Diapositive 1 : Ecran de démarrage Diapositive 2 : Accueil Voyons maintenant l exemple d un cas de cancer colique, l un des quatre cancers les plus diagnostiqués en France. Diapositive 3 : Objectifs de la séquence Diapositive 4 : Observations Prenons une situation concrète, celle de Madame M., âgée de 52 ans, adressée par son médecin traitant à un gastro-entérologue pour une constipation apparue depuis 6 mois et l apparition de douleurs abdominales depuis 3-4 mois. Elle n a pas d antécédent notable, en dehors d une hypertension artérielle traitée. Elle n a pas perdu de poids et ne rapporte aucun autre symptôme inhabituel. Diapositive 5 : L examen clinique A l examen clinique, on ne retrouve aucun signe à l inspection. La palpation de l abdomen en particulier est normale et ne retrouve pas de masse (pas de signes directs du syndrome tumoral dont nous vous avons parlé en semaine 1). Le foie n est pas augmenté de volume (il n y a pas d hépatomégalie). L examen de la partie terminale du tube digestif est accessible cliniquement par le toucher rectal et permet de retrouver une éventuelle masse du bas rectum. Ce n est pas le cas ici. Il est donc proposé à la patiente une coloscopie. Diapositive 6 : Coloscopie 1 Voyons maintenant la question de la coloscopie. La coloscopie est l examen de référence pour l exploration minutieuse et idéalement complète du colon. Il y a des recommandations établies par la Haute Autorité de Santé (HAS). En particulier, l indication doit être mentionnée en clair. Je vous renvoie à un document pdf en ligne sur le site de la Société Française d Endoscopie Digestive Diapositive 7 : Coloscopie 2 La coloscopie permet de visualiser des polypes ou des lésions cancéreuses, notamment dans le cadre de la recherche d un cancer colorectal. Elle permet également d identifier les causes
d un saignement intestinal, de douleurs abdominales inexpliquées, d une diarrhée chronique. Elle permet aussi le traitement de certaines anomalies comme l ablation de polypes. C est un examen très utile pour le suivi de patients ayant des maladies intestinales identifiées, ou des facteurs de risque connus : cancer, antécédents de polypes, maladies inflammatoires intestinales Diapositive 8 : Coloscopie 3 La coloscopie se déroule généralement sous anesthésie générale de courte durée, après que le côlon ait été vidé de ses matières fécales : ceci est en général permis par un régime sans résidus les trois jours précédant l examen, puis par l absorption d une solution spécifique destinée à vider le côlon. Aucun aliment ne devra être absorbé durant les 4 à 6 heures précédant l examen. La préparation de l examen en conditionne la qualité. Le coloscope est introduit par l anus, idéalement jusqu à la partie proximale du colon, le cæcum, à sa jonction avec l intestin grêle. De l air est insufflé au fur et à mesure de sa progression pour décoller les parois. La coloscopie est un examen courant et ses complications sont rares. Dans les suites de l examen, l apparition ou la persistance anormale de douleurs abdominales, de sang rouge ou de selles noires, de fièvre ou de frissons imposent de prévenir le gastro-entérologue. Il est recommandé de faire des photos, notamment du cæcum et de toute lésion significative. Les photos doivent être identifiées et datées, elles peuvent être imprimées et remises au patient ou mémorisées dans le dossier médical informatisé personnel ou d hospitalisation et il convient alors de mentionner sur le compte rendu qu elles sont disponibles et sur quel support. Diapositive 9 : Coloscopie 4 Chez Madame M, l examen permet de retrouver une masse bourgeonnante au niveau du colon sigmoïde, qui est la partie à la jonction entre le colon et le rectum. Des biopsies sont systématiquement réalisées au niveau de cette masse. Diapositive 10 : Histologie-biopsie du colon Voici un exemple de la lame histologique de la biopsie. Sur cette photo, à fort grossissement du fragment biopsique, on voit donc une prolifération tumorale maligne glandulaire, encore appelée adénocarcinome (voir semaine 2). Il s agit ici d un adénocarcinome bien différencié avec des structures glandulaires dont la lumière apparait très claire avec parfois un peu de nécrose rougeâtre comme le montre la flèche verte. Diapositive 11 : Annonce Madame M. est alors adressée par son gastro-entérologue à un cancérologue. Le cancérologue reprend son histoire, et refait une annonce du diagnostic de cancer du côlon, telle que je vous l ai expliqué en semaine 4.
Il lui explique qu il faut faire un bilan d extension afin de savoir si le cancer s est ou non propagé ailleurs, s il a donné des métastases. Ce bilan comportera en particulier un scanner thoracique et abdominopelvien, un dosage du marqueur sanguin ACE et une recherche du statut mutationnel KRAS sur le fragment de biopsie de cancer du côlon. Diapositive 12 : Scanner Un scanner est donc réalisé, un scanner thoracique et abdomino-pelvien. Vous voyez ici une coupe horizontale du scanner abdominal, passant par le foie. A gauche, on a l image du foie (à droite chez la patiente), ce qu on voit, délimitée par une zone en pointillés blancs, c est une image très évocatrice de métastase dans le parenchyme du foie. Diapositive 13 : Marqueurs biologiques Le bilan est donc complété par un dosage de l ACE, qui est au-dessus de la norme. Madame M en demande la signification. Le bilan biologique prétraitement comportera ici un dosage de l ACE, en particulier s il n y a pas de maladie mesurable. C est une recommandation de niveau C (par la fédération française de cancérologie digestive). Il peut être un bon reflet de la maladie tumorale, en particulier en cas de maladie métastatique. Si ce marqueur est informatif, à savoir si ses variations sont en accord avec les résultats des traitements, il permettra de suivre assez facilement l efficacité ou non des traitements de chimiothérapies. Diapositive 14 : Statut mutationnel Qu en est-il de la détermination du statut KRAS sur la tumeur? Vous l avez vu en semaine 3, KRAS est un gène qui peut être muté dans certains cancers du côlon et cette information est essentielle pour bien caractériser le cancer et définir au mieux le traitement de chimiothérapie du patient. Ici, dans la mesure où il s agit d une maladie métastatique et pour déterminer si un traitement ciblé sur la voie de l EGF est indiqué chez cette patiente, il faut donc réaliser une analyse moléculaire de sa tumeur. Pour cela, on communique un prélèvement tissulaire tumoral sous forme de coupes de tissus fixés et inclus en paraffine, comme vous l avez vu lors de la semaine 2. Ensuite le biologiste moléculaire va extraire l ADN à partir de ces coupes sélectionnées pour être représentatives de la tumeur. La méthode la plus simple et rapide pour analyser le statut des codons 12 et 13 de l exon 2 du gène KRAS est de réaliser une PCR qui va discriminer entre un allèle muté anormal et un allèle non muté normal, comme vous avez pu le voir en semaine 3. D où le nom de «discrimination allélique» de la méthode employée. Notre patiente, ici en bleu, présente une courbe d amplification à la fluorescence de la sonde reconnaissant la modification nucléotidique AGT du codon 12, tout comme l ADN témoin muté qui est en rouge. L ADN témoins non muté en vert, ne présente pas de courbe d amplification avec cette même sonde, ce qui est attendu.
Il y a donc bien chez notre patiente une mutation de KRAS au niveau de sa tumeur. Cette mutation indique qu il n y aurait pas d efficacité des traitements ciblant la voie EGF. Diapositive 15 : Biopsie hépatique On propose à Madame M. de réaliser une biopsie de la métastase hépatique (du foie) en imagerie interventionnelle comme vous l avez vu en semaine 1. Il s agit donc d une biopsie percutanée, sous contrôle d une échographie ou d une tomodensitométrie (scanner). Mais y-a-til une place pour biopsier les métastases? Dans les recommandations françaises, la ponction biopsie du foie (ou hépatique) peut être discutée au niveau d une métastase. Néanmoins, il est désormais plus fréquent de biopsier les métastases, quel que soit le type de cancer, d une part afin de mieux caractériser la maladie métastatique que l on va traiter avec les chimiothérapies/traitements médicaux, et d autre part pour savoir si cette maladie métastatique est différente de la tumeur primitive. Ici, sur la carotte biopsique, à fort grossissement, on voit, à gauche du pointillé blanc, une zone de foie sain, et à droite du pointillé une prolifération de cellules cancéreuses confirmant le diagnostic de métastase du cancer du sigmoïde chez cette patiente. Diapositive 16 : Pièce opératoire Madame M. a été opérée avec une résection sigmoïdienne et un récurage ganglionnaire, ce qui va permettre de stadifier au mieux la tumeur selon la classification TNM que vous avez vue en semaine 4. L analyse histologique va en effet permettre de préciser l extension en profondeur et s il y a des ganglions malades ou non (c est-à-dire siège de cellules cancéreuses). Voici un faible grossissement avec l aspect de la paroi de tube digestif prélevé avec une coupe dans l épaisseur permettant de voir toutes les couches de cette paroi. On distingue la zone de cancer délimitée par le pointillé rouge de la zone normale. Diapositive 17 : Pièce opératoire On observe que la tumeur infiltre et détruit en profondeur la couche musculeuse du colon comme le montre la flèche bleue. Cette couche musculeuse est intacte à gauche de la photo sous la forme d une bande rose épaisse. Diapositive 18 : Pièce opératoire fort grossissement Puis à plus fort grossissement, on voit bien la zone de jonction (montrée par la flèche) entre la muqueuse histologiquement normale (à gauche de la flèche) et la prolifération de type adénocarcinome (à droite et sous la flèche).
Diapositive 19 : Dépistage Voyons maintenant la question du dépistage du cancer colo-rectal. Madame M. dit que son père a eu un cancer du côlon à l âge de 55 ans. Elle demande si elle n aurait pas pu faire une coloscopie avant. Diapositive 20 : Dépistage On l a vu en semaine 1, c est un des deux cancers qui en France fait l objet d un programme de dépistage de masse. En effet, c est une maladie fréquente avec 43000 nouveaux cas en 2005 selon les projections/estimations de l INVS. C est aussi un cancer dont la mortalité est élevée, pour 41% des patients. Par contre, en cas de diagnostic au stade de maladie localisée, les taux de guérison sont de l ordre de 70%. Enfin, il existe dans le cas du cancer colorectal un test de dépistage simple remplissant les critères d un bon outil de dépistage : c est le test immunologique. Diapositive 21 : Test immunologique Le dépistage du cancer colo-rectal par le test immunologique est recommandé tous les 2 ans entre 50 et 74 ans, en l absence de facteur de risque autre (notamment d antécédent familial). Ce test vise à déceler la présence de sang humain dans les selles. En cas de positivité, c est une indication à pratiquer une coloscopie. Je vous renvoie à nouveau au site officiel de l INCa. Fin