ETUDE CYTOBACTERIOLOGIQUE DU PUS 1- Généralités sur la genèse d un pus principales localisations Les germes en cause La formation d un pus est un des signes les plus caractéristiques d une infection. Le pus est constitué de cellules à activité phagocytaire (en général des polynucléaires neutrophiles altérés) et de bactéries (pas toujours très nombreuses à l examen direct). Les cellules en activité phagocytaire sont attirées au foyer infectieux par diverses substances constitutives de la paroi des bactéries : la muréine joue le rôle le plus actif, mais d autres polysaccharides possèdent, à un degré moindre, cette propriété. Les germes dont la paroi est la plus riche en muréine (Staphylocoques, Streptocoques) attirent massivement les polynucléaires, le pus est alors abondant : ces germes sont dits pyogènes. Les phagocytes subissent ensuite, au foyer infectieux, certaines dégradations dues à l action de substances sécrétées par les bactéries (leucocidines). Il se forme du pus au cours d infections urinaires, respiratoires, méningées, génitales et même intestinales. Il est alors retrouvé dans les urines, les expectorations, le liquide céphalorachidien, les prélèvements génitaux, les selles. 1.1. Les pus ORL Pus oculaires Ils proviennent d infections de la conjonctivite, de la cornée, du canal lacrymal. Les germes isolés sont : Souvent : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus, Streptocoques des groupes A, C, G, B Plus rarement : Entérobactéries (Kebsiella), Pseudomonas Spécifique des infections oculaires : Moraxella lacunata Pus de sinusites Staphylococcus aureus Streptocoques Bactéries anaérobies de la flore de Veillon 1
Pus d oreille Ils accompagnent l inflammation du conduit auditif au cours des otites externes. Les agents étiologiques sont les même que pour l œil, sauf Moraxela lacunata très rare au niveau de l oreille. 1.2. Les pus cutanés Infection à bactéries pyogènes Staphylococcus aureus et les Streptocoques du groupe A se partagent la majorité des infections cutanées. Les lésions bulleuses de l impétigo, les infections des folliculites infectieuses est le furoncle. Un anthrax provient de la réunion de plusieurs furoncles. Streptococcus pyogénes (groupe A) est responsable de la plupart des lésions croûteuses de l impétigo et des lésions purulentes d aspect gangreneux. Infections de plaies Une plaie se forme lorsque le revêtement cutané ou muqueux est altéré sur une plus ou moins grande surface. Cette altération constitue déjà en elle même un facteur favorisant l infection. D autres conditions de milieu sont, cependant, propices au développement de bactéries. Ainsi, la formation d une plaie s accompagne de saignement et donc de la constitution de caillots ; d autre part, les cellules les plus superficielles sont nécrosées. Les produits de cette nécrose, les caillots eux-mêmes, forment autant de substrats utilisables par les bactéries. Le développement microbien ne sera pourtant durable que si les défenses de l organisme sont diminuées : une infection de plaie s installera et persistera facilement sur des plaies de grands brûlés ou d accidentés de la route dont les résistances à l infection sont plus ou moins perturbés, en particulier du fait d une diminution de l irrigation et de l oxygénation des tissus lésés. On explique ainsi que les germes isolés des prélèvements de plaie appartiennent presque toujours à l environnement immédiat de la lésion : Staphylocoques, Entérobactéries (E.coli, Proteus), Pseudomonas mais aussi Streptocoques. En milieu hospitalier, les germes multirésistants jouent le rôle essentiel. 1.3. Suppurations abdominales Autres localisations viscérales 2
Elles peuvent apparaître à la suite d une opération chirurgicale de l abdomen. Les bactéries de la flore intestinale sont à l origine de ces complications. On retrouve presque toujours dans une suppuration abdominale une association de plusieurs bactéries dont une au moins est anaérobie. Le «tandem» E.coli, Bactériodes fragilis est le plus usuel dans ces prélèvements mais on peut rencontrer aussi d autres bactéries anaérobies (Clostridium Streptopeptococcus) ou d autres bactéries aérobies (Klebsiella, Proteus) ou encore l association de plusieurs germes anaérobies. Les abcès hépatiques spléniques sont peuplés, à l origine, à partir d un abcès abdominal. Les associations y sont encore fréquentes (50%). 1.4. Abcès du cerveau On recherche surtout les germes anaérobies. 2. Les étapes de l examen cytobactériologique d un pus 2.1. Prélèvement et examen macroscopique Le problème est différent selon que le pus collecté provient d un abcès fermé, sans relation avec le milieu extérieur ou d un abcès ouvert en communication permanente ou temporaire avec l extérieur. Dans le premier cas, le prélèvement se fait en général à la seringue après désinfection de la peau ; il est ensuite transvasé dans un tube stérile. Dans l autre cas, la plaie est désinfectée et débarrassée des débris et sécrétions qui la recouvrent. Lorsque le choix est possible, le prélèvement à la pipette Pasteur ou à l anse est préféré à usage de l écouvillon. Certaines localisations posent des problèmes particuliers : dans le cas d infection d une plaie par exemple, l usage de la gélose «count tact» (biomérieux) semble préférable à la mise en œuvre des techniques de prélèvements habituelles. Cette pratique permet en effet réaliser prélèvement et mise en culture en un seul temps, donc de limiter les risque de contamination. La suppression du délai séparant le prélèvement de l ensemencement est, de plus, favorable ou fragilisé. Autres cas particuliers : ceux des abcès du cerveau, des infections osseuses (ce sont ici des biopsies qui sont envoyées au laboratoire). Remarquons, enfin, que dans le cas d une infection oculaire, il n y a guère d autre solution que de prélever avec un écouvillon stérile imbibé de bouillon nutritif. 3
Lorsqu un prélèvement est assez abondant, l examen macroscopique peut fournir des renseignements intéressants : l odeur nauséabonde des pus à anaérobies, l aspect granuleux, mal lié, des pus à streptocoques, les pus crémeux à Staphylocoques ou à Pneumocoques sont des éléments d orientation dont il faut tenir compte. 2.2.Examen microscopique Deux colorations sont indispensables : la coloration de GRAM pour orienter la flore, celle au bleu de méthylène pour observer et décrire la cytologie. L examen direct a donc une forte valeur pour le choix des milieux d isolement 1. On notera : la présence ou l absence de bactéries (une ou plusieurs espèces) leur morphologie leur position intra ou extracellulaire en cas de pus polymicrobien, l espèce dominante leur abondance L examen cytologique consiste à apprécier le degré de d altération et le nombre des polynucléaires neutrophiles et, éventuellement, la présence d autres cellules. Devant un pus amicrobien et / ou si la cytologie révèle une majorité de lymphocytes, la recherche des Mycobactéries s impose. Une coloration de Ziehl sera alors nécessaire. 2.3.Cultures 2.3.1. Choix des milieux Les milieux d isolement les plus appropriés à la reprise des germes observés à l examen direct sont ensemencés, l orientation microscopique guidant le choix de ces milieux. On inocule aussi un bouillon thioglycolate. En l absence d indications fournies par l examen direct, on peut ensemencer : une gélose chocolat incubée sous CO 2, une gélose lactosée au pourpre de bromocrésol, 1 Certaines préparations sont cependant très pauvres en germes. Cela rend alors l orientation très difficile, parfois impossible. 4
deux géloses Columbia au sang dont une incubée en anaérobiose, un bouillon de Rosenow ou thioglycolate. 5