Item 95 Maladies sexuellement transmissibles : infections urogénitales à gonocoque et Chlamydia trachomatis (en dehors de la maladie de Nicolas-Favre)

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1 Annales de dermatologie et de vénéréologie (2012) 139, A57 A61 Disponible en ligne sur I. MODULES TRANSDISCIPLINAIRES Module 7 : Santé et environnement, maladies transmissibles Item 95 Maladies sexuellement transmissibles : infections urogénitales à gonocoque et Chlamydia trachomatis (en dehors de la maladie de Nicolas-Favre) Cedef 1,2 Disponible sur Internet le 23 février 2012 Objectifs pédagogiques Diagnostiquer une gonococcie, une infection à Chlamydia trachomatis. Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. POINTS CLÉS C. trachomatis et le gonocoque sont les deux principaux germes responsables d urétrite. Leurs équivalents féminins, cervicites et cervico-vaginites partagent la même épidémiologie et la même prise en charge diagnostique et thérapeutique. L incidence des urétrites gonococciques est en légère augmentation en France depuis 1998 mais reste bien inférieure à l incidence des années La fréquence du portage asymptomatique et son risque de transmission «à bas bruit» combinés aux complications sur le haut appareil génital féminin (grossesse extra-utérine [GEU], stérilité tubaire) font de C. trachomatis un enjeu de santé publique chez les sujets les plus jeunes. Les progrès dans le diagnostic biologique avec les techniques d amplification génique permettent des diagnostics plus rapides et plus sensibles pour le dépistage de Chlamydia trachomatis. L émergence de souches résistantes aux antibiotiques impose de réactualiser régulièrement les schémas thérapeutiques des infections à gonocoque. Intérêt épidémiologique et économique d un traitement probabiliste immédiat en prise unique (traitement minute) sans examen microbiologique pour les patients ayant une urétrite et leurs contacts sexuels. DOI de l article original : 1 La liste des auteurs et collaborateurs, publiée dans ce numéro, est également disponible à l adresse suivante : doi: /j.annder Auteur correspondant : jeanmarie.bonnetblanc@wanadoo.fr (J.-M. Bonnetblanc) /$ see front matter 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi: /j.annder

2 A58 Des recommandations diagnostiques et thérapeutiques sur les maladies sexuellement transmissibles ont été publiées par le groupe MST de la Société Française de Dermatologie en septembre Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis, isolément ou en association, sont responsables d infections sexuellement transmissibles (IST) anciennement appelées maladies sexuellement transmissibles (MST). Ils sont impliqués dans la majorité des infections urogénitales sexuellement transmises chez l homme et dans une bonne part des cervico-vaginites de la femme. Cedef sociales favorisées. En France, le dépistage systématique par autoprélèvement vulvaire de CT chez les jeunes femmes de moins de 25 ans est recommandé. Le jeune âge et le nombre de nouveaux partenaires sont associés à ce risque. La fréquence élevée du portage asymptomatique favorise sa diffusion dans la population générale. Ces infections sont responsables de complications sur le haut appareil génital chez la femme : stérilités tubaires, algies pelviennes inflammatoires et risques de grossesse extra-utérine. ÉPIDÉMIOLOGIE Gonococcie Le gonocoque, Neisseria gonorrhoeae (NG), est un diplocoque encapsulé, cytochrome oxydase positif, immobile et asporulé, notamment retrouvé dans les polynucléaires neutrophiles Gram négatif, intraou extracellulaires dont la transmission est presque toujours sexuelle. La transmission lors de rapports orogénitaux est possible et le portage pharyngé de gonocoques est le plus souvent asymptomatique d où la nécessité d une recherche systématique en cas de conduite à risque (multipartenariat avec rapports orogénitaux réceptifs non protégés). Depuis quelques années, on assiste à une augmentation des cas, mais l incidence reste cependant très inférieure à celle des gonococcies, observée au début des années On observe des résistances à la pénicilline par production de -lactamase (15 % des souches), aux cyclines (20 %) et plus récemment à la ciprofloxacine (40 %). Depuis quelques années, dans plusieurs pays européens, une augmentation régulière et significative des CMI pour les céphalosporines de 3 e génération (CG3) est observée, faisant planer le risque du développement de résistance aux CG3. Ceci a entraîné une mise au point récente du traitement des gonococcies en Europe. Infection à Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis (CT) est un bacille Gram négatif, intracellulaire obligatoire, immobile. Les sérotypes D à K, transmissibles par contact direct, sont responsables d infections urogénitales. Les sérotypes L1, L2 et L3 sont responsables de la lymphogranulomatose vénérienne (LGV) ou maladie de Nicolas-Favre. L infection à CT est devenue 50 à 80 fois plus fréquente que la gonococcie et représente la première maladie bactérienne sexuellement transmissible dans les pays industrialisés (prévalence estimée entre 2 et 10 % chez les sujets jeunes). La prévalence des infections à CT tend à diminuer dans les pays d Europe où des programmes de recherche et de contrôle actifs ont été mis en place. La distribution des infections à CT n est pas superposable à celle du gonocoque. Elles seraient plus fréquentes chez les femmes de classes Gonococcie La gonococcie est une infection due à Neisseria gonorrhoeae ou gonocoque (Tableau 1). Le gonocoque est un diplocoque Gram négatif intracellulaire. Le gonocoque est transmissible par contact direct, essentiellement lors des rapports sexuels. Épidémiologie L incidence des gonorrhées a tendance à augmenter depuis Elle est plus forte chez les hommes que chez les femmes et en Ile-de-France qu ailleurs en France. L âge médian est de 31 ans chez les hommes et de 22 ans chez les femmes. Les principaux sites d infection à gonocoques sont l urètre chez les hommes et le col et le vagin chez les femmes. Le portage pharyngé est fréquent chez les homoou bisexuels ayant des rapports orogénitaux non protégés. Clinique La période d incubation est contagieuse et dure de 2 à 7 jours. Infections non compliquées Chez l homme, les infections à gonocoque peuvent revêtir plusieurs présentations cliniques L urétrite antérieure aiguë est la forme habituelle de l infection à gonocoque chez l homme. Le tableau clinique est le plus souvent bruyant. L urétrite peut se manifester par : un écoulement urétral purulent (90 % des cas) ; une dysurie ; des douleurs urétrales à type de brûlures permanentes ou mictionnelles ; un prurit urétral ; une méatite, voire une balanite. Elle se définit biologiquement par : > 5 polynucléaires neutrophiles au frottis urétral à grossissement 100 ou > 10 polynucléaires neutrophiles à l examen du 1 er jet à au moins deux heures après la dernière miction au grossissement 400. L anorectite peut survenir dans les 2 sexes, mais prédomine chez l homme, étant présente dans environ 8 % des cas de gonococcie chez l homosexuel masculin. Elle est asymptomatique dans la majorité (2/3) des cas.

3 Infections urogénitales à gonocoque et Chlamydia trachomatis A59 Tableau 1 Caractéristiques diagnostiques et thérapeutiques des urétrites à gonocoque et à Chlamydia trachomatis. Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Prévalence parmi les 10 % % urétrites en France Incubation 2-5 jours Plusieurs semaines Écoulement 90 % (purulent) % (clair) Cervicite Oui Oui Portage asymptomatique Exceptionnel à l urètre Plus fréquent pharynx et anus Complications Prostatite, orchi-épidydimite, Septicémie avec signes cutanés et arthrites septiques Salpingite rare Au moins 10 % à l urètre Prostatite, orchi-épididymite Arthrite réactionnelle Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter Kératoconjonctivite Salpingite ++ Stérilité tubaire +++ GEU ++ Algies pelviennes inflammatoires Transmission néonatale Rare conjonctivite purulente Conjonctivite, pneumopathie Diagnostic Examen direct, culture et antibiogramme +++ Dépistage Pas d intérêt en dehors des sujets consultant pour une IST, notamment recherche de portage pharyngé voire anal PCR sur premier jet d urine chez l homme et sur prélèvement à l endocol chez la femme Intérêt chez les sujets jeunes du fait des complications chez la femme PCR sur le premier jet d urine dans les 2 sexes Elle peut se manifester par : un prurit anal ; une anite ; un écoulement rectal purulent ; une diarrhée, des saignements anorectaux ; un syndrome rectal (ténesme, épreintes, diarrhée mucopurulente) et/ou des sensations de défécations incomplètes. L oropharyngite est le plus souvent asymptomatique. La mauvaise diffusion des antibiotiques dans cette localisation est une fréquente cause de portage persistant après traitement et de maintien de la chaîne de contamination. Chez la femme, l infection à gonocoque est asymptomatique dans 70 % des cas La manifestation la plus fréquente est la cervicite. L anamnèse peut retrouver : des leucorrhées purulentes ; une pesanteur pelvienne ; et/ou des signes d urétrite associée. L examen physique montre habituellement un col non ou peu inflammatoire et un écoulement purulent à l orifice cervical. Complications Les complications des gonococcies sont les suivantes : chez l homme : prostatite, épididymite ; chez la femme : endométrite, salpingite ; secondairement algies pelviennes inflammatoires, stérilités tubaires et grossesse extra-utérine ; dans les deux sexes : septicémie pouvant se manifester par une fièvre, une atteinte cutanée (purpura pétéchial ; papules ou papulo-pustules acrales ou périarticulaires) et/ou une atteinte articulaire (mono- ou oligoarthrites septiques ; ténosynovites), le plus souvent ; plus rarement périhépatite, endocardite ou méningite. Le diagnostic clinique est alors souvent difficile par la discrétion voire l absence des signes urogénitaux. Diagnostic microbiologique Dans le cadre des urétrites, le prélèvement bactériologique peut être réalisé : sur un écoulement urétral spontané ; en l absence d écoulement : au mieux sur le premier jet d urine (au moins 2 heures après la dernière miction), sinon, sur un prélèvement endo-urétral avec un écouvillon de coton ou de Dacron enfoncé jusqu à 4 cm dans l urètre et étalé sur une lame pour une coloration directe (Gram ou bleu) et une mise en culture. Les prélèvements pharyngé et anal doivent être systématiquement réalisés chez la femme et l homosexuel masculin. L examen direct (coloration de Gram ou bleu de méthylène) d un écoulement urétral a une sensibilité et une spécificité > 95 % dans l urétrite masculine symptomatique. La sensibilité est par contre faible sur les prélèvements pharyngés, anorectaux et cervico-vaginaux. Il est moins sensible sur les autres types de prélèvements (vagin, pharynx, rectum). Il montre des diplocoques Gram négatif, «en grain de café», intracellulaires.

4 A60 La culture sur gélose au sang cuit («gélose chocolat») est toujours indiquée. Elle permet de confirmer le diagnostic et d obtenir un antibiogramme, en 24 à 48 heures. La PCR pourra sûrement permettre d augmenter la sensibilité du diagnostic surtout dans les localisations cervico-vaginales, pharyngées ou anales. Il n existe pas de diagnostic sérologique pour les gonococcies. La détection des antigènes gonococciques n est plus pratiquée. Traitement Dans tous les cas, il faut : identifier le, la ou les partenaire(s) contaminé(e)s ou contaminateur(trice)s, leur proposer un dépistage, un diagnostic ou un traitement probabiliste ; proposer : une sérologie VIH, un TPHA et un VDRL, une sérologie d hépatite B ; insister sur les risques de recontamination ; informer le patient qu il ne doit pas avoir de rapports non protégés pendant la période du traitement ; éduquer le patient sur les infections sexuellement transmissibles. Cedef L histoire thérapeutique des gonococcies est marquée par l émergence mondiale successive de résistances à la pénicilline G, aux cyclines puis aux fluoroquinolones. En 2007, 100 % des NG étaient sensibles à la ceftriaxone et à la spectinomycine, mais seulement 85 % aux pénicillines (G ou A), 60 % à la ciprofloxacine et 70 % à la tétracycline. Comme pour la plupart des IST, l observance est meilleure lorsque le traitement est fourni et que la première dose est administrée sur le lieu de consultation. Les indications selon la forme clinique de gonococcie sont résumées dans le Tableau 2. Le traitement des urétrites, quelle que soit l étiologie, est le même en présence et en l absence d infection VIH. Environ 15 % des gonococcies sont associées à une infection à Chlamydia trachomatis : ce germe doit donc être systématiquement traité devant toute gonococcie. Les relations sexuelles doivent être évitées pendant au moins 7 jours, et jusqu à ce que le traitement soit correctement pris et les partenaires atteint(e)s traité(e)s. Un contrôle clinique à J7 de la tolérance et de l efficacité du traitement est toujours indiqué. Il permet également d adapter le traitement aux résultats bactériologiques et de communiquer ces derniers au patient. Un contrôle bactériologique est indiqué à J7 : systématiquement, en cas d infection pharyngée non traitée par ceftriaxone ; Tableau 2 Traitement des infections à gonocoque et à Chlamydia trachomatis. Infections non compliquées (urétrite, cervicite, anorectite, pharyngite) Gonococcies * 1 re intention : ceftriaxone (IM unique de 500 mg) ou céfixime (prise orale unique de 400 mg) 2 e intention (pharynx sain) : spectinomycine (IM unique de 2 g) Grossesse (quinolones, Ceftriaxone (IM unique de 500 mg) ou cyclines, aminosides céfixime (prise orale unique de 400 mg) contre-indiqués) Conjonctivite de l adulte Ceftriaxone (IM unique d 1 g) Orchi-épididymite Ceftriaxone (IM unique de 500 mg) ou céfixime (prise orale unique de 800 mg) Septicémie à gonocoque Hospitalisation + ceftriaxone (1 g/j, IV, 7 à 10 jours) Infections du nouveau-né Si ophtalmie : ceftriaxone (IV ou IM unique de 25 à 50 mg/kg, sans dépasser 125 mg) Chlamydioses 1 re intention : azithromycine (prise orale unique d 1 g) ou doxycycline (100 mg/12 h, per os, 7 jours) 2 e intention : érythromycine (500 mg/6 h, per os, 7 jours) ou ofloxacine (300 mg/12 h, per os, 7 j) + PCR systématique entre 3 à 6 mois chez les femmes jeunes Azithromycine (prise orale unique d 1 g) + PCR systématique à 1 mois Doxycycline (100 mg/12 h, 10 jours) Si pneumopathie ou ophtalmie : érythromycine (12,5 mg/kg/6 h, per os ou IV, 14 jours) Endocardite, méningite Hospitalisation + ceftriaxone (1 à 2 g/j, IV), 10 à 14 jours si méningite et 4 semaines si endocardite Endométrite, salpingite Ceftriaxone (1 g/j, IV, 14 jours) Doxycycline (100 mg/12 h, per os ou IV, 14 jours) * Un traitement anti-chlamydia systématique est toujours indiqué.

5 Infections urogénitales à gonocoque et Chlamydia trachomatis A61 en cas de signe clinique, dans les autres localisations. Infections à Chlamydia trachomatis Épidémiologie Chlamydia trachomatis est la première cause d IST bactérienne dans les pays industrialisés (Tableau 1). CT constitue la première cause identifiée d urétrite aiguë, suivie par le gonocoque. Elle prédomine chez la femme jeune, notamment en situation précaire ou ayant des partenaires multiples. Le pic d incidence survient entre 15 et 34 ans chez la femme et entre 20 et 39 ans chez l homme. CT est responsable de 50 % des salpingites de la femme jeune et de 70 % des stérilités tubaires. Depuis 2003, on assiste à une résurgence de lymphogranulomatose vénérienne chez les homosexuels de sexe masculin avec une forte proportion de patients infectés par le VIH. Clinique La fréquence du portage asymptomatique de CT (10 % des cas chez l homme et 50 à 90 % des cas chez la femme) contribue d une part au maintien de la chaîne épidémiologique, d autre part à la survenue des complications tardives de l infection. Chlamydioses non compliquées L incubation est variable, de quelques jours à quelques mois. L urétrite est la manifestation la plus fréquente chez l homme. Un écoulement urétral est présent dans moins de 50 % des cas ; il est le plus souvent clair, modéré et intermittent. Des pharyngites et des anorectites sont également possibles, mais sont rarement symptomatiques. La cervicite est la forme la plus fréquente des chlamydioses urogénitales basses de la femme. Elle est le plus souvent asymptomatique (50 à 90 % des cas), mais peut être révélée par des leucorrhées blanchâtres ou jaunâtres, des cystalgies, un syndrome urétral et/ou une dyspareunie. L examen physique peut montrer une fragilité du col utérin, des sécrétions mucopurulentes et/ou un ectropion friable et hémorragique. Complications des chlamydioses Elles sont les suivantes : chez l homme : prostatite, épididymite aiguë ; chez la femme : endométrite, salpingite, le plus souvent subaiguës ou chroniques ; et secondairement algies pelviennes inflammatoires, stérilités tubaires et grossesse extra-utérine ; dans les deux sexes : syndrome de Fiessinger-Leroy- Reiter (polyarthrite aiguë ou subaiguë réactionnelle, urétrite, conjonctivite bilatérale, balanite circinée, kératodermie palmo-plantaire psoriasiforme), kératoconjonctivite, arthrite ; chez le nouveau-né (en cas d infection urogénitale maternelle) : kératoconjonctivite, pneumopathie. Diagnostic Les prélèvements bactériologiques peuvent être pratiqués : chez l homme symptomatique ou non : sur un 1 er jet urinaire (10 à 20 ml), au moins 2 heures après la dernière miction ; chez la femme symptomatique : sur un écouvillonnage d endocol et péri-urétral, lors d un examen au spéculum, en réalisant un raclage de la muqueuse ; chez la femme asymptomatique : sur un écouvillonnage vulvovaginal (autoprélèvement). En pratique, l amplification génique par PCR (plus sensible que la culture) est devenue l examen clé du diagnostic des chlamydioses. La culture sur milieu cellulaire a une spécificité proche de 100 % et une sensibilité de 50 à 80 %. Elle est réservée aux laboratoires spécialisés et n est pas recommandée en routine. La détection des antigènes de CT n est plus pratiquée. La sérologie n a pas d intérêt dans le diagnostic des infections à Chlamydia, notamment car elle ne permet pas de distinguer en un seul prélèvement une infection active d une infection ancienne. Traitement Dans tous les cas, il faut : identifier le, la ou les partenaire(s) contaminé(e)s ou contaminateur(trice)s, leur proposer un dépistage, un diagnostic ou un traitement probabiliste ; proposer : une sérologie VIH, un TPHA et un VDRL, une sérologie d hépatite B ; insister sur les risques de recontamination ; informer le patient qu il ne doit pas avoir de rapports non protégés pendant la période du traitement ; éduquer le patient sur les infections sexuellement transmissibles. Les indications selon la forme clinique de chlamydioses sont résumées dans le Tableau 2. Le dépistage par PCR du premier jet d urine est essentiel chez tous les partenaires, y compris asymptomatiques. La surveillance après traitement requiert la pratique d une PCR à distance (2 à 3 mois) en particulier chez la femme.