Tests de détection de l interféron γ et dépistage des infections tuberculeuses chez les personnels de santé

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1 Tests de détection de l interféron γ et dépistage des infections tuberculeuses chez les personnels de santé Réunion GERES du 6 juillet 2007 : D Abiteboul,, E Bouvet, A Buonaccorsi,, G Carcelain,, M Domart-Rançon, on, C Gandar,, C Jochum, M Louet,, S Chollet-Martin, P Nicaise, A Nienhaus,, L Sctrick,, B. Systchenko,, D Tripodi

2 Contexte 4L IDR est recommandée (Avis du CSHPF 2003) Enquête autour d un cas (T0 et T3 mois) Test de référence dans le cadre de la surveillance des membres des professions à caractère sanitaire et sociale (Arrêté du 13/07/04 relatif au BCG et aux tests tuberculiniques) Pour la fonction publique hospitalière : radio de thorax et IDR datant de moins de 3 mois obligatoires (décret du 16 août 1985) 4L IDR difficultés s liées à sa réalisation r (lecture, interprétation) tation) à son manque de spécificité : antigènes nes partagés s avec la souche BCG

3 Tests de détection de la production d Interféron gamma pour le diagnostic des infections tuberculeuses Recommandations HAS Décembre Analyse des données identifiées dans la littérature selon l intérêt diagnostique ou thérapeutique de l acte et l intérêt de santé publique. 4Avis sur ces mêmes critères émis par des professionnels multidisciplinaires réunis dans un groupe de travail (Juillet 2006)

4 Recommandations HAS Décembre 2006 (2) 44 4 Indications retenues par les experts Enquête autour d un cas, uniquement chez les adultes ( de plus de 15 ans) Lors de l embauche pour les professionnels de santé et ceux qui travaillent dans un service à risque : idem IDR Pour aider au diagnostic des formes extra- pulmonaires de tuberculose maladie Avant traitement par anti TNF ( Afssaps)

5 Recommandations HAS Décembre 2006 (3) 4La HAS émet un avis favorable quant à l inscription de l acte à la liste des actes prévue à l article L du code de la sécurité sociale sous réserve d un recueil de données supplémentaires. 4Cela veut-il dire oui maintenant ou seulement après ce recueil de données?

6 Et dans les autres pays? 4CDC (MMWR Dec 2005 vol 54) Tests Interféron ron γ dans toutes les indications de l IDR l 4NHS ( Si IDR positive : tests INF-γ de confirmation 4Suisse (Swiss Handbook Tuberculosis 2007) IDR ou mieux INF-γ 4Allemagne (BGW) INF-γ à la place de l IDR

7 ETAT DES LIEUX TEST QUANTIFERON demandés pour la surveillance du personnel de l Hôpital Bichat Claude Bernard C. Gandar 1, D.Abiteboul 1, P. Nicaise 2, S. Martin 2, JC Lucet 3, E. Bouvet 4 1 Santé au travail, 2 Laboratoire d Immunologie, 3 Unité d Hygiène, 4 Maladies Infectieuses Hôpital Bichat-Claude Bernard Paris

8 CONTEXTE DES DEMANDES DE TESTS QUANTIFERON 1. Enquête autour d un cas en cas de retard à l isolement 2. Surveillance d un service très exposé : laboratoire des mycobatéries 3. Découverte d une IDR > 15 mm quel que soit le contexte (embauche, contage, visite systématique) ou variation IDR 10 mm AU TOTAL : 153 personnes testées

9 1. ENQUETE AUTOUR D UN CAS Août 2005 Femme, 42 ans suivie pour un LED (corticoïdes et endoxan) Motif hospitalisation Arthrite + ténosynovite de la main Hémorragies digestives Période Hospitalisation 6 J 48 H Recherche de BK à partir de la 2ème hospitalisation Articulaire = 100 BAAR/champ Respiratoire = 3 BAAR/ lame Urinaire = 2 à 3 BAAR/lame

10 1.ENQUETE AUTOUR D UN CAS 4 65 personnes contact (21 non venus) 4 44 agents IDR dans le mois suivant l exposition et Quantiféron le même m me jour Répétés 3 mois plus tard inclus et classés en fonction de la durée et du type de contact 4 38 agents ont eu au moins 2 tests QFN

11 1.ENQUETE AUTOUR D UN CAS Classement des agents durée et type de contact Durée de contact Gestes à risques G1 = fort > 4h ou Oui G2 = moyen Entre 1-1 4h Non G3 = faible < 1h Non

12 1.ENQUETE AUTOUR D UN CAS : SUIVI 434 (89.5 %) : test QFN reste négatif (pas de variation de > 10 mm de l IDR) 4 2 agents avec QFN devenus positifs Pas de variation significative de l IDR Groupe 1 et 3 Mise sous traitement 3 mois RIFINAH QFN 3 et 12 mois après s l arrêt t du traitement : NEG pour l un, POS pour le deuxième agent avec QFN variable au cours du temps : perdu de vue (proche du seuil) 41 1 QFN positif dès le départ (J25) : simple surveillance, contact ancien certain

13 2. SURVEILLANCE SERVICES A RISQUE 4 Etude de l IDR et du QFN au cours des visites systématiques des agents travaillant en bactériologie 4 Classement des agents en 3 niveaux d exposition en fonction du poste occupé Niveau 1 : mise en culture et réalisation d antibiogrammes en routine Niveau 2 : remplacements à la paillasse BK avec réalisation des ensemencements, rare manip de cultures Niveau 3 : réception des examens

14 2.BACTERIOLOGIE : Résultats des tests QUANTIFERON en fonction du niveau d exposition NIVEAU Total Q Q neg Total

15 2.BACTERIOLOGIE : Résultats des tests QUANTIFERON et TUBERTEST Négatif 5 à 9 mm 10 à 14 mm > 15 mm Total Q Q neg Total

16 2.BACTERIOLOGIE : 12 QUANTIFERON positifs 44 4 infections tuberculeuses anciennes connues IDR = 24 mm depuis PIT traitée dans l enfance IDR = 20 mm dès l embauche en 1988; postes exposés avant l embauche + pays d endémie surveillance IDR = 22 mm à l embauche en 2006 : postes exposés avant l embauche + pays d endémie surveillance IDR = 30 mm dès 1984 : pipetage à la bouche de cultures BK; traitée en 1984

17 2.BACTERIOLOGIE : 12 QUANTIFERON positifs 44 4 variations de plus de 10 mm de l IDR 2 depuis moins de 2 ans : infections tuberculeuses récentes Niveaux d expo : 2 1 traitement + 1 surveillance 2 infections tuberculeuses + anciennes 2 conversions tuberculiniques entre 2000 et 2004 probablement professionnelle (niveau 1) : surveillance 44 4 IDR stables : IDR : 6 mm, 10 mm, 14 mm et 15 mm Niveau d exposition : un agent en niveau 1, deux agents en niveau 2; un agent en niveau 3 Surveillance

18 3. AUTRES TESTS : INDICATION et RESULTATS IDR > 15 mm N 47 NEG 30 POS 17 IDR avec 10 mm Total (59%) 29 (41%)

19 3. SUIVI DES QFN POSITIFS N Non traités Suivi Médecine du Travail Traités MP Effets secondaires TTT : revus à 6 mois avec RP et QFN 10 Rifinah 3 mois 8 2 QFN contrôlé à 3, 6, 12 mois après l arrêt du TTT

20 3.CONTRÔLE QFN APRES TTT 42 2 ont des tests négatifs 11 à 12 mois après arrêt du traitement 42 2 ont des tests positifs 3 et 5 mois après arrêt du traitement 4Pour 1 des 2 ayant eu 1 hépatite (arrêt du traitement après 7 j) le test est négatif à 3 mois (proche du seuil)

21 Conclusions du groupe de travail Réunion du 6 juillet A terme les tests Interféron devraient remplacer l IDR Coût? Textes à faire évoluer 4 En l attente 1. Priorité : utilisation dans les enquêtes autour d un cas 2. Outil de surveillance des personnels des services à risque 3. A l embauche Systématique comme test de référence, pour l instant couplée à l IDR Uniquement si IDR> 10mm chez le non vacciné ou > 15 mm ou variation de plus de 10 mm avec IDR antérieure

22 Comparaison de l efficacité du dépistage IDR vs QFN chez les personnels de santé A. Nienhaus Caisse d assurance AT-MP pour le secteur privé de la santé et du travail social Albert.Nienhaus@bgw-online.deNienhaus@bgw bgw-online.de 4Population: 448 personnels soignants en contacts avec patients TB et vaccinés par le BCG 4Objectif: comparaison efficacité de dépistage IDR vs QFN

23 Répartition du QFT en fonction de l'idr n= mm 10-14mm >15 mm QFT+ QFT- Sur 448 personnes testées, on laisse échapper : 24 infections tuberculeuses (5%) si seuil IDR > 15 mm 10 infections tuberculeuses (2%) si seuil IDR à 10 mm

24 4 Qui traiter? QUESTIONS Infection tuberculeuse récente (moins de deux ans) MAIS : Ne faut-il pas attendre si proche du seuil? Une surveillance n est-elle elle pas préférable si risque de se ré-infecter? Ne faut-il pas traiter les infections même anciennes de personnes venant de pays de haute endémie 1 positive puis négative à 9 mois (7 jours de traitement). 4 Comment interpréter la valeur quantitative du test? Prédictivité pour la progression vers la tuberculose maladie? 4 Corrélation entre les 2 tests Elispot et QFN Nécessité d un suivi longitudinal systématisé des soignants dépistés