ponctuellement pour des expertises spécifiques (Tableau 2). Toutes les lames ont été examinées et conservées, tous les ADN ont été extraits et cryoconservés, les plasmas ont été cryoconservés et dosés, les isolats de P. falciparum ont été phénotypés et génotypés. - parmi les isolats précédents, 354 isolats ont été transmis à l APHP en provenance de 33 hôpitaux pour la mesure du «pitting» naturel (épépinage des remnants parasitaires) dans le cadre de la surveillance thérapeutique des accès graves. Tableau 2 : Nombre de cas déclarés (dont les rechutes) et nombre d isolats transmis à un des sites d analyse du CNR du paludisme en 2012 par hôpital correspondant. % transmissio n Hôpital Laboratoir e N de cas déclarés N de cas déclarés+ rechutes N transmis HIA R Amiens AP-HP 14 14 13 92,9 1 Angers AP-HP 32 32+1 33 100 1 Aulnay sous-bois AP-HP 45 45 45 100 1 Besançon AP-HP 4 4 4 100 1 Bicêtre AP-HP 59 59 55 93,2 1 Bobigny-Avicenne AP-HP 39 39+1 40 100 1 Bondy-Jean Verdier AP-HP 36 36+6 42 100 1 Bordeaux IRBA- Marseille 55 55 45 81,8 1 Boulogne AP-HP 15 15 14 93,3 1 Chambéry AP-HP 6 6 6 100 1 Clermont-Ferrand AP-HP 18 18 18 100 1 Colombes-Louis Mourier AP-HP 27 27+2 29 100 1 Creil AP-HP 24 24 21 87,5 1 Créteil-Henri Mondor AP-HP 38 38 35 92,1 1 Dijon AP-HP 7 7 7 100 1 Fréjus St Raphaël AP-HP 5 5 5 100 1 Grenoble AP-HP 19 19+1 20 100 1 HIA Brest-Clermont-Tonnerre AP-HP 1 1 1 100 1 Lariboisière AP-HP 43 43+1 44 100 1 Le Havre AP-HP 5 5 5 100 1 Le Mans AP-HP 15 15 15 100 1 Lille AP-HP 5 5 5 100 1 Limoges AP-HP 12 12 12 100 1 Mantes-la-Jolie AP-HP 10 10 10 100 1 Marseille-Timone IRBA- Marseille 4 4 3 75 1 15

Montpellier IRBA- Marseille 35 35 29 82,9 1 Mulhouse AP-HP 9 9 9 100 1 Nancy AP-HP 17 17 17 100 1 Nantes AP-HP 39 39 37 94,9 1 IRBA- Nice Marseille 19 19 17 89,5 1 Niort AP-HP 6 6 6 100 1 Orléans AP-HP 40 40 39 97,5 1 Paris-Bichat AP-HP 136 136+5 141 100 1 Paris-Cochin AP-HP 28 28+1 29 100 1 Paris-HEGP AP-HP 20 20 19 95 1 Paris-HIA Begin AP-HP 31 31 30 96,8 1 Paris-Necker AP-HP 30 30 29 96,7 1 Paris-Pitie-Salpêtrière AP-HP 74 74 65 87,8 1 Paris-Robert Debré AP-HP 53 53 51 96,2 1 Paris-Saint-Antoine AP-HP 22 22 20 90,9 1 Paris-Tenon AP-HP 61 61 60 98,4 1 Paris-Trousseau AP-HP 18 18+2 20 100 1 Poitiers AP-HP 25 25+1 26 100 1 Reims AP-HP 13 13 12 92,3 1 Rennes AP-HP 34 34+2 36 100 1 Saint-Denis AP-HP 80 80 79 98,8 1 Strasbourg AP-HP 46 46 40 87 1 IRBA- Toulouse-Rangeuil Marseille 64 64 55 85,9 1 Tourcoing AP-HP 27 27 23 85,2 1 Tours AP-HP 18 18 18 100 1 Troyes AP-HP 7 7 7 100 1 Versailles AP-HP 19 19 17 89,5 1 Total 1509 1458 52 1 HIAR : hôpitaux inclus dans l analyse des résistances 3.2.1.2. Les tests phénotypiques En 2012, les laboratoires du CNR ont reçu 1458 isolats de Plasmodium (dont 1299, soit 89,1% de Plasmodium falciparum) correspondant à 1223 patients (2 à 4 isolats étudiés chez 31 patients) transmis par 52 hôpitaux métropolitains. Parmi l ensemble des isolats reçus, seuls 373 ont pu être phénotypés en raison des contraintes techniques : délais de transmission du prélèvement, viabilité des parasites et parasitémie compatible avec les techniques mises en œuvre. 3.2.1.3. Les tests génotypiques En 2012, 1245 isolats de P. falciparum ont été génotypés et plus particulièrement : - l étude du gène pfcrt impliqué dans la résistance à la chloroquine a été réalisée sur 1230 isolats de P. falciparum, - l étude du gène pfdhfr impliqué dans la résistance aux antifoliniques dont le proguanil, a été réalisée sur 124 à 126 isolats de P. falciparum selon la mutation : ce marqueur est étudié pour les isolats en provenance des pays du groupe 2 de chimiorésistance et/ou pour les isolats de patients ayant déclarés une chimioprophylaxie par proguanil, seul ou en association avec la chloroquine, - l étude du gène pfcytb, impliqué dans la résistance à l atovaquone-proguanil, a été réalisée pour 1228 isolats de P. falciparum, 16

3.2.1.4. Analyse de l évolution des tendances en termes d activités En 2012, la transmission des prélèvements pour analyse biologique par nos correspondants est satisfaisante (Tableau 3). Le nombre d isolats de P. falciparum analysés est en augmentation par rapport à l année 2011, en relation avec la réorganisation de notre activité analytique, malgré une diminution du nombre d isolats reçus (-4%) : +10% de phénotypage, +30% de génotypage. La proportion d isolats de P. falciparum phénotypés est en augmentation par rapport à 2011 (+10%) : cette activité est très contrainte par les exigences de qualité pour la conservation des échantillons, tributaire des délais de transmission des prélèvements sanguins, et sous la dépendance d une parasitémie minimum pour obtenir la croissance cellulaire du parasite : l ensemble de ces éléments limite l obtention de résultats. La transmission des prélèvements en provenance de La Réunion et de Mayotte a commencé fin 2012, et va se poursuivre en 2013 pour compléter l obtention de données biologiques sur les isolats de ces régions (paludisme d importation à La Réunion, paludisme autochtone à Mayotte) en collaboration avec les ARS locales. Tableau 3 : Evolution du pourcentage d isolats transmis à un des sites d analyse du CNR du Paludisme entre 2006 et 2012 par hôpital correspondant (Dernières lignes : nombre d hôpitaux correspondants des 3 laboratoires du CNR du paludisme inclus pour l analyse sur la résistance in vitro des isolats (HIAR) de 2006 à 2012) Hopitaux Groupe 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Aix en Provence SSA 100 100 80 100 Amiens AP-HP 75 100 100 100 96 100 93 Angers AP-HP 100 83 100 100 100 100 Aulnay sous-bois AP-HP 98 95 100 100 100 100 100 Besançon AP-HP 83 100 100 100 100 100 Bicêtre AP-HP 60 51 77 90 97 93 Bobigny-Avicenne AP-HP 100 98 98 100 100 100 100 Bondy-Jean Verdier AP-HP 98 89 97 100 98 100 100 Bordeaux SSA 18 12 32 69 92 82 Boulogne-Ambroise Paré AP-HP 4 68 92 100 91 100 93 Brest AP-HP 75 50 100 75 100 Brest Clermont Tonnerre AP-HP 75 100 Chambery SSA 25 60 100 Clermont-Ferrand AP-HP 100 100 100 100 93 100 Colombes-Louis Mourier AP-HP 88 97 85 100 100 87 100 Creil AP-HP 70 100 96 100 88 Créteil-Henri Mondor AP-HP 87 97 90 95 95 92 Dijon AP-HP 100 73 100 100 100 100 100 Fréjus St Raphaël SSA 50 29 100 100 100 Grenoble SSA 100 90 100 100 95 100 Le Havre AP-HP 100 91 100 100 100 100 100 Le Mans AP-HP 48 100 Lille AP-HP 100 100 Limoges AP-HP 8 73 63 94 100 100 Lyon-Rockefeller-HEH SSA 61 97 89 94 83 Mantes-la-Jolie AP-HP 100 100 100 100 100 100 Marseille-HIA Laveran SSA 73 76 70 65 57 17

Marseille-Nord SSA 92 72 55 79 0 Marseille-Timone SSA 80 87 100 91 80 75 Meaux AP-HP 14 Montpellier SSA 29 80 36 43 70 83 Mulhouse AP-HP 50 100 100 100 100 100 Nancy AP-HP 7 10 77 98 67 100 100 Nantes AP-HP 2 85 98 100 99 100 95 Nice SSA 2 78 95 100 100 96 90 Nîmes SSA 21 67 22 8 Niort AP-HP 100 100 100 100 100 Orleans AP-HP 98 Paris Inst Pasteur AP-HP 14 Paris-Bichat AP-HP 100 100 100 97 100 100 100 Paris-Cochin AP-HP 4 91 97 100 97 100 100 Paris-HEGP AP-HP 100 100 95 Paris-HIA Begin AP-HP 42 93 85 95 97 92 97 Paris-Lariboisière AP-HP 100 97 100 100 Paris-Necker AP-HP 62 70 77 100 100 97 Paris-Pitie-Salpêtrière AP-HP 11 97 99 99 99 100 87 Paris-Robert Debré AP-HP 97 89 100 92 98 98 96 Paris-Saint-Antoine AP-HP 83 71 78 89 95 91 Paris-Saint-Louis AP-HP 4 Paris-Tenon AP-HP 44 72 84 91 98 98 Paris-Trousseau AP-HP 70 46 47 73 86 100 Poitiers AP-HP 33 95 95 100 100 100 Pontoise AP-HP 100 92 97 9 Reims AP-HP 100 100 88 100 93 92 Rennes AP-HP 67 100 100 100 96 100 Saint-Denis AP-HP 100 98 99 88 100 99 99 Saint-Malo AP-HP 50 Strasbourg AP-HP 10 100 100 84 100 100 87 Toulon Naval SSA 64 100 100 73 Toulouse-Rangueil SSA 19 90 94 100 86 Tourcoing AP-HP 7 96 92 81 100 100 86 Tours AP-HP 75 100 95 93 96 100 Troyes AP-HP 100 100 Valenciennes AP-HP 100 Versailles AP-HP 10 96 100 80 100 100 90 Villeneuve Saint-Georges AP-HP 3 Total hôpitaux correspondants 20 46 52 54 56 65 62 HIAR GEN 10 30 38 45 48 54 52 Rouge <65% d isolats transmis, Orange [65-75%[ d isolats transmis, vert 75% d isolats transmis 18

3.2.2. Pôle Antilles Guyane 3.2.2.1. Nombre et niveau de caractérisation des isolats reçus au LA-AG En 2012, le LA-AG a reçu 384 isolats de 10 partenaires (Laboratoire de Biologie Médicale - LBM, Hôpitaux ou Centres Délocalisés de Prévention et de Soins de Guyane - CDPS). Parmi ces isolats, on en dénombrait 115 infectés par P. falciparum, 252 par P. vivax, 15 co-infectés par P. falciparum et P. vivax et deux par P. malariae. Les activités d expertises du LA-AG concernent essentiellement l étude des isolats de P. falciparum collectés en Guyane et aux Antilles avec : i) les tests phénotypiques, in vitro et in vivo avec le suivi de l efficacité thérapeutique des antipaludiques chez les patients traités pour un paludisme au CHC et ii) les tests génotypiques sur les marqueurs de résistance. Des outils de caractérisation de P. vivax sont en cours de développement (cf. 7). 3.2.2.2. Les tests phénotypiques En 2012, 142 tests in vitro de chimiosensibilité ont été effectués avec un pourcentage de succès de la méthode de 70,1% pour l ensemble des molécules et des isolats (27% pour la pipéraquine). Si on ne considère que les tests effectués avant l adaptation des isolats à la multiplication in vitro, ce pourcentage de succès du test est de 63%. Le fait que le test soit réalisé jusqu à quatre jours suivant le prélèvement explique certains de ces échecs. Pour les tests effectués après l adaptation des isolats à la multiplication in vitro, ce pourcentage atteint 80% (n=55/69). Ainsi, la chimiosensibilité à 11 molécules de 82 isolats de P. falciparum a pu être déterminée (cf. 4.4). Depuis le mois de juillet 2009, un suivi de l efficacité thérapeutique in vivo des antipaludiques est effectué systématiquement à l hôpital de Cayenne (CHC) pour les patients infectés par P. falciparum et traités par artéméther/luméfantine et pour ceux infectés par P. vivax, traités par chloroquine. Dans ce cadre, 570 échantillons ont été collectés par le laboratoire (209 tubes et 361 buvards) dans le but de mieux caractériser les dossiers intéressants. Ces échantillons sont associés au suivi de 144 patients ont été reçus au LA-AG (89 suivi pour un P. vivax et 55 pour un P. falciparum). 3.2.2.3. Les tests génotypiques Ces activités portent sur : - l étude du gène pfcytb, impliqué dans la résistance à l atovaquone-proguanil, a été réalisée pour 145 isolats de P. falciparum parmi lesquels, quatre étaient ininterprétables. - la détermination du nombre de copies du gène pfmdr1 impliqué dans la résistance à la méfloquine et à l halofantrine. En 2012, elle a été réalisée pour 144 des 150 isolats de P. falciparum reçus parmi lesquels, quatre étaient ininterprétables. 3.2.2.4. Nombre d échantillons issus des collections du CNR mis à disposition d autres laboratoires En 2012, deux isolats et une souche de référence ont été mis à disposition de l UMR 216 Santé de la mère et de l'enfant en milieu tropical par l intermédiaire du Dr J. Clain, dans le cadre d un projet de recherche portant sur la résistance à l atovaquone-proguanil chez P. falciparum. Ce transfert s est effectué dans le cadre d un accord de transfert de matériel. 3.2.2.5. Analyse de l évolution des tendances en termes d activités La proportion d isolats reçus par le LA-AG par rapport au nombre de cas déclarés en Guyane est en légère augmentation, soit 48,5% en 2012 vs 41,1% en 2011 pour P. falciparum et 39,2% en 2012 vs 35,2% en 2011 pour P. vivax (Figure 1a). Cette tendance initiée en 2008 est liée à la sensibilisation régulièrement menée auprès de nos partenaires ainsi qu à la très forte participation du CHC au travers de son laboratoire hospitalo-universitaire de parasitologie-mycologie dirigé par le Pr Carme et l Unité de Maladies Infectieuses et Tropicales du Dr Djossou. Depuis mi-2012, LBM de Kourou participe également activement au recueil des isolats. 19

Figure 1. Recrutement guyanais, CNR du paludisme laboratoire associé pour la région Antilles-Guyane (2004/2012). Courbes : nombre absolu d isolats reçus. Histogrammes : proportion d isolats collectés en fonction du nombre de cas déclarés à la Cire Antilles- Guyane, Le nombre d échantillons reçus est plus faible qu en 2011 (384 vs 445 (Figure 1b)), que ce soit pour les isolats de P. falciparum ou de P. vivax. Cette baisse générale est liée à la diminution du nombre de cas de paludisme déclarés en Guyane (-25% en 2012 par rapport à 2011, cf 4.2.3.1). En 2012, le nombre de tests in vitro réalisés a légèrement diminué, conséquence de la diminution du nombre d isolats de P. falciparum reçus au laboratoire. Cependant, la mise en culture systématique des isolats a permis de déterminer la sensibilité in vitro de 37 échantillons dont le test à J0 était non interprétable (+45%) ou pour lesquels les caractéristiques de l échantillon ne permettait pas sa mise en œuvre. Les activités de génotypage sont stables avec l analyse des marqueurs de résistance (pfmdr1 et pfcytb) de P. falciparum de 144 isolats vs 145 en 2011. 4. ACTIVITES DE SURVEILLANCE 4.1. Surveillance de l évolution et des caractéristiques du paludisme d importation Pôle métropole 4.1.1. Réseau de partenaires Avant analyse, les données brutes de la base ont été validées (identification des doublons de déclaration, des doublons de transmission d échantillons, correction des incohérences). En 2012, l analyse des cas de paludisme d importation en France métropolitaine a porté sur la totalité des cas déclarés et sur les cas observés selon le profil épidémiologique (Figure 2). On distingue parmi les cas déclarés de paludisme d importation, trois grands profils épidémiologiques en fonction principalement de l exposition au risque d impaludation (durée, type d exposition et attitude prophylactique essentiellement). Le premier concerne les civils résidents en zone d endémie palustre, ce groupe inclus deux populations distinctes i/ les sujets autochtone de la zone d endémie à l origine supposée de la transmission palustre, de passage en France métropolitaine pour des raisons touristiques ou professionnelles ii/ les sujets dit «expatriés» nés en France ou plus généralement hors d une zone endémique pour le paludisme et résidents > 6 mois sur les 12 derniers mois dans la zone d endémie supposée à l origine de la transmission palustre. Le second regroupe les civils voyageurs en zone d endémie palustre, là encore il convient de distinguer deux catégories de voyageurs i/ les sujets immigrants, de retour d un séjour dans leur pays d origine pour visiter la famille ou les amis et ii/ les 20

sujets non originaires de la zone supposée à l origine de la contamination et qui ont effectué un séjour (moins de 6 mois dans les 12 derniers mois) pour des raisons touristiques ou professionnelles. Le troisième incluant les militaires de retour d opération dans une zone de transmission du paludisme. Les caractéristiques épidémiologiques et sociodémographiques de la population totale sont décrites et commentées dans ce rapport. Enfin, les cas avec au moins un isolat transmis sont comparés à la population totale et le profil des résistances des isolats est décrit et commenté (Figure 3). Figure 2 : Distribution des cas de paludisme déclarés par les correspondants du réseau du CNR du Paludisme en France métropolitaine en fonction des trois grands profils épidémiologiques pour l année 2012. 21

CESPA = Centre d Epidémiologie et de Santé Publique des Armées HIAR = Hôpitaux Inclus pour l Analyse des Résistances EPID = Hôpitaux ne transmettant pas d échantillons Figure 3 : Distribution des cas de paludisme déclarés par les correspondants du réseau du CNR du Paludisme en France métropolitaine en fonction des cas inclus pour l analyse des résistances pour l année 2012. 4.1.2. Epidémiologie du paludisme d importation 4.1.2.1. Introduction En 2012, 1856 cas de paludisme notifiés par les correspondants du réseau, dont 1 cas autochtone, ont été retenus après élimination des doublons et nettoyage de la base de saisie. Ces cas provenaient de 80 centres hospitaliers civils, 5 centres hospitaliers militaires ainsi que le Centre d épidémiologie et de santé publique des Armées (CESPA). L analyse des 1855 cas d importation figure ci-dessous (Figure 4). La région Ile de France demeure au 1 er rang avec 55,7% des cas déclarés. 4.1.2.2. Estimation du nombre de cas totaux et tendances évolutives Entre 2011 et 2012, le nombre de cas déclaré au CNR du paludisme par les correspondants du réseau, n=1856 a diminué à correspondants constants hors CESPA de 1,0% (Tableau 4). En se basant sur les chiffres obtenus en 2008 lors de l enquête nationale AFSSAPS/CNQ, le nombre de cas estimé est de 3514 pour l année 2012, soit une diminution de 1,3% par rapport à 2011. La tendance est donc toujours à la diminution, mais beaucoup moins importante qu en 2011 (-24,6%) (Figure 4). Le nombre de voyageurs vers les zones endémiques pour le paludisme étant très nettement orienté à la hausse en 2011 avec 4 874 458 voyageurs, + 11,1% par rapport à 2010. Cette augmentation est constatée pour toutes les zones géographiques avec cependant des disparités suivant ces zones : + 2,6 % vers l Afrique, + 6,1 % vers Amériques-Caraïbes et +23,4 % vers Asie-Pacifique. Pour l année 2012, la région Ile de France est comme à l habitude la première région pour le nombre de cas déclarés avec toujours plus de 50 % des cas (55,7 %) (Figure 5). Avec seulement 66 cas déclarés en 2012 (4,8 %), la diminution exceptionnelle des cas déclarés dans la région PACA en 2011 (- 77,3 % par rapport à 2010) se confirme avec une baisse est cette année de 36,5% par rapport à 2011. La tendance évolutive générale du paludisme d importation est donc confortée à la baisse 22

depuis l année 2000, en dépit d une augmentation du nombre des voyageurs vers les zones d endémie (Figure 4). Comme à l habitude, les chiffres des voyageurs en 2012 fournis par la DGAC ne seront pas disponibles avant juillet-aout. Tableau 4 : Cas déclarés et cas estimés de paludisme en France métropolitaine, tendances évolutives 2008-2012 2008 2009 2010 2011 2012 Nb de cas déclarés 2244 2200 2439 1891 1856 variation / année antérieure (déclarés) en % 5,2-2 10,9-22,5-1,9 Nb de cas déclarés, hors DESP 2125 2136 2394 1844 1833 variation / année antérieure (déclarés hors DESP) en % 4,7 0,5 12,1-22,9-0,6 Représentativité / déclarés hors DESP 51 52,5 52,6 52,5 52,5 Nb de cas déclarés à correspondants constants, hors DESP 1976 1964 2179 1643 1627 variation / année antérieure (correspondants Cconstants déclarés hors DESP) 9,78-0,6 10,9-24,6-1,0 Estimation 4286* 4133 4596 3559 3514 variation / année antérieure (estimés) 10,6* -3,6 11,2-22,6-1,3 Cas observés (enquête 2008) 4172 VAE = variation par rapport à l année antérieure DESP = Département d Epidémiologie et de Santé Publique des armées (CESPA en 2011) *Chiffres obtenus à partir de l enquête AFSSAPS de 2004 Figure 4 : Evolution du paludisme d importation, cas déclarés et cas estimés et évolution du nombre de voyageurs vers les zones impaludées en France métropolitaine de 1986 à 2012. 23

Figure 5 : Répartition régionale des cas de paludisme déclarés par le réseau des correspondants du CNR du Paludisme, France métropolitaine, année 2012, n=1856 24

4.1.2.3. Distribution mensuelle des cas Figure 6 : Distribution mensuelle des cas de paludisme déclarés par le réseau des correspondants du CNR du Paludisme, France métropolitaine, année 2012, n=1855 La répartition des cas en fonction du mois de diagnostic est illustrée par la Figure 6: on note comme à l habitude un pic de fréquence des cas entre juillet et octobre (Figure 7). Figure 7 : Distribution mensuelle des cas de paludisme déclarés par le réseau des correspondants du CNR du Paludisme, par périodes de 3 ans (moyenne mensuelle des cas) entre 2001 et 2012, France métropolitaine. 25

4.1.2.4. Age, sexe et origine des cas déclarés L âge et le sexe sont renseignés dans 100% des cas. La répartition des cas en fonction des tranches d âge est détaillée dans le Tableau 5 et la répartition des hommes et des femmes en fonction des tranches d âge dans le Tableau 6. Les cas ont entre 10,8 mois et 87,4 ans. L âge médian est de 35,3 ans (IQ25-75 =22,7-46,7) ; moyenne : 34,9 (ET : 16,8). La proportion des nourrissons dans la population totale est de 1,3 % (24/1855) avec un âge médian de 2,1 année (IQ25-75 =1,7-2,8). La proportion d enfants (3-14 ans) est de 13,5 % (250/1855) celle des adultes de 15-59 ans de 78,1 % (1448/1855) et celle des adultes 60 ans de 7,2 % (133/1855) avec un âge médian de 65,7 ans (IQ25-75 =62,5-68,6). Pas de changement significatif par rapport à 2011. Tableau 5: Répartition des cas en fonction des tranches d âge pour la population totale, France métropolitaine, année 2012, n = 1855. N (%) Moyenne SD Médiane P25 P75 2 ans 24 1,3 2,1 0,7 2,1 1,7 2,8 3 14 ans 250 13,5 9,3 3,5 9,1 6,4 12,6 15 59 ans 1448 78,1 37 11,4 36,7 28,2 45,7 60 ans 133 7,2 66,3 5 65,7 62,5 68,6 Total 1855 100 34,9 16,8 35,3 22,7 46,7 Le sex-ratio H/F global de l ensemble de la population d étude en 2012 est de 1,7 contre 1,9 en 2011, cette différence n est pas significative. En fonction des tranches d âge, on observe une augmentation significative du sex-ratio avec l âge (p<0,001). Le Chi2 global, qui rend compte d une différence de répartition des hommes et des femmes entre les différents groupes est significatif (p<0,001). Tableau 6 : Répartition des hommes et des femmes en fonction des tranches d âge pour la population totale, France métropolitaine, année 2012, n = 1855. Hommes Femmes Age N % N % Sex-ratio 2 ans 12 1,0 12 1,7 1,0 3 14 ans 139 11,9 111 16,1 1,3 15 59 ans 914 78,4 534 77,5 1,7 60 ans 101 8,7 32 4,6 3,2 Total âge 1166 100 689 100 1,7 La population des cas inclus dans l analyse des résistances est comparable à la population totale des cas (Tableau 7) Tableau 7 : Population des cas inclus pour l analyse des résistances (n = 1509). Hommes Femmes Age N % N % Sex-ratio 2 ans 10 1,1 8 1,4 1,3 3 14 ans 124 13,1 93 16,5 1,3 15 59 ans 730 77,3 435 77,0 1,7 60 ans 80 8,5 29 5,1 2,8 Total âge 944 100 565 100 1,7 L ethnie, qui constitue un meilleur reflet du risque d exposition que la nationalité, est renseignée pour 1776 cas (95,7%). La répartition des hommes et des femmes en fonction de l origine ethnique est détaillée dans le Tableau 8. 26

Dans la population totale, on observe une proportion de 78,0 % d africains (en augmentation 4,2% par rapport à 2011) pour environ 19,4% de caucasiens. Ces chiffres confirment et renforcent la tendance constatée depuis plus d une dizaine d années. La distribution du sex-ratioh/f en fonction de l ethnie (Tableau 8) indique un chiffre élevé de 2,8 pour les caucasiens versus 1,5 pour les africains. Le type de séjour, plus long et plus familial des sujets africains explique le sex-ratio plus proche de 1 dans cette population. Le type de voyage, plus souvent professionnel et l influence du groupe des militaires expliquent pour leurs parts le sexe ratio Hommes/Femmes presque 2 fois plus élevé dans cette population. Le sexe ratio des groupes Asiatiques et Autres peuvent varier fortement d une année sur l autre, 2,3 et 1,7 en 2011 respectivement, en raison essentiellement de la plus grande disparité au sein des groupes et du faible effectif annuel. Tableau 8 : Répartition des hommes et des femmes en fonction de l origine ethnique pour la population totale en 2012 (n=1776) Hommes Femmes Origine N % N % Sex-ratio Africain 821 73,8 565 85,2 1,5 Caucasien 253 22,7 92 13,9 2,8 Asiatique 24 2,2 3 0,5 8,0 Autres 15 1,4 3 0,5 5,0 Total origine 1113 100 663 100 1,7 Tableau 9 : Répartition des cas en fonction du profil épidémiologique et de l origine ethnique en 2012 Total des cas Civils voyageurs Civils résidents Militaires Ethnie N % N % N % N % Caucasien 342 19,4 250 17,8 52 16,6 40 83,3 Originaires de ZEP Africain 1378 78,2 1125 80,3 250 79,9 3 6,3 Asiatique 25 1,4 16 1,1 9 2,9 0 0,0 Autres 17 1,0 10 0,7 2 0,6 5 10,4 Total Ethnie 1762 100 1401 100 313 100 48 100 ZEP : zone d endémie palustre 27

Figure 8 : Evolution annuelle des cas de paludisme d importation des sujets d origine africaine et caucasienne entre 1996 et 2012 en regard du nombre de voyageurs en zone d endémie Figure 9 : Evolution annuelle des proportions de paludisme d importation des sujets d origine africaine et caucasienne entre 1996 et 2011 Tableau 10 : Répartition des cas en fonction du profil épidémiologique et du pays de résidence en 2012 Total des cas Civils voyageurs Civils résidents Militaires Résidence N % N % N % N % France 1449 79,1 1396 95,6 0 0,0 53 84,1 ZEP 363 19,8 45 3,1 308 100,0 10 15,9 HZEP hors France 19 1,0 19 1,3 0 0,0 0 0,0 Total Résidence 1831 100 1460 100 308 100 63 100 ZEP : zone d endémie palustre ; HZEP : hors zone d endémie palustre 28

La population des isolats inclus dans l étude des résistances est comparable à la population totale des cas pour l origine ethnique (Tableau 11) et le pays de résidence (Tableau 12). Tableau 11 : Comparaison des cas déclarés avec les cas retenus pour l analyse des résistances en fonction de l origine ethnique en 2012 Total des cas 54 HIAR* 54 HIAR & isolat J0* Ethnie N % N % N % Caucasien 345 19,4 259 17,7 227 17,4 Originaires de ZEP Africain 1386 78,0 1158 79,3 1042 79,7 Asiatique 27 1,5 27 1,9 24 1,8 Autres 18 1,0 16 1,1 14 1,1 Total Ethnie 1776 100,0 1460 100,0 1307 100,0 * HIAR = Hôpitaux inclus pour l analyse des résistances ; ZEP = Zone d endémie palustre Tableau 12 : Comparaison des cas déclarés avec les cas retenus pour l analyse des résistances en fonction du pays de résidence en 2012 Total des cas 54 HIAR* 54 HIAR & isolat J0* Résidence N % N % N % France 1389 78,2 1135 77,7 1023 78,3 ZEP 368 20,7 309 21,2 268 20,5 HZEP hors France 19 1,1 16 1,1 16 1,2 Total Résidence 1776 100,0 1460 100,0 1307 100,0 * HIAR = Hôpitaux inclus pour l analyse des résistances ; ZEP = zone d endémie palustre; HZEP = hors zone d endémie palustre 4.1.2.5. Lieu présumé de contamination Les régions présumées de contamination sont rapportées dans les tableaux 13, 14 et 15 La diminution exceptionnelle des cas observée pour les Comores en 2011 (-80 %) se maintient (moins de 50 cas en 2012, n=45 comme en 2011, n=37) alors qu on observe une augmentation pour la Côte d Ivoire (+23 %) et le Mali (+45 %) qui avaient fortement baissé en 2011 (-40 %) et une diminution pour le Cameroun (-54 %) dont le nombre avait augmenté d environ 20 % en 2011. Concernant les Comores, la réalité du petit nombre des accès déclarés a tout d abord été validée auprès des correspondants qui déclaraient habituellement des cas en provenance de cette région. Les 13 correspondants qui avaient déclaré plus de 5 cas en 2010, ont tous eu une chute brutale des cas en provenance des Comores (-84,7% en moyenne) et tous ont confirmé les chiffres déclarés. Aucun chiffre officiel n étant disponible pour l année 2011 dans les iles des Comores, les données du paludisme d importation du CNR du paludisme ont ensuite été comparées aux données de l Ile de Mayotte recueillies par la Cire Océan Indien. On constate qu il s agit d une année remarquable également puisque la diminution des cas est là aussi exceptionnelle par son ampleur, on passe de 433 cas en 2010 à 97 en 2012 (-78%). Cette diminution porte sur les cas à transmission locale mais également sur les cas importés (50 cas dont n=43 des Comores et n=5 de Madagascar). La densité de moustiques était «remarquablement faible sur l ensemble de l Ile». Les derniers chiffres disponibles, de janvier à octobre 2012 confirment la tendance 2011 et sont encore une fois en parfaite concordance avec les chiffres observés en métropole pour le paludisme d importation en provenance des Comores. http://www.ars.oceanindien.sante.fr/fileadmin/oceanindien/internet/actualites/miild/04_2012_pe_paludisme_a_mayotte_bilan_20 11.pdf http://www.ars.oceanindien.sante.fr/fileadmin/oceanindien/internet/veille_et_securite_sanitaire/gestion_de_crise_sanitaire/cire/poi nts_epidemiologiques/76_2012_pe_paludisme_221112_may.pdf 29

Hôpital déclarant 2008 2009 2010 2011 2012 Marseille-HIA Laveran 46 51 54 8 15 Marseille-Nord 35 38 27 1 4 Saint-Denis 11 10 16 1 4 Marseille-Timone 22 18 14 6 1 Lyon-Rockefeller-HEH 11 12 12 3 5 Bobigny-Avicenne 7 5 11 1 1 Nice 11 19 10 3 2 Paris-Bichat 5 11 8 2 2 Nîmes 5 1 7 0 0 Colombes-Louis Mourier 1 0 6 2 0 Kremlin-Bicêtre 3 4 6 0 0 Paris-Robert Debré 5 4 5 0 0 Total 162 173 176 27 34 Tableau 13 : Répartition des cas en fonction du profil épidémiologique et de la région d endémie visitée en 2012 Total cas N = 1831 Civils voyageurs N = 1455 Civils résidents N = 313 Militaires N = 63 N % N % N % N % Am. Latine Caraïbes 24 1,3 3 0,2 1 0,3 20 31,8 Am. SAP 1 0,1 1 0,1 0 0,0 0 0,0 Sous-total Amérique 25 1,4 4 0,3 1 0,3 20 31,8 Ouest 1180 64,5 979 67,2 179 57,7 22 34,9 Centrale 484 26,5 354 24,3 113 36,5 17 27,0 Afrique Australe 4 0,2 4 0,3 0 0,0 0 0,0 Est 80 4,4 72 4,9 6 1,9 2 3,2 Nord 3 0,2 2 0,1 1 0,3 0 0,0 SAP 9 0,5 8 0,6 1 0,3 0 0,0 Sous-total Afrique 1760 96,2 1419 97,4 300 96,8 41 65,07 Centrale 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Asie Sud-Est 9 0,5 9 0,6 0 0,0 0 0,0 Sud 31 1,7 20 1,4 9 2,9 2 3,2 Est 1 0,1 1 0,1 0 0,0 0 0,0 Sous-total Asie 41 2,2 30 2,1 9 2,9 2 3,2 Les Antilles 1 0,1 1 0,1 0 0,0 0 0,0 Pacifique 3 0,2 3 0,2 0 0,0 0 0,0 SAP : sans autre précision *origine de la contamination du cas non vérifiée Dans le Tableau 14, les 17 pays sur les 52 pays à l origine des cas qui représentent 91,7 % du total des cas déclarés sont présentés. Seulement 10 pays sont à l origine de plus de 50 cas déclarés dans l année. Ils comptabilisent 1506 cas soit 81,2 % du total des cas déclarés. On constate que moins de cas sont observés en provenance de Guyane en 2012, n=23 versus n=83 en 2011 (-72%). Cette diminution est constatée à la fois chez les militaires et chez les civils voyageurs. 30

Tableau 14 : Répartition des cas en fonction du profil épidémiologique pour les 17 pays de contamination les plus fréquemment cités en 2012 Total des cas Civils voyageurs Civils résidents Militaires Résidence N % N % N % N % CI-Côte d'ivoire 413 22,3 351 24,1 45 14,4 14 22,2 ML-Mali 214 11,5 186 12,8 27 8,6 0 0,0 CM-Cameroun 182 9,8 150 10,3 28 9,0 0 0,0 GN-Guinée 142 7,7 122 8,4 18 5,8 1 1,6 CF-Rép-Centrafricaine 134 7,2 94 6,5 31 9,9 7 11,1 BF-Burkina-Faso 131 7,1 88 6,1 33 10,5 6 9,5 SN-Sénégal 119 6,4 100 6,9 19 6,1 0 0,0 GA-Gabon 61 3,3 38 2,6 17 5,4 6 9,5 CG-Congo 58 3,1 39 2,7 18 5,8 0 0,0 BJ-Benin 52 2,8 39 2,7 11 3,5 1 1,6 TG-Togo 46 2,5 39 2,7 7 2,2 0 0,0 KM-Comores 45 2,4 44 3,0 1 0,3 0 0,0 TD-Tchad 25 1,4 11 0,8 10 3,2 4 6,4 GF-Guyane-Française 23 1,2 2 0,1 1 0,3 20 31,8 NG-Nigeria 22 1,2 16 1,1 6 1,9 0 0,0 MG-Madagascar 17 0,9 17 1,2 0 0,0 0 0,0 GH-Ghana 16 0,9 14 1,0 2 0,6 0 0,0 Total 1700 91,7 1377 94,6 287 91,7 59 93,7 Tableau 15 : Comparaison des cas déclarés avec les cas retenus pour l analyse des résistances en fonction de la région d endémie visitée en 2012. Total cas déclarés N = 1855 Isolats hôpitaux inclus N = 1509 Isolats J0 inclus N = 1350 N % N % N % Amérique Latine Caraïbes 24 1,3 11 0,7 10 0,7 Amérique, SAI 1 0,1 1 0,1 1 0,1 Sous Total Amérique 25 1,3 12 0,8 11 0,8 Afrique Ouest 1191 64,2 1010 66,9 905 67,0 Centrale 491 26,5 386 25,6 345 25,6 Australe 4 0,2 3 0,2 3 0,2 Est 80 4,3 44 2,9 39 2,9 Nord 3 0,2 2 0,1 2 0,2 SAI 11 0,6 11 0,7 7 0,5 Sous-total Afrique 1780 96,0 1456 96,5 1301 96,4 Asie Centrale Sud-Est 9 0,5 8 0,5 7 0,5 Sud 35 1,9 29 1,9 27 2,0 Est 1 0,1 1 0,1 1 0,1 SAI Sous Total Asie 45 2,4 38 2,5 35 2,6 Les Antilles 1 0,1 1 0,1 1 0,1 Pacifique 3 0,2 2 0,1 2 0,2 Europe & zone non endémie 1 0,1 SAI : sans autre indication 31

4.1.2.6. Méthodes diagnostiques et espèces plasmodiales rencontrées Méthodes diagnostiques La méthode diagnostique est connue pour 1838 cas (99,1 %) et présentée dans le Tableau 16. Tableau 16 : Méthode de diagnostic de l accès palustre Méthode diagnostique N % Le frottis simple est utilisé seul 267 14,5 La goutte épaisse est utilisée seule 12 0,7 L association frottis-goutte épaisse 307 16,7 L association frottis et détection antigénique d HRP2 375 20,4 L association goutte épaisse et détection antigénique d HRP2 2 0,1 L association des trois techniques 869 47,3 Détection antigénique d HRP2 seule 4 0,2 PCR seule 2 0,1 QBC seul 2 0,1 Total 1838 100,0 Le frottis sanguin mince et la goutte épaisse sont associés systématiquement dans 64,0 % des cas (-2,7 % par rapport à 2011). La détection antigénique d HRP2 est associée à une méthode microscopique dans 67,8 % des cas (+1,9%) dont 20,4% des cas au frottis seul (-1,8%). Espèces plasmodiales Les espèces plasmodiales diagnostiquées par les correspondants sont rapportées dans le Tableau 17 et le Tableau 18 en fonction de la région d endémie. On observe sans surprise une prédominance de P. falciparum en Afrique alors que P. vivax prédomine en Amérique Latine. Treize accès imputés à P. vivax ont un pays africain pour origine incriminée de contamination. Dans dix cas, dont 6 confirmés par le CNR, ce diagnostic était considéré comme non surprenant (Comores n=3, Mauritanie n=3, Botswana n=2, Tanzanie n=1 et Afrique du Sud n=1). Cependant, dans 3 cas ce diagnostic d espèce est tout à fait inhabituel pour le pays suspecté (Côte d Ivoire, Gabon, Guinée). Ces cas n ont pas fait l objet de l envoi d un échantillon au CNR du Paludisme. Un cas dû à P. ovale est rapporté au retour d Asie du Sud-Est (Thaïlande) : le diagnostic d espèce est confirmé en microscopie optique et en PCR par le CNR du Paludisme. Il s agit vraisemblablement d un paludisme contracté lors d un voyage précédent. Le patient n a cependant pas pu être contacté pour vérifier l existence d un séjour dans une destination compatible avec ce diagnostic. Il n a pas été notifié de cas à P. knowlesi par nos correspondants en 2012. 32

Tableau 17 : Répartition des espèces en effectifs et en pourcentages dans les différentes régions et sous continents en 2012 pour la population totale (n = 1854). Pf Pv Po Pm Psp Mixte Total N % N % N % N % N % N % N % Am. Lat. Caraïbes 5 0,3 19 27,1 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 24 1,3 Am, SAI 0 0,0 1 1,4 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,1 Total Amérique 5 0,3 20 28,6 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 25 1,3 Ouest 1095 67,7 5 7,1 45 51,1 24 55,8 2 25,0 20 74,1 1191 64,2 Centrale 422 26,1 1 1,4 41 46,6 17 39,5 4 50,0 6 22,2 491 26,5 Afrique Australe 1 0,1 3 4,3 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 4 0,2 Est 73 4,5 4 5,7 0 0,0 2 4,7 0 0,0 1 3,7 80 4,3 Nord 3 0,2 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 3 0,2 SAI 10 0,6 0 0,0 1 1,1 0 0,0 0 0,0 0 0,0 11 0,6 Total Afrique 1604 99,1 13 18,6 87 98,9 43 100,0 6 75,0 27 100,0 1780 96,0 Centrale Sud-Est 2 0,1 6 8,6 1 1,1 0 0,0 0 0,0 0 0,0 9 0,5 Asie Sud 5 0,3 28 40,0 0 0,0 0 0,0 2 25,0 0 0,0 35 1,9 Est 0 0,0 1 1,4 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,1 SAI Total Asie 7 0,4 35 50,0 1 1,1 0 0,0 2 25,0 0 0,0 45 2,4 Les Antilles 1 0,1 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,1 Pacifique 1 0,1 2 2,9 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 3 0,2 Total général 1618 100,0 70 100,0 88 100,0 43 100,0 8 100,0 27 100,0 1854 100,0 Pf=P. falciparum ; Pv=P. vivax ; Po=P. ovale ; Pm=P. malariae ; Psp=P. species ; SAI : sans autre indication Tableau 18 : Répartition par espèces en pourcentage dans les différentes régions et sous continents en 2012 pour la population totale (n = 1854). Pf Pv Po Pm Psp Mixte Total Am. Latine Caraïbes 20,8 79,2 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0 Am. SAI 0,0 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0 Total Amérique 20,0 80,0 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0 Afrique Ouest 91,9 0,4 3,8 2,0 0,2 1,7 100,0 Centrale 86,0 0,2 8,4 3,5 0,8 1,2 100,0 Australe 25,0 75,0 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0 Est 91,3 5,0 0,0 2,5 0,0 1,3 100,0 Nord 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0 SAI 90,9 0,0 9,1 0,0 0,0 0,0 100,0 Total Afrique 90,1 0,7 4,9 2,4 0,3 1,5 100,0 Asie Centrale Sud-Est 15,6 77,8 2,2 0,0 4,4 0,0 100,0 Sud 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0 Est 33,3 66,7 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0 Total Asie 15,6 77,8 2,2 0,0 4,4 0,0 100,0 Les Antilles 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0 Pacifique 33,3 66,7 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0 Pf=P. falciparum ; Pv=P. vivax ; Po=P. ovale ; Pm=P. malariae ; Psp=P. species SAI : sans autre indication 33

Les espèces plasmodiales pour les isolats inclus dans l analyse des résistances ont une répartition comparable à la population totale (Tableau 19). Tableau 19 : Répartition des espèces plasmodiales en effectifs dans les différentes régions et sous continents : population des isolats inclus pour l analyse des résistances en 2012 (n = 1509). Pf % Pv % Po % Pm % Psp % Mixte % Total Am. Latine Caraïbes 2 0,2 9 19,2 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 11 Am. SAP 0 0,0 1 2,1 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 Total Amérique 2 0,2 10 21,3 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 12 Ouest 928 70,1 3 6,4 40 52,6 21 58,3 2 25,0 16 84,2 1010 Centrale 330 24,9 0 0,0 34 44,7 15 41,7 4 50,0 3 15,8 386 Afrique Australe 1 0,1 2 4,3 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 3 Est 41 3,1 3 6,4 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 44 Nord 2 0,2 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 SAP 10 0,8 0 0,0 1 1,3 0 0,0 0 0,0 0 0,0 11 Sous-total Afrique 1312 99,2 8 17,0 75 98,7 36 100,0 6 75,0 19 100,0 1456 Centrale Asie Sud-Est 2 0,2 5 10,6 1 1,3 0 0,0 0 0,0 0 0,0 8 Sud 5 0,4 22 46,8 0 0,0 0 0,0 2 25,0 0 0,0 29 Est 0 0,0 1 2,1 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 Sous-total Asie 7 0,5 28 59,6 1 1,3 0 0,0 2 25,0 0 0,0 38 Les Antilles 1 0,1 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 Pacifique 1 0,1 1 2,1 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 Total 1323 100,0 47 100,0 76 100,0 36 100,0 8 100,0 19 100,0 1509 Pf=P. falciparum ; Pv=P. vivax ; Po=P. ovale ; Pm=P. malariae ; Psp=P. species ; SAP : sans autre précision La concordance entre les espèces diagnostiquées par les correspondants et les confirmations du CNR du Paludisme est présentée dans le Tableau 20. Tableau 20 : Concordance entre l espèce déclarée et l espèce confirmée après réception au CNR du Paludisme en 2012 (n=1377) Vérification de l espèce par le CNR du Paludisme Pf Pv Po Pm Psp Inf. mixte Total Pf 1208 0 1 2 6 1217 Pv 0 42 1 0 0 43 Po 0 2 60 0 3 65 Pm 0 0 2 27 1 30 Psp 5 1 0 0 1 7 Inf. Mixte 5 0 1 0 9 15 Total 1218 45 65 29 20 1377 * Kappa (95% CI) = 0,90 (0,89 0,92) 34

Vérification de l espèce par le CNR du Paludisme Pf Pv Po Pm Inf. mixte Pf 0,93 (0,90-0,96) Pv 0,95 (0,91-1,00) Po 0,92 (0,87-0,97) Pm 0,91 (0,84-0,99) Inf. Mixte 0,51 (0,31-0,71) La concordance entre les laboratoires du CNR du paludisme et leurs correspondants pour la biologie reste globalement excellente, valeur Kappa = 0,90 (0,89 0,92). Elle est presque parfaite pour l espèce P. falciparum, Kappa = 0,93 (0,90-0,96) de même que pour l espèce P. vivax, Kappa = 0,95 (0,91-1,00) et l espèce P. ovale Kappa = 0,92 (0,87-0,97) : les tests antigéniques et la PCR sont maintenant une aide au diagnostic des espèces P. falciparum et P. vivax dans de nombreux laboratoires. Le diagnostic de l espèce P. malariae est un peu moins performant, Kappa = 0,91 (0,84-0,99) il est d une part moins fréquent et il peut en effet être délicat en microscopie optique de faire la distinction, pour les stades trophozoïtes, avec des trophozoïtes «âgés» de P. falciparum. Les infections mixtes sans distinction d espèces sont modérément repérées par les correspondants, ce qui est absolument logique et conforme aux résultats attendus, la PCR corrige les erreurs de la microscopie pour les identifications d espèces. 4.1.2.7. Données cliniques des accès Présentation clinique à l entrée Les accès déclarés étaient des accès simples avec ou sans vomissements dans 87,4% des cas, toutes espèces confondues (Tableau 21). Les accès graves sont presque exclusivement observés avec l espèce P. falciparum. Les populations d âge extrême ( 2 ans ou 60 ans) sont plus à risque d accès graves que le reste de la population (Tableau 22). Tableau 21 : Types des accès cliniques en effectifs et en pourcentages en fonction des espèces plasmodiales pour la population totale en 2012 (n = 1846). Pf Pv Po Pm Psp Mixte Total Type d'accès N % N % N % N % N % N % N % Asymptomatique 24 1,5 1 1,4 1 1,1 2 4,6 0 0,0 3 11,1 31 1,7 Simple vom. Non 987 61,3 55 78,6 76 86,4 34 77,3 8 100,0 14 51,9 1174 63,6 Simple vom. Oui 403 25,1 13 18,6 11 12,5 8 18,2 0 0,0 7 25,9 442 23,9 Grave 193 12,0 1 1,4 0 0,0 0 0,0 0 0,0 3 11,1 197 10,7 PVE* 2 0,1 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 0,1 Total 1609 100,0 70 100,0 88 100,0 44 100,0 8 100,0 27 100,0 1846 100,0 *Paludisme viscéral évolutif ; vom : vomissements 35

Tableau 22 : Type des accès cliniques à P. falciparum (seul ou en association) en effectif et en pourcentage, en fonction de l âge pour la population totale en 2012 (n = 1846). 2 ans 3 14 ans 15 59 ans 60 ans Type d accès N % N % N % N % Asymptomatique 1 4,2 9 3,6 18 1,3 3 2,3 Simple vom. non 14 58,3 133 53,4 948 65,8 79 59,4 Simple vom. oui 6 25,0 84 33,7 327 22,7 25 18,8 Grave 3 12,5 23 9,2 146 10,1 25 18,8 PVE* 0 0,0 0 0,0 1 0,1 1 0,8 Total 24 100,0 249 100,0 1440 100,0 133 100,0 *Paludisme viscéral évolutif ; vom : vomissements Evolution des accès Dans la grande majorité des cas l évolution des accès a été favorable. Elle est donnée dans le Tableau 23 en fonction de l état clinique et dans le Tableau 24 en fonction de l âge. Les patients sont considérés comme perdu de vue (pas de contrôle parasitologique ou d information clinique à J>28) pour 1051 cas (56,7 %). Aucun de ces patients perdus de vue n a présenté une rechute capturée par le réseau (52,5 % de couverture du territoire national) et on peut raisonnablement les considérer comme guéris. Neuf décès imputables au paludisme d importation ont été déclarés au CNR du Paludisme en 2012. Ils sont dus à P. falciparum dans la totalité des cas. Tous les sujets sont des adultes, le sex-ratio hommes/femmes est de 4 et 8/9 sont des caucasiens. Tableau 23 : Evolution clinique des accès en fonction du type d accès clinique, en effectifs et en pourcentages pour la population totale en 2012 (n = 1845). Guérison Décès Perdu de vue Type d accès N % N % N % Asymptomatique 15 1,9 0 0,0 16 1,5 Simple vom. non 490 62,0 1 10,0 683 65,3 Simple vom. oui 175 22,2 1 10,0 266 25,4 Grave 108 13,7 7 80,0 81 7,7 PVE* 2 0,3 0 0,0 0 0,0 Total 790 100,0 9 100,0 1046 100,0 *Paludisme viscéral évolutif ; vom : vomissements Tableau 24 : Evolution des accès cliniques en effectifs et en pourcentages en fonction de l âge pour la population totale (n = 1854). 2 ans 3 14 ans 15 59 ans 60 ans Evolution de l accès N % N % N % N % Favorable 16 66,7 111 44,4 610 42,1 57 43,2 Décès 0 0,0 0 0,0 7 0,5 2 1,5 Perdu de vue 8 33,3 139 55,6 831 57,4 73 55,3 Total 24 100,0 250 100,0 1448 100,0 132 100,0 36

Population des cas inclus dans l analyse des résistances Les isolats inclus dans l analyse des résistances ne différent pas de façon statistiquement significative par rapport à la population totale (Tableau 25 et Tableau 26) Tableau 25 : Type des accès cliniques en effectif et en pourcentage en fonction des espèces plasmodiales pour la population des cas inclus pour l analyse des résistances en 2012 (n = 1503) Pf Pv Po Pm Psp Mix. Total Type d accès N % N % N % N % N % N % N % Asymptomatique 23 1,8 1 2,1 1 1,3 1 2,8 0 0,0 2 10,5 28 1,9 Simple vom. non 798 60,6 39 83,0 65 85,5 27 75,0 8 100,0 11 57,9 948 63,1 Simple vom. oui 329 25,0 7 14,9 10 13,2 8 22,2 0 0,0 4 21,1 358 23,8 Grave 165 12,5 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 10,5 167 11,1 PVE* 2 0,2 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 0,1 Total 1317 100,0 47 100,0 76 100,0 36 100,0 8 100,0 19 100,0 1503 100,0 *Paludisme viscéral évolutif ; vom : vomissements Tableau 26 : Evolution des accès cliniques en effectifs et en pourcentages en fonction de l âge : population des cas inclus pour l analyse des résistances en 2012 (n = 1509) 0-2 ans 3-14 ans 15-59 ans >=60 ans Total % Evolution de l accès N % N % N % N % N % Favorable 10 55,6 88 40,6 443 38,0 41 37,6 582 38,6 Décès 0 0,0 0 0,0 6 0,5 3 2,8 9 0,6 Perdu de vue 8 44,4 129 59,5 716 61,5 65 59,6 918 60,8 Total 18 100,0 217 100,0 1165 100,0 109 100,0 1509 100,0 Délai d apparition des symptômes, délai de diagnostic à compter du retour de la zone d endémie. Délai de recours aux soins. Densité parasitaire Le délai d apparition des symptômes varie avec l espèce plasmodiale en cause. Ces caractéristiques sont données dans le Tableau 27. Pour les espèces P. ovale et P. vivax, les reviviscences ne sont pas différenciées des accès de primo-invasion, ce qui explique la durée du délai médian d apparition des symptômes très élevé pour ces espèces. Tableau 27 : Délai d apparition des symptômes (en jours) par rapport à la date du retour de la zone d endémie en fonction de l espèce plasmodiale pour l année 2012 : population totale (n = 1536). Espèces N Moy. ET Med. IQ25-75 P falciparum 1367 4,9 106,2 4 0 10 P vivax 46 101,3 156,2 28 12 151 P ovale 64 127,8 357,7 33 13 109,5 P malariæ 33 23,4 26,6 20 1 34 Mixte 18 10,4 16,2 3,5 1 17 P sp 8 0,9 32,6 1-6,5 24 Toutes espèces 1536 13,3 129,9 5 0 11 Le délai de diagnostic à compter du retour de la zone d endémie en fonction des espèces plasmodiales est donné dans le Tableau 28. 37

Tableau 28 : Délai diagnostic (en jours) en fonction de l espèce plasmodiale pour l année 2012 : population totale (n = 1674). Espèces N Moy. ET Med. IQ 25-75 P falciparum 1468 4,9 9,3 3 2 5 P vivax 57 7,6 12,5 4 1 7 P ovale 81 7,5 22,1 4 2 7 P malariæ 40 16,8 31,8 7 3 14 Mixte 20 6,9 8,6 4 3 7 P sp 8 15,3 23,4 6 1 19 Toutes espèces 1674 5,5 11,6 3 2 5 La valeur médiane du délai diagnostic, temps écoulé entre l apparition des symptômes et le diagnostic, est de 3 jours (IQ 25-75 = 2-5) ; moyenne : 5,5 (ET : 11,6). Il dépend évidemment de l espèce P. falciparum, largement majoritaire dans notre recueil. Si l on compare les espèces, le délai médian est très proche pour les espèces P. falciparum, P. vivax et P. ovale. On met en évidence une différence statistiquement significative entre ces différentes espèces et P. malariae. Ceci peut s expliquer par la croissance plus lente du parasite qui met 1/3 de temps en plus pour accomplir son cycle (72h Vs 48h) et qui produit moins de mérozoïtes à chaque cycle (4 à 8 seulement). L importance de la charge parasitaire est un élément majeur pour expliquer l apparition des signes cliniques. Cet élément permet également d expliquer le délai plus important lorsque l espèce n est pas identifiée en microscopie optique (faible parasitémie). Les caractéristiques de la parasitémie en fonction du type d accès, de l âge et de la zone d origine des personnes sont présentées dans le Tableau 29. La parasitémie à P. falciparum (seul ou en association) est connue pour 1523 cas. Sa valeur médiane est fonction du type d accès : 0,5% (IQ 25-75 = 0,1-2,0) pour les accès simples versus 5,0% (IQ 25-75 = 0,9-10,0) pour les accès graves. Ces valeurs sont stables entre 2006 et 2012. La différence pour l âge >= 15 ans ou < 15 ans est significative (test de médiane p<0,001). La parasitémie n est pas globalement différente de façon statistiquement significative concernant l ethnie (test de Kruskal- Wallis p=0,36). Tableau 29 : Cas à Plasmodium falciparum seul, caractéristiques de la parasitémie en fonction de l état clinique, de l âge et de la zone d origine : population totale en 2012. N Moy. ET Med. 25e per 75e per Type d accès simple sans vomissement 919 1 1,8 0,4 0,1 1,1 simple avec vomissement 386 1,7 4,1 0,7 0,2 2 Grave 189 8,3 10,8 5 0,9 10 Age < 15 ans 224 2,7 5,7 0,9 0,1 3 15 ans 1299 2 5 0,5 0,1 1,8 Ethnie Africain 1207 1,8 4 0,5 0,1 1,8 Caucasien 242 3,7 8,8 0,6 0,1 2,9 Asiatique 7 0,9 1,6 0,5 0,1 1 Autre 15 3,4 6,2 1 0,1 3 Les caractéristiques hématologiques des cas à P. falciparum seul sont présentées dans le Tableau 30 en fonction de l état clinique. La valeur de la thrombopénie est le seul paramètre qui diffère de manière statistiquement significative entre les accès simples et les accès graves (test de médiane p<0,001). 38

Tableau 30 : Cas à Plasmodium falciparum seul, caractéristiques hématologiques des cas en fonction de l état clinique : population totale en 2012. N Moy. ET Med. 25e per 75e per Hb (g/l) Accès simple 1367 125,9 24,6 129 115 142 Accès grave 193 114,6 35,5 121 103 138 GR (T/L) Accès simple 1326 4,8 13,3 4,6 4,1 5 Accès grave 186 4,2 2,5 4,3 3,6 4,8 GB (T/L) Accès simple 1356 5,6 2,4 5,2 4,1 6,6 Accès grave 191 6,6 3,9 5,9 4,2 7,6 Plaquettes (G/L) Accès simple 1356 120,1 76 104 69 153 Accès grave 190 63,7 67,5 44 29 69 4.1.2.8. Attitude prophylactique Protection personnelle anti-moustiques (PPAM) L utilisation d une protection personnelle antivectorielle est renseignée dans 65,6% des cas. Près de 70% des sujets n utilisent aucune protection anti-vectorielle (Figure 10). Ces valeurs sont stables entre 2006-2012. Figure 10 : Protection personnelle anti-moustiques (PPAM) Chimioprophylaxie alléguée L utilisation d une prophylaxie médicamenteuse est renseignée pour 1732 dossiers (93,4 %). Un total de 1227 (70,8 %) personnes déclarent ne pas avoir suivi de chimioprophylaxie, 123 (6,6 %) déclarent avoir suivi une chimioprophylaxie pour lequel le traitement n est pas précisé, tandis que 505 (29,2 %) sont en mesure de préciser ce traitement. Parmi les personnes déclarant avoir suivi une chimioprophylaxie, 116 (23,0 %) prétendent l avoir suivie régulièrement (y compris après le retour). La chimioprophylaxie alléguée par les personnes ayant fait un accès à P. falciparum est résumé dans le Tableau 31. 39

Tableau 31 : Molécules utilisées en chimioprophylaxie en fonction de l observance déclarée pour la population totale à Plasmodium falciparum en 2012 (n=351) Observance régulière Observance irrégulière Arrêt prématuré Total Chimioprophylaxie N % N % N % N % CQ 6 7,7 7 4,6 6 4,9 19 5,4 PG 6 7,7 7 4,6 3 2,5 16 4,6 CQ+PG 5 6,4 11 7,3 13 10,7 29 8,3 MQ 23 29,5 24 15,9 17 13,9 64 18,2 AV+PG 12 15,4 30 19,9 28 23,0 70 19,9 DX 26 33,3 72 47,7 55 45,1 153 43,6 Total 78 100 151 100 122 100 351 100 La doxycycline est le 1 er traitement chimioprophylactique (43,6 %) déclaré par les patients suivi l atovaquone-proguanil et de la méfloquine (Tableau 32). Tableau 32 : Molécules utilisées en chimioprophylaxie et observance déclarée par les patients ayant fait un accès à Plasmodium falciparum pour l année 2012, population des cas inclus pour l analyse des résistances (n=270) Observance régulière Observance irrégulière Arrêt prématuré Total Chimioprophylaxie N % N % N % N % CQ 6 11,3 4 3,5 4 3,9 14 5,2 PG 4 7,6 7 6,1 2 1,9 13 4,8 CQ+PG 4 7,6 8 7,0 11 10,7 23 8,5 MQ 14 26,4 20 17,5 14 13,6 48 17,8 AV+PG 9 17,0 23 20,2 23 22,3 55 20,4 DX 16 30,2 52 45,6 49 47,6 117 43,3 Total 53 100,0 114 100,0 103 100,0 270 100,0 Chimioprophylaxie des accès à P. falciparum des cas inclus dans l analyse des résistances Les accès dus à un Plasmodium non falciparum ne sont pas considérés dans l analyse de la chimioprophylaxie car des reviviscences peuvent se déclarer à distance de celle-ci ce qui rend l analyse dans ce contexte difficile d autant que la prise d une chimioprophylaxie vis-à-vis de ce risque ne fait pas l objet d un consensus. L observance de la chimioprophylaxie déclarée par les patients ayant fait un accès confirmé à P. falciparum est présentée dans le Tableau 33. Parmi les 1330 patients, 339 (25,5%) ont déclaré avoir pris une chimioprophylaxie pendant et/ou après leur retour. Pour 38 patients, la chimioprophylaxie suivie n est pas précisée. Les autres patients n ont pas déclaré de chimioprophylaxie (922 ; 69,3%) ou l information est manquante (69 ; 5,2%). Parmi les 922 patients n ayant pas déclaré de prise prophylactique, les dosages plasmatiques d antipaludiques ont été positifs pour 183 (22,4%) des 816 prélèvements dosés, infirmant les données de l interrogatoire. La déclaration des patients a été confrontée aux dosages des antipaludiques dans le plasma avant tout traitement prescrit (Figure 11). Cette confrontation permet de classer les échecs prophylactiques en échec vrai si l antipaludique retrouvé dans le plasma est à une concentration efficace, en faux échec s il est retrouvé à une concentration inefficace ou si aucun antipaludique à une concentration 40

détectable n a été retrouvé dans le plasma, et en échec ininterprétable si le prélèvement a été fait audelà des délais de prise d une chimioprophylaxie par rapport au retour de zone d endémie (7j pour l atovaquone + proguanil, 28j pour la chloroquine, la chloroquine + proguanil, la doxycycline, la méfloquine). Aucun échec vrai à l association atovaquone-proguanil n a pu être confirmé en 2012. Tableau 33 : Interprétation après dosage plasmatique des échecs chimioprophylactiques pour les accès à P. falciparum. Echec vrai Faux échec Ininterprétable Non dosé Total Chimioprophylaxie N N N N CQ 0 17 7 3 27 PG 0 10 5 3 18 CQ+PG 1 15 8 4 28 MQ 2 39 13 7 61 AV+PG 0 48 2 8 58 DX 5 96 11 14 126 Total 8 225 46 39 318 Figure 11 : Classification des échecs prophylactiques selon les dosages plasmatiques 140 120 100 vrais échecs faux échecs ininterprétables non dosés Nombre de patients 80 60 40 20 0 Chloroquine Proguanil Savarine Méfloquine Doxycycline Malarone Chimioprophylaxie déclarée Analyse des échecs prophylactiques Chloroquine : tous les patients ayant déclaré avoir pris de la chloroquine revenaient de pays d endémie classés dans le groupe 3. Aucun échec de retour d un pays de zone 1 n a été observé. Chloroquine + proguanil (Savarine ) : tous les patients sauf 2, ayant déclaré avoir pris l association chloroquine proguanil revenaient de pays d endémie classés dans le groupe 3, c est-à-dire une prophylaxie inadaptée à leur séjour depuis 2008. Deux patients revenaient de Madagascar, pays d endémie classé dans le groupe 2 mais dont les dosages plasmatiques ont permis d exclure un échec thérapeutique vrai (concentrations indétectables en proguanil et son métabolite). 41

Méfloquine : un échec vrai (concentration en méfloquine considérée comme attendue c est-à-dire 680µg/l) a été observé chez un patient de retour de Côte d Ivoire. La sensibilité de cet isolat à la méfloquine n a pas été testée, le patient a été traité avec succès par l artéméther-luméfantrine. Atovaquone + proguanil (Malarone ) : aucun échec vrai, c est-à-dire, absence d atovaquone à la concentration attendue, et absence de proguanil et de cycloguanil dans le plasma des patients dont l accès était survenu dans un délai compris entre 0 et 8 jours après le retour. Doxycycline : 5 patients avaient une concentration plasmatique chimioprophylactique de retour de Cote d Ivoire (2), du Mali (1), du Tchad (1) et de République Centrafricaine (1). Les échecs prophylactiques à la doxycycline sont d exploration difficile en raison de l élimination rapide de la molécule et en l absence de connaissance de l heure de la dernière prise. Les patients ayant déclaré la doxycycline comme chimioprophylaxie étaient des civils dans 87,3% des cas. 4.1.2.9. Prise en charge et traitement Prise en charge et traitement en 2012 Le traitement curatif prescrit est renseigné dans 1794 (96,7%) dossiers. Les médicaments utilisés en première intention pour les enfants et pour les adultes sont présentés dans le Tableau 34. Le traitement par l association atovaquone-proganil est le traitement de première intention dans 50,8 % des cas, suivi par les traitements comprenant de la quinine (18,1 %) dont pour les accès graves : 32,0 % des enfants et 21,9 % des adultes reçoivent un traitement comprenant de la quinine. L artésunate IV, disponible sous ATU (Autorisation Temporaire d Utilisation) depuis la fin du mois de mai 2011 est en 2012 la principale ligne de traitement de l accès grave qui a été prescrit par les correspondants du réseau dans 43,3% des accès graves (32% des enfants et 45% des adultes). L association artéméther-luméfantrine (dispensation hospitalière obligatoire) représente 15,1% des traitements de première intention (1é,2% en 2011 ; 9,6% en 2010; 5,6% en 2009 ; 1,9% en 2008). La méfloquine est très peu prescrite chez les adultes mais elle est le deuxième traitement prescrit chez les enfants (19,3%) en raison probablement de la rareté d observation d effets indésirables neurologiques chez eux. La prescription de l halofantrine est devenue très limitée (2,5%) chez les enfants (malgré l existence d une suspension adaptée), probablement en raison du risque d échecs tardifs. Tableau 34 : Utilisation des médicaments de première intention en fonction du type d accès et de l âge pour l ensemble de la population (n = 1794). Traitement curatif de première intention Accès simples % < 15 ans >=15 ans Accès graves % Accès simples % Accès graves % Total % QN-IV 14 5,7 6 24,0 20 1,5 30 17,8 214 11,9 QN-IV + DdC 3 1,2 0 0,0 10 0,7 4 2,4 53 3,0 QN-IV + ATB - - - - - - - - 14 0,8 QN-IV + DdC + ATB 0 0,0 2 8,0 2 0,2 2 1,2 6 0,3 QN-per os 3 1,2 0 0,0 33 2,4 1 0,6 37 2,1 AV + PG 110 45,1 6 24,0 776 57,2 19 11,2 911 50,8 MQ 49 20,1 3 12,0 16 1,2 0 0,0 68 3,8 H 6 2,5 0 0,0 2 0,2 0 0,0 8 0,5 CQ 15 6,2 0 0,0 88 6,5 0 0,0 103 5,7 AM + L 33 13,5 0 0,0 230 17,0 8 4,7 271 15,1 AS 0 0,0 8 32,0 4 0,3 76 45,0 88 4,9 Autre molécule 10 4,1 0 0,0 9 0,7 1 0,6 20 1,1 DX 1 0,4 0 0,0 166 12,2 28 16,6 1 0,1 Total 244 100,0 25 100,0 1356 100,0 169 100,0 1794 100,0 QN=quinine ; DdC=dose de charge ; ATB=antibiotique ; AV=atovaquone ; PG=proguanil ; MQ=méfloquine ; H=halofantrine ; CQ=chloroquine ; AM=artéméther ; L=luméfantrine ; AS=artésunate ; DX=Doxycycline 42

Prise en charge et traitement des accès palustres (2006-2011) Les traitements prescrits après diagnostic de l accès palustre en fonction de l espèce confirmés par le CNR du Paludisme (n=12653 entre 2006-2012) sont présentés dans le Tableau 35. Tableau 35 : Evolution dans le temps (2006-2012) de la prescription en traitement initial de P. falciparum. Traitement initial 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Total Atovaquone-Proguanil 658 633 906 953 1059 833 854 5042 Quinine 1022 715 593 529 540 384 303 3783 Méfloquine 333 236 185 138 137 54 63 1083 Halofantrine 194 140 70 25 19 13 7 461 Chloroquine 11 10 7 5 10 4 3 47 Artéméther-luméfantrine 5 3 39 113 207 207 260 574 Artésunate IV 0 0 0 0 0 12 88 12 Autre et Inconnu 6 8 4 7 14 26 18 65 Total 2229 1745 1804 1770 1986 1523 1596 12653 On constate la quasi disparition des prescriptions d halofantrine à partir de 2009 et l émergence des prescriptions d artéméther-luméfantrine à partir de la même année. Les prescriptions de quinine et méfloquine diminuent également. Les prescriptions d atovaquone proguanil ne progressent plus. La prescription d artésunate IV, possible depuis 2011 a progressé pour le traitement des cas graves en adéquation avec les nouvelles recommandations sanitaires de prescription de cette molécule en première intention dans les cas graves. L efficacité de ces traitements est détaillée ci-dessous. Tableau 36 : Evolution dans le temps (2006-2012) de la prescription en traitement initial de P.vivax, P.ovale et P. malariae. Traitement initial 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Total Atovaquone-Proguanil 50 38 70 77 80 59 57 431 Quinine 134 105 74 48 44 46 21 472 Méfloquine 32 29 18 27 15 8 5 134 Halofantrine 16 7 10 2 2 1 1 39 Chloroquine 165 153 160 182 163 148 100 1071 Artéméther-luméfantrine 1 0 4 3 13 13 11 45 Autre et Inconnu 1 5 11 21 4 4 3 49 Total 387 330 337 358 319 279 198 2208 On constate que seuls 50,5% des cas sont traités par la chloroquine (Tableau 36) en traitement de première intention. Ces proportions varient peu en fonction des années (de 42 à 52%). L atovaquoneproguanil et l artéméther-luméfantrine remplacent progressivement la quinine per os comme traitements en deuxième et troisième position. Deux situations sont couramment rencontrées : 1) un doute sur le diagnostic de l espèce pour un microscopiste peu expérimenté (internes de garde, techniciens ou biologistes peu expérimentés) et le diagnostic de l espèce est ultérieurement précisé par un biologiste spécialisé (parasitologue), 2) la crainte du clinicien d une association possible à un P. falciparum non détectée par le biologiste. 43

Efficacité thérapeutique 2012 La classification de l échec thérapeutique proposé par l OMS et reprise par la Révision 2007 de la Conférence de Consensus 1999 pour la Prise en charge et prévention du paludisme d importation à Plasmodium falciparum distingue trois types d échecs : - échec thérapeutique précoce (ETP) ; - échec parasitologique tardif (EPT) ; - échec clinique et parasitologique tardif (ECPT). Pour cette analyse, l échec thérapeutique précoce (ETP) est défini à J3 comme l association d une température 37,5 C avec la présence de trophozoïtes ou de schizontes ; l échec parasitologique tardif (EPT) comme une parasitémie positive entre J7 et J28 sans fièvre et l échec clinique et parasitologique tardif (ECPT), de même mais avec une fièvre. La RCPA, réponse clinique et parasitologique adéquate est définie comme l absence de parasitémie et des symptômes à J28. Quelle que soit la population considérée, le suivi de l efficacité thérapeutique est peu réalisé, particulièrement au-delà de J7. Un très faible nombre de prélèvements est positif à J28 (2,0%) dans l ensemble des cas suivis, mais il n est pas négligeable et expose à des risques d accès graves car non diagnostiqués. La présence de trophozoïtes lors du suivi J3-J4 est observée dans 14,7% des cas, tous traitements confondus (Tableau 37). Tableau 37 : Efficacité thérapeutique jugée sur la présence de formes asexuées dans le sang lors des contrôles programmés à J3-J4 ; J7 +/-1 et J28 +/-2 pour la population totale. J3-J4 J7 +/-1 J28 +/-2 N % N % N % Stade asexué absent 621 33,5 566 30,5 341 18,4 Stade asexué présent 273 14,7 18 1,0 7 0,4 Inconnu ou non réalisé 961 51,8 1271 68,5 1507 81,2 Total 1855 100,0 1855 100,0 1855 100,0 Tableau 38 : Classification des évolutions cliniques et parasitologiques des accès palustres. Comparaison des cas déclarés avec les cas retenus pour l analyse des résistances en fonction de l évolution clinique et parasitologique des accès en 2012 Total cas déclarés Isolats des hopitaux inclus N % N % RCPA 329 17,7 298 19,8 ETP 6 0,3 6 0,4 EPT 16 0,9 13 0,9 ECPT Inconnu 1504 81,1 1192 79,0 Total 1855 100,0 1509 100,0 Efficacité thérapeutique des cas de P. falciparum en 2012 Si on ne considère parmi les patients ayant présenté un accès palustre à P. falciparum, que les 804 patients qui ont eu un suivi J3-J4, la présence de trophozoïtes est observée dans 32,8 % des cas, dont 41,4% des sujets traités par l association atovaquone-proguanil, et 26,3% des sujets traités par un autre traitement (p<0,001) ; plus particulièrement selon les traitements, 36,2% (64/177) des sujets traités par la quinine et 15,5% (24/155) des sujets traités par l association par l artémétherluméfantrine avaient un prélèvement positif avec présence de trophozoïtes. Les prélèvements positifs 44

J7 ont été observés sous traitement par Malarone (6 cas), artesunate IV (2 cas), quinine (8 cas) et les prèlèvements positifs J28, sous Malarone (5 cas), quinine (1 cas). Tableau 39 : Contrôle parasitologique des accès palustres à P. falciparum analysés pour l année 2012 (n=1645). J3-J4 n ( %) J7 n ( %) J28 n ( %) Absence de parasite 492 (29,9%) 453 (27,5) 301 (18,3) Présence de trophozoïtes 321 (19,5%) 70 (4,3) 9 (0,55) Inconnu ou non réalisé 832 (50,6%) 1122(68,2%) 1335 (81,2%) Evolution des traitements par atovaquone-proguanil En 2012, 856 accès à P. falciparum ont été traités en 1 ère intention par l atovaquone-proguanil et 113 ont été traités en 2 ème intention par cette association. Seule l efficacité des traitements de 1 ère intention est détaillée par la suite : quand deux traitements au moins sont administrés, il est difficile de rapporter l efficacité à l un ou l autre des traitements d autant que les protocoles suivis ne sont pas standardisés. Parmi les 856 accès considérés, 41,4% avaient une parasitémie résiduelle à J3-J4, le plus souvent faible et sans fièvre (140 des 348 contrôles). La guérison est rapportée pour 135 patients contrôlés entre J28 et J36 sans traitement de seconde intention. Neuf patients (6.4% des contrôles J3-J4 positifs) présentant une parasitémie persistante à J3, ont reçu un second traitement par la quinine pour sept d entre-eux et par l association artéméther-luméfantrine pour 2 patients. Huit patients de France métropolitaine et un patient pris en charge à La Réunion ont présenté un échec clinique et parasitologique tardif dont les observations sont rapportées ci-après. Evolution des traitements par quinine Au total en 2012, 317 cas de P. falciparum ont été traités par la quinine en 1 ère intention, dont 184 par une monothérapie. La clairance est lente avec 36,2% de persistances de parasites à J3 et 8,7% de persistance à J7. Il n est pas possible d identifier les échecs précoces en raison de la variabilité des doses et des modalités de prise. Aucun échec tardif n a été identifié. Evolution des traitements par méfloquine Au total en 2012, 63 cas de P. falciparum ont été traités par la méfloquine en 1 ère intention, dont 58 par une monothérapie. Parmi les patients suivis, la persistance de parasites à J3 est observée pour 34,2% d entre-eux (13/38), il n y a pas de persistance des parasites au-delà de J7. Aucun échec tardif n a été détecté. Evolution des traitements par artéméther-luméfantrine Au total en 2012, 262 cas de P. falciparum ont été traités par l artéméther-luméfantrine en 1 ère intention, dont 253 traités par cette seule bithérapie. Vingt-quatre patients (15,3%) ont eu une parasitémie positive à J3, aucun n a été retraité et aucun n a eu de rechute dans les 4 semaines suivantes ou n ont pas été suivis : ces patients avaient déclaré un accès palustre au retour de différents pays du continent africain. Les parasitémies à J3 étaient très faibles, les suivis J7 et J28 étaient négatifs quand ils ont été réalisés. Un échec tardif a été identifié qui a été traité avec succès par la quinine relayée par l'association atovaquone-proguanil. Efficacité des traitements par la chloroquine Les traitements par chloroquine des accès palustres à P. falciparum sont en nombre très réduits : 3 en 2012. Les patients revenaient de Guyane Française (1), du Sénégal (1) et du Cameroun (1). Le patient de retour du Sénégal a reçu un traitement par Malarone en 2 ème intention. Un seul patient de retour du Cameroun a eu un contrôle qui s est limité à J7 (négatif). Efficacité des traitements par l halofantrine Les traitements par halofantrine sont limités (7 en 2012) ; ils n ont pas été à l origine d échec tardif. 45

Description des échecs cliniques et parasitologiques tardifs à l atovaquoneproguanil Patient 1. Femme gabonaise de 59 ans, pesant 64kg. Elle vit en France depuis 25 ans, et se rend en visite au Gabon tous les ans. En janvier/février 2012, elle a voyagé 3 semaines au Gabon sans chimioprophylaxie antipaludique. Douze jours après son retour, elle consulte et des parasites Plasmodium falciparum sont mis en évidence (parasitémie: 1%). Elle est traitée par Malarone, la première prise hors d un repas. A J12, aucun parasite n est détecté par microscopie, ni PCR. A J24, la patiente se présente à l hôpital où une parasitémie de 1% à P. falciparum est détectée. Elle est traitée de nouveau par Malarone. A J32, seuls des gamétocytes sont détectés. A J46 (J22 du 2 d traitement), une parasitémie de 0,2% à P. falciparum est détectée. La patiente est traitée avec succès par quinine orale pendant 7 jours. Analyse moléculaire, dosages plasmatiques : pas de J0 disponible ; à J12, codon pfcytb268 sauvage, génotype pfdhfr triple mutant 51,59,108 (IRN), atovaquone plasmatique=875µg/l ; à J24, codon pfcytb 268 mutant (Y268C, cystéine), génotype pfdhfr triple mutant 51,59,108 (IRN), CI50 atovaquone = 5644 nm ; à J32, atovaquone plasmatique=875µg/l ; à J46, codon pfcytb 268 mutant (Y268C), génotype pfdhfr triple mutant 51,59,108 (IRN). Conclusion : Echec thérapeutique tardif par résistance génotypique à l atovaquone et au cycloguanil Patient 2. Jeune fille de 9 ans, pesant 37kg, née en Centrafrique et vivant en France. Elle a voyagé en Centrafrique du 22/06/2012 au 08/08/2012 sous prophylaxie par méfloquine. Accès simple sans vomissement à P. falciparum (parasitémie : 2,1%) diagnostiqué le 13/09/2012. Elle est traitée par Malarone. Contrôle J3/J4, pas de parasites ; contrôle J13, gamétocytes isolés ; à J30 une parasitémie de 0,02% à P. falciparum est détectée. La patiente est traitée par artéméther+luméfantrine : l efficacité thérapeutique de ce second traitement n est pas rapportée. Analyse moléculaire, dosages plasmatiques : à J0, codon pfcytb 268 sauvage, génotype pfdhfr triple mutant 51, 59, 108 (IRN), carboxyméfloquine plasmatique=635µg/l, méfloquine plasmatique=219µg/l en faveur d une automédication probable; à J33, codon pfcytb 268 mutant (Y268N+I113V, asparagine en 268), génotype pfdhfr triple mutant 51,59,108 (IRN), luméfantrine plasmatique=10196µg/l. Conclusion : Echec prophylactique non confirmé par la méfloquine, suivi d'un échec tardif du traitement par Malarone par résistance parasitaire génotypique à l'atovaquone et au cycloguanil. Patient 3. Homme de 38 ans, pesant 71kg, né et résidant en France. Il a voyagé 3 semaines en Côte d Ivoire sous prophylaxie par doxycycline mal suivie, retour le 03/09/2012. Accès simple sans vomissement à P. falciparum (parasitémie : 3,2%) diagnostiqué le 11/09/2012 (début des symptômes une semaine auparavant). Il est hospitalisé 3 jours et traité par Malarone. Contrôle de l efficacité thérapeutique à J2 : présence de trophozoïtes ( 10000/µL) ; contrôle J28 : présence de trophozoïtes de P. falciparum à 1,1%. Le patient est traité avec succès par artéméther+luméfantrine. Analyse moléculaire, dosages plasmatiques : à J0, codon pfcytb 268 sauvage, génotype pfdhfr triple mutant 51, 59 108 (IRN), doxycycline plasmatique indétectable ; à J30, codon pfcytb 268 mutant (Y268C, cystéine), génotype pfdhfr triple mutant 51,59,108 (IRN). Conclusion : Echec tardif du traitement à la Malarone par résistance parasitaire génotypique à l'atovaquone et au cycloguanil Patient 4. Garçon de 4 ans, pesant 19kg, drépanocytaire, d origine africaine, né et vivant en France. Il a voyagé en Côte d Ivoire du 18/06/2012 au 07/08/2012 sous prophylaxie occasionnelle par méfloquine puis par proguanil. Un accès grave (anémie profonde à 4G/L chez un drépanocytaire) à P. falciparum (parasitémie : <0,1%) est diagnostiqué le 08/08/2012, une semaine après le début des signes cliniques. Il est traité par Malarone (2cp/j x 3j) en hospitalisation. L apyrexie est obtenue en 48h. Contrôle J3/J4 : absence de parasites ; contrôle J7±1, absence de parasites. Le 05/09/2012 (J28), l enfant présente un accès fébrile avec ictère et altération de l état général ; des trophozoïtes, des gamétocytes et des schizontes de P. falciparum (<0,1%) sont observés. Le patient est traité par méfloquine. Analyse moléculaire : à J0, codon pfcytb 268 sauvage, génotype pfdhfr triple mutant 51, 59, 108 (IRN); à J30/33, codon pfcytb 268 mutant (Y268C+Y268S, cystéine et sérine en 268), génotype pfdhfr triple mutant 51, 59, 108 (IRN). Conclusion : Echec tardif du traitement à la Malarone par résistance parasitaire génotypique à l'atovaquone et au cycloguanil. 46

Patient 5. Homme de 27 ans, né et résidant en France métropolitaine. Il a voyagé du 06/09/2012 au 05/11/2012 en Guyane française sans chimioprophylaxie. Début des symptômes le 08/11/2012, consultation médicale le 12/11/2012 au CH de Dole où est diagnostiqué un accès à P. falciparum (parasitémie : 0,5%) associé à une cytolyse hépatique. Le patient est traité par Malarone. Contrôle J3/J4, absence de parasites ; contrôle J7±1, absence de parasites ; contrôle J21, absence de parasites. Depuis le 14/12/2012, céphalées, nausées, et frissons. Le 18/12/2012 (J36), un accès palustre à P. falciparum avec vomissements est diagnostiqué (parasitémie : 1%), associé à une pancytopénie et une hépatosplénomégalie. Le patient est hospitalisé 4 jours et traité par artéméther+luméfantrine (contrôles J7 et J18 négatifs). Analyse moléculaire : à J36, codon pfcytb 268 mutant (Y268C, cystéine), génotype pfdhfr triple mutant 51, 59, 108 (RICN). Conclusion : Echec échec tardif du traitement à la Malarone par résistance parasitaire génotypique à l'atovaquone et au cycloguanil. Patient 6. Femme de 26 ans, née en Guinée et vivant en France métropolitaine depuis 2005. Elle a voyagé en Guinée du 15/08/2012 au 12/09/2012 sous prophylaxie par doxycycline arrêtée prématurément. Consultation le 15/09/2012 pour un accès simple à P. falciparum (parasitémie : <1%) avec fièvre, troubles digestifs et frissons. Un traitement par Malarone est prescrit en ambulatoire. La prescription a été mal suivie : la patiente a pris 1 cp/j x 12j. Le 13/10/2012 (J28), consultation aux urgences pour insomnie, fièvre à 40 C, arthralgies diffuses, nausées et vomissements, diarrhées aqueuses abondantes ; parasitémie à P. falciparum : 0,65%. La patiente est hospitalisée et traitée par artéméther+luméfantrine (contrôle J3 positif au QBC uniquement, suite inconnue). Analyse moléculaire, dosages plasmatiques : à J28, codon pfcytb 268 mutant (Y268S, sérine), génotype pfdhfr triple mutant 51, 59, 108 (IRN). Conclusion : Echec tardif du traitement à la Malarone par résistance parasitaire génotypique à l'atovaquone et au cycloguanil, suite à une mauvais respect de la prescription. Patient 7. Femme de 51 ans, pesant 93kg, née et résidant en France métropolitaine. Elle a voyagé au Burkina Faso du 23/10/2012 au 06/11/2012 sans chimioprophylaxie. Accès simple sans vomissement à P. falciparum (parasitémie : 2,9%) diagnostiqué le 09/11/2012, début des symptômes le 06/11/2012. La patiente est hospitalisée 7 jours et traitée par MalaroneR (4cp/j x 3j). La Malarone a été prise à jeun. Contrôle J3/J4, positif ; contrôle J7±1, absence de parasites ; contrôle J30, trophozoïtes P. falciparum (parasitémie : 0,5%). La patiente est traitée par artéméther+luméfantrine (frottis et goutte épaisse négatifs à J4 du second traitement, suite inconnue). Analyse moléculaire : à J0, codon pfcytb sauvage, génotype pfdhfr triple mutant 51, 59, 108 (IRN); à J30, codon pfcytb 268 mutant (Y268C, cystéine), génotype pfdhfr triple mutant 51, 59, 108 (IRN). Conclusion : Echec tardif du traitement à la Malarone par résistance parasitaire génotypique à l'atovaquone et au cycloguanil, potentiellement lié au surpoids et à la prise à jeun de la Malarone. Patient 8. Jeune garçon de 5 ans, pesant 18kg, d origine africaine, né et vivant en France métropolitaine. Il a voyagé au Sénégal du 30/06/2012 au 07/09/2012 sans chimioprophylaxie. Accès simple à P. falciparum (parasitémie : 0,1%) avec vomissements diagnostiqué le 07/09/2012. Le patient est traité par Malarone (1cp 250mg/j x 3j) en hospitalisation. Contrôle J3, 0,09% ; contrôle J7, négatif. Le 06/10/2012 (J33), retour aux service des urgences pour récidive de fièvre et diagnostic de paludisme à P. falciparum (parasitémie à 6%). Le patient est traité par méfloquine. Evolution favorable sous traitement : apyrexie à J1, frottis et goutte épaisse négatifs à J3 (rares gamétocytes détectés), suite inconnue. Analyse moléculaire, dosages plasmatiques, phénotypes in vitro : à J0, codon pfcytb 268 sauvage, génotype pfdhfr triple mutant 51, 59, 108 (IRN) ; à J33, codon pfcytb 268 mutant (Y268C, cystéine), génotype pfdhfr triple mutant 51,59, 108 (IRN). Conclusion : Echec tardif du traitement par Malarone par résistance parasitaire génotypique à l'atovaquone et au cycloguanil. Patient 9. Femme de 39 ans, pesant 67kg, née à Madagascar et vivant à la Réunion. Elle a voyagé à Madagascar du 21/12/2011 au 21/01/2012 sans prophylaxie. Accès simple sans vomissement à P. falciparum (parasitémie : 25%) diagnostiqué le 25/01/2012 à J13 du début des symptômes cliniques. La patiente est hospitalisée et est traitée par Malarone. Contrôle J3/J4, absence de parasites ; contrôle J7±1, absence de parasites ; contrôle J28±2, trophozoïtes P. falciparum (parasitémie : 0,06%). La patiente est traitée avec succès par artéméther+luméfantrine. Analyse moléculaire : à J28±2, codon pfcytb 268 mutant (Y268S, sérine), génotype pfdhfr triple mutant 51, 59, 108 (IRN). 47

Conclusion : Echec tardif du traitement à la Malarone par résistance parasitaire génotypique à l'atovaquone et au cycloguanil. Efficacité thérapeutique des cas non P. falciparum en 2012 Les traitements des accès dus à une espèce différente de P. falciparum bénéficient rarement d un suivi de l efficacité thérapeutique. Les traitements par la méfloquine sont en nombre réduits. Les traitements radicaux par la primaquine ne font pas l objet d une notification standardisée à ce jour. Efficacité des traitements par la chloroquine Au total en 2012, seuls 39 cas sur les 100 traités par la chloroquine ont bénéficiés d un suivi thérapeutique : la guérison est rapportée dans 36,0% (36/100) des cas mais elle n est objectivée à J28 que pour 6 cas (5 accès à P. ovale, 1 accès à P. vivax). En particulier, il n est pas noté d inefficacité de la chloroquine dans le traitement des accès à P. vivax. Efficacité des traitements par l atovaquone-proguanil Pour toutes les espèces autres que P. falciparum confondues, la guérison est rapportée dans 35,1% (20/57) des cas traités par l association atovaquone-proguanil seule ou relayée par la chloroquine. Efficacité des traitements par la quinine Les traitements de 1 ère intention par la quinine sont relayés dans 23,8% (5/21) des cas par un autre traitement, la chloroquine, l atovaquone-proguanil ou l halofantrine. La guérison est rapportée dans 9 cas (42,9%) mais seuls 5 patients ont eu un contrôle J7 et seuls 2 patients, un contrôle J28 : tous ces contrôles étaient négatifs. Efficacité des traitements par l artéméther-luméfantrine Pour toutes les espèces autres que P. falciparum confondues, la guérison est rapportée dans 72,7% (8/11) des cas traités par l association artéméther-luméfantrine seule ou relayée par la chloroquine mais elle n est objectivée à J28 que pour 4 cas. 48

4.2. Surveillance de l évolution et des caractéristiques des infections Pôle Antilles Guyane 4.2.1. Définition des isolats collectés Du fait de la répartition géographique des partenaires du LA-AG, deux méthodes de prélèvement sont utilisées pour transmettre les prélèvements contenant des plasmodies au LA-AG : le prélèvement de sang veineux sur tube EDTA pour les centres disposant d une liaison qui permet l acheminement des échantillons au LA-AG dans les quatre jours suivant le prélèvement ; le prélèvement de sang capillaire au bout du doigt recueilli sur papier buvard. Ce type de prélèvement ne permet pas la mise en œuvre d un test de chimiosensibilité ou l adaptation à la multiplication in vitro des parasites puisque ces derniers sont morts, fixés sur le papier buvard. Il permet cependant les analyses génotypiques plusieurs semaines voir plusieurs mois après le prélèvement. Ce système de recueil des parasites a été mis en place pour un certain nombre de CDPS isolés en Guyane comme Camopi, Trois Sauts ou encore Antécume Pata. Il sera utilisé à partir de 2013 pour recueillir les parasites identifiés aux centres hospitaliers de Pointe-à-Pitre et Fort-de- France aux Antilles françaises. 4.2.2. Réseau de partenaires 4.2.2.1. En Guyane La Guyane, dont la superficie est équivalente à celle du Portugal, est le département le plus vaste de France. Elle est couverte à plus de 90 % par une forêt tropicale associée à un réseau hydrologique très dense (Figure 12). Ses infrastructures en moyen de communication sont peu développées. Cette situation fait, qu à l exception du littoral, un grand nombre de villages situés le long des fleuves ne sont accessibles que par les fleuves ou les airs. Figure 12. Réseau de partenaires du CNR Paludisme, laboratoire associé pour la région Antilles-Guyane. En jaune : réseau routier (national et départemental), En vert : forêt primaire, En gris : zones forestières avec impact anthropique, En noir : absence de forêt (savane ; marécage ; zones urbaine, d orpaillage étendue, agricole.). Les zones d endémie permanente du paludisme sont essentiellement localisées dans ces zones difficiles d accès et très souvent utilisées pour des activités d orpaillage illégal (Figure 13). Quelques foyers de transmission à P. vivax sont situés le long du littoral où se vivent 87% des 225 000 habitants de la Guyane (source Insee, 2009). L isolement géographique de certains villages guyanais est tellement important qu il n existe aucune structure de santé rapidement accessible permettant la prise en charge des patients. C est le cas par exemple du village de Saint-Elie ou encore des villages situés sur le Maroni entre Grand-Santi et Apatou (jusqu à quatre heures de pirogue de la première structure de soin, Figure 12). 49

Figure 13. Carte du risque de paludisme en Guyane, janvier 2013. L organisation du système de santé en Guyane qui permet la prise en charge et le diagnostic des patients atteints de paludisme est la suivante : 22 CDPS situés pour la plupart dans les zones d endémie palustre. Ils sont rattachés au CHC. Certains n ont qu une infirmière comme personnel, se sont les postes de santé alors que dans les centres de santé exercent un ou des médecins. Tous les CDPS ont la possibilité d établir un diagnostic de paludisme en utilisant le plus souvent les tests de diagnostic rapide ou pour certains, l examen microscopique. Parmi eux, 11 diagnostiquent régulièrement des cas de paludisme et font partie des partenaires réguliers du LA-AG ; deux hôpitaux publics situés à Cayenne et St Laurent du Maroni ; six laboratoires de biologie médicale : quatre sur l Ile de Cayenne, un à Kourou et un à St Laurent du Maroni. Toutes ces structures de soin et de diagnostic constituent le réseau de partenaires du LA-AG. Le Tableau 40 récapitule les moyens de transport disponibles pour l acheminement des prélèvements entre le LA-AG et ses partenaires. Pour les LBM de l Ile de Cayenne, l acheminement des échantillons vers le LA-AG se fait à la demande par le vaguemestre de l IPG. 50

Tableau 40. Partenaires du LA-AG: localisation, fréquence des liaisons avec Cayenne et niveau de participation à la surveillance des résistances plasmodiales en 2011. Partenaires Commune Région Liaison (fréquences) Type Nombre d accès d échantillons collectés déclarés (Cire AG) Isolats transmis au LA-AG Nb % CH LBM Ouest Biosanté Centre de santé Centre de santé Centre de santé Centre de santé Poste de santé St Laurent du Maroni Apatou Gran-Santi Papaïchton Maripa Soula Antécume Pata Maroni Routière (quotidienne) Routière (sur demande) Pirogue + route (hebdomadaire) Aérienne (4x/semaine) Pirogue + avion (quotidienne) Aérienne (quotidienne) Pirogue + avion (occasionnelle) Tube EDTA 12 8 67% Tube EDTA 1 0 0% Tube EDTA 1 0 0% Tube EDTA 0 0 0% Tube EDTA 6 2 33% Tube EDTA 57 5 9% Buvard 3 0 0% CH Routière (quotidienne) Cayenne Tube EDTA 261 250 96% LBM IPG Sur place Tube EDTA 20 22 110% LBM Plenet LBM Biolab LBM Carage Service de santé des Armées Centre de santé Centre de santé Poste de santé Centres de santé Centre de santé Poste de santé Cayenne/Matoury Rémire- Montjoly/Matoury Kourou Cayenne Régina Cacao Saül St Georges Oyapock Ouanary Camopi Trois Sauts Littoral Routière (sur demande) Routière (sur demande) Routière (sur demande) Routière (sur demande) Tube EDTA 23 1 4% Tube EDTA 12 12 100% Tube EDTA 51 35 67% Tube EDTA Buvard 33 0 0% Routière Tube EDTA (hebdomadaire) 108 3 3% Routière Intérieur Tube EDTA (hebdomadaire) 0 0 0% Aérienne (quotidienne) Tube EDTA 0 0 0% Routière (hebdomadaire) Oyapock Pirogue + avion (occasionnelle) Pirogue + avion (occasionnelle) Tube EDTA Buvard Tube EDTA Buvard 257 46 18% 41 0 0% Buvard 25 0 0% Total 911 384 42% CH : Centre Hospitalier, LBM : Laboratoire de Biologie Médicale, LA-AG : Centre National de Référence de la Chimiorésistance du Paludisme, IPG : Institut Pasteur de la Guyane, ARS : Direction Sanitaire et du Développement Social, Cire-AG : Cellule InterRégionale d Epidémiologie Antilles-Guyane. Certains pourcentages sont supérieurs à 100%. Ceci concerne essentiellement des patients diagnostiqués deux fois et pour lesquels le lieu de diagnostic (pris en compte une seule fois) a été comptabilisé différemment par la CIRE et par le LA-AG. 4.2.2.2. Aux Antilles françaises La mission de surveillance des résistances aux Antilles française débute avec cette nouvelle mandature. Des rencontres ont été organisées avec les partenaires hospitaliers de Fort-de-France et de Pointe-à-Pitre en septembre 2012 afin de définir leurs modalités de participation. Les infectiologues, parasitologues ou microbiologistes ont donné leur accord pour participer à cette surveillance. Les modalités sont encore en discussion notamment par rapport à la saisie puis l exploitation des données épidémiologiques dans la base métropolitaine Voozanoo du CNR. La 51

procédure doit limiter au maximum le nombre de déclaration afin de ne pas pénaliser la déclaration obligatoire auprès de la Cire qui doit être rapide de façon à permettre une investigation/action autour des cas. L objectif est de terminer cette procédure au cours du 1 er semestre 2013. Figure 14. Réseau des partenaires antillais : Martinique Centre Hospitalo-Universitaire (CHU) de Fort de France, Guadeloupe CHU de Pointe à Pitre. 4.2.2.3. Animation du réseau des partenaires L envoi des échantillons vers le LA-AG repose sur le volontariat du personnel soignant ou des biologistes des différents laboratoires et CDPS. Pour animer ce réseau, des missions sont organisées tout au long de l année tout particulièrement dans les CDPS où la rotation des médecins est importante (en moyenne tous les 6 mois) ce qui rend difficile la pérennisation de la participation à la surveillance. Les missions de sensibilisation effectuées en 2012 figurent dans le Tableau 41. Au cours de ces missions, une rencontre avec l ensemble du personnel de la structure impliqué dans le diagnostic et la logistique est organisée. Après une présentation des missions et des résultats du LA-AG dans la zone, des échanges portant sur l intérêt de participer à la surveillance de la résistance des plasmodies, les besoins, les difficultés pratiques ou encore les modalités d acheminements des prélèvements ont lieu. C est à cette occasion que la procédure de collaboration personnalisée est élaborée ou re-discutée. Chaque semestre, les internes du laboratoire de parasitologie mycologie du CHC en charge de l aiguillage des prélèvements jusqu au laboratoire de parasitologie sont reçus au LA-AG de façon à les sensibiliser sur l intérêt de la surveillance des résistances et à leur expliquer leur rôle dans le processus. En plus de tout cela, des contacts téléphoniques réguliers ont lieu avec les partenaires. Cette stratégie de sensibilisation a permis d augmenter le nombre d échantillons reçu au LA-AG de façon constante depuis 2008 (cf. 3.2.2.5). Pour l année à venir, nos efforts de sensibilisation devront se focaliser sur le CDPS de Maripa Soula et de Régina. Pour ces deux derniers, des rencontres avaient été effectuées en 2011 mais le manque de personnel ainsi que leur rotation sont des freins récurrents à leur participation à la surveillance. 52

Tableau 41. Missions de sensibilisation du LA-AG auprès des partenaires réalisées en 2012. Date Commune Centre collaborateur Durée Intervenant Avril Mai St Laurent du Maroni Kourou Centre Hospitalier 1 jour Eric Legrand Laboratoire de Biologie Médicale 1 jour Lise Musset Juillet Saint Georges Centre de santé 1 jour Lise Musset Septembre Fort de France Centre Hospitalier 1 jour Lise Musset Septembre Pointe à Pitre Centre Hospitalier 1 jour Lise Musset LA-AG : Centre national de référence du paludisme, Laboratoire Associé pour la région Antilles-Guyane. 4.2.3. Contribution à la surveillance en interface avec l InVS Les interactions InVS/LA-AG s effectuent par l intermédiaire de son bureau délocalisé en région, la Cire Antilles-Guyane. Les membres de la Cire sont en charge du recueil des données épidémiologiques sur le nombre d accès palustres recensés en Guyane provenant des CDPS, des LBM et des hôpitaux. Cette mission est assurée par une équipe pluridisciplinaire composée de membre de la Cire AG et de l ARS au sein de la Plateforme de Veille, d Alerte et de Gestion Sanitaire (PVAGS). Cette plateforme fait suite à la création des agences régionales de santé en 2010. Elle a repris les missions de l ancienne cellule de veille sanitaire. Elle a pour vocation d assurer un dispositif de qualité de réception et de traitement des signaux par des équipes pluridisciplinaires intra ou extra institutionnelles, avec un appui permanent et la mobilisation des compétences d évaluation et d investigation de l InVS. Ses missions reposent spécifiquement sur des activités de surveillance, d investigations épidémiologiques, d évaluation de risque et de coordination de la gestion. Ainsi, toutes les observations inhabituelles (résistance, foyer épidémique important.) font l objet d un signalement de la part du LA-AG auprès de la PVAGS selon des modalités bien définies. Régulièrement, la Cire AG publie une analyse des données épidémiologiques collectées en Guyane et aux Antilles sous forme d un Point Epidémiologique Périodique (PEP) ou, annuellement dans le Bulletin de Veille Sanitaire (BVS). Ces documents sont accessibles en ligne sur le site Internet de l InVS. Pour le territoire guyanais, une analyse du nombre de cas par semaine, par espèce et par zone est effectuée. Pour cette nouvelle mandature, le LA-AG s est engagé à participer à cette analyse annuelle tendancielle en l étendant aux caractéristiques démographiques des cas telles que l âge et/ou le sexe. Pour l année 2012, cette analyse sera publiée dans le cadre du prochain BVS à paraître concernant cette pathologie. 4.2.3.1. Analyse de la distribution des cas de paludisme en Guyane En Guyane, les zones de transmission du paludisme sont essentiellement localisées le long des fleuves à proximité des zones d orpaillage (Maroni, Mana, Approuague et Oyapock). Cependant, quelques foyers de transmissions subsistent sur le littoral (Matoury, Kourou, Montsinnery). Selon les données de la Cire Antilles-Guyane, le nombre de cas de paludisme déclarés en Guyane en 2012 a diminué pour la troisième année consécutive (Figure 15). Cette diminution concerne aussi bien les accès palustres à P. falciparum qu à P. vivax. Une explication à cette diminution est le maintient des opérations de gendarmerie (nommées Harpie) à Saint Georges, Camopi, Saül et Maripa Soula au cours de l année 2012. Le but de ces opérations est l élimination des sites d orpaillage illégaux en Guyane. Celles-ci ont pour conséquence de diminuer la venue des personnes entrées clandestinement sur le territoire aux centres de santé lors de leurs accès palustres et par conséquent, de limiter l installation des foyers de transmission au sein des villages. De plus, des campagnes de distribution de moustiquaires imprégnées ont été organisées par l ARS dans les principales zones de transmission. Pour une présentation plus détaillées de données relatives à l endémie palustre guyanaise, se référer aux publications de la Cire Antilles-Guyane accessibles en ligne sur le site de l InVS (www.invs.fr). En 2012, 114 patients ont été hospitalisés (99 au CHC, 3 au CH de St Laurent du Maroni et 12 au Centre Médico-Chirurgical de Kourou). Huit présentaient un accès grave à P. falciparum parmi lesquels quatre ont nécessité un séjour en réanimation. Aucun décès n a été à déplorer en 2012. 53

(Source ARS/Cire-AG). Figure 15. Evolution du nombre de cas déclarés de paludisme en Guyane entre 2002 et 2012. Remarque : Les diagnostics réalisés dans certains Centre et/ou Poste de Santé ne permettent pas de différencier les infections à P. vivax des infections à P. malariae. Pour l analyse des données, aux vues de l épidémiologie du paludisme en Guyane, les infections notées "autre espèce que P. falciparum" ont été analysées comme des infections à P. vivax. 4.2.3.2. Analyse de la distribution des cas de paludisme aux Antilles Ces données sont publiées régulièrement par la Cire dans le BVS. En Guadeloupe, environ 10 cas importés en provenance d Afrique de l Ouest, de Guyane et d Haïti sont recensés chaque année. En Martinique, une quinzaine de cas sont recensés provenant des mêmes régions qu en Guadeloupe. 4.3. Surveillance de la sensibilité des isolats de P. falciparum Pôle métropole 4.3.1. Analyse phénotypique 4.3.1.1. Chimiosensibilité des isolats 2012 Trois cent soixante-treize (373) isolats de P. falciparum ont été testés avec succès sur au moins un antipaludique. L analyse porte sur la totalité de ces isolats car très peu ont été soumis à une pression médicamenteuse par autotraitement ou chimioprophylaxie avant prélèvement (confirmation par dosage plasmatique). Chloroquine : 65 isolats sur 336 sont résistants in vitro (19%) ; la présence de la mutation ponctuelle K76T dans le gène Pfcrt76 a été retrouvée chez plus de 98% des isolats résistants. La décroissance de la résistance à la chloroquine se poursuit donc globalement (Figure 17) et en particulier dans les pays principalement visités par les voyageurs (Figure 16) 54

Figure 16 : Evolution de la résistance à la chloroquine des isolats de voyageurs au retour du Cameroun, de Côte d Ivoire, du Mali et du Sénégal entre 2004 et 2011. Quinine : Sept isolats sur 325 présentent une CI 50 à la quinine > 800 nm (2,2%) Ces isolats proviennent de Côte d Ivoire (1296 et 927 nm), du Cameroun (1105 et 908 nm), du Mali (1020 et 856 nm), et du Sénégal (803 nm). Aucun de ces patients n a été traité ou n a présenté d échec thérapeutique avec de la quinine. Méfloquine : Six isolats sur 339 analysés présentent une CI 50 à la méfloquine > 60 nm (1,8%) Ces isolats proviennent de Côte d Ivoire (134 et 76 nm), du Soudan (69 nm), du Mali (112 nm), du Sénégal (68 nm) et du Mozambique (63nM). Au total, 62 isolats présentent une CI 50 à la méfloquine > 30 nm (18%). Aucun de ces patients n a été traité ou n a présenté un échec thérapeutique avec de la méfloquine. Cette baisse de sensibilité observée depuis 2006 est principalement à mettre en relation avec une corrélation négative des sensibilités à la chloroquine et la méfloquine en Afrique. Luméfantrine : les 323 isolats totaux analysés ont tous une sensibilté élevée (de 0,96 à 135 nm). Pyriméthamine : 11 isolats (58%) sur 19 testés présentent une résistance in vitro à la pyriméthamine (CI 50 à la pyriméthamine > 2000 nm). Globalement, la résistance aux antipaludiques antifoliniques est toujours en augmentation (fig. 2) 55

Figure 17 : Evolution de la résistance moléculaire à la pyriméthamine et au cycloguanil des isolats de voyageurs au retour du Cameroun, de Côte d Ivoire, du Mali et du Sénégal entre 2004 et 2011 (Gharbi et al., 2012). Dihydroartémisinine : Deux isolats (0,6%) sur 333 isolats présentent une sensibilité diminuée à la dihydroartémisinine avec une CI 50 de 10,3 nm (Mozambique) et 13,1 nm (Mali) associée à une diminution de la sensibilité à la méfloquine (CI 50 63 et 112 nm). Le test utilisé (incubation de 42h) ne permet pas de mesurer la baisse de sensibilité limitée au stade des jeunes trophozoïtes, responsable de clairances parasitaires lentes en Asie du Sud-Est. Mono déséthyl-amodiaquine : Aucun isolat sur 337 ne présente une diminution de sensibilité (CI 50 maximale 62nM). Doxycycline : Un isolat (en provenance du Burkina Faso) sur 321 isolats analysés, présente une sensibilité diminuée à la doxycycline avec une CI 50 à 37 nm. Atovaquone : Six isolats (0,9%) sur 97 présentent une diminution de sensibilité associée à un échec thérapeutique tardif et un génotype Pfcytb muté avec des CI 50 à 7872 nm (2012ANG0017 provenant de Côte d Ivoire), 5644 nm (2012BCB0028 provenant du Gabon), 2816 nm (2012BDX0040 provenant du Togo et du Mali), 1143 nm (2012BDX0045 provenant du Sénégal), 988 nm (2012CCH0018 provenant du Nigéria) et à 526 nm (2012JVR0025 provenant du Sénégal). Comme tous les cas de résistance observés depuis 2001, ces isolats étaient préalablement résistants au cycloguanil et une sous population a été sélectionnée lors du traitement à l atovaquone-proguanil puis a entraîné une rechute après 3 à 5 semaines de rémission. 56

2012 (n=323) 2011 (n=226) 2010 (n=488) 2009 (n=482) 2008 (n=409) 2012 (n=271) 2011 (n=180) 2012 (n=97) 2011 (n=192) 2010 (n=224) 2009 (n=73) 2008 (n=112) 2007 (n=228) 2006 (n=180) 2012 (n=337) 2011 (n=307) 2010 (n=507) 2009 (n=524) 2008 (n=536) 2007 (n=458) 2006 (n=293) 2012 (n=321) 2011 (n=141) 2010 (n=197) 2009 (n=169) 2008 (n=184) 2007 (n=248) 2006 (n=304) 2012 (n=333) 2011 (n=254) 2010 (n=513) 2009 (n=523) 2008 (n=565) 2007 (n=473) 2006 (n=256) 2012 (n=339) 2011 (n=217) 2010 (n=231) 2009 (n=165) 2008 (n=155) 2007 (n=376) 2006 (n=167) 2012 (n=325) 2011 (n=165) 2010 (n=230) 2009 (n=133) 2008 (n=149) 2007 (n=297) 2006 (n=203) 2012 (n=336) 2011 (n=302) 2010 (n=500) 2009 (n=519) 2008 (n=526) 2007 (n=535) 2006 (n=283) Haute luméfantrine pipéraquine atovaquone méfloquine quinine chloroquine Basse desethylamodiaquine doxycycline dihydroartémisinine 0% 25% 50% 75% 100% Figure 18 : Proportion d isolats de P. falciparum importés en France métropolitaine présentant une diminution de sensibilité aux antipaludiques entre 2006 et 2012. Au cours des six dernières années, la résistance à la chloroquine a régressé cependant que la résistance à la pyriméthamine et au cycloguanil continue d augmenter, en liaison avec le large usage de la pyriméthamine et du triméthoprime. Même si la résistance à la chloroquine diminue en Afrique, il n est pas envisageable de réintégrer la chloroquine dans l arsenal préventif ou thérapeutique contre P. falciparum. Par rapport aux années précédentes, il n est pas observé de diminution notable de sensibilité aux antipaludiques mais souvent une régression des résistances, ce qui est probablement à mettre au crédit de l usage étendu des bithérapies et d un meilleur ciblage sur les fièvres réellement palustres. 57

Tableau 42 : Sensibilité in vitro des isolats de P. falciparum aux antipaludiques en fonction des pays d importation du paludisme en 2012 Nombre d'isolats de Plasmodium falciparum sensibles sur nombre total et % par pays et médicament en 2012 Chloroquine mdamodiaq Piperaqu Quinine Méfloquine Luméfantr DHArtémis Atovaqu Doxycycline Pyriméth S tot S% S tot S% S tot S% S tot S% S tot S% S tot S% S tot S% S tot S% S tot S% S tot S% Angola 3 3 100 3 3 100 3 3 100 3 3 100 1 3 33 3 3 100 3 3 100 3 3 100 Burkina-Faso 31 32 97 32 32 100 30 30 100 33 33 100 30 35 86 31 31 100 33 33 100 8 8 100 29 30 97 4 6 67 Benin 4 7 57 6 6 100 6 6 100 6 6 100 5 6 83 6 6 100 7 7 100 5 5 100 RCentrafricaine 9 10 90 11 11 100 5 5 100 9 9 100 8 10 80 9 9 100 10 10 100 7 7 100 10 10 100 2 0 Congo 5 11 45 11 11 100 4 4 100 9 9 100 8 10 80 10 10 100 10 10 100 4 4 100 10 10 100 Cote d'ivoire 67 79 85 83 83 100 60 60 100 75 77 97 62 76 82 77 77 100 78 78 100 23 24 96 72 72 100 1 4 25 Cameroun 19 26 73 23 23 100 13 13 100 22 24 92 21 25 84 23 23 100 23 23 100 13 13 100 25 25 100 Ethiopie 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Gabon 9 14 64 11 11 100 8 8 100 7 7 100 8 11 73 10 10 100 13 13 100 5 6 83 12 12 100 Ghana 1 2 50 2 2 100 1 1 2 2 100 2 2 100 2 2 100 2 2 100 1 1 2 2 100 Gambie 2 2 100 2 2 100 1 1 2 2 100 2 2 100 1 1 2 2 100 1 1 Guinee 14 24 58 24 24 100 25 25 100 26 26 100 23 27 85 23 23 100 23 23 100 6 6 100 25 25 100 1 Guinee-Equat 2 2 100 2 2 100 1 1 1 1 2 2 100 2 2 100 2 2 100 1 1 1 1 Guinee-Bissau 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Inde 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Comores 3 5 60 5 5 100 1 1 4 4 100 5 5 100 5 5 100 5 5 100 4 4 100 5 5 100 Sri-Lanka 1 1 100 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Madagascar 3 3 100 3 3 100 1 1 3 3 100 3 3 100 3 3 100 3 3 100 2 2 100 3 3 100 Mali 49 55 89 54 54 100 51 51 100 53 55 96 46 54 85 53 53 100 54 55 98 7 7 100 53 53 100 1 1 Mozambique 1 1 1 1 100 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Niger 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Nigeria 2 3 67 4 4 100 3 3 100 3 3 100 3 4 75 4 4 100 4 4 100 1 2 50 4 4 100 Rwanda 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Soudan 1 1 1 1 100 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Sierra-Leone 1 2 50 2 2 100 1 1 1 1 2 2 100 2 2 100 2 2 100 1 1 1 1 Senegal 26 29 90 31 31 100 31 31 100 31 32 97 23 33 70 31 31 100 29 29 100 3 5 60 29 29 100 1 3 33 Tchad 4 4 100 4 4 100 5 5 100 5 5 100 5 5 100 4 4 100 5 5 100 5 5 100 Togo 8 11 73 12 12 100 10 10 100 10 10 100 9 12 75 12 12 100 12 12 100 2 3 67 12 12 100 1 Tanzanie 1 1 1 1 1 1 1 1 R D Congo 2 2 100 2 2 100 2 2 100 2 2 100 2 2 100 2 2 100 1 1 2 2 100 inconnu 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 TOTAL 271 336 337 337 271 271 318 325 276 339 323 323 331 333 91 97 320 321 8 19 * échec clinique à la quinine ** échec clinique à la Malarone 4.3.2. Génotype des isolats 4.3.2.1. Génotype des isolats 2012 Les génotypes de résistance à la chloroquine et aux antifoliniques sont analysés sur 1245 isolats J0 de P. falciparum (Tableau 43 :). Les résultats de la détermination des marqueurs moléculaires de résistance en 2012 montrent une poursuite de la tendance observée les années précédentes (Figure 19) En 2012, pour la chloroquine, la proportion d isolats sauvages Pfcrt76 est de 52,5% (44,4% en 2011, 50,5% en 2010, 43,1% en 2009, 43,2% en 2008). Pour les antifoliniques, la proportion d isolats résistants Pfdhfr108 (81,0%) est relativement stable mais élevée (86,6% en 2011, 81% en 2010, 80% en 2009, 81% en 2008). Les proportions de génotypes mutants Pfdhfr51 (73,6%), Pfdhr59 (75,2%) et Pfdhfr108, 51, 59 triples mutants (69,4%) ne varient pas significativement par rapport aux années précédentes. Il n a pas été détecté de mutation de Pfdhfr164. Pour l atovaquone, quatre isolats sur les 1228 isolats J0 génotypés en 2012 ont été trouvés mutés pour le codon cyt B 268 (1 Ser et 3 Cys). La mutation Pfcytb268Cys a été trouvée sur trois isolats obtenus pour des patients en échec thérapeutique tardif après un traitement par la Malarone (2012ANG0017, 2012LMR0024 et 2012JVR0025), la mutation Pfcytb268Ser dans 1 isolat obtenu pour 1 patient sur l isolat du diagnostic de l échec thérapeutique tardif après traitement par la Malarone (2012TRS0003), et la mutation Pfcytb268Asn dans 1 isolat lors d un échec précoce (2012TYE0004) alors que les isolats J0 étaient de génotype sauvage dans les 5 cas étudiés. Le génotypage à J0 n est pas contributif pour détecter la probabilité de développer un échec thérapeutique associé à une résistance à l atovaquone. 58

Tableau 43 : Proportion d isolats sauvages et mutés pour chaque génotype en 2012 Génotype % sauvages (n) % mixtes (n) % mutants (n) amplifiés (n) Pfcrt76 52,5 (646) 10,6 (130) 36,9 (454) 1230 Pfdhfr108 16.7 (21) 2,3 (3) 81,0 (102) 126 Pfdhfr51 24,0 (30) 2,4 (3) 73,6 (92) 125 Pfdhfr59 21,6 (27) 3,2 (4) 75,2 (94) 125 Pfdhfr triples mut. 16,9 (21) 13,7 (17) 69,4 (86) 124 Pfdhfr164 100 (119) 119 Pfcyt b 99,7 (1224) 0,3 (4) 1228 4.3.2.2. Evolution des génotypes entre 2006 et 2012 Au cours des cinq dernières années, la proportion d isolats sauvages pour la mutation Pfcrt76 a progressé passant de 35,4% en 2006 à 52,5% en 2012 (Figure 19). La diminution de la pression médicamenteuse dans les pays d endémie africains avec l utilisation des combinaisons thérapeutiques de dérivés d artémisinine en première ligne de traitement en est l explication la plus probable. Dans le même temps, la proportion d isolats sauvages sur le gène de la pfdhfr en position 108 a fortement diminuée avec une stagnation sur les deux dernières années (16,9% en 2012), avec une diminution également de la proportion d isolats sauvages sur les positions 51 et 59, ce qui se traduit par environ 70% d isolats triples mutants sur ce gène, à l origine d une résistance élevée aux antifoliniques. L extension d usage de la sulfadoxine-pyriméthamine pour le traitement préventif/présomptif intermittent du paludisme en Afrique en est probablement la cause. Parmi les isolats en provenance de Madagascar étudiés, 6/13 (46,1%) présentaient une triple mutation sur le gène pfdhfr en position 51, 59 et 108 ; ces résultats en adéquation avec les résultats publiés à partir de collectes d isolats sur le terrain ont incité les autorités sanitaires à classer Madagascar dans le groupe 3 de chimiorésistance pour les recommandations prophylactiques, en homogénéisation avec les recommandations internationales (OMS). Ces résultats restent en faveur d une utilisation très limitée de l association chloroquine-proguanil en prophylaxie, uniquement en cas de contre-indications des autres antipaludiques, pour les pays d endémie africains et Madagascar, décidée en 2008 et en 2012 sur ces résultats par les autorités sanitaires françaises. 59

2011 (n=889) 2010 (n=453) 2009 (n=364) 2008 (n=243) 2007 (n=225) 2011 (n=211) 2010 (n=345) 2009 (n=253) 2008 (n=240) 2007 (n=209) 2011 (n=211) 2010 (n=345) 2009 (n=253) 2008 (n=238) 2007 (n=207) 2012 (n=124) 2011 (n=328) 2010 (n=440) 2009 (n=400) 2008 (n=400) 2007 (n=367) 2012 (n=328) 2011 (n=328) 2010 (n=472) 2009 (n=450) 2008 (n=467) 2007 (n=428) 2012 (n=125) 2011 (n=326) 2010 (n=431) 2009 (n=402) 2008 (n=405) 2007 (n=392) 2012 (n=126) 2011 (n=328) 2010 (n=367) 2009 (n=450) 2008 (n=467) 2007 (n=430) 2006 (n=144) 2012 (n=1230) 2011 (n=563) 2010 (n=753) 2009 (n=460) 2008 (n=465) 2007 (n=449) 2006 (n=213) Mutant Sauvage Pfcytb268 Pfdhps540 Pfdhps437 Pfdhfr108+51+59 Pfdhfr59 Pfdhfr51 Pfdhfr108 Pfcrt76 0% 25% 50% 75% 100% Figure 19 : Proportion d isolats sauvages et mutés pour chaque génotype de 2006 à 2012 4.3.2.3. Génotype des isolats de Mayotte En 2012, aucun prélèvement n a été reçu en 2012. La collecte d échantillons a débuté au début de l année 2013. 4.3.2.4. Synthèse des observations d échecs thérapeutiques et des profils phénotypiques et génotypiques de sensibilité des isolats de Plasmodium falciparum Il n est pas observé d augmentation des résistances à l atovaquone-proguanil, traitement majoritaire en France mais non utilisée en zone d endémie sauf pour la chimioprophylaxie des voyageurs. Au cours des six dernières années, la résistance à la chloroquine a régressé cependant que la résistance à la pyriméthamine et au cycloguanil continue d augmenter, en liaison avec l usage large de la pyriméthamine et du triméthoprime. Même si la résistance à la chloroquine diminue en Afrique, il n est pas envisageable de réintégrer la chloroquine dans l arsenal préventif ou thérapeutique contre P. falciparum. Par rapport aux années précédentes, il n est pas observé de diminution notable de sensibilité aux antipaludiques mais souvent une régression des résistances, ce qui est probablement à mettre au crédit de l usage étendu des bithérapies et d un meilleur ciblage sur les fièvres réellement palustres. 60

4.4. Surveillance de la résistance de Plasmodium falciparum aux antipaludiques en Guyane 4.4.1. Chimiosensibilité de P. falciparum aux antipaludiques Les profils de résistance à 11 molécules de P. falciparum ont été déterminés en 2012 selon la technique du semimicrotest isotopique. Parmi les 130 prélèvements de P. falciparum reçu en 2012, le LA-AG a pu évaluer la chimiosensibilité de 82 isolats à la réception des isolats ou après une mise en culture. Ce nombre est variable en fonction des molécules et des tests interprétables (Figure 20). Molécules Années Effectif Sensibilité diminuée Sensible Chloroquine 2012 82 2011 64 Atovaquone 2012 79 2011 61 Quinine 2012 82 2011 63 Artéméther 2012 82 2011 63 Luméfantrine 2012 82 2011 63 Doxycycline 2012 79 2011 62 0% 25% 50% 75% 100% Figure 20 : Niveau de sensibilité in vitro de P. falciparum envers six molécules antipaludiques. Préambule sur l interprétation des tests in vitro Définition des isolats résistants : Nous tenons à rappeler que pour la majorité des molécules testées, il s agit d être très prudent dans l interprétation des tests puisque, excepté pour l atovaquone et la chloroquine, les seuils in vitro utilisés pour catégoriser les sensibilités des isolats n ont pas été corrélés avec : i) des données d efficacité thérapeutique in vivo (absence d échec thérapeutique ou absence d étude de suivi clinique) ou, ii) avec un marqueur moléculaire de résistance validé. L absence de ce type de données impose une détermination des seuils selon des méthodes statistiques. De ce fait, nous avons choisi de ne pas utiliser le mot résistance mais plutôt "de sensibilité diminuée", pour les isolats présentant une sensibilité au dessus du seuil pour les molécules en question. Nous n utiliserons le terme résistant que pour la chloroquine et l atovaquone qui sont les deux seules molécules pour lesquelles une corrélation existe. Les seuils de résistance, corrélés avec les données in vivo ou génomiques, sont : 100nM pour la chloroquine (Dedet et al., 1988), 400nM pour l atovaquone (Savini et al., 2008). Pour ces deux molécules, nous utiliserons le terme d isolat résistant lorsque les valeurs de CI 50 observées seront supérieures au seuil. Les seuils de diminution de sensibilité consensus et propres à chacune des molécules sont: 800nM pour la quinine (Basco & Le Bras, 1994), 35 µm pour la doxycycline (Briolant et al., 2009), 61

12nM pour l artéméther (Basco & Le Bras, 1993), 150nM pour la luméfantrine (Pradines et al., 1999), 10nM pour l artésunate (Kurth et al., 2009, développée en 2008), 6nM pour la dihydro-artémisinine (Basco & Le Bras, 1993), 80nM pour la pipéraquine (Basco & Ringwald, 2003, développée en 2009), 6nM pour la pyronaridine (Basco & Le Bras, 1992, développée en 2009), 30nM pour la méfloquine (Brasseur et al., 1990), 60nM pour la monodéséthyl-amodiaquine (Ringwald et al., 1998, développée en 2009). Influence de l adaptation des isolats à la culture cellulaire : Pour l année 2012, comme pour les années 2010 et 2011, les valeurs de chimiosensibilité déterminées après mise en culture des parasites ont été analysées séparément des valeurs déterminées avant la mise en culture des isolats. Pour un isolat, la valeur considérée a été : la valeur déterminée à J0 ou, la valeur de Jx lorsqu il n y avait pas de donnée à J0. Lorsque le couple de valeur J0/Jx était disponible, seule la valeur J0 a été prise en considération. Un test statistique a été réalisé de façon à comparer la distribution des valeurs entre ces deux groupes ainsi que la proportion d isolats résistants observés dans la population, avant et après adaptation (Test du Chi² avec la correction de Yates). Même si pour certaines de ces molécules une différence entre les distributions des CI 50 avant et après adaptation est observée (artéméther, dihydro-artémisinine, doxycycline, pipéraquine et pyronaridine), les proportions d isolats résistants ou sensibles ne sont pas significativement différentes. Présentation des données En plus du tableau récapitulatif des tendances en termes de résistance ou de diminution de sensibilité par rapport à 2011 (Figure 20), analyse molécule par molécule est effectuée. Elle reprend les dates clés vis-à-vis des recommandations thérapeutiques et prophylactiques pour l utilisation des antipaludiques extraites de la 3 ème conférence de consensus sur la prise en charge des cas de paludisme en Guyane. Pour les recommandations concernant le Brésil et le Suriname, les publications de l Organisation Panaméricaine de la Santé et les connaissances des pratiques dans cette région ont été utilisés (WHO, 2009). Elle présente également le détail des valeurs pour chaque molécule testée est présenté sous forme de boites à moustaches de Tukey pour représenter la distribution des valeurs. En effet, le simple classement en isolat sensible ou résistant ou sous forme de moyenne géométrique est trop sensible aux valeurs extrêmes, notamment dans le cas des molécules pour lesquelles le ratio CI 50 résistant/ci 50 sensible peut aller jusqu à 1000 (ex : atovaquone). Ces boites sont construites de la manière suivante : - Les boites à moustache de couleur rouge représentent la distribution des CI 50 des isolats déterminées après une culture in vitro d environ 30 jours, les grises les CI 50 de J0, - La boite est délimitée par la valeur du 1 er quartile (Q 1 ) de la distribution pour le trait inférieur et celle du 3 ème quartile (Q 3 ) pour le trait supérieur. La boite contient donc 50% des valeurs. La médiane est représentée par un trait à l intérieur de la boite qui délimite l espace interquartile, - La longueur des moustaches est définie par deux valeurs : La frontière basse qui est la valeur minimum dans les données qui est supérieure à : Q 1 1,5 x (Q 3 -Q 1 ), La frontière haute qui est la valeur maximum dans les données qui est inférieure à : Q 3 + 1,5 x (Q 3 -Q 1 ), - Les valeurs situées au-delà des moustaches sont individualisées à l aide d un point. Elles représentent des valeurs normalement considérées comme aberrantes. Dans notre cas, elles pourraient correspondre à des isolats résistants ou de sensibilité diminuée. Les logiciels Stata 9.2 (Statacorp) et Excel (Microsoft) ont été utilisés pour générer ces graphiques. 62

Dates et points clés en Guyane CHLOROQUINE 1995 Utilisation limitée aux traitements des accès palustres à P. vivax et P. malariae (idem au Brésil et au Suriname en association avec la primaquine), 2002 Recommandation en prophylaxie en association avec le proguanil chez les enfants < 8 ans. J0 Jx p Médiane [min ; max] 26,32 [8,38 ; 441,88] 28,99 [10,04 ; 261,80] 0,46 Proportion de résistants 23,9% 19,4% 0,97 Seuil de résistance 100nM, niveau intermédiaire : 80-100nM (Dedet et al., 1988) Après une baisse constante depuis 2006, l année 2012 montre une légère augmentation des isolats résistants mais de manière non significative (p = 0,25). La pression exercée sur la population parasitaire lors du traitement des accès à P. vivax par la chloroquine pour les patients pluri infectés pourrait expliquer cela. Tout comme le contact des parasites avec des concentrations résiduelles chez des patients en fin de traitement pour P. vivax et qui deviennent infectés par P. falciparum. ATOVAQUONE Dates et points clés en Guyane 1995 2 ème ligne thérapeutique des accès simples ou de la femme enceinte à P. falciparum en association avec le proguanil (Malarone ), 2002 Recommandée en prophylaxie chez les plus de 40kg et la femme enceinte en association avec le proguanil (Malarone ). J0 Jx p Médiane [min ; max] 4,24 [0,08 ; 11 510,00] 1,45 [0,23 ; 9,01] 0,0003 Proportion de résistants 2,3% 0% 0,91 Seuil de résistance 400nM (Savini et al., 2008) En 2012, un isolat résistant in vitro et in vivo à l atovaquone a été identifié chez une patiente de 30 ans ayant présenté un échec thérapeutique 40 jours après son accès initial. Les parasites du jour de l échec étaient mutés au niveau du gène codant la cible de l atovaquone, le cytochrome b. Les cas résistance à l atovaquone restent cependant sporadiques. CI 50 Chloroquine (nm) 1000 600 400 200 100 50 20 CI 50 Atovaquone (nm) 10000 5000 1000 400 100 50 10 5 5 1 0,5 0,1 2008 2009 2010 2011 2012 (87) (70) (52-33) (45-19) (46-36) 2008 2009 2010 2011 2012 (53) (50) (49-35) (43-18) (46-35) Figure 21 : Evolution des chimiosensibilités entre 2008 et 2012 : chloroquine (gauche), atovaquone (droite). La ligne rouge représente le seuil de résistance, les boites rouges les valeurs de chimiosensibilité déterminées après l adaptation à la multiplication in vitro de l isolat. Les effectifs sont indiqués entre parenthèses. 63

Dates et points clés en Guyane QUININE 1995 1 ère ligne thérapeutique des accès graves à P. falciparum ou de la femme enceinte en association avec une cycline (idem au Brésil), et 3 ème ligne des accès simples, J0 Jx p Médiane [min ; max] 165,51 [41,61 ; 513,63] 168,09 [36,12 ; 498,68] 0,83 Proportion de résistants 0% 0% ND Seuil de diminution de sensibilité 500nM (Basco and Le Bras, 1994) Aucun isolat de sensibilité diminuée à la quinine n a été observé cette année. DOXYCYCLINE Dates et points clés en Guyane 1995 1 ère ligne thérapeutique des accès graves à P. falciparum ou de la femme enceinte en association avec une cycline (idem au Brésil), et 3 ème ligne des accès simples, 1995 Recommandée en prophylaxie chez les plus de 15kg non gravides, 2003 Utilisation systématique en prophylaxie chez les militaires français se rendant en Guyane. J0 Jx p Médiane [min ; max] 12,43 [7,54 ; 30,05] 9,55 [1,48 ; 45,31] 0,02 Proportion de résistants 0% 2,9% 0,89 Seuil de résistance Seuil de diminution de sensibilité : 35µM (Briolant et al., 2009) Un isolat de sensibilité diminuée (CI 50 = 45,31 µm) a été identifié chez une patiente de 35 ans qui n était pas sous chimioprophylaxie et pour lequel nous n avons pas d information concernant ses déplacements. Ce patient a été suivi pendant 7 jours pour son traitement Riamet sans recrudescence. Cet isolat était également résistant à la chloroquine et à l artéméther. Cet échantillon fera l objet d un nouveau de test après décongélation pour valider ces résultats. Figure 22 : Evolution des chimiosensibilités entre 2008 et 2012 : quinine (gauche), doxycycline (droite). 1200 100 800 50 400 35 CI 50 Quinine (nm) 200 100 50 CI 50 Doxycycline (µm) 20 15 10 5 20 5 2008 2009 2010 2011 2012 (86) (67) (50-35) (45-18) (48-32) 2008 2009 2010 2011 2012 (88) (63) (51-35) (44-18) (46-34) La ligne rouge représente le seuil de résistance, les boites rouges les valeurs de chimiosensibilité déterminées après l adaptation à la multiplication in vitro de l isolat. Les effectifs sont indiqués entre parenthèses. 64

Dates et points clés en Guyane Site orpaillage DIHYDRO-ARTEMISININE Métabolite actif de l artémisinine entrant dans la composition de l Artecom, une spécialité régulièrement retrouvée sur les sites d orpaillage clandestin en Guyane. J0 Jx p Médiane [min ; max] 1,25 [0,31 ; 3,01] 1,48 [0,79 ; 4,63] 0,14 Proportion de résistants 0% 0% ND Seuil de diminution de sensibilité 12nM (Basco & Le Bras, 1993) Aucun isolat de sensibilité diminuée à la dihydro-artémisinine n a été identifié en 2012. ARTEMETHER Dates et points clés 2007 1 ère ligne thérapeutique des accès simples à P. falciparum en association avec la luméfantrine sous la spécialité, Riamet, (idem au Brésil depuis 2008 = Coartem ; et au Suriname depuis 2003). J0 Jx p Médiane [min ; max] 1,53 [0,22 ; 6,60] 2,68 [1,10 ; 15,72] 0,0004 Proportion de résistants 0% 2,9% 0,18 Seuil de résistance 12nM (Pradines et al., 1999) Un isolat de sensibilité diminuée a été identifié concernant une patiente de 35 ans, dont l isolat était également résistant à la chloroquine. Les parasites de cet isolat ont été adaptés à la multiplication in vitro et feront l objet de pression médicamenteuse en 2013. Aucun renseignement sur le lieu probable de contamination n est disponible concernant cette patiente. 12 10 100 70 30 CI 50 Dihydroartémisinine (nm) 5 1 0,5 CI 50 Artéméther (nm) 12 10 5 1 0,5 0,1 2008 2009 2010 2011 2012 (63) (58) (44-35) (44-18) (40-40) 2008 2009 2010 2011 2012 (86) (67) (51-34) (45-18) (46-35) Figure 23 : Evolution des chimiosensibilités entre 2008 et 2012 : dihydro-artémisinine (gauche), artéméther (droite). La ligne rouge représente le seuil de résistance, les boites rouges les valeurs de chimiosensibilité déterminées après l adaptation à la multiplication in vitro de l isolat. Les effectifs sont indiqués entre parenthèses. 65

LUMEFANTRINE Dates et points clés 2007 1 ère ligne thérapeutique des accès simples à P. falciparum en association avec l artéméther (Riamet ), idem au Brésil (Coartem ) depuis 2008 et au Suriname depuis 2003. J0 Jx p Médiane [min ; max] 14,04 [3,16 ; 35,90] 13,88 [3,19 ; 102,37] 0,51 Proportion de résistants 0% 0% ND Seuil de diminution de sensibilité 150nM (Pradines et al., 1999) Aucune sensibilité diminuée n a été identifiée en 2012. MEFLOQUINE Dates et points clés 2002 Arrêt de la recommandation pour le traitement des accès simples à P. falciparum. 2002 Arrêt de la recommandation en prophylaxie. Brésil, Suriname 2 ème ligne thérapeutique des accès simples à P. falciparum en association avec l artésunate. J0 Jx p Médiane [min ; max] 5,49 [0,95 ; 18,90] 4,63 [0,61 ; 23,44] 0,48 Proportion de résistants 0% 2,8% 0,96 Seuil de résistance 30 nm (Brasseur et al., 1990) Un isolat de sensibilité diminuée à la méfloquine a été identifié en 2012 prélevé chez un patient de 32 ans, 20 jours après un traitement par Riamet bien suivi (les dosages sont en cours pour confirmer cela). 1000 100 600 50 400 30 CI 50 Luméfantrine (nm) 200 150 100 60 20 5 CI 50 Méfloquine (nm) 10 5 1 0,5 2008 2009 2010 2011 2012 (70) (64) (52-34) (45-18) (46-36) 2008 2009 2010 2011 2012 (65) (6) (33-33) (43-17) (36-36) Figure 24 : Evolution des chimiosensibilités entre 2008 et 2012 : luméfantrine (gauche), méfloquine (droite). La ligne rouge représente le seuil de résistance, les boites rouges les valeurs de chimiosensibilité déterminées après l adaptation à la multiplication in vitro de l isolat. Les effectifs sont indiqués entre parenthèses. 66

Dates et points clés MONODESETHYL-AMODIAQUINE Utilisation dans de nombreux pays en association avec l artésunate pour les traitements des accès palustres à P. falciparum. J0 Jx p Médiane [min ; max] 9,25 [2,74 ; 122,24] 10,65 [3,51 ; 95,56] 0,42 Proportion de résistants 8,1% 12,5% 0,90 Seuil de diminution 60 nm (Ringwald et al., 1998) de sensibilité Le pourcentage d isolats de sensibilité diminuée est de 8%. Si l on compare les sensibilités à la chloroquine et celles à la monodéséthyl-amodiaquine, un coefficient de corrélation de 0,76 est observé, signe d une résistance croisée. PYRONARIDINE Dates et points clés 2013 Avis favorable de l agence européenne du médicament en association avec l artésunate (Pyramax ), pour les traitements des accès palustres à P. falciparum en Asie du sud est. J0 Jx p Médiane [min ; max] 1,33 [0,16 ; 7,10] 3,21 [0,47 ; 10,54] 0,0013 Proportion de résistants 10% 2,9% 0,34 Seuil de résistance 6 nm (Basco & Le Bras, 1992) En 2009, nous avons choisi de déterminer la sensibilité des isolats guyanais à la pyronaridine. Cette molécule est une amino-4-quinoléine qui vient d obtenir un avis favorable de l agence européenne du médicament pour son utilisation en Asie du sud est, associée à l artésunate (Pyramax ). Cette molécule est l une des rares, avec la pipéraquine, encore efficace sur l ensemble des P. falciparum circulants, y compris sur les parasites multi-résistants aux autres antipaludiques. 11% des isolats présentent une sensibilité diminuée en 2012. CI 50 MonodesethylAmodiaquine (nm) 200 100 60 50 30 10 5 CI 50 Pyronaridine (nm) 100 60 40 10 6 4 1 0,5 1 2008 2009 2010 2011 2012 (67) (21) (39-35) (45-18) (37-40) 2009 2010 2011 2012 (45) (40-34) (45-18) (40-34) Figure 25 : Evolution des chimiosensibilités entre 2008 et 2012 : monodéséthylamodiaquine (gauche), pyronaridine (droite). La ligne rouge représente le seuil de résistance, les boites rouges les valeurs de chimiosensibilité déterminées après l adaptation à la multiplication in vitro de l isolat. Les effectifs sont indiqués entre parenthèses. 67

Dates et points clés en Guyane PIPERAQUINE Utilisation récente (2012) en Asie du sud est et début de déploiement (2013) en Guyane en association avec la dihydroartémisinine (Euartesim ) pour le traitement des accès palustres simples à P. falciparum chez l adulte et l enfant de plus de 5 kg. J0 Jx p Médiane [min ; max] 33,87 [9,47 ; 199,04] 67,11 [24,88 ; 95,85] 0,005 Proportion de 10,5% 8,3% 0,81 résistants Seuil de diminution 80 nm (Basco & Ringwald, 2003) de sensibilité Depuis octobre 2011, cette molécule a reçu une autorisation de mise sur le marché de la part de la haute autorité de santé pour le traitement des accès simples à P. falciparum, chez l adulte et l enfant de plus de 5 kg, en association avec dihydroartémisinien sont le nom commercial d Euartesim. Sa première utilisation massive a eu lieu au Cambodge. En Guyane, elle n est pour l instant pas utilisée mais fera l objet d un suivi de la tolérance et de la pharmacocinétique chez les militaires avec des prélèvements à J0, J3, J7, J28. La détermination de la chimiosensibilité à cette molécule a été mise en place en 2009. La molécule étant fragile, la solution mère n est pas stable dans le temps. Malgré la conservation à -80 C de la solution mère sous forme d aliquote à usage unique, le pourcentage de tests interprétables reste faible. Des tests devront être menés cette année afin de déterminer des conditions plus propices à la validation du test. 500 200 CI 50 Pipéraquine (nm) 100 80 50 25 10 5 2009 2010 2011 2012 (14) (29-16) (34-7) (19-12) Figure 26 : Pipéraquine : évolution des chimiosensibilités entre 2009 et 2011. La ligne orange est le seuil de diminution de sensibilité. La boite rouge représente les valeurs de chimiosensibilité déterminées après l adaptation à la multiplication in vitro de l isolat. Les effectifs sont indiqués entre parenthèses. 68

4.4.2. Génotypes des isolats Depuis 2006, le LA-AG a mis en place l analyse des gènes pfcytb (associé à la résistance à l atovaquone/proguanil), et pfmdr1 (associé à la résistance à la méfloquine, l halofantrine, la quinine et la luméfantrine). 4.4.2.1. La mutation 268 du gène pfcytb : résistance à l atovaquone/proguanil La mutation sur le codon 268 du gène pfcytb (Y268S ou Y268C) confère la résistance à l atovaquone/proguanil (Malarone ) puisqu elle est systématiquement retrouvée chez les patients en échec thérapeutique (Musset et al., 2006a). Cela a été le cas en 2005 et 2007 en Guyane chez trois patients (Legrand et al., 2007). En 2012, parmi les 145 isolats analysés, deux présentent la mutation Y268C. L un est associé à un échec thérapeutique à J40 chez une patiente de 30 ans (cf atovaquone ci-dessus) et l autre a été retrouvée chez un patient de 42 ans résidant dans une communauté thérapeutique le long de la RN2. Des investigations plus précises sont en cours pour connaître leur histoire par rapport à l atovaquone-proguanil. 4.4.2.2. L amplification génique du gène pfmdr1 L analyse moléculaire des isolats résistants à la méfloquine et/ou à l halofantrine montrent l implication du gène pfmdr1, plus particulièrement de son nombre de copies, dans le niveau de sensibilité à ces molécules (Legrand et al., 2012). Le typage de 144 isolats a donné 140 résultats interprétables. 91% des isolats (128/140) présentaient une copie du gène pfmdr1, 7% deux copies (10/140) et 1% trois copies (2/140). Parmi les 12 isolats multi-copies, 4 ont pu être phénotypés, aucun de présentaient de résistance à la méfloquine ou à la luméfantrine mais 2 sur 4 étaient résistants à la chloroquine. 4.5. Décès et évolution du paludisme grave en 2012 4.5.1. Décès déclarés dans la base CNR du Paludisme en 2012, description des cas En 2012, 11 décès ont été déclarés par les correspondants du CNR du Paludisme. Il s agit de 8 hommes, 7 d origine caucasienne, 1 d origine africaine et de 3 femmes 1 d origine caucasienne, 1 d origine africaine. Deux cas ne sont pas des paludismes d importation en France métropolitaine. Le premier, 2012XXX0001 concerne un homme de 28 ans résidant au Laos qui a effectué un voyage au Cambodge et qui a fait son accès palustre dont il est décédé en Nouvelle Calédonie (parasitémie à 6%, défaillance multiviscérale qui n a pas répondu au traitement par quinine IV). Le second 2012TRG0026 est un paludisme «autochtone» post transfusionnel décrit dans ce document (5.2). Enfin un des décès n est vraisemblablement pas attribuable au paludisme 2012CRI0009. Il s agit d une femme d origine sénégalaise de 19 ans, résidante en France (date de retour d un séjour au Sénégal non précisée), traitée initialement en ambulatoire par atovaquone-proguanil pour un accès palustre simple à P. falciparum, parasitémie 0,1% et qui est décédée dans les suites d une septicémie à Salmonella enteritidis. Les 8 décès formellement attribuables à un paludisme d importation en France métropolitaine sont décrits ci-dessous. 69

Figure 27 : Evolution clinique des accès palustres, CNR du paludisme, année 2012, n = 1855. Cas n 1. Homme de 51 ans, Français résidant en France métropolitaine, ethnicité caucasienne, militaire. ATCD remarquable : asthme. Séjour de 4 jours en Côte-d Ivoire. Pas de chimioprophylaxie. Date de retour en France le 20/01/2012. Début des symptômes le 30/01 par une fièvre isolée lors d un séjour en Bosnie. Consulte le jour même à l hôpital de Sarajevo, le diagnostic de paludisme n est pas évoqué. A son retour en France, le 02/02, nouvelle consultation dans le service des urgences d un grand hôpital parisien : sortie avec un traitement symptomatique pour une amygdalite sans phlegmon. La fièvre ne régresse pas, l état général s altère, le patient vomit à plusieurs reprises. Le 04/02, consultation dans le service des urgences du second hôpital parisien. A son arrivée, le patient est conscient et bien orienté. Il présente une dyspnée et une tachycardie. La température est à 36 1. Lors de son examen radiographique du poumon le patient fait une crise comitiale brutale résistant à l administration de clonazépam. Le réanimateur appelé en urgence constate un coma aréactif avec myosis bilatéral, Glasgow à 3. En réanimation la température est à 38,7 C, la biologie montre : ph 7,08, lactates 8,0 mmol/l, créatinine 476 µmol/l, TBil 92 µmol/l, et PCT>200. La recherche de paludisme est positive à l espèce Plasmodium falciparum, parasitémie = 25%. Le patient est intubé et ventilé et son accès palustre grave est traité par artésunate par voie intraveineuse 2,4 mg/kg associé à une antibiothérapie large spectre par rocéphine 2 g/j. L évolution est rapidement défavorable en dépit des efforts de réanimation. Mydriase aréactive bilatérale puis défaillance hémodynamique compliqués par 3 arrêts cardio-circulatoires. Le patient décède le 04/02 à 22h50. IGS 2 = 89. Cas n 2. Homme de 59 ans, Français résidant en France métropolitaine, ethnicité caucasienne, pas d antécédents médicaux remarquables. Voyage d affaires de 2 semaines en Afrique (pays non précisé). Pas de chimioprophylaxie. Date de retour en France le 30/01/2012. Début des symptômes le 06/02, fièvre + frissons + «bronchite». Le 07/02, l apparition d une détresse respiratoire aiguë motive son admission, dans la soirée, au service des urgences d un hôpital général du sud de la France. L examen clinique et le bilan biologique à l admission affirment le diagnostic accès palustre grave à Plasmodium falciparum avec une parasitémie de 12 %. Un traitement par Quinine IV avec dose de charge est débuté le 08/02 à 00 h 00 et le patient est immédiatement transféré (SMUR) en réanimation d un hôpital de l AP-HM à Marseille. Au plan clinique on retrouve à son admission en réanimation des signes neurologiques (obnubilation, confusion, agitation Glasgow à 12) un ictère et des signes de défaillance cardio-circulatoires ; la biologie montre une acidose (ph : 7,0) avec lactates 11 mmol/l, TBil 238 µmol/l, Urée 29,5 mmol/l, Créat 277 µmol/l, glucose 2,0 µmol/l. Le patient est sédaté, intubé et ventilé. Le traitement par quinine est relayé le matin à 6 h 30 par de l artésunate par voie intraveineuse 2,4 mg/kg (180 mg). Le 09/02, nouvelle dégradation de l état du patient au plan hémodynamique, mal contrôlé par les drogues vasoactives et le remplissage. L insuffisance hépatique 70

se majore rapidement, associée à une pancréatite aiguë (lipases à 1500). Le décès survient le 11/02/2012 à 14h50. SAPS 2 = 18 Cas n 3. Homme de 57 ans, ethnicité africaine, résidant en France métropolitaine, sans emploi. ATCD remarquable : diabète insulinodépendant depuis 2008, cirrhose virale C, transplantation hépatique le 21/07/2009. Séjour de 3 mois au Cameroun. Pas de chimioprophylaxie. Date de retour en France non précisée. Début des symptômes le 06/04/2012 par de la fièvre isolée. Dans la nuit, le 07/04 à 1h30 du matin, appel du SAMU par sa fille car vomissements fécaloïdes associés à des troubles de consciences. Le patient est intubé, ventilé et transféré dans le service de réanimation de d un grand hôpital parisien. L examen clinique et le bilan biologique affirment le diagnostic accès palustre grave à Plasmodium falciparum avec une parasitémie de 1,2 %, score de Glasgow à 3, pneumopathie d inhalation, ictère clinique, des marbrures des membres inférieurs, une acidose métabolique ph=7,22 avec des lactates à 8,8 mmol/l, TBil 101 µmol/l. Une antibiothérapie probabiliste par CLAFORAN, AMOXICILLINE et FLAGYL est initiée immédiatement. Un traitement par quinine par voie intraveineuse avec dose de charge est instauré le 08/04. le patient se dégrade progressivement avec apparition d un choc septique et d un SDRA. Puis d une défaillance multiviscérale Le décès survient le 12/04/2012 à 4h40 après 5 jours d évolution en réanimation. Cas n 4. Homme de 63 ans, Français résidant en France, ethnicité caucasienne. Pas d ATCD remarquables. Pas de chimioprophylaxie. Séjour de 20 jours à Madagascar pour une partie de pêche. Pas de chimioprophylaxie. Date de retour en France le 25/07/2012. Début des symptômes le 28/07 fièvre + diarrhées. Consulte son médecin traitant qui prescrit des antibiotiques. Nouvelle consultation le 31/07 auprès d un autre médecin qui prescrit des corticoïdes. Le patient fait un fort malaise avec perte de connaissance au domicile. Son épouse appelle les pompiers. A son arrivée au CH d un hôpital général de la Côte d Azur à 16h00, Glasgow à 4. L examen clinique et le bilan biologique affirment le diagnostic accès palustre grave à Plasmodium falciparum avec une parasitémie de 27 %. Le patient décède en réanimation à 20h00. Le traitement antipaludique n a pas pu être administré. Cas n 5. Femme de 67 ans, Africaine résidant en France métropolitaine, ethnicité africaine. ATCD remarquable : HTA. Visite de la famille en République Centrafricaine du au 13/09/2012. Le 20/09, la patiente fait un malaise sur la voie publique. Glasgow à 10, fièvre à 39 C, polypnée et perte d urines lors de la prise en charge initiale par les pompiers. Au service d accueil des urgences d un grand hôpital parisien, l examen clinique et le bilan biologique affirment le diagnostic accès palustre grave à Plasmodium falciparum avec une parasitémie de 9,5 %. La biologie montre une acidose (ph : 7,33) avec lactates à 11,2 mmol/l et une insuffisance rénale anurique avec Créat 240 µmol/l. Très rapidement la patiente développe un état de choc avec des troubles de la conscience qui nécessitent son intubation et sa ventilation manuelle pour son transfert immédiat en réanimation médicale. Un traitement par artésunate par voie intraveineuse 2,4 mg/kg associé à une antibiothérapie large spectre par cefotaxime et amikacine est instauré. En dépit de cette prise en charge initiale, la patiente se dégrade rapidement avec apparition d un SDRA, la majoration des lactates jusqu à 20 mmol/l, une chute de l hémoglobine à 34 g/l. Le LBA à l admission est positif à acinétobacter. La patiente reçoit en tout 6 culots globulaires. Défaillance hépatique, survenue d une CIVD non contrôlable. Le décès survient le 22/09/2012. IGS 2 = 75 Cas n 6. Homme de 57 ans, Français résidant au Burkina Faso, ethnicité caucasienne. Pas d ATCD remarquable. Pas de chimioprophylaxie. En voyage en France depuis le 17/09/2012. Début des symptômes le 15/09 avec céphalées + fièvre + asthénie. Le 18/09, il consulte un médecin libéral. La température est de 37,6 C, il est ictérique et ses urines sont foncées. Retour au domicile avec amoxicilline + paracétamol et un bilan sanguin à réaliser en ville. Le patient est retrouvé inconscient par sa famille le matin du 19/09. A l arrivée du SAMU : le Glasgow est à 3, le patient est en état de choc et hypoglycémique. Le patient (intubé, ventilé) est pris en charge par le Service de Réanimation d un hôpital universitaire du sud de la France. L examen clinique et le bilan biologique affirment le diagnostic accès palustre grave à Plasmodium falciparum avec une parasitémie de 2,7 %, un ictère clinique, des marbrures des membres inférieurs, des lactates à 16,0 mmol/l, TBil 123 µmol/l, Urée 15,5 mmol/l, Créat 207 µmol/l, glucose 2,0 µmol/l. Un traitement par artésunate par voie intraveineuse 2,4 mg/kg est instauré. En dépit de cette prise en charge initiale, le patient se dégrade rapidement avec apparition d une CIVD, d une insuffisance rénale anurique et d une acidose très sévère (ph à 7, lactates à 15 mmol/l). Le décès survient le 20/09/2012 à 21h31 après 30 heures d évolution en réanimation. IGS 2 = 88 71

Cas n 7. Homme de 58 ans, Français résidant en Afrique de l Ouest, ethnicité caucasienne. ATCD remarquable : HTA, cardiopathie ischémique. Pas de chimioprophylaxie. Début des symptômes le 27/07/2012 fièvre + asthénie + diarrhées. Hospitalisé en USI à Accra le 30/09 car il est retrouvé fébrile et comateux dans sa chambre. La biologie met en évidence une insuffisance rénale Urée 31 mmol/l, Créat 425 µmol/l. Un traitement par antibiotique + Quinine IV est instauré. Devant l absence d amélioration, le patient et rapatrié en France en réanimation d un hôpital universitaire de l Est de la France. A son admission, le 01/09, l examen clinique et le bilan biologique affirment le diagnostic accès palustre grave à Plasmodium falciparum avec une parasitémie de 0,2 %, un score de Glasgow à 3, un ictère clinique, un ph à 7,26, des lactates à 2,0 mmol/l, TBil 31 µmol/l, Urée 46,5 mmol/l, Créat 766 µmol/l. Le traitement par quinine IV est poursuivi. Le patient se dégrade rapidement avec apparition d une CIVD, d une insuffisance rénale anurique et d une acidose très sévère (ph à 7, lactates à 15 mmol/l). Le décès survient le 04/09/2012. Cas n 8. Homme de 34 ans, Français, ethnicité caucasienne. Aucun ATCD remarquables. Patient ayant fait un séjour en Côte d Ivoire pour des raisons professionnelles. Pas de chimioprophylaxie. Début des symptômes le 19/11/2012. Traitement par Quinine IV avec dose de charge. Le décès survient le 04/09/2012. En attente du compte rendu d hospitalisation 4.5.2. Cas graves déclarés dans la base CNR du Paludisme en 2012, observations et analyses préliminaires Figure 28 : Répartition des cas en fonction de l'état clinique, CNR du Paludisme, année 2012, n = 1846 72

Figure 29 : Évolution de la répartition de l état clinique selon les années de 2007 à 2012 Figure 30 : Évolution des cas graves de paludisme d importation en France de 2000 à 2012 Le nombre en valeur absolue et la proportion de cas de paludisme grave en France métropolitaine sont passés respectivement de 135 (7,2%) en 2011 à 197 (10,7%) en 2012. La diminution du nombre et de la proportion des accès graves constatée en 2010 et 2011 semble donc faire partie des 73

fluctuations annuelles habituelles. La tendance générale, entre 2000 et 2012, est donc globalement à l augmentation des accès graves sur la période. La proportion d accès graves définis par un seul critère et pouvant être considérée comme associées à un taux de létalité faible (hyperparasitémie isolée, hypoglycémie isolée, anémie sévère isolée, ictère ou hyperbilirubinémie) a augmenté de manière brutale en 2012 puisque n=73 soit 37% des accès graves sont concernés. Cette augmentation des accès graves avec un seul critère de gravité n est pas dépendante du traitement instauré, 28/73 pour quinine IV et 29/84 pour artésunate IV, la différence n étant pas statistiquement significative entre les groupes p=0,62 (test exact de Fisher). Une modification de la fiche de saisie qui distingue maintenant clairement la présentation clinique initiale de l accès (critères à J0) et une dégradation secondaire d un accès grave initial a une influence sur ces chiffres. Cette évolution et son influence sur notre analyse et sa présentation seront évalués et discutés dans notre prochain rapport annuel. Tableau 44 : Détail des accès graves avec un signe de gravité isolé versus les accès graves avec association de signes de gravités selon les années de 2006 à 2012 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Total Associations de signes 132 123 131 182 170 132 123 993 Parasitémie > 4% isolée 2 0 3 3 4 0 37 49 Hémoglobine < 5 ou 8 isolée 0 0 0 0 1 0 2 3 Créatininémie isolée 0 0 0 1 1 0 4 6 Bilirubine totale >= 50 isolée 1 0 0 1 0 1 4 7 Autre(s) critère(s) isolé(s) 0 0 1 2 3 0 6 12 Troubles de la conscience isolée 1 0 1 1 1 1 16 21 Etat de choc isolé 0 0 0 1 1 0 2 4 Ictère isolé 0 1 0 0 0 1 3 5 Total 136 124 136 191 181 135 197 1100 Figure 31 : Évolution globale et spécifique de la létalité de 2000 à 2012 74

L augmentation constatée en proportion des accès graves est accompagnée de manière surprenante d une diminution significative de la létalité dans la population des accès graves alors qu elle reste stable dans la population totale. Les méthodes d analyse, en particulier les critères de définition de l accès grave, n ont pas varié. Parmi les principaux facteurs de risque de gravité, le délai diagnostic déclaré est stable depuis 2002 (médiane de 4 jours, IC 95% entre 2 et 6 jours ( Figure 32). L âge des patients n a pas varié non plus de manière statistiquement significative sur l ensemble de la période. Figure 32 : Evolution du délai diagnostic pour paludisme grave de 1996 à 2012 Les cas graves proviennent comme à l habitude presque exclusivement d Afrique. Figure 33 : Evolution du pourcentage des cas graves de paludisme d importation en fonction de la zone géographique visitée de 2000 à 2012 75

Un certain nombre de phénomènes sont susceptibles de rendre compte de cette évolution des cas graves, en particulier: i/ une baisse significative et régulière, de plus de 40% en 2000 à moins de 30% en 2011 (Figure 33) de la proportion de personnes alléguant une prise de chimioprophylaxie au cours du voyage en zone d endémie palustre et ii/ une augmentation significative de la proportion des accès graves dans la population des sujets d origine africaine qui passe de 23,8% à 50,4% avec une diminution en miroir du nombre de ces accès chez les Caucasiens (Figure 35). Figure 34 : Evolution de la prise de chimioprophylaxie déclarée des cas de paludisme graves et simples de 2000 à 2012 Tableau 45 : Évolution de la prise de chimioprophylaxie déclarée des cas de paludisme graves et simples de 2000 à 2012 Année Grave Simple p-value 2000 39,3 48,7 0,06 2001 46,2 46,0 0,5 2002 34,6 46,6 0,03 2003 41,0 50,6 0,1 2004 37,3 47,3 0,03 2005 40,0 46,3 0,2 2006 36,5 47,1 0,1 2007 27,2 47,5 0,001 2008 25,7 39,8 0,003 2009 27,5 38,3 0,007 2010 17,8 32,1 <0,001 2011 27,4 27,8 0,9 2012 26,1 29,5 0.34 Concernant la prise de chimioprophylaxie alléguée, la tendance évolutive pour les accès graves est orientée de manière statistiquement significative à la baisse avec les années (p=0,01) mais cette différence n est pas significative pour les accès simples (p=0,05 test du chi-deux de tendance). Si l on effectue une comparaison par année (Tableau 45) une différence statistiquement significative entre 76

accès simples et accès graves existe de façon variable suivant les années. Elle apparait très nettement à partir de 2007, les accès graves déclarant moins de prise de chimioprophylaxie que les simples. Cependant, cette tendance n est plus vérifiée ces 2 dernières années. Figure 35 : Evolution en pourcentage des cas graves de paludisme d importation en fonction de l origine ethnique africaine ou caucasienne de 2000 à 2012. L origine ethnique, caucasienne ou africaine, semble jouer un rôle majeur dans l explication de ce phénomène (Figure 35). De manière intéressante, on constate que les proportions respectives de ces populations de patients victimes d accès simple suivent une évolution différente avec une poursuite de l augmentation de la proportion des sujets d origine africaine. Si l on compare de manière globale la létalité en fonction de l origine africaine ou caucasienne et du lieu de résidence, Europe ou Afrique on constate des différences très marquées avec des différences statistiquement très significatives entre les différents groupes de patients (cf rapport 2011) Ces résultats nous amènent à analyser de manière séparée le comportement de ces deux populations vis-à-vis de la chimioprophylaxie alléguée. On constate que la prise de chimioprophylaxie alléguée est un facteur de protection vis-à-vis de l accès grave chez les Caucasiens alors que ce rôle n est pas mis en évidence chez les Africains. Cependant, d autres différences notables entre ces deux populations, la durée du séjour ou le type de chimioprophylaxie utilisée pourraient expliquer en partie ce phénomène. Par ailleurs, il s agit de données déclaratives qui sont souvent contredites par les dosages sanguins réalisés pour le dosage des médicaments antipaludiques. Ces observations doivent ainsi faire l objet d un travail spécifique en 2013. 77

Chez les Africains Chez les Caucasiens Graves : p=0,04 ; Simple : p=0,01 (Test de tendance) Graves : p<0.001 ; Simple : p=0,04 (Test de tendance) Année Grave Simple p-value 2000 31,6 42,3 0,3 2001 53,7 42,4 0,1 2002 40,0 45,1 0,5 2003 39,6 40,8 0,8 2004 35,2 38,7 0,2 2005 39,6 36,2 0,6 2006 30,0 36,9 0,3 2007 36,1 42,5 0,3 2008 35,7 34,0 0,7 2009 25,5 30,3 0,3 2010 18,4 29,5 0,02 2011 28,8 33,2 0,06 2012 29,5 26,5 0,5 Année Grave Simple p-value 2000 42,1 63,9 <0,001 2001 47,2 58,5 0,1 2002 36,8 56,9 0,003 2003 45,9 70,0 <0,001 2004 38,6 61,9 <0,001 2005 38,9 68,2 <0,001 2006 36,2 56,0 0,01 2007 25,0 52,0 <0,001 2008 16,7 56,4 <0,001 2009 29,0 57,5 <0,001 2010 18,6 40,6 <0,001 2011 26,1 51,7 <0,001 2012 18,5 40,2 <0,001 Figure 36 : Analyse comparative en fonction de l ethnie, caucasienne ou africaine, de l influence de la prise d une chimioprophylaxie déclarée selon le type d accès clinique simple versus grave dans la période 2000-2012. L ethnicité aurait un rôle protecteur vis-à-vis des accès graves. Ce phénomène serait indépendant de l acquisition antérieure d une prémunition (facteur génétique ou comportemental à identifier). L augmentation constante de la proportion des sujets d origine africaine dans les cas de paludisme d importation en France métropolitaine pourrait être expliquée en partie par une différence de comportement vis-à-vis de la prise de chimioprophylaxie et notamment de la combinaison atovaquone/proguanil (Malarone ) mise sur le marché au début des années 2000. En effet, ce médicament est devenu le médicament de référence pour la chimioprophylaxie des voyageurs en zone de chimiorésistance (presque toute l Afrique). Il est bien toléré et ne nécessite pas la poursuite du traitement jusqu à un mois après le retour (1 semaine). Une meilleure adhésion des voyageurs avec ces modalités de traitement est évoquée. Cependant, le coût du traitement et son nonremboursement par l assurance maladie le rendent en grande partie inaccessible aux populations les plus fragiles au plan économique, qui sont en outre les populations qui séjournent le plus longtemps en zone d endémie. Ainsi cette hypothèse rend compte de la diminution globale des cas de paludismes en France métropolitaine depuis les années 2000 et de l augmentation progressive des patients d origine africaine dans la population globale. L augmentation du nombre d accès graves dans cette population pourrait être liée à une diminution de la prémunition des patients d origine africaine (sujets d origine africaine nés ou résidents en France depuis de nombreuses années et/ou diminution du risque d infection palustre dans les grandes citées africaines). Ces sujets sont peut être protégés contre 78

certains types d accès graves (neuropaludismes, SDRA) plus fréquemment à l origine de décès, par des caractéristiques génétiques (hémoglobinoses, déficit en enzymes érythrocytaires, ). En conclusion, l augmentation progressive de la proportion et du nombre de patients atteints de paludisme grave observée entre 2000 et 2012 s accentue avec des fluctuations parfois importantes d une année sur l autre. La part prépondérante des sujets d origine Africaine dans les cas de paludisme d importation et en parallèle, la part croissante des accès graves dans cette population sont l élément principal d explication des modifications observées. Une prévention ciblée, adaptée à cette population, doit être envisagée. Des études épidémiologiques concernant la chimioprophylaxie des migrants africains sont nécessaires pour adapter les conseils de prévention et les moyens spécifiques pour cette population. 4.6. MALACEF (artésunate) : résumé du rapport de synthèse N 2 (période de mai 2 011 à novembre 2012) Introduction Depuis fin mai 2011, la spécialité MALACEF (artésunate) 60 mg, poudre et solvant pour solution injectable, est mise à disposition en France dans le cadre d Autorisations Temporaires d Utilisation (ATU) nominatives pour le traitement des accès palustres graves à Plasmodium falciparum remplissant les critères de gravité de l OMS. L utilisation du MALACEF dans ce cadre fait l objet d une procédure de surveillance étroite mise en place par l ANSM dont les modalités sont définies dans le Protocole d Utilisation Thérapeutique et de recueil d informations (PUT 3 ). Le Centre National de Référence du Paludisme (site Pitié-Salpêtrière GHPS) avec l aide du Centre Régional de Pharmaco-Vigilance (CRPV) du même hôpital, est en charge du suivi national. Il recueille les informations concernant cette utilisation et le suivi des patients traités et fournit une analyse régulière de ces données [1]. I/ Répartition géographique des demandes Trente structures hospitalières, réparties sur 19 départements ont traité au moins un cas de paludisme par artésunate IV (AS) en France (Tableau 46 et Figure 37) sur la période considérée. Les patients ont contracté leur paludisme dans 4 pays principaux : le Mali, le Cameroun, la Côte d Ivoire et le Sénégal. On notera l absence de patients en provenance des Comores (Tableau 47). II/ Caractéristiques des patients lors de la demande initiale Au 30 novembre 2012, 119 enregistrements de traitement par AS ont été notifiés dans la base de suivi (Logigramme). Les cas suivants ont été exclus de l analyse : 1 patient (Pt44) a été traité 2 fois (recrudescence tardive par absence de relais médicamenteux), un seul enregistrement a été pris en compte. 1 patient (Pt46) décédé avant tout traitement par antipaludique mais dont la demande d AS avait été faite. 1 patient (Pt84) traité au final par quinine devant l impossibilité d obtenir rapidement l AS mais dont la demande avait été faite. 1 patient non documenté pour lequel il n a pas été possible de trouver des informations pour le moment (Pt53). 2 patients (Pt2 et 43) ont été traités par AS mais hors contexte de paludisme grave à P. falciparum : l un présentait un accès à P. ovale avec un hématome extra dural et l autre présentait paludisme simple avec vomissements et une allergie à la quinine. 113 patients ont présentés les critères de gravité de l ATU et ont reçu de l AS en première ou deuxième ligne de traitement. 3 disponible sur de site internet de l ANSM (www.ansm.santé.fr) 79

119 enregistrements 1 patient traité 2 fois 118 patients 115 P/AS 1 patient non documenté 1 PG/Q 1 PG DCD à H0 2 patients PS/AS 113 PG/AS Logigramme : patients dont les informations ont été traitées sur la base d enregistrement AS France (CNR Paludisme GHPS). P : paludisme, PG : paludisme grave, PS : paludisme non grave, AS : artésunate intraveineux, Q : quinine intraveineux Au total 115 patients ont reçus de l AS pour un accès palustre et 113 présentaient un accès palustre grave [2]. Données démographiques : l âge moyen est de 41,4 ans avec des âges extrêmes compris entre 2 et 82 ans. Les hommes restent majoritaires 66 (58%) (Tableau 47). Données de parasitémie : parmi les PG la parasitémie médiane est de 6,6% avec un intervalle interquartile de [2%- 10%]. C'est-à-dire que 25% des patients présentaient une parasitémie supérieure à 10% au moment du diagnostic. III/ Données de suivi des patients traités Un patient (Pt43) allergique à la quinine et sans critères de gravité a reçu de l artésunate pour un accès palustre avec vomissements. L évolution a été favorable. Un patient de 10 ans (Pt2), drépanocytaire homozygote, a été traité par quinine intraveineuse puis à titre exceptionnel par MALACEF pour un accès à Plasmodium ovale avec signes respiratoires et neurologiques. Ce patient est décédé 12 heures après le début du traitement par MALACEF. Les informations recueillies sur la fiche font état d un décès par engagement sur hématome extra dural sans rapport avec le traitement et vraisemblablement sans rapport direct avec un paludisme du à une espèce habituellement responsable d accès simples. Chez 107 patients sur 113 accès palustres graves à P. falciparum, l évolution clinique de la maladie a été favorable. Six patients sont décédés (Pt13, Pt41, Pt42, Pt44, Pt 96, Pt102) au cours de leur accès palustre avec défaillance multiviscérale. L artésunate a été à chaque fois introduite tardivement et en deuxième ligne thérapeutique après la quinine dans 2 cas. 80

Une patiente (Pt8) a présenté des séquelles fonctionnelles graves liées à son accès palustre (CIVD majeure avec amputation des doigts et des jambes, état paucirelationnel). Le taux de mortalité sur le groupe de patient relevant de la définition de cas (paludisme grave à P. falciparum traité par artésunate) s élève à 5.3% (6/113). Le délai médian de traitement par MALACEF était d environ 4 jours (intervalle interquartile de [3j-5j]) après le début des symptômes. Sur les 113 patients traités 66 ont reçu le MALACEF comme seul traitement antipaludique. Chez ces 66 patients traités par MALACEF seul pour lesquels l information a pu être récupérée, la clairance parasitaire, mesurée à la fin du traitement par AS a été complète chez 41 patients en moins de 72h (négativation du frottis mince) avec un intervalle interquartile de [24h 96h]. Les autres patients ont tous reçu d autres médicaments antipaludiques avant le MALACEF, ce qui ne permet pas une évaluation fiable de son efficacité. Au total, à la fin du traitement par AS le frottis était négatif pour 69 patients, positif pour 13 patients dont 11 avec parasitémie <0,001%. L information était non renseignée pour 31 patients. Sur la base de ces données l efficacité du MALACEF reste conforme aux données publiées. Terrains particuliers L AS a été utilisé à plusieurs reprises sur des terrains particuliers : En cas de défaillance rénale ou hépatique sans effets secondaires rapportés Il n y a pas eu d épisode d hypoglycémie rapportée L AS a été utilisé à 4 reprises chez des femmes enceintes : il a été noté une utilisation o En début de grossesse, révélée au moment de l accès s accompagnant d une fausse couche spontanée o Chez 2 femmes en cours de grossesse (2 ème et 3 ème trimestre) bien tolérée o Au moment de l accouchement, bien toléré IV/ Données de pharmacovigilance Avec les limites du recueil d information connues, un certain nombre d effets secondaires a été porté à la connaissance du groupe de surveillance. Ces évènements indésirables sont survenus soit en même temps que le traitement, soit après l arrêt du traitement. Le lien de causalité n est donc pas formel. Les évènements indésirables, décès compris, rapportés chez 39 patients sont rapportés aux Tableaux 4 et 5. Aucun échec parasitologique n a été signalé. Anémie Vingt-sept patients ont eu un épisode d anémie, défaillance multiviscérale mise à part, dont 10 avec un taux d hémoglobine inférieur ou égal à 6,9 g/dl (grade III et IV de l OMS). Dans un cas une corticothérapie générale a été prescrite et dans 9 cas une transfusion (soit 8% de patients transfusés). L évolution a, d après les informations recueillies et disponibles, été favorable dans les tous les cas. Il n a pas toujours été possible de préciser le type d anémie mis en évidence. Une patiente a été transfusée dans les suites d une fausse couche spontanée. Pour les autres cas clarifiés, l anémie semble être de différents types, faisant suspecter des l intervention de plusieurs mécanismes possiblement intriqués les éléments disponibles sont détaillés ci-dessous: Il existe des cas d anémie hémolytique régénérative ou pas (n=15), différée et/ou persistante dans les suites de l accès et après la fin du traitement par artésunate, parfois longtemps après (J28). Il existe des cas d anémie non régénérative d allure multifactorielle (carentielle, drépanocytose hétérozygote, insuffisance rénale), ou des anémies aiguës d allure palustre, c'est-à-dire présente dés l initiation du traitement ou survenant très rapidement en début de prise en charge ou non précisée (n=9). Enfin 2 cas d anémie en contexte d auto-immunité ont été mis en évidence. L une est survenue après un intervalle libre de 5 jours, avec un test de Coombs positif en IgM de type complément, pouvant correspondre à des agglutinines froides. L autre cas a mis en évidence des IgG isolées de peu de spécificité ; la responsabilité de cet auto-anticorps dans l épisode d anémie est douteuse et pourrait être en rapport avec l activation polyclonale B lors de l accès palustre. Parmi les 10 cas d anémie les plus profondes, 6 semblent liés directement au paludisme et/ou à l autoimmunité satellite classiquement décrite, 4 semblent d étiologie moins claire et possiblement liée à l AS (hémolyse tardive persistante et/ou différée). Toutes les hémolyses tardives persistantes et/ou 81

différée, peut être en rapport avec l AS, ne sont pas forcément profondes : 11 des 15 patients dans ce cas ont gardé une hémoglobine supérieure à 7 g/dl dont 8 supérieure à 9,4 g/dl. Les anémies profondes (n=10) n ont pas forcément été transfusées : le taux de transfusion dans ce sous-groupe est de 50%. Tous les patients ont guéri. Il est rappelé que la nécessité de transfusion au cours de paludisme grave n est pas exceptionnelle puisque sur une série française récemment publiée de 400 patients atteints de paludisme grave, tous traités par quinine, 114 patients ont été transfusés (28,5%) [3]. La chronologie et l existence de cas d anémie hémolytique différée [4] incitent à attribuer cet effet indésirable au moins en partie au MALACEF. Le mécanisme de ce possible effet indésirable est actuellement inconnu. La négativation du frottis mince en moins de 48h n est pas en faveur de la responsabilité d une persistance parasitaire dans la survenue de l anémie. La réticulocytopénie est un évènement indésirable connu de l artésunate (RCP Guilin Pharmaceutical ) mais sa fréquence n a pas été précisée par le fabricant. Elle est par ailleurs classique au début de l accès palustre où la régénération ne surviendra qu après clairance parasitaire totale [5] si le taux d hémoglobine atteint nécessite une réparation d origine centrale [6]. Elle n explique pas une hémolyse persistant parfois plusieurs semaines après le traitement (> 4 semaines) et sa survenue retardée (à partir de la deuxième semaine). Chez les patients dont le taux d hémoglobine a baissé de plus de 40% en moins d une semaine, il est probable que le mécanisme dominant soit une perte de globules rouges non parasités dont le mécanisme reste à préciser. Autres évènements indésirables Une patiente a eu des séquelles graves : amputations multiples et altération profonde des fonctions supérieures (état paucirelationnel) qui sont plus probablement liées à la gravité de l accès palustre (traité avec un retard de 18 heures) qu à l administration de MALACEF. Une patiente a présenté des troubles visuels (rétinopathie hypertensive) partiellement réversibles. D après l ophtalmologiste en charge de la patiente, la responsabilité du MALACEF semble peu probable. Celle-ci ne peut toutefois être exclue. Au moment de la dernière évaluation disponible (5/08/2011) les troubles oculaires étaient en voie d amélioration. La responsabilité de la quinine est en revanche possible. Cet effet n a pas engagé le pronostic vital ni entraîné d hospitalisation prolongée. Trois cas d hépatite cytolytique (>5 N) ont été repérés. C est un effet secondaire potentiel de l artésunate (RCP Guilin Pharmaceutical ) en sachant que dans 2 cas d autres cofacteurs médicamenteux hépatotoxiques étaient présents. L évolution a été favorable dans tous les cas. Cet effet n a pas engagé le pronostic vital ni entraîné d hospitalisation prolongée. Un cas d éruption cutanée (urticaire?) a été notifié, spontanément résolutif en quelques jours. Deux cas de retentissement cardiaque ont été rapportés. Une patiente a présenté une bradycardie transitoire entre la 2 ème et 3 ème injection, sans autre manifestation et régressant spontanément. Un autre patient a présenté un allongement du QTc après la fin du traitement par AS, lors du relais par artéméther-luméfantrine. Le traitement a été changé, les suites furent simples. Un cas d hyperkaliémie isolée transitoire asymptomatique, sans insuffisance rénale a été mis en évidence. Un cas d ataxie cérébelleuse a été rapporté, plus probablement liée au paludisme (Post Malarial Neurological Syndrome) qu à l AS. Limites du système de surveillance et conclusions Une anémie plus ou moins sévère a été notée chez 27 patients sur 113. Cet effet indésirable potentiel, probablement au second plan par rapport aux autres manifestations de l accès palustre grave, n a pas toujours été rapporté spontanément par les cliniciens en charge des patients. Le PUT a été modifié afin d améliorer le suivi de cet effet indésirable et de mieux appréhender le ou les mécanismes en cause. Le PUT est disponible sur de site internet de l ANSM (www.ansm.santé.fr). Le recueil d information doit être simplifié afin d être mieux renseigné. En effet pour chaque patient il a été nécessaire de rechercher de façon proactive le devenir de celui-ci et l apparition d évènements indésirables. Les fiches de déclaration initiale et finale, recommandée par le PUT, ne concernent que le traitement par AS et non pas l ensemble de l évolution du malade et de son accès palustre ; certains effets indésirables de révélation plus tardive (anémie différée) ne peuvent être dépistés par ce système d information. La surveillance classique par les CPV ne capte que les effets secondaires les plus apparemment graves, déclarés par les cliniciens en charge des malades. Au cours de la prise en charge d un accès palustre complexe, grave et multi défaillant, le dépistage d un effet lié au 82

médicament semble illusoire. C est la recherche proactive des effets méritant déclaration qui a permis d avoir une vision relativement exhaustive des évènements indésirables connus ou supposés liés à l AS. Cette double approche passive et active de recueil d information montre sa complémentarité mais ne saurait être un mode de fonctionnement pérenne compte tenu des contraintes que celui-ci entraîne. Sur la période considérée, le rapport bénéfice/risque du MALACEF dans le traitement des accès palustres graves à P. falciparum est conforme aux données publiées et conforte le choix d une transition thérapeutique en sa faveur. Une simplification d obtention du médicament doit être discutée afin d accélérer une transition thérapeutique bénéfique pour les patients. Il est par ailleurs rappelé la nécessité absolue d entreprendre un traitement de relais après l utilisation de l AS en cas d accès palustre traité par AS pendant moins de 7 jours (9 doses). En effet le risque de recrudescence tardive en cas de traitement incomplet est alors important. Figure 37 : Répartition géographique des lieux de prise en charge des cas de paludisme d importation traités par l Artésunate IV en France fin novembre 2012 (N=84). 83

Tableau 46 : Lieux de prise en charge en France des cas de paludisme d importation traités par MALACEF, mai 2011-novembre 2012 n=115. n % Aquitaine 7 6,1 Bordeaux 7 6,1 Bretagne 5 4,3 HIA Brest-Clermont-Tonnerre 1 0,9 Rennes 3 2,6 Saint-Malo 1 0,9 Franche-Comté 1 0,9 Besançon 1 0,9 Guyane 2 1,7 Cayenne 2 1,7 Ile de France 84 73,0 Bicêtre 12 10,4 Bobigny-Avicenne 6 5,2 Colombes-Louis Mourier 1 0,9 Paris-HIA-Val de Grace 1 0,9 Paris-Bichat 17 14,8 Saint Mandé-HIA Begin 6 5,2 Paris-Pitié Salpêtrière 25 21,7 Paris-Robert Debré 6 5,2 Paris-Saint Louis 2 1,7 Paris-Tenon 4 3,5 Paris-Trousseau 1 0,9 Pontoise 1 0,9 Garches-Raymond Poincaré 1 0,9 Paris-Hôtel-Dieu 1 0,9 Midi-Pyrénées 1 0,9 Toulouse-Rangueil 1 0,9 Normandie Haute 1 0,9 Rouen 1 0,9 PACA 6 5,2 Marseille-Nord 1 0,9 Marseille-Timone 2 1,7 Nice 2 1,7 Marseille-HIA Laveran 1 0,9 Pays de Loire 3 2,6 Angers 3 2,6 Rhône-Alpes 5 4,3 Chambéry 3 2,6 Grenoble 1 0,9 Lyon-Saint-Joseph Saint-Luc 1 0,9 Total 115 100,0 84

Tableau 47 : Pays de contamination des cas de paludisme grave traités en France par MALACEF, mai 2011-novembre 2012 n=113. Pays de contamination n % Mali 23 20,4 Cote d'ivoire 15 13,3 Cameroun 11 9,7 Sénégal 11 9,7 Burkina Faso 9 8,0 Guinée 7 6,2 Bénin 6 5,3 Madagascar 4 3,5 RCA 4 3,5 Togo 4 3,5 Tchad 3 2,7 Nigeria 2 1,8 Ghana 2 1,8 Gabon 2 1,8 Niger 1 0,9 Mauritanie 1 0,9 Guyane Française 1 0,9 Gambie 1 0,9 Ethiopie 1 0,9 RDC 1 0,9 Congo 1 0,9 Afrique sans autre indication 1 0,9 Soudan 1 0,9 Tanzanie 1 0,9 Total 113 100 Bibliographie 1. AFSSAPS, CNR. Résumé du rapport de synthèse N 2 (période de mai 2011 à février 2012): http://www.ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/528f41587dd07d90b237bf0704f82 a71.pdf, 2012:1-4 2. SPILF. Recommendations for clinical practice. Management and prevention of imported Plasmodium falciparum malaria. (Revision 2007 of the 1999 Consensus conference). Short text. Med Mal Infect 2008;38:54-67, 39-53 3. Bruneel F, Tubach F, Corne P, et al. Severe imported falciparum malaria: a cohort study in 400 critically ill adults. PLoS One 2010;5:e13236 4. Zoller T, Junghanss T, Kapaun A, et al. Intravenous artesunate for severe malaria in travelers, Europe. Emerg Infect Dis 2011;17:771-7 5. Lamikanra AA, Brown D, Potocnik A, Casals-Pascual C, Langhorne J and Roberts DJ. Malarial anemia : of mice and men. Blood 2007;110:18-28 6. Douglas NM, Anstey NM, Buffet PA, et al. The anaemia of Plasmodium vivax malaria. Malar J 2012;11:135 85

Accès palustre grave, recueil des isolats et analyse du pitting «naturel» in vivo Depuis le 1 er janvier 2012, le CNR du paludisme a demandé à ses correspondants de participer au suivi prospectif de l évolution des hématies infectées remises en circulation après «dénoyautage» ou pitting du parasite mort, au cours et au décours du traitement médicamenteux des patients avec un accès grave. Un total de 33 hôpitaux a participés à ce recueil (Amiens, Angers, Bobigny - Avicenne, Bondy Jean Verdier, Boulogne - Ambroise Paré, Brest, Clermont-Ferrand, Colombes Louis Mourier, Créteil Henri Mondor, Kremlin-Bicêtre, Le Mans, Mulhouse, Mantes la Jolie, Nantes, Orléans, Paris - Bichat, Paris Cochin, Paris Lariboisière, Paris Necker, Paris Saint Antoine, Paris Saint Louis, Paris Pitié-Salpêtrière, Paris Robert Debré, Paris Tenon, Paris Trousseau, Poitiers, Rennes, Saint-Denis, Saint-Mandé - Begin, Strasbourg, Tourcoing, Tours, Versailles). Le CNR du paludisme site Pitié-Salpêtrière a reçu en 2012, 281 échantillons de sang de 148 patients, correspondant à 102 accès graves (52% de couverture des accès graves), 15 accès simples avec une parasitémie 4% et 31 accès simples avec une parasitémie < 4%, essentiellement des patients de l hôpital Pitié-Salpêtrière utilisés comme témoins pour des molécules autres que l artésunate. Concernant les 102 accès graves la répartition des traitements administrés était la suivante : Artésunate IV : 51 patients / 190 échantillons Quinine IV : 39 patients / 67 échantillons Autres traitements : 12 patients / 23 échantillons Figure 38 : Suivi biologique des patients avec un accès graves, patients traités par artésunate IV pour l année 2012 Un total de 18 patients ont bénéficié d un suivi biologique tardif avec un échantillon sanguin adressé au CNR du paludisme au-delà du J>14 (34 échantillons) 86

Figure 39 : Suivi biologique des patients avec un accès graves, traités par quinine IV pour l année 2012 La qualité du suivi est moins bonne puisqu elle ne dépasse pas le J10. Un effort important va être fait auprès de nos correspondants pour motiver l envoi de ces contrôles indispensables pour des comparaisons d effet entre les différentes molécules Figure 40 : Suivi biologique des patients avec un accès graves, traités autrement que par quinine ou artésunate par voie IV pour l année 2012 L analyse du «pitting» naturel et de l évolution des globules rouges «pittés» participe à la compréhension de mécanismes physiopathologiques singuliers, mis en évidence par le suivi (jusqu à J28) des patients avec un accès grave traités par artésunate par voie intraveineuse. En particulier pour ce qui concerne le phénomène d hémolyse tardive (après J10) récemment identifié chez ces patients et confirmé par le CNR du Paludisme. Ce point particulier fera l objet d une publication en 2013 et sera exposé avec plus de détails dans notre prochain rapport d activité. Avec l appui du réseau WWARN et de l Université d Oxford, nous travaillons à la mise au point d un test phénotypique pertinent pour déterminer in vitro la sensibilité parasitaire à ces dérivés. La mesure classique d IC50 est en effet peu prédictive dans ce contexte précis. 87

Figure 41 : Suivi biologique des patients avec un accès simple pour l année 2012 Les accès simples pris en comptes ont le plus souvent, et hors le site PSL, des parasitémies élevées isolées. Les prises en charge thérapeutique sont variées (quinine IV, quinine per os, atovaquoneproguanil, artéméther-luméfantrine, méfloquine), mais le suivi là encore n excède pas J10. Ces cas présentent un intérêt particulier du fait de leur parasitémie élevée. Ce critère est en effet très corrélée à la gravité et à l évolution défavorable. Cependant ce critère reste très discuté chez le sujet «semiimmun». En accord avec les critères de gravités de l OMS, repris par la conférence de consensus nationale de 1999 modifiée en 2007, figure sur notre fiche de déclaration la mention «Parasitémie > 4% chez le non immun, ou associée à au moins un autre signe de gravité». Les correspondants en tiennent donc compte de manière très diverse. Nous avons pris la décision de corriger cette variable le moins possible. Nous classons les sujets déclarés caucasiens, vivant en France métropolitaine et avec une parasitémie >4 % chez les graves, si cela n a pas été fait par le correspondant et nous laissons les sujets déclarés africains avec une parasitémie >4 % isolée dans les accès simples. 4.7. Paludisme d importation de la femme enceinte en France métropolitaine (2012) Pour l année 2012, 36 cas de paludisme chez une femme enceinte ont été déclarés par le réseau des correspondants du CNR du Paludisme. La proportion de ces accès reste stable au cours du temps. On observe 33 (92%) femmes d origine Africaine, 2 d origine Caucasienne et une d origine Asiatique. Plasmodium falciparum est responsable dans 32 cas (89%), P. ovale dans 2 cas, P. vivax dans 1 cas et P. malariae dans 1 cas. Les traitements sont précisés pour 33/36 accès. Pour les espèces autres que P. falciparum, le traitement de première intention a été la chloroquine dans 2 cas et la quinine 88

dans 2. Pour les 29 cas à P. falciparum, les traitements prescrits en première intention sont par ordre de fréquence : la quinine dans 14 cas (55%) dont à 10 reprises par voie IV, l atovaquone-proguanil dans 9 cas (27,6%), l artésunate dans 5 cas (17,2%) et la méfloquine dans 1 cas. Il y a eu 7 cas graves (19,4%) pour 26 (72,2%) simples. Les cas graves ont été traités par artésunate IV (3/7) et par la quinine (3/7) ; le traitement du dernier cas n est pas renseigné. 4.8. Détection et investigation des cas groupés et des phénomènes anormaux en Guyane En septembre 2012, plusieurs foyers de transmission ont été identifiés sur la RN1 reliant Cayenne et Macouria, au lieudit Sablance (PK15), ainsi qu au niveau de deux villages amérindiens (PK25). Pour le quartier de Sablance, il s agit d un quartier composé de constructions illégales qui sont habitées et qui voisinent la forêt et des marécages. De plus, dans ce quartier passe régulièrement des personnes qui travaillent avec le secteur de l'orpaillage clandestin et qui sont donc potentiellement porteurs asymptomatiques. Entre le 17 septembre et le 08 novembre 2012, 13 échantillons provenant de ces zones ont été reçus par le LA-AG : 5 P. falciparum et 8 P. vivax. L étude de six marqueurs microsatellites des isolats infectés par P. vivax est en cours. Les premiers résultats montrent une faible diversité génétique des parasites impliqués dans ce foyer de transmission comparée à la diversité génétique observée en Guyane entre 2006 et 2010. Ces résultats suggèrent l existence d une transmission locale d un petit nombre de clones. Ce foyer a fait l objet d un signalement à la PVAGS le 29 octobre 2012. Les investigations de la Cire AG ont permis de confirmer l alerte. L ARS et le service de démoustication et d actions sanitaires du Conseil Général se sont alors rendus sur place pour démoustiquer la zone et informer les habitants sur les modes de prévention du paludisme. Des moustiquaires imprégnées ont également été distribuées. Le 05 octobre 2012, deux cas groupés à P. falciparum chez des patients résidants à la communauté thérapeutique, située dans la commune de Roura (RN2 PK37), ont été signalés à la PVAGS. Il s agissait d un foyer déjà connu, des actions de démoustication et d information ont eu lieu sur place. Le 22 octobre 2012, un cas de paludisme à P. vivax a été signalé à la PVAG chez un adolescent de 15 ans résidant au lotissement pré-fontaine sur la commune de Macouria avec une notion de déplacement tout un après-midi à Sinnamary une semaine avant le début des symptômes. Aucun autre signalement n ayant été fait auprès de la PVAGS, ce cas individuel n a pas fait l objet d investigations par la Cire AG. Trois autres cas groupés à P. vivax ont été identifiés chez des patients revenant d un week-end en rivière, au saut Gran Canouri sur l Approuague plus précisément. Ces trois patients étaient porteurs du même clone de parasite (étude de 6 marqueurs microsatellites). Ces cas n ont pas fait l objet d un signalement aux autorités sanitaires 4.9. Contribution aux réseaux de surveillance internationaux, Contacts avec le réseau EuroTravNet (Dr P Parola), avec le laboratoire national anglais (Pr P Chiodini), le réseau IIP de surveillance des antipaludiques (Dr. D. Ménard), le réseau WWARN (Dr P. Guérin), les CDC d Atlanta, USA (Dr Kumar), l OMS (Dr Pascal Ringwald) et l ECDC (Dr W Van Bortel). Un projet international de surveillance des résistances dans le paludisme d importation est en préparation à l initiative du CNR du Paludisme France, la constitution d une base commune faisant l objet d une thèse de santé publique initiée en décembre 2009. Participation du CNR en 2009 au réseau francophone de surveillance de la résistance aux antipaludiques en collaboration avec les Instituts Pasteur d outre-mer (ORA, Observatoire de la Résistance aux Antipaludiques). 4.9.1. Réseau Mondial de surveillance de la résistance aux antipaludiques (WWARN) Depuis 2008, le CNR participe au réseau international de surveillance de la résistance aux antipaludiques financé par la Fondation Bill et Mélinda Gates (WWARN, Worldwide Antimalarial Resistance Network) dont il assure la responsabilité du groupe scientifique In Vitro et qui a pour objectifs, entre autres, de standardiser les protocoles d évaluation de la chimiorésistance in vitro (par l utilisation de mêmes lots de sérum, de molécules antipaludiques, de souches de référence contrôles) 89

et de mettre en place des «essais inter-laboratoires». Ainsi les laboratoires se fournissent en principe actif auprès de WWARN, caractérisnt au niveau génétique ses souches de référence et participent aux contrôles de qualité externe organisés par cette organisation. 4.9.2. Réseau de surveillance de la résistance dans le bassin amazonien (RAVREDA) Depuis fin 2012, le laboratoire de parasitologie de l IPG est membre officiel du réseau RAVREDA qui regroupe la plupart des pays d Amérique du Sud et d Amérique Centrale. Ce Réseau Amazonien de Surveillance de la Résistance aux Antipaludiques a pour objectifs de : i) renforcer la surveillance des résistances aux antipaludiques dans la région amazonienne et, ii) de définir sur la base des résultats de ces études les politiques thérapeutiques à mettre en œuvre. Une rencontre annuelle est organisée par l Organisation Panaméricain de la Santé (OPS). Elle a pour objectif de faire le point sur les différentes actions des pays amazoniens en termes de lutte contre le paludisme et de partager les données concernant la résistance des plasmodies dans la zone. 4.9.3. Organisation panaméricaine de la santé (OPS) Depuis septembre 2012, le LA-AG est engagé dans un processus de désignation comme centre collaborateur de l OMS (CCOMS) concernant la résistance des plasmodies. Le plan de travail a été soumis et est en cours de validation au niveau du bureau en charge de la région Europe à Genève. 4.10. Enquêtes ou études ponctuelles concourant à la surveillance 4.10.1. Suivi in vivo de l efficacité des traitements de P. falciparum et P. vivax Depuis mars 2009, un test OMS de suivi in vivo de l efficacité thérapeutique du Riamet pour les patients atteints d accès palustres à P. falciparum, et de la chloroquine pour les patients atteint d accès palustres à P. vivax a été mis en place au CHC sous la direction du Dr Djossou (WHO, 2003). Les traitements étudiés sont ceux préconisés en première ligne par la conférence de consensus de 2002. L objectif est de pérenniser cette étude afin de mieux détecter les résistances, tout particulièrement celles à P. vivax pour lesquelles nous ne disposons ni de marqueurs moléculaires, ni d un test in vitro suffisamment fiable et sensible. Les patients sont donc invités à consulter un médecin de l unité des maladies infectieuses à J3, J7, J14, J21 et J28 après le début du traitement. Le jour zéro (J0) correspond au premier jour de la mise en place du traitement par l antipaludique. Au cours de ces consultations, un prélèvement sanguin est effectué sur tube EDTA pour les consultations de J0 et de J3 ou sur papier buvard pour les autres consultations. Le protocole prévoit que tous les échantillons des patients faisant l objet de ce suivi soient adressés au LA-AG (soit six échantillons par patient). Le LA-AG participe à ce suivi en mettant en place différentes analyses : un test de chimiosensibilité in vitro pour les échantillons de P. falciparum ayant une parasitémie suffisante à J0 ou lors du suivi si des parasites sont présents ; un dosage plasmatique à J3 des antipaludiques en cas de nouvel accès dans les 28 jours suivant le premier, afin de confirmer ou non une malabsorption ou une mauvaise observance thérapeutique. Les plasmas J3 sont ainsi systématiquement conservés à 80 C ; une PCR diagnostic pour les échantillons prélevés à J7 et J28 chez les patients ayant fait l objet d un suivi complet afin de confirmer la réponse clinique et parasitologique adéquate du patient à J28. Si l un de ces deux échantillons est positif, une PCR de diagnostic est alors effectuée sur les échantillons J14 et J21. Une présentation complète des résultats de ce suivi est programmée courant 2013. 4.10.2. Surveillance de la résistance de Plasmodium vivax aux antipaludiques Un programme de recherche sur le paludisme à Plasmodium vivax en Guyane a été initié pour une période de trois ans dans le cadre d une collaboration Service de Santé des Armées (SSA) / IPG. Il implique les laboratoires de Parasitologie et d Entomologie médicale de l IPG ainsi qu une équipe du 90

SSA affectée à la Direction Interarmées du Service de santé des armées (DIASS). Cette équipe est constituée d un chercheur hébergé par le laboratoire de parasitologie, le Médecin en chef Sébastien Briolant (coordonateur du programme de recherche), d un épidémiologiste, le Médecin principal Vincent Pommier de Santi travaillant à la DIASS, d un technicien de recherche et d un post doctorant. Ces deux derniers personnels rejoindront l IPG à compter de juillet 2013. Ce programme repose sur trois axes de recherches correspondant aux trois acteurs participant au cycle de Plasmodium vivax : le parasite, les vecteurs du genre Anopheles et l homme. Les axes de recherche développés en parasitologie permettront de développer des méthodes d étude de la résistance de P. vivax de la même manière que ce qui est déjà au point pour l étude de P. falciparum. Les points développés viseront à : - Développer le test de référence de l OMS de chimiosensibilité in vitro de P. vivax vis-à-vis de plusieurs molécules antipaludiques avec éventuellement la mise au point d une technique alternative de lecture du test reposant sur la cytométrie en flux ; - Identifier des marqueurs moléculaires associés à une résistance in vitro aux antipaludiques ; - Etudier la structure génétique des populations guyanaises de Plasmodium vivax sur les sites d orpaillage dans la continuité de ce qui a été commencée sur la population d isolat de Guyane en général. 4.10.3. Paludisme en Guyane : données comparées du pôle métropole et du pôle Antilles Guyane On observe en 2012, moins de cas de paludisme d importation en provenance de Guyane qu en 2011, n=23 versus n=83 en 2011 (-72%). Ces cas sont observés exclusivement chez des hommes, majoritairement des militaires (87%) qui étaient de retour en France après un séjour d une durée supérieure à 12 semaines en Guyane Française. Les accès étaient principalement dus à P.vivax (18 ; 78%), les autres à P. falciparum (5 ; 22%). On retrouve ainsi dans le paludisme d importation une répartition entre P. vivax et P. falciparum proche de celle décrite par le pôle Antilles Guyane. Au point de vue des analyses biologiques, phénotypage et génotypage, seuls deux isolats de P. falciparum ont été transmis au laboratoire du pôle métropole : il n est donc pas possible de comparer nos données avec les données du pôle Antilles-Guyane. En revanche, un travail commun est en cours sur le génotypage des isolats de P. vivax autochtones et importés de Guyane Française. 4.10.4. Paludisme à la Réunion et à Mayotte Le paludisme sur l Ile de Mayotte (données recueillies par la Cire Océan Indien) est en diminution avec une baisse de 433 cas en 2010 à 97 en 2012 (-78%). Cette diminution porte sur les cas à transmission locale mais également sur les cas importés (50 cas dont n=43 des Comores et n=5 de Madagascar). La densité de moustiques était «remarquablement faible sur l ensemble de l Ile». Les derniers chiffres disponibles, de janvier à octobre 2012 confirment la tendance 2011 et sont encore une fois en parfaite concordance avec les chiffres observés en métropole pour le paludisme d importation en provenance des Comores. http://www.ars.oceanindien.sante.fr/fileadmin/oceanindien/internet/actualites/miild/04_2012_pe_paludisme_a_mayotte_b ilan_2011.pdf http://www.ars.oceanindien.sante.fr/fileadmin/oceanindien/internet/veille_et_securite_sanitaire/gestion_de_crise_sanitaire /CIRE/Points_epidemiologiques/76_2012_PE_paludisme_221112_May.pdf Nous n avons pas reçu d échantillon sanguin en 2012 en provenance de Mayotte permettant d évaluer la sensibilité des parasites de Mayotte à un certain nombre d antipaludiques par recherche des marqueurs moléculaires de diminution de sensibilité. Par contre, nous avons d ores et déjà reçus des échantillons pour 2013. Le paludisme à La Réunion est un paludisme d importation en provenance de Mayotte et de Madagascar essentiellement, avec un pic saisonnier en relation avec les vacances scolaires : les cas 91

à déclaration obligatoire sont surveillés par l ARS. En accord avec cette structure, les isolats de Plasmodium sp. diagnostiqués sur La Réunion nous sont transmis à partir du début de l année 2013. 4.10.5. Mise en place d un laboratoire de chimiosensibilité in vitro à l Hôpital Principal de Dakar (Sénégal) L état-major des Armées en le Service de Santé des Armées Françaises a financé en 2008 la création et le développement d un laboratoire d étude de la chimiosensibilité in vitro de P. falciparum aux antipaludiques à l hôpital militaire Sénégalais de Dakar, Sénégal (HPD). Deux cadres et 2 techniciens ont été formés sur site pendant 2 mois par 2 personnels du CNR-URBEP-UMR 7278-IRBA. Ce laboratoire est maintenant techniquement autonome et opérationnel. Les données sont validées in fine par le responsable du laboratoire de chimiosensibilité du CNR-URBEP-UMR 7278-IRBA. Ce laboratoire entre dans la démarche du réseau WWARN. Depuis 2009, des études de résistance in vitro sont réalisées chaque année. 4.10.6. Evaluation du paludisme en Mauritanie Depuis fin 2010, nous évaluons la prévalence et la morbidité dues au paludisme à P. falciparum et à P. vivax en Mauritanie associées à une évaluation entomologique des vecteurs et à une évaluation du niveau de résistance aux antipaludiques. 5. ALERTE 5.1. Procédure d alerte en cas de détection de phénomène anormal Au LA-AG, lorsqu un membre du laboratoire constate un phénomène anormal ou identifie un isolat d intérêt, il doit le signaler sans délais au biologiste et/ou le responsable d unité. Ce dernier, au regard des données et des résultats d analyses disponibles, vérifie l information, l évalue et décide de la suite à donner. Si ce phénomène constitue une menace potentielle pour la santé publique, un signalement aux autorités sanitaires est requis. Il informe alors la PVAGS concernée, le responsable d unité, le directeur de l Institut Pasteur de la Guyane ainsi que, dans le cadre d un CNR laboratoire associé, le coordonateur du CNR, par fax préférentiellement. Lorsque des informations directement nominatives sont nécessaires et demandées par les autorités sanitaires, celles-ci sont transmises par téléphone et/ou à l occasion de réunions provoquées par l ARS concernée. Après que le signalement ait été transmis, le biologiste doit s assurer de la suite donnée à ce signal et, notamment, de sa transformation ou non en alerte sanitaire. Pour les CNR, si le signalement est transformé en alerte, la direction médicale de l Institut Pasteur à Paris doit être informée par fax ou par mail. 5.2. Phénomènes ayant fait l objet d un signalement ou d une alerte 5.2.1. En métropole Cas autochtone Paludisme transfusionnel Une femme d origine caucasienne qui n a jamais séjourné en zone d endémie palustre a présenté en novembre 2012, un accès palustre grave à P. falciparum (parasitémie à 18%) à J21 d une transfusion sanguine de deux concentrés de globules rouges (CGR), dans les suites opératoires d une ostéosynthèse de hanche. Le diagnostic de paludisme a été porté de façon fortuite par l observation d un frottis sanguin devant des anomalies de la numération sanguine (thrombopénie). La patiente est transférée pour prise en charge en réanimation et un traitement par la quinine IV avec dose de charge ; à J3 du traitement, la parasitémie est négative et la patiente est transférée en service de maladies infectieuses. A J11, le traitement par quinine est relayé par l association atovaquone proguanil. A J18, la patiente présente une dyspnée fébrile qui nécessitera une prise en charge en réanimation avec ventilation assistée. Une surinfection bactérienne par Pseudomonas aeruginosa est diagnostiquée. Malgré un traitement antibiotique, la patiente décède dans un tableau de fibrose pulmonaire. 92

L ANSM a été destinataire d une «fiche d effet indésirable receveur» L enquête menée par l Etablissement Français du Sang (EFS) a révélé qu un des deux CGR transfusés provenait d un donneur originaire du Bénin, vivant en France depuis 2010, sans séjour en zone d endémie depuis son arrivée en France métropolitaine, ayant fait l objet d un dépistage sérologique du paludisme. La sérologie du paludisme était négative en ELISA lors du don, contrôlée négative à postériori mais très faiblement positive en IFI (immunofluorescence indirecte). L analyse de deux prélèvements sanguins du donneur, l un contemporain du don et l autre prélevé à 1 mois de distance, a permis de mettre en évidence le génome de Plasmodium falciparum chez le donneur, confirmant que le don de sang est à l origine de l infection de la receveuse. Les analyses génotypiques entreprises pour comparer les deux clones de Plasmodium falciparum, celui du donneur et celui de la receveuse, n ont pas abouti en raison de la très faible charge parasitaire chez le donneur. Le donneur a été adressé à une consultation de médecine pour prise en charge ; il ne présente pas de facteur d immunodépression connu et rapporte avoir fait un accès palustre à l âge de 10 ans. Aucun autre produit sanguin n a été préparé à partir du don incriminé. L autre donneur en l absence de voyage en zone d endémie n avait pas fait l objet d un dépistage sérologique, mais le contrôle fait à distance ainsi que la recherche d ADN plasmodial sont restés négatifs. Une déclaration de réactovigilance a été faite auprès de l ANSM vis-à-vis du réactif ELISA employé pour la qualification biologique des dons. 5.2.2. Aux Antilles Guyane Pour l année 2012, trois signalements ont été effectués par le LA-AG à la PVAGS (cf. 3.3) 5.3. Analyse des tendances et du fonctionnement du système Le réseau du CNR du Paludisme, la centaine de correspondants réguliers et les 3 laboratoires référents, est maintenant établi sur des bases solides. La représentativité du réseau est stable depuis 2006 entre 52 et 53 % selon les années (peu de nouveaux correspondants, peu d arrêt de déclaration des correspondants historiques). La dernière enquête exhaustive nationale ayant été réalisée avec l AFSSAPS en 2008, une nouvelle enquête est maintenant nécessaire pour valider les chiffres estimés calculés par le CNR. Cependant, une telle enquête n a de sens que dans une situation stabilisée pour l évolution démographique des laboratoires de Biologie Médicale, or celle-ci est en plein bouleversement (cessations d activités, regroupements) avec l obligation d accréditation des laboratoires selon la norme ISO 15189. Un nouveau protocole d enquête sera discuté en 2013 en lien avec les services de l InVS pour programmer cette enquête dans le premier semestre 2014. La proportion d isolats du J0 de l accès palustre adressés par les correspondants du groupe dit «bio» est d environ 89 % (4 % de plus qu en 2011). Ce résultat est très satisfaisant et témoigne du dynamisme et de la réactivité du réseau. Le paludisme d importation en France métropolitaine n a que légèrement diminué en 2012 (-1,3 %) par rapport à 2011. La raréfaction des cas reste très marquée pour les Comores alors que les cas sont repartis à la hausse pour la Côte d Ivoire et le Mali et qu ils diminuent pour le Cameroun. Il semblerait que nous soyons a un point crucial de l évolution de l épidémie palustre en zone d endémie du fait de l accroissement constant depuis maintenant une dizaine d année des moyens de lutte contre ce fléau. La diminution de la transmission locale explique probablement une grande part de l évolution constatée de la composition de la population des sujets avec un paludisme importé en France métropolitaine. La part des sujets d origine Africaine ne cesse de croitre depuis une dizaine d années. Le risque de transmission (exposition) étant plus élevé dans la population africaine essentiellement du fait d une durée de séjour plus longue, dans des conditions plus à risque de piqures. Une autre part est très probablement liée avec une moins bonne adhérence aux mesures de prophylaxie médicamenteuse efficaces (du fait vraisemblablement que le traitement le mieux adapté soit également le moins accessible pour des raisons essentiellement économiques). Ceci explique par ailleurs les modifications constatées dans l évolution des cas graves et la létalité (cf chapitre, Décès et évolution du paludisme grave). Les analyses, en facteur de risque notamment, doivent impérativement tenir compte de ce paramètre majeur. Les recommandations et les actions de prévention doivent être plus ciblées. La chimioprophylaxie qui a largement prouvé son efficacité doit pouvoir bénéficier à tous les patients. Pour 2012, logiquement, le pays de contamination est situé en Afrique subsaharienne pour 93

maintenant plus de 95 % des cas et l espèce infectante toujours P. falciparum dans 88 % des cas (+3 % par rapport à 2011). La répartition entre accès non compliqués et cas graves pour les infections à P. falciparum se modifie régulièrement depuis plusieurs années : elle atteint 10,7% en 2012, alors qu elle se situait autour de 3% en 2000 et la proportion des sujets d origine africaine faisant une forme grave augmentent simultanément. Le taux de létalité est en légère diminution (3% en 2011 par rapport à 4,4% en 2010). La surveillance des chimiorésistances en 2012 confirme, la persistance des bi-résistances chloroquine-antifoliniques en Afrique mais par rapport aux années précédentes, il n est pas observé de diminution notable de sensibilité aux antipaludiques mais plutôt une régression des résistances, ce qui est probablement à mettre au crédit de l usage étendu des bithérapies et d un meilleur ciblage sur les fièvres réellement palustres. Les résistances à l atovaquone restent rares et celles à la dihydroartémisinine et à la luméfantrine in vitro absentes. Une augmentation in vitro du taux de résistance à la méfloquine et quelques échecs de prophylaxie avec ce médicament incitent à être vigilant. Le contrôle de guérison des accès palustres est cependant encore insuffisant au-delà du 7éme jour post thérapeutique, mais les échecs thérapeutiques sont rares. Les recommandations de traitement actuelles n ont pas à être modifiées. Une détection plus importante de triple mutant sur le gène de la pfdhfr des isolats en provenance de Madagascar a plaidé en faveur du classement de ce pays dans le groupe 3 des chimiorésistances. Le système apparait extrêmement dynamique et réactif comme le démontre la qualité et le volume des informations et des échantillons transmis dans des délais qui s améliorent significativement de 2006 à 2012. Cependant, cette participation est très dépendante de la bonne volonté des personnes ressources participantes à notre réseau, notamment des biologistes, de leur disponibilité, de leurs moyens et de la logistique dont ils disposent. Un élément crucial pour soutenir cette dynamique réside probablement dans la qualité des informations produites et de leur diffusion à travers différent média i/ site Voozanoo pour les résultats des expertises biologiques et la possibilité de récupérer, pour chaque correspondant, l intégralité des données saisies ou produites pour son centre ii/ réunion nationale iii/ visites sur sites iv/ communications orales dans les congrès spécialisés v/ articles produits et vi/ site officiel du CNR du paludisme. 6. ACTIVITES D INFORMATION, DE FORMATION ET DE CONSEIL 6.1. Enseignements, formations aux professionnels de santé, accueil de stagiaires Nombreux stagiaires sont accueillis : externes en Pharmacie missionnés sur le CNR du Paludisme, étudiants D1, M1, M2, thèse. Plus spécifiquement, ont été accueillis et encadrés par J Le Bras en 2012 : Myriam Gharbi, thèse de Santé Publique UPMC, Selva Pillai, Master Public Health EHESP Rennes ; par S Houzé en 2012 : Zohra Hassani, M2 Pathologie Tropicale, Université Aix Marseille II ; Nathalie Oueidat, M2 Ecologie, pouvoir pathogène des agents anti-infectieux et thérapeutiques anti-infectieuses, Faculté de Pharmacie, Université Paris Sud ; Victoire Migliarese Caputi, M1 Santé : infectiologie immunologie, Faculté de Pharmacie, Université Paris Descartes ; Camille Moisant, DUT Génie Biologique, IUT de Clermont Ferrand ; Abderahim Ben Ahmed, BTS Biotechnologie, Lycée Galilée, Gennevilliers. En 2012, le LA-AG n a pas accueilli de stagiaires du fait des travaux de réaménagement du laboratoire qui avaient été initialement prévus en 2012. Habituellement, deux à quatre étudiants de niveau licence ou master chaque année Participation de J Le Bras à l enseignement des formations de Master 1 santé Paris 5, Master 2 microbiologie Paris 6 et Paris 11, DIU Médecine tropicale et santé internationale, DIU Médecine du voyage et santé des voyageurs, DIU Stratégies thérapeutiques en pathologie infectieuse, DIU Médecine tropicale et humanitaire Rennes, DU Pharmacie humanitaire Caen, Capacité Ile de France de Médecine tropicale ; de S Houzé à l enseignement en parasitologie du 1 er et 2 ème cycles des études pharmaceutiques, Paris Descartes ; de S. Houzé et de M. Thellier, au DES de biologie médicale, module parasitologie, université Paris Diderot et Paris Descartes. Participation à la formation «Actualités en infectiologie militaire» au profit des médecins militaires (B Pradines), au stage de formation continue des médecins militaires à la lutte antipaludique médecins partant outremer) (responsable du module B Pradines). 94

Depuis 2009, le LA-AG participe au DU de médecine tropicale organisé par le Pr Carme à l Université Antilles-Guyane. 6.2. Guides élaborés Procédure de surveillance des résistances du LA-AG à destination des partenaires. 6.3. Modalités de diffusion des données de surveillance et production du CNR Rétro-information aux partenaires par les trois laboratoires du CNR : rapport d analyses accessibles en ligne exclusivement aux correspondants ayant fait la déclaration du cas. Diffusion aux professionnels : conférences, publications dans les revues professionnelles, site web : http://www.imea.fr et http://www.cnrpalu-france.org/, Les résultats des différentes analyses sont systématiquement envoyés par courrier aux partenaires du laboratoire du secteur France Sud. 6.3.1. Le bulletin de rétroinformation sur la chimiorésistance du paludisme en Guyane Ce bulletin est en place depuis fin 2007 et a pour objectif : (i) d évaluer la participation de chaque partenaires afin d améliorer la représentativité des échantillons reçus ; (ii) d informer périodiquement nos partenaires sur la chimiorésistance du paludisme et sur les actions menées par le LA-AG. La périodicité de ce bulletin est annuelle. Le dernier bulletin paru est celui concernant l année 2012 (cf. Annexe 1). Il est très largement diffusé par voie électronique à nos partenaires (CDPS, Organisation Panaméricaine de la Santé, Cire-AG, ARS, InVS, médecins de ville...). 6.3.2. Le rapport annuel du LA-AG Depuis 2007, le rapport annuel du LA-AG est en ligne sur les pages Web réservées aux CNR de l Institut Pasteur (http://www.pasteur.fr/sante/clre/cnractiv/liscnr.html) et sur le site Internet de l IPG (http://www.pasteur-cayenne.fr) où les activités du LA-AG sont décrites et mises à jour régulièrement. Dès la fin de sa rédaction, le rapport est également très largement diffusé à nos partenaires. 6.4. Activités de conseil à destination du public Le LA-AG n a organisé aucune activité à destination du grand public en 2012 par manque de temps, essentiellement du fait de l entrée dans la démarche d accréditation. Une journée d information/découverte du paludisme destinée aux collégiens sera effectuée en 2013 au collège de Régina compte tenu de l épidémiologie du paludisme dans cette commune. 6.5. Activités de conseil aux professionnels Organisation du CNR pour réceptionner les appels ou emails, volume d activités... : ligne téléphonique de réponse aux médecins et pharmaciens (BCB, PSL). Les appels téléphoniques sont réceptionnés par les responsables du LA-AG entre 8h et 18h du lundi au vendredi. Le volume de cette activé est en moyenne d un appel par mois. 95

6.6. Activités d expertises auprès du ministère chargé de la santé, de l Institut de veille sanitaire, des agences de sécurité sanitaire, de l Haute Autorité en Santé ou de structure européenne (ECDC ) ou internationale (OMS ) Pour les recommandations aux voyageurs, le CNR a participé - à l'élaboration des recommandations pour les voyageurs suivant la surveillance des souches étudiées au CNR du Paludisme (HSCP, CMVI) ; - à la création d'une ligne ouverte (01 40 25 88 99) et d'un site Internet (en préparation avec l IRBA Marseille), actuellement, les rapports du CNR du Paludisme sont téléchargeables sur les sites : http://www.med.univ-angers.fr/service_serveur/invite/anofel/ et http://www.imea.fr - dans des cas complexes, au conseil personnalisé sur les recommandations prophylactiques en relation directe avec les professionnels de santé (médecins et pharmaciens) ; - à l information directe des centres de vaccination et de conseil aux voyageurs, aux enseignements de médecine tropicale, médecine du voyage et médecine humanitaire. Le laboratoire de parasitologie/la-ag participe aux réunions du Comité de Suivi des Maladies Humaines Transmises par les Insectes. Ce comité se réunit trimestriellement sur convocation de l ARS Guyane. Il regroupe tous les partenaires locaux impliqués dans la lutte contre le paludisme : l ARS, la Cire Antilles-Guyane, l IPG, le service de la démoustication et des actions sanitaires du Conseil Général, la coordination des CDPS, les médecins libéraux, les chefs de services du service des maladies infectieuses et du laboratoire de parasitologie-mycologie du CHC et le Service de Santé des Armées. Il fait notamment le point sur les données épidémiologiques et entomologiques du paludisme dans l ensemble du département pour le trimestre écoulé et il décide des actions à mener. C est ce comité qui valide la carte de répartition des cas de paludisme en fonction des lieux de diagnostic. En cas de situation épidémique, une réunion extraordinaire peut se tenir pour déterminer les actions à mener pour lutter contre l épidémie. Le LA-AG est convié systématiquement en tant qu expert du paludisme et de ses résistances. Il y présente régulièrement le bilan de ses activités et les principaux résultats de ses projets de recherche ayant des implications majeures en santé publique. 7. TRAVAUX DE RECHERCHE EN LIEN DIRECT AVEC L ACTIVITE DU CNR 7.1. Recherche de marqueurs moléculaires de résistance de P. falciparum à la doxycycline en Guyane L identification de déterminants génétiques contribuant à la diminution de sensibilité de P. falciparum à la doxycycline en Afrique et l existence de souches guyanaises présentant une sensibilité diminuée in vitro incitent à rechercher des marqueurs moléculaires de résistance sur les isolats circulant localement en Guyane française, où la doxycycline est utilisée en thérapeutique et en prophylaxie. Après avoir isolé quatre sous-populations présentant un phénotype de sensibilité in vitro différent pour la doxycycline par une approche statistique bayésienne, nous avons évalué le nombre de copie des gènes pftetq et pfmdt de 129 isolats guyanais, puis séquencé quatre gènes (pftetq, pfrps7, pfssurrna, pflsurrna) chez deux groupes de 10 isolats présentant des CI 50 extrêmes. Le nombre de copie de pftetq et pfmdt n est pas associé à une sensibilité diminuée à la doxycycline. L analyse des séquences des quatre gènes montre cinq polymorphismes nucléotidiques connus. Deux mutations ponctuelles retrouvées dans la séquence de la longue sous-unité de l ARN ribosomal (pflsurrna) de l apicoplaste ne sont pas décrites dans la littérature (C740T et A1875C ou A1875T). Elles ne sont pas associées à la chimiosensibilité in vitro des isolats. 96

Cette étude n a pas permis de retrouver chez les isolats guyanais de déterminants génétiques associés à la diminution de sensibilité de P. falciparum à la doxycycline parmi les gènes pressentis. Une analyse bayésienne des CI 50 de la doxycycline d isolats originaires du Sénégal et de Thaïlande a été réalisée en 2012. De même, l analyse du nombre de copies de pftetq et pfmdt en fonction des CI 50 de la doxycycline a été réalisée pour des isolats du laboratoire AP-HP afin de valider l utilisation de ces deux gènes comme marqueurs moléculaires de la diminution de sensibilité à la doxycycline. Il semblerait que le nombre de copies de pftetq et pfmdt soit un marqueur de diminution de la sensibilité à la doxycycline pour des isolats Africains mais pas pour des isolats Asiatiques ou Sud-Américains. 7.2. Identification de marqueurs moléculaires impliqués dans la diminution de sensibilité à la quinine L étude des microsatellites de pfnhe-1 a permis d identifier différents profils qui sont corrélés à des variations de CI 50 à la quinine sur une trentaine de souches. L augmentation du nombre de répétitions de DNNND sur le microsatellite ms4760 du gène pfnhe-1 entraînerait une diminution de sensibilité à la quinine. Cette hypothèse a été confirmée sur un cas d échec clinique à la quinine. Mais il semble que l association de répétitions de DNNND et de la CI 50 à la quinine dépende du continent de provenance de l isolat. L utilisation du microsatellite ms4760 du gène pfnhe-1 comme marqueur moléculaire de résistance à la quinine n est pas valide pour des isolats en provenance du Sénégal. Doit être confirmé sur un nombre plus important d isolats de différentes provenances géographiques (Thaïlande, Guyane ). 7.3. Analyse du polymorphisme du gène codant la protéine HRP2 et de son impact sur le diagnostic par test de diagnostic rapide Une étude rétrospective a été réalisée en 2012 pour évaluer l efficacité des TDR Palutop4+ en dotation dans l armée française et l impact du polymorphisme du gène codant la protéine HRP2. Cette étude a été réalisée en collaboration avec l Hôpital Principal de Dakar, Sénégal. 136 échantillons prélevés sur 3 saisons de paludisme à Dakar (octobre 2009-janvier 2010, juillet 2010-février 2011 et octobre 2011-janvier 2012) ont été analysés : (réalisation du TDR Palutop4+, Confirmation du diagnostic par frottis ou goutte épaisse, Confirmation du diagnostic par technique de biologie moléculaire, Analyse de la présence du gène codant la protéine HRP2, Analyse du polymorphisme du gène codant la protéine HRP2 5,9% des isolats non détectés par le TDR Palutop4+ 10,7% des isolats avec des parasitémies < 0.005% non détectés par le TDR Palutop4+ 4,2% de faux positifs en P. vivax Absence du gène codant la protéine HRP2 dans 2,4% des isolats entraînant une absence de détection par le TDR Palutop4+ 7,4% des isolats prédits comme appartenant au groupe des parasites non détectables par les TDR basés sur la mise en évidence de l antigène HRP2 suite à l analyse du polymorphisme de la séquence du gène de la protéine HRP2 0% sur la saison 2009-2010 5% sur la saison 2010-2011 16,3% sur la saison 2011-2012 Différence significative (p = 0.0046) Hypothèse : Depuis 3 ans, au Sénégal, traitement effectué en fonction du résultat des TDR. Un TDR négatif (si présence de parasites, faux négatif) entraîne un retard de diagnostic donc une présence plus longue des parasites dans le sang circulant permettant le développement des gamétocytes et une augmentation de leur transmission aux moustiques en comparaison aux parasites traités rapidement. Il y a sélection des parasites non détectés. On peut craindre une augmentation des isolats non détectés par les TDR basés sur la mise en évidence de l antigène HRP2 dans les années à venir. Analyse en cours d échantillons prélevés entre octobre 2012 et février 2013 à Dakar pour évaluer évolution des isolats non détectables. 97

7.4. Evaluation de nouveaux antipaludiques L évaluation de l activité in vitro de la pyronaridine (MMV), de la pipéraquine (MMV) et de la ferroquine (Sanofi) sur des isolats de P. falciparum est en cours, de même que l évaluation de leurs modes d action et la recherche de leurs mécanismes potentiels de résistance. Le CNR Paludisme met sa méthodologie et ses isolats au service de chimistes pour valider l effet antipaludique in vitro de nombreuses molécules. Le bleu de méthylène est actif in vitro sur des isolats de P. falciparum et in vivo sur des souches murines de Plasmodium. D autre part, des études ont montré que le bleu de méthylène pouvait augmenter l activité in vitro des dérivés de l artémisinine et de certaines quinoléines, comme la quinine, la chloroquine ou la méfloquine. L association du bleu de méthylène avec l artésunate est plus efficace dans le traitement des accès non compliqués de paludisme que celle avec l amodiaquine ou la chloroquine. Cependant, le bleu de méthylène utilisé dans ces études était de qualité chimique standard, ce qui en fait une molécule impropre à une utilisation à long terme (présence de métaux à des doses supérieures aux seuils de toxicité et donc impropre à la consommation). Depuis peu, Provence Technologies synthétise par un nouveau procédé (brevet) un bleu de méthylène associé à des traces de métaux nettement inférieures aux limites légales dont l évaluation de l activité antipaludique in vitro et in vivo est en cours. Un essai clinique, dans lequel nous serons associés, devrait commencer en 2014 pour évaluer en Afrique l efficacité du Bleu de méthylène associé à un dérivé de l artémisinine. Les statines inhibent la 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) reductase et ont été largement étudiées en relation avec l'athérosclérose qui est une atteinte inflammatoire de l'endothélium vasculaire ayant des similitudes avec la pathogénie du sepsis. Il a été montré que les statines étaient efficaces et bien tolérées pour prévenir la morbidité et la mortalité cardiovasculaire. Alors que l'on considérait initialement que cet effet était lié aux propriétés hypolipémiantes des statines, il apparaît à présent que leurs mécanismes d'action ne sont pas limités à la modulation des lipides. Des données expérimentales animales et humaines suggèrent que l'activité pléiotrope des statines pourrait moduler les cascades de l'inflammation associées au sepsis. Des observations indiquent que les statines peuvent altérer directement l'infectivité et la prolifération de différents microorganismes. Une activité antimicrobienne a été mise en évidence pour Salmonella typhimurium, HIV-1, Candida albicans et le cytomegalovirus. Seuls des essais cliniques randomisés permettraient de vérifier l'efficacité des statines dans la prévention ou le traitement adjuvant des sepsis en général et du paludisme en particulier. Avant d'envisager un tel essai, il est utile de rassembler des données cliniques et des données expérimentales pour vérifier si les statines auraient un intérêt contre le paludisme et le paludisme grave en particulier. La méfloquine (MQ) est commercialisée sous forme d un mélange racémique. Un des énantiomères serait principalement responsable de l activité antipaludique alors que le deuxième exercerait des effets indésirables centraux. Cette stéréosélectivité témoigne de l importance de la stéréochimie de la MQ. Le Laboratoire des Glucides (CNRS FRE 3517, UPJV, Amiens), dirigé par le Pr P. sonnet, à mis au point la synthèse de 4-aminoquinolinols énantiomériquement purs, analogues de la méfloquine (brevet). L objectif de notre travail a été d évaluer leur activité. In vitro, ces 4- aminoquinoléinols ont montré une activité antiplasmodiale intense. Les composés de configuration S ont été 2 à 15 fois plus actifs. L efficacité des molécules les plus prometteuses a été confirmée sur modèle murin. 7.5. Attitude prophylactique des voyageurs ayant déclarés un accès palustre Les déclarations des patients vis-à-vis de leur attitude prophylactique au cours de leur séjour en zone d endémie entre 2006 et 2011 ont été reprises par Zohra Hassani pour son sujet de Master 2 (Pathologie Tropicale, Université Aix Marseille II) et sont en cours d analyse en fonction du pays de destination et de son groupe de chimiorésistance selon l année considérée, en fonction de l ethnie et du pays de naissance, en fonction de l âge et du sexe. Les recommandations chimioprophylactiques sont mieux respectées pour les voyages à destination des pays du groupe 3. Les déclarations des patients ont été ensuite confrontées aux dosages plasmatiques d antipaludiques sur le prélèvement sanguin contemporain du diagnostic : l analyse est en cours. 98

7.6. Etude de la variabilité génétique de P. vivax L objectif de ce travail a été d étudier le polymorphisme de 6 microsatellites (pvms8, pvms9, 3.27, 8.504, 11.162, 13.239) d isolats de Plasmodium vivax reçus au CNR du paludisme afin d étudier les empreintes génétiques de cette espèce et d essayer de définir un profil type selon l origine géographique de l isolat. Quatre-vingt neuf isolats reçus au CNR du paludisme entre 2011 et 2012 ont été inclus dans ce travail. Les pays de contamination et le nombre d isolats correspondant, classés par continent, étaient : - Asie : Inde (8), Pakistan (19), Indonésie (2), Laos (2), - Amérique du Sud : Venezuela (1), Guyane française (37), 1 sans précision de pays, - Afrique : Ethiopie (2), Mozambique (1), Tanzanie (1), Comores (2), Madagascar (1), - Océanie : Vanuatu (5), Papouasie Nouvelle Guinée (2). Les 89 isolats inclus ont été prélevés sur 79 patients différents, dont 10 patients pour lesquels 2 isolats itératifs ont été inclus : le premier correspondant à l accès palustre initial et le second à un accès de reviviscence. Parmi les 89 isolats testés nous avons obtenu des résultats interprétables pour 68 à 86 d entre eux selon le microsatellite considéré et seuls les échantillons monoclonaux peuvent être inclus dans l analyse des résultats Parmi les 20 isolats itératifs inclus, pour 6 patients, on retrouve un génotype identique dans l isolat initial et dans l isolat de reviviscence ; pour les 4 autres patients, les génotypes sont différents. Ces patients sont des militaires ; ils ont probablement été infectés plusieurs fois ce qui expliquerait qu ils puissent héberger plusieurs clones. L analyse des profils génétiques obtenus en fonction du pays de contamination ne permet pas de définir un profil «type» par pays : certains allèles sont retrouvés plus fréquemment que d autres sans exclusivité. L effectif était trop faible pour conclure. 7.7. Place de la PCR dans le suivi thérapeutique de l accès palustre à P. falciparum. La définition d un accès palustre repose encore sur l observation microscopique des plasmodiums au frottis ou à la goutte épaisse. Différents auteurs proposent de faire évoluer cette définition et d y inclure les tests de diagnostic rapide (TDR) ou la détection des acides nucléiques par technique de PCR. La persistance de l antigène PfHRP2 est démontrée sous traitement, ce qui exclut l utilisation de ces TDR dans le suivi de l efficacité thérapeutique. La PCR a montré sa grande sensibilité dans la détection du parasite, mais comment interpréter un résultat positif isolé au décours d un traitement antipaludique, sans signe clinique associé. L objectif de notre étude était de déterminer les délais de négativité des PCR sous traitement antipaludique bien conduit. Nous avons inclus les prélèvements itératifs de 9 patients diagnostiqués à l hôpital Bichat pour un accès palustre à P. falciparum, traités avec succès par Malarone, Riamet ou quinine, et qui ont été prélevés dans le cadre des recommandations nationales de suivi de l efficacité thérapeutique : au total 39 prélèvements ont été inclus dont les prélèvements J 0 ayant servi aux diagnostics et les prélèvements réalisés entre J 2 et J 31. Les techniques mises en œuvre sur tous les prélèvements étaient un frottis et une goutte épaisse, et une PCR conventionnelle. Pour 4 patients dont les recherches microscopiques étaient négatives sur les prélèvements J 4 -J 7, les PCR étaient positives, alors que pour 2 patients, les prélèvements J 9 étaient négatifs en microscopie et par PCR. En revanche, les 8 prélèvements tardifs inclus (J 27 -J 32 ) étaient négatifs en microscopie et par PCR. Sur cette petite étude, nous n avons pas mis en évidence de relation entre le traitement antipaludique et le délai de détection d ADN génomique plasmodial dans la circulation périphérique. Cette étude a montré la persistance de parasites ou d ADN circulant après traitement antipaludique en relation avec le seuil de sensibilité de la PCR. Les normes des succès thérapeutiques devront être adaptées aux nouvelles techniques mises en œuvre. Par ailleurs, l intérêt de la mise en œuvre d une PCR quantitative dans ce contexte reste à évaluer. 99

8. LISTE DES PUBLICATIONS ET COMMUNICATIONS 8.1. Publications internationales - Abdi Khaireh B., Assefa A., Hassan Guessod H., Basco L.K., Abdi Khaireh M., Pascual A., Briolant S., Mohamed Bouh S., Hassan Farah I., Moussa Ali H., Ahmed Abdi A., Osman Aden M., Abdillahi Z., Nour Ayeh S., Youssouf Darar H., Koeck J.-L., Rogier C., Pradines B., Bogreau H. Population genetics analysis during elimination process of Plasmodium falciparum in Djibouti. Malar. J., 2013, in press. - Arabicia R., Biot C., Delanet G., Roussel P., Pascual A., Pradines B., Klahn H. Cyrhetrenyl chalcones : Synthesis, characterisation and antimalarial evaluation. J. Organomet. Chem., 2013, 723,143-148. - Bauffe F, Desplans J, Fraisier C, Parzy D. Real-time PCR assay for discrimination of Plasmodium ovale curtisi and Plasmodium ovale walikeri in the Ivory Coast and in the Comoros Islands. Malar. J. 2012, 11, 307. - Berger F, Flamand C, Musset L, Djossou F, Rosine J, Sanquer MA, Dusfour I, Legrand E, Ardillon V, Rabarison P, Grenier C, Girod R. Investigation of a sudden malaria outbreak in the isolated Amazonian village of Saül, French Guiana, January-April 2009. Am J Trop Med Hyg, 2012. 86 : 591-597. - Briolant S., Bogreau H.., Gil M., Bouchiba H., Baret E., Amalvict R., Rogier C., Pradines B. F423Y mutation in the pfmdr2 gene and the triple mutation (N51I, C59R, S108N) in pfdhfr gene are independently associated with pyrimethamine resistance in Plasmodium falciparum isolates. Antimicrob. Agents Chemother., 2012, 56, 2750-2752. - Dormoi J. Pascual A., Briolant S., Amalvict R. Charras S., Baret E, Huyghues Des Etages E., Feraud M, Pradines B. Proveblue (Methylene Blue): In Vitro Synergy in Combinational Therapy with Dihydroartemisinin. Antimicrob. Agents Chemother., 2012, 56, 3467-3469. - Dormoi J., Briolant S., Desgrouas C., Pradines B. Efficacy of Proveblue, Methylene Blue, in an Experimental Cerebral Malaria Murine Model. Antimicrob. Agents Chemother., 2013, in press. - Dormoi J., Briolant S., Desgrouas C., Pradines B. Impact of methylene blue and atorvastatin combination therapy on the apparition of cerebral malaria in murine model.. Malar. J., 2013, 12:127. - Douglas NM, Anstey NM, Buffet P, Poespoprodjo JR, Yeo TW, White NJ, Price RN. The anaemia of Plasmodium vivax malaria. Malar J. 2012 Apr 27;11:135. - Dournon N, Buffet P, Caumes E, Clair B, Jauréguiberry S. Artesunate for severe acute Plasmodium falciparum infection in a patient with myasthenia gravis. Am J Trop Med Hyg. 2012 Sep;87(3):435-6. - Fall B., Pascual A., Sarr F.D., Wurtz N., Richard V., Baret E., Dieme Y., Briolant S., Bercion R., Wade B., Tall A. Pradines B. Plasmodium falciparum susceptibility to anti-malarial drugs in Dakar, Senegal, in 2010: an ex vivo and drug resistance molecular markers study. Malar. J., 2013, 12:107. - Farfour E, Charlotte F, Settegrana C, Miyara M, Buffet P. The extravascular compartment of the bone marrow: a niche for Plasmodium falciparum gametocyte maturation? Malar J. 2012 Aug 20;11:285. - Gaillard T., Fall B., Tall A., Wurtz N., Diatta B., Lavina M., Ba Fall K., Diene Sarr F., Baret E., Diémé Y., Wade B., Bercion R., Briolant S., Pradines B. Absence of association between ex vivo susceptibility to doxycycline and pftetq and pfmdt copy numbers in Plasmodium falciparum isolates from Dakar, Senegal. Clin. Microbiol. Infect., 2012, 18, E238-E240. - Gharbi M, Flegg J, Hubert V, Kendjo E, Metcalf JE, Bertaux L, Guérin PJ, Le Bras J. Longitudinal study assessing the return of chloroquine susceptibility of Plasmodium falciparum in isolates from travellers returning from West and Central Africa, 2000--2011. Malar J. 2013 Jan 25;12(1):35. - Gharbi M, Flegg JA, Hubert V, Kendjo E, Metcalf JE, Bertaux L, Guérin PJ, Le Bras J; Members Of The French National Reference Centre For Imported Malaria Study, Aboubaca A, Agnamey P, Angoulvant A, Barbut P, Basset D, Belkadi G, Bellanger Ap, Bemba D, Benoit-Vica F, Berry A, Bigel Ml, Bonhomme J, Botterel F, Bouchaud O, Bougnoux Me, Bourée P, Bourgeois N, Branger C, Bret L, Buret B, Casalino E, Chevrier S, Conquere De Monbrison F, Cuisenier B, Danis M, Darde Ml, De Gentile L, Delarbre Jm, Delaunay P, Delaval A, Desoubeaux G, Develoux M, Dunand J, Durand R, Eloy O, Fauchet N, Faugere B, Faye A, Fenneteau O, Flori P, Fontrouge M, Garabedian C, Gayandrieu F, Godineau N, Houzé P, Houzé S, Hurst Jp, Ichou H, Lachaud L, Lebuisson A, Lefevre M, 100

Leguern As, Le Moal G, Lusina D, Machouart Mc, Malvy D, Matheron S, Maubon D, Mechali D, Megarbane B, Menard G, Millon L, Aiach Mm, Minodier P, Morelle C, Nevez G, Parola P, Parzy D, Patey O, Patoz P, Penn P, Perignon A, Picot S, Pilo Je, Poilane I, Pons D, Poupart M, Pradines B, Raffenot D, Rapp C, Receveur Mc, Sarfati C, Senghor Y, Simon F, Siriez Jy, Taudon N, Thellier M, Thouvenin M, Toubas D. Longitudinal study assessing the return of chloroquine susceptibility of Plasmodium falciparum in isolates from travellers returning from West and Central Africa, 2000-2011. Malar. J., 2013, 12, 35. - Gharbi M., Pillai D. R., Lau R., Hubert V., Khaimar K., Existe A., Kendjo A., Dahlstrom S., Guérin P. J., Le Bras J., Members Of The French National Reference Center For Imported Malaria Study. Chloroquine-resistance malaria in travellers returning from Haiti after 2010 Earthquake. Emerg. Infect. Dis., 2012, 18, 1346-1349. - Legrand E, Yrinesi J, Ekala MT, Peneau J, Volney B, Berger F, Bouchier C, Bertani S, Musset L, Meynard JB, Puijalon O. Discordant temporal evolution of Pfcrt and Pfmdr1 genotypes and Plasmodium falciparum in vitro drug susceptibility to 4-aminoquinolines after changing drug policy in French Guiana. Antimicrob Agents Chemother, 2012. 56: 1382-1389. - Mint Lekweiry K., Mohamed Salem Boukhary A. O., Gaillard T., Wurtz N., Bogreau H., Haffid J. E., Trape J. F., Bouchiba H., Ahmedou Salem M. S. O., Pradines B., Rogier C. Basco L. K., Briolant S. Molecular surveillance of drug-resistant Plasmodium vivax using pvdhfr, pvdhps, and pvmdr1 markers in Nouakchott, Mauritania. J. Antimicrob. Chemother., 2012, 67, 367-374. - Mullié C, Jonet A, Desgrouas C, Taudon N, Sonnet P. Differences in antimalarial activity of 4- aminoalcohol quinoline enantiomers and investigation of the presumed underlying mechanism of action. Malar J. 2012, 11:65. - Pascual A., Fall B., Wurtz N., Fall M., Camara C., Nakoulima A., Baret E., Diatta B., Wade B., Briolant S., Pradines B. Plasmodium falciparum with multidrug resistance 1 gene duplications, Senegal. Emerg. Infect. Dis., 2013, 19, 814-815. - Pascual A., Parola P., Benoit-Vical F., Simon F., Malvy D., Picot S., Delaunay P., Basset D., Maubon D., Faugere B., Menard G., Bourgeois N., Oeuvray C., Didillon E., Rogier C., Pradines B. Ex vivo activity of the ACT new compounds pyronaridine and piperaquine in comparison with conventional ACT drugs against isolates of Plasmodium falciparum. Malar. J., 2012, 11, 45. - Pelleau S, Diop S, Dia Badiane M, Vitte J, Beguin P, Nato F, Diop BM, Bongrand P, Parzy D, Jambou R. Enhanced basophil reactivities during severe malaria and their relationship with the Plasmodium falciparum histamine-releasing factor translationally controlled tumor protein. Infect. Immun., 2012, 80, 2963-2970. - Sanyal S, Egée S, Bouyer G, Perrot S, Safeukui I, Bischoff E, Buffet P, Deitsch KW, Mercereau-Puijalon O, David PH, Templeton TJ, Lavazec C. Plasmodium falciparum STEVOR proteins impact erythrocyte mechanical properties. Blood. 2012 Jan 12;119(2). - Souraud J. B., Briolant S., Dormoi J., Mosnier J., Savini H., Baret E., Amalvict R., Soulard R., Rogier C., Pradines B. Atorvastatin treatment is effective when used in combination with mefloquine in an experimental cerebral malaria murine model. Malar. J., 2012, 11, 13. - Tibúrcio M, Niang M, Deplaine G, Perrot S, Bischoff E, Ndour PA, Silvestrini F, Khattab A, Milon G, David PH, Hardeman M, Vernick KD, Sauerwein RW, Preiser PR, Mercereau- Puijalon O, Buffet P, Alano P, Lavazec C. A switch in infected erythrocyte deformability at the maturation and blood circulation of Plasmodium falciparum transmission stages. Blood. 2012 Jun 14;119 (24) - Woodrow C, Dahlström S, Cooksey R, Flegg J, Le Nagard H, Mentre F, Murillo C, Menard D, Nosten F, Sripawat K, Musset L, Quashie N, Lim P, Fairhurst R, Nsobya S, Sinou V, Noedl H, Pradines B, Johnson J, Guerin P, Sibley C, and Le Bras J. High-throughput analysis of antimalarial susceptibility data by the WWARN In Vitro Analysis and Reporting Tool (IVART). Antimicr Ag Chemother, 2013, in press - Wurtz N., Fall B., Bui K., Pascual A., Fall M., Camara C., Diatta B., Ba Fall K., Saliou Mbaye P., Diémé Y., Bercion R., Wade B., Briolant S., Pradines B. Pfhrp2 and pfhrp3 polymorphisms in Plasmodium falciparum isolates from Dakar, Senegal: Impact on rapid malaria diagnostic tests. Malar. J., 2013, 12, 34. - Wurtz N., Fall B., Pascual A., Diawara S., Sow K., Baret E., Diatta B., Fall K.B., Mbaye P.S., Fall F., Dieme Y., Rogier C., Bercion R., Briolant S., Wade B., Pradines B. Prevalence of molecular markers of Plasmodium falciparum drug resistance in Dakar, Senegal. Malar. J., 2012, 11, 197. - Wurtz N., Pascual A., Marin-Jauffre A., Bouchiba H., Benoit N., Desbordes M., Martelloni M., Pommier De Santi V., Richa G., Taudon N., Pradines B., Briolant S. Early treatment 101

failure during tratment of Plasmodium falciparum malaria with atovaquone-proguanil in the Republic of Ivory Coast. Malar. J., 2012, 11, 146. - Yalcindag E, Elguero E, Arnathau C, Durand P, Akiana J, Anderson T, Aubouy A, Balloux F, Besnard P, Bogreau H, Carnevale P, d Alessandro U, Fontenille D, Gamboa D, Jombart T, Le Mire J, Leroy E, Maestrel A, Mayxay M, Ménard D, Musset L, Newton PN, Nkoghé D, Noya O, Ollomo B, Rogier C, Veron V, Wide A, Zakeri S, Carme B, Legrand E, Chevillon C, Ayala FJ, Renaud F, Prugnolle F. Multiple independent introductions of Plasmodium falciparum in South America. PNAS. 2012. 109: 511-516. - Yu X. M., Ramiandrasoa F., Guetzoyan L., Pradines B., Quintino E., Gadelle D., Forterre P., Cresteil T., Mahy J. P., Pethe S. Synthesis and biological evaluation of acridine derivatives as antimalarial agents. ChemMedChem, 2012, 7, 587-605. 8.2. Publications nationales : - Houzé S. Paludisme : quoi de neuf? La Revue du Praticien, Médecine Générale, 2013 ; 27 : 196. - Jaureguiberry S, Kendjo E, Ndour A, Thellier M and Buffet P. Traitement par l'artésunate intraveineux en France. La lettre de l'infectiologue 2012;XXVII-6:244-51 - Thellier M, Kendjo E, Houzé S, Le Bras J, Danis M. Épidémiologie du paludisme dans le monde : un véritable espoir de contrôle de la maladie, mais de nouvelles inquiétudes. La lettre de l'infectiologue 2012;XXVII-6 8.3. Communications internationales - Dahlström S and the wwarn in vitro proficiency pilot project: Determination of the interlaboratory variability of IC 50 estimates in Plasmodium falciparum reference clones. 60 th ann. meet Am Soc Trop Med Hyg, Atlanta, Nov 03-06, 2012. - Gharbi M, Flegg J, Hubert V, Kendjo E, Metcalf J, Guerin PJ, Le Bras J, CNR study group. Return of chloroquine susceptibility of Plasmodiun falciparum strains in travelers returning from West Africa. 60 th ann. meet Am Soc Trop Med Hyg, Atlanta, Nov 03-06, 2012. - Gharbi M, Flegg J, Ndiaye M, Pradines B, Roper C, Hubert V, Kendjo E, Brasseur P, Gaye O, Djimde A, Berenger A, Offinian AT, Le Bras J, Guerin PJ, CNR study group. Traveller s surveillance: Tools for detecting emergence of antimalarial drug resistance in endemic countries, 60th ann. meet Am Soc Trop Med Hyg, Atlanta, Nov 03-06, 2012. - Gharbi M, Pillai DR, Lau R, Hubert V, Khairnar K, Kendjo E, Existe A, Dahlström s, Guerin PJ, Le Bras J, CNR study group. Chloroquine-resistant Plasmodium falciparum malaria in travellers from Haiti after the 2010 earthquake. 60 th ann. meet. Am Soc Trop Med Hyg, Atlanta, Nov - Houzé S., Thellier M., Kendjo E., Pradines B, Parzy D, Taudon N, Hubert V, Houzé P, Durand R, Le Bras J, Danis M and network of the FMNRC. Imported malaria in France: epidemiological and clinical data from 2006 to 2011, French National Reference Center for Malaria. European Multicolloquium Of Parasitology (Emop) Cluj-Napoca, Romania: 25-29 July 2012 - Houzé S, Thellier M, Kendjo E, Pradines B, Parzy D, Taudon N, Hubert V, Houzé P, Durand R, Le Bras J, Danis M. Paludisme d'importation en France métropolitaine : Données épidémiologiques biologiques et cliniques 2006-2011 du Centre national de référence pour le paludisme «CNR Paludisme». RICAI, Paris, 22 novembre 2012. - Musset L, Salmier A, Legrand E, de Thoisy B. 2012. An undifferentiated and polymorphic P. vivax population circulating in French Guiana between 2006 and 2010. 18 th International Congress for Tropical Medicine and Malaria, 23-27 th September, Rio de Janeiro (Brazil). - Musset L, Trouvay M, Palazon G, Volney B, Blanchet D, Legrand E, Berger F, Carme B. 2012. Low prevalence of pfhrp2 deletion in French Guiana: implications for malaria diagnosis. Abs n MAL038, 18 th International Congress for Tropical Medicine and Malaria, 23-27 th September, Rio de Janeiro (Brazil). - Pillai S, Siriez JY, Kendjo E, Houze S, Guérin P, Le Bras J. Childhood imported malaria: could we have suppressed risk factors in some children? Challenges in malaria research, Basel, Oct 10, 2012. in:malar J, v.11(suppl 1); 2012, P53. Published online 2012 October 15. - Woodrow CJ, Dahlström S, Cooksey R, Flegg J, Le Nagard H, Mentre F, Guerin PJ, Le Bras J. And the wwarn IVART project group High throughput analysis of in vitro antimalarial 102

sensitivity data in the era of artemisinin combination therapy. 60 th ann. meet Am Soc Trop Med Hyg, Atlanta, Nov 03-06, 2012. 8.4. Communications nationales - Aubatin A, Hubert V, Le Bras J, Houze S. Place de la PCR dans le suivi thérapeutique de l accès palustre à P. falciparum. Congr. Soc. Parasitol. Rennes, 9 Mai 2012 - Hubert V, Dahlstrom S, Bertaux L, Musset L, Clain J, Le Bras J & groupe d étude du CNR paludisme Résistance de Plasmodium falciparum à l atovaquone-proguanil : typage des souches importées en France métropolitaine 2002-2011. Congr. Soc. Parasitol. Rennes, 9 Mai 2012. - Le Bras J. Mieux connaitre et observer l augmentation du risque de transmission et l apparition des résistances. Colloque «Maintenir les acquis de la lutte contre le paludisme». Hotel de Ville, Paris, 21 mai 2012 - Musset L, Trouvay M, Palazon G, Volney B, Blanchet D, Legrand E, Berger F, Carme B. 2012. Faible Prévalence de la délétion du gène pfhrp 2 en Guyane : implications pour le diagnostic du paludisme. 3 ème Journées InterRégionales de Veille Sanitaire des Antilles- Guyane, 26-27 octobre, Le Gosier (Guadeloupe). - Thellier M, Kendjo E, Houze S, Parzy D, Pradines B, Buffet P, Le Bras J, Danis M., correspondants du CNR paludisme. Epidémiologie du paludisme en France métropolitaine en 2011 : vers une disparition du paludisme d importation, fantasme ou réalité? Congr. Soc. Parasitol. Rennes, 9 Mai 2012. - Thellier M, Kendjo E, Houze S, Parzy D, Pradines B, Buffet P, Le Bras J & Danis M. Epidémiologie du paludisme en France métropolitaine en 2011 vers une disparition du paludisme d importation, fantasme ou réalité? Congrès de la Société Française de Parasitologie, 9-11 mai 2012, Rennes 9. PROGRAMME D ACTIVITES 2013 ET 2014 Pour les 2 années à venir, le CNR du Paludisme va poursuivre ses activités de surveillance du paludisme d importation en France métropolitaine, et dans les DOM indemnes de paludisme (Antilles Françaises et La Réunion) et du paludisme autochtone en Guyane et à Mayotte, en collaboration avec l INVS, les CIRE régionales et les ARS. Plus particulièrement, le pôle métropole du CNR du Paludisme souhaite développer : - la base de déclaration en ligne des cas de paludisme (https://ssl.voozanoo.net/palu/scripts/index.php ) a évolué en début d année 2013, avec une déclaration plus complète des éléments cliniques, de l évolution sous traitement et la mise à jour des dictionnaires de traitement disponible : les informations recueillies seront évaluées dans le rapport du prochain exercice 2013. Nous souhaitons poursuivre cette évolution de la base de saisie en ligne des déclarations de paludisme avec la mise en place d une gestion par dossier «patient» plutôt qu une gestion par accès diagnostiqué, afin de plus facilement et plus efficacement repérer les patients ayant présentés des accès de reviviscence ou de rechutes, - le site Internet www.cnrpalu-france.org avec des informations à destination du public et des professionnels de santé : mise à jour des recommandations prophylactiques et thérapeutiques, liens vers les sociétés savantes, mise en ligne des rapports d activité du CNR, - la mise à disposition des correspondants du CNR qui le souhaiteraient, un contrôle externe de la qualité pour compléter les offres existantes, plus particulièrement, sur le diagnostic du paludisme sur goutte épaisse, sur les tests de diagnostic rapide et sur la PCR à visée diagnostique, - au plan des analyses biologiques, la standardisation des techniques de diagnostic moléculaire entre les laboratoires du CNR du Paludisme initiée en 2012 sur les marqueurs moléculaires va se poursuivre en 2013, sur la PCR diagnostique, - afin de remplacer dans la mesure du possible les techniques in vitro de phénotypage mettant en œuvre la radioactivité, la validation d une méthode de révélation par ELISA (dosage de l HRP2) est en cours à l IRBA et d une méthode par incorporation d un intercalent de l ADN (Sybr-Green) est en cours entre les deux plateformes de l APHP sur les isolats à l origine des accès graves, 103

- développer des méthodes in vitro et valider des marqueurs moléculaires des résistances aux nouveaux antipaludiques, dérivés de l artémisinine et molécules partenaires. Pour les deux ans à venir, le LA-AG poursuivra ses activités de surveillance et de sensibilisation des partenaires afin de maintenir on niveau d activité. Le temps consacré à la démarche d accréditation selon la norme ISO NF 15189 sera plus important de façon à permettre un dépôt de dossier de validation de méthode pour 2015 au plus tard. Les développements technologiques porteront sur des méthodes permettant d évaluer le niveau de résistance de P. vivax à la chloroquine ainsi que sur la validation des méthodes de diagnostic en temps réel. Enfin, le LA-AG poursuivra ses interactions avec les différents partenaires internationaux, réseau RAVREDA, Organisation Panaméricaine de la Santé, réseau WWARN. Sa nomination comme centre collaborateur de l OMS pourrait intervenir au cours du dernier trimestre de l année 2013. Continuité dans les programmes de recherche présentés pour 2012 (résistance, diagnostic, nouveaux antipaludiques). 10. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES Baker, J., J. McCarthy, M. Gatton, D. E. Kyle, V. Belizario, J. Luchavez, D. Bell & Q. Cheng, (2005) Genetic diversity of Plasmodium falciparum histidine-rich protein 2 (PfHRP2) and its effect on the performance of PfHRP2-based rapid diagnostic tests. J Infect Dis 192: 870-877. Basco, L. K. & J. Le Bras, (1992) In vitro activity of pyronaridine against African strains of Plasmodium falciparum. Ann Trop Med Parasitol 86: 447-454. Basco, L. K. & J. Le Bras, (1993) In vitro activity of artemisinin derivatives against African isolates and clones of Plasmodium falciparum. Am J Trop Med Hyg 49: 301-307. Basco, L. K. & J. Le Bras, (1994) In vitro susceptibility of Cambodian isolates of Plasmodium falciparum to halofantrine, pyronaridine and artemisinin derivatives. Ann Trop Med Parasitol 88: 137-144. Basco, L. K. & P. Ringwald, (2003) In vitro activities of piperaquine and other 4-aminoquinolines against clinical isolates of Plasmodium falciparum in Cameroon. Antimicrob Agents Chemother 47: 1391-1394. Brasseur, P., J. Kouamouo, R. S. Moyou & P. Druilhe, (1990) Emergence of mefloquine-resistant malaria in Africa without drug pressure. Lancet 336: 59. Briolant, S., M. Baragatti, P. Parola, F. Simon, A. Tall, C. Sokhna, P. Hovette, M. M. Mamfoumbi, J. L. Koeck, J. Delmont, A. Spiegel, J. Castello, J. P. Gardair, J. F. Trape, M. Kombila, P. Minodier, T. Fusai, C. Rogier & B. Pradines, (2009) Multinormal in vitro distribution model suitable for the distribution of Plasmodium falciparum chemosusceptibility to doxycycline. Antimicrob Agents Chemother 53: 688-695. Briolant S, Wurtz N, Zettor A, Rogier C, Pradines B, (2010). Susceptibility of Plasmodium falciparum isolates to doxycycline is associated with pftetq sequence polymorphisms and pftetq and pfmdt copy numbers. J Infect Dis. 201: 153-159. Cojean, S., V. Hubert, J. Le Bras, R. Durand, (2006) Resistance to dihydroartemisinin. Emerg Infect Dis 12:1798-1799. Dedet, J. P., P. Germanetto, G. Cordoliani, O. Bonnevie & J. Le Bras, (1988) [In vitro activity of various antimalarials (chloroquine, amodiaquine, quinine and mefloquine) against 32 isolates of Plasmodium falciparum in French Guiana]. Bull Soc Pathol Exot Filiales 81: 88-93. Jambou, R., E. Legrand, M. Niang, N. Khim, P. Lim, B. Volney, M. T. Ekala, C. Bouchier, P. Esterre, T. Fandeur & O. Mercereau-Puijalon, (2005) Resistance of Plasmodium falciparum field isolates to invitro artemether and point mutations of the SERCA-type PfATPase6. Lancet 366: 1960-1963. Kaddouri, H., S. Nakache, S. Houzé, F. Mentré & J. Le Bras, (2006) Drug Susceptibility of Plasmodium falciparum Clinical Isolates from Africa using Plasmodium Lactate Dehydrogenase Immunodetection Assay and inhibitory Emax model for precise IC50 measurement. Antimicrob Agents Chemother. 50: 3343-3349. Kaddouri, H., S. Nakache, S. Houzé, F. Mentré & J. Le Bras, (2006) Assessment of the drug susceptibility of Plasmodium falciparum clinical isolates from africa by using a Plasmodium lactate dehydrogenase immunodetection assay and an inhibitory maximum effect model for precise measurement of the 50-percent inhibitory concentration. Antimicrob Agents Chemother 50: 3343-3349. Kurth, F., P. Pongratz, S. Belard, B. Mordmuller, P. G. Kremsner & M. Ramharter, (2009) In vitro activity of pyronaridine against Plasmodium falciparum and comparative evaluation of anti-malarial drug susceptibility assays. Malar J 8: 79. 104

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