DAEU - B «Scientifique»

Photo obligatoire Date limite de dépôt du dossier : 15 juillet 2015 DOSSIER DE CANDIDATURE À LA PRÉPARATION AU DAEU - B «Scientifique» ANNÉE UNIVERSITAIRE 2015-2016 CADRE RÉSERVÉ À L ADMINISTRATION Dossier reçu le : Dossier Recevable Dossier Refusé Motif refus : Signature Transmis à la commission le : CADRE RÉSERVÉ À LA COMMISSION D ADMISSION Dossier reçu le : Dossier Accepté Dossier Refusé Motif refus : Signature Date : ÉTAT CIVIL* Les tarifs 2014/2015 seront connus à la rentrée NOM :... Prénom(s) :...... NOM de naissance pour les femmes mariées :...... N Sécurité Sociale :... Date de naissance :..... Ville et Pays :...... Âge :... Nationalité :...... Situation de famille :... Nombre d enfant(s).... Adresse :......... Code Postal :... Ville :..Pays :... Téléphone fixe :... Téléphone portable :...... Adresse email (adresse professionnelle écrite lisiblement ) :... COÛTS DE FORMATION POUR L ANNĖE UNIVERSITAIRE * les droits d inscription universitaires 2015/2016 seront connus au mois de juillet Les coûts de formation se décomposent comme suit : - Les droits d inscription universitaires payables lors de l inscription auxquels s ajoutent : - Les frais de Formation Continue (selon que vous effectuez votre formation à l Université et/ou par le CNED ou par la plateforme d enseignement à distance PEGASUS (voir page 5 et 6 pour les informations) Indiquez si les frais de formation continue seront pris en charge par : vous-même (125 par module + droits d inscription universitaires : 184 (tarif 2014)* votre employeur ou un organisme (joindre un justificatif de prise en charge) : 350 par module + droits d inscription universitaires : 184 (tarif 2014)* Les frais de formation et les droits d inscription universitaires sont dus à chaque inscription ou réinscription 1/8

SITUATION À L ENTRÉE EN FORMATION DEMANDEUR D EMPLOI Inscription à Pôle Emploi : non oui N d identifiant :... Date d inscription :... A l agence PÔLE EMPLOI de :... Adresse complète :...... Suite à : licenciement fin de contrat démission n a jamais travaillé Percevez-vous une ou des indemnités : oui non dossier en cours Si oui, laquelle (ou lesquelles) :... Depuis quelle date :... Jusqu'à quelle date :... Montant :.. SALARIÉ(E) DU SECTEUR PRIVÉ Raison sociale de l'entreprise :...... Adresse complète :...... Fonction :... Type de contrat : C.D.I. C.D.D. de.. mois Intérim Temps plein Temps partiel SALARIÉ(E) DU SECTEUR PUBLIC Employeur :.... Adresse complète :...... Fonction :... Statut : titulaire non titulaire CANDIDAT N AYANT JAMAIS TRAVAILLÉ ET N ETANT PAS INSCRIT A PÔLE EMPLOI AUTRE SITUATION Artisan Commerçant Profession libérale Autre cas (précisez) :... CANDIDAT EN SITUATION DE HANDICAP : NON OUI Si oui, joindre justificatif Les candidats présentant un handicap peuvent bénéficier d un aménagement des examens, dans les conditions définies par le décret du 21 décembre 2005 (articles D351-27 à D351-32 du code de l'éducation). 2/8

SCOLARITÉ 1 - FORMATION INITIALE (Y COMPRIS LA CLASSE DE 3 ÈME ) Année scolaire Établissement (COLLÈGE, LYCÉE...) Formation Spécialité Précisez «diplôme obtenu» ou «niveau seul» LANGUES VIVANTES Langue vivante 1 Langue vivante 2 Langue apprise Nombre d années d apprentissage Niveau atteint Dernière classe fréquentée :...Année scolaire :... 2 AUTRE(S) FORMATION(S) : Dates Organisme Intitulé - Spécialité Durée Précisez «diplôme obtenu» ou «niveau seul» 3 DERNIÈRE FORMATION PROFESSIONNELLE SUIVIE : Intitulé :... Lieu :... Financeur :... Rémunérée : oui non 3/8

EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE Inscrivez dans ce tableau de façon très détaillée les emplois occupés. Entreprise (Nom et lieu) Type de contrat Dates de début et de fin Durée (en mois) Temps partiel ou plein Qualification de la fonction NOMBRE TOTAL DES MOIS DE L EXPERIENCE PROFESSIONNELLE :... COMMENT AVEZ VOUS CONNU CETTE FORMATION? PÔLE EMPLOI MISSION LOCALE INTERNET PRESSE / PORTES OUVERTES DÉMARCHE VOLONTAIRE CIO BOUCHE À OREILLE AUTRES (PRECISEZ) : INFORMATIONS PRATIQUES Avez-vous accès à un ordinateur? oui non Si oui, est-il connecté à Internet? oui non Êtes-vous familier : - des outils de traitement de texte? oui non - de la navigation sur Internet? oui non PROJET POST-DAEU Précisez votre objectif après le DAEU : DATE SIGNATURE 4/8

FORMULE CHOISIE POUR LE CALCUL DE LA MOYENNE Le DAEU peut être obtenu sur une ou plusieurs années (quatre années consécutives au maximum), selon votre choix de préparation : par COMPENSATION : cette formule permet de présenter les quatre matières lors d une même année. Le diplôme est obtenu en ayant une moyenne générale au moins égale à 10/20. par CAPITALISATION : cette formule permet de présenter une ou plusieurs matières sur plusieurs années consécutives. Le diplôme est obtenu après avoir passé les quatre matières et avoir obtenu une note au moins égale à 10/20 dans chacune des matières. Veuillez préciser votre choix de formule en cochant ci-dessous : COMPENSATION (4 matières es en 2015/2016) CAPITALISATION (1, 2, ou 3 matières es en 2015/2016) MATIÈRES PROPOSĖES (2 matières obligatoires + 2 matières optionnelles) FRANÇAIS MATHEMATIQUES MATIÈRES OBLIGATOIRES MATIÈRES OPTIONNELLES PHYSIQUE CHIMIE SCIENCES DE LA VIE ET DE LA TERRE MECANIQUE TECHNOLOGIE INFORMATIQUE Veuillez cocher votre choix des matières et votre lieu de formation en cochant ci-dessous : DAEU-B FRANÇAIS ANGLAIS MATHS PHYSIQUE CHIMIE SVT MECANIQUE TECHNOLOGIE INFORMATIQUE présentiel à METZ CNED avec METZ présentiel à NANCY PEGASUS avec NANCY Présentiel = cours suivis à l Université CNED = cours suivis par correspondance avec le «Centre National d Enseignement à Distance» PEGASUS = cours suivis à distance par Internet avec le «Campus PEGASUS» METZ vous offre aussi la possibilité de préparer votre DAEU par correspondance avec le Centre National d Enseignement à Distance (CNED) www.cned.fr rubriques Vie Active / Accès à l Université / DAEU Tél. : 05 49 49 94 94 NANCY vous offre aussi la possibilité de préparer votre DAEU à distance à travers : <<Le campus numérique Pegasus>> http://www.campus-pegasus.com/pegasus/ Contact : Marion MICHEL Tél. : 03 83 68 40 20 marion.michel@univ-lorraine.fr 5/8

ANCIENNES INSCRIPTIONS AU DAEU : J ai déjà été inscrit(e) au DAEU : OUI NON Si OUI, en quelle année universitaire... à l Université de... ADRESSE ET DATE LIMITE D ENVOI : Ce dossier doit être retourné complété et signé, accompagné des pièces justificatives demandées à Metz ou à Nancy en fonction des matières que vous avez choisi, pour le 15 juillet 2015 (cachet de la poste faisant foi) à l adresse : METZ UFR Mathématiques, Informatique, Mécanique et Automatique Service Formation Continue DAEU - B Ile du Saulcy CS 50 128 57045 METZ CEDEX 01 Patricia DUJARDIN Tél. : 03 87 31 54 67 patricia.dujardin@univ-lorraine.fr NANCY Faculté des Sciences et Technologies Campus Aiguillettes BP 70 239 54 506 VANDOEUVRE LES NANCY CEDEX Marion MICHEL Tél. : 03 83 68 40 20 marion.michel@univ-lorraine.fr Tout changement (situation professionnelle, adresse, téléphone, e-mail) doit être notifié par écrit au secrétariat dans les meilleurs délais. Le (la) candidat(e) soussigné(e) atteste sur l honneur l exactitude des informations portées sur ce dossier. FAIT À...LE... SIGNATURE 6/8

TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS TRANSMIS À LA COMMISSION PIÈCES À FOURNIR En complément du «Dossier de candidature», vous devez obligatoirement fournir les pièces justificatives suivantes : Pour tous les candidats : Deux photos dont une collée sur le dossier Votre Curriculum Vitae (CV) mis à jour Une lettre de motivation La photocopie de la carte d identité en cours de validité (recto-verso) La photocopie de la carte de séjour valable jusqu au 31/10/2016, pour les candidats étrangers (candidats hors UE) Si vous êtes en charge d une famille : la photocopie du livret de famille Si vous êtes sorti(e) du système scolaire sans diplôme : l attestation de fin de scolarité (fournie à votre demande par votre dernier Etablissement scolaire) Si vous êtes sorti(e) du système scolaire avec diplôme : la photocopie du dernier diplôme obtenu La photocopie de l attestation d affiliation à la Sécurité Sociale - pas de copie de votre Carte Vitale Le «Certificat d affiliation délivré par le Centre Commun de la Sécurité Sociale», pour les candidats luxembourgeois En fonction de votre situation personnelle : La photocopie du dernier contrat de travail ainsi que la dernière fiche de salaire, pour les salariés L attestation d inscription à Pôle Emploi et l attestation obtenue suite à l entretien avec votre conseiller(e) Pôle Emploi concernant votre PPAE (Projet Personnalisé d Accès à l Emploi), pour les demandeurs d emploi de FRANCE L attestation d inscription à l ADEM, pour les demandeurs d emploi du LUXEMBOURG Pour les candidats nés entre 30/09/1992 et 30/09/1996 - en plus des documents demandés à la rubrique «Pour tous les candidats» Le document intitulé «Tableau à remplir obligatoirement par les candidats nés entre le 30/09/1991 et le 30/09/1995» (page 8/8 complété) La photocopie de tous les certificats de travail : chaque certificat sera accompagné de la première et de la dernière fiche de salaire, l attestation d inscription à Pôle Emploi ou tout document prouvant une activité professionnelle Pour les candidats en situation de handicap : Joindre justificatif IMPORTANT Avant de nous retourner votre dossier, veillez à ce qu'il soit dûment complété et signé Toutes les rubriques doivent être complétées et toutes les pièces demandées doivent être jointes Les candidats nés après 30/09/1996 ne sont pas admis à s inscrire au DAEU cette année TOUT DOSSIER INCOMPLET ET/OU NON RENSEIGNÉ SERA SYSTÉMATIQUEMENT RETOURNÉ DOSSIER A RETOURNER AVANT LE 15 JUILLET 2015 7/8

Tableau à remplir obligatoirement par les candidats nés entre le 30/09/1992 et le 30/09/1996 Conformément à l Arrêté Ministériel du 3 août 1994 relatif au DAEU vous devez justifier au 1er octobre de l'année de délivrance du diplôme (c'est-à-dire au 1er octobre 2016), de deux années d'activité professionnelle ou assimilée*, à temps plein ou à temps partiel, ayant donné lieu à la Sécurité Sociale. ATTENTION : Les candidats nés après le 30/09/1996 ne sont pas admis à s inscrire cette année DATES (jour, mois, année) Remplir par date : de la plus ancienne à la plus récente Nombre des mois Activité professionnelle ou assimilée Inscription à POLE EMPLOI Participation à un dispositif de formation Exercice d'une activité sportive de haut niveau Période consacré à l'éducation d'un enfant Autres activités EXEMPLE du 01/01/2011 au 31/07/2011 7 Pôle Emploi du... ADRESSE : du 01/08/2011 au 31/01/2012 6 CDD Caissière du 01/02/2012 au 31/12/2013 11 Maternité Du...... au... Du...... au... Du...... au... Du..... au... Du... au...... Du.... au... Du.... au... TOTAL *Activités professionnelle assimilée : - l éducation d un enfant, - l inscription à Pôle Emploi, - la participation à un dispositif de formation professionnelle destiné aux jeunes à la recherche d un emploi ou d une qualification, - l exercice d une activité sportive de haut niveau 8/8