Guide. Parcours. Guide à l usage des professionnels de santé confrontés à des. patients traités par anti-tnfa. bon usage anti-tnfα

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1 Parcours bon usage anti-tnfα Guide Guide à l usage des professionnels de santé confrontés à des patients traités par anti-tnfa Rhumatismes inflammatoires chroniques Maladies inflammatoires chroniques de l intestin Psoriasis en plaques * Une Promesse pour la Vie. A Promise for Life*

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3 sommaire Introduction 4 1. Le TNFα 6 2. Les anti-tnfα 6 3. L efficacité des anti-tnfα 8 4. Les pré-requis avant de débuter le traitement Les contre-indications des anti-tnfα Les événements indésirables pouvant survenir sous anti-tnfα Les circonstances particulières Conseils pour les professionnels de santé Associations de patients et adresses utiles 22 Parcours bon usage anti-tnfα 3

4 introduction apparition des médicaments anti-tnfα dans l arsenal thérapeutique des rhumatismes inflammatoires chroniques (RIC) tels que la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante, le rhumatisme psoriasique et pour certains d entre eux l arthrite juvénile idiopathique, dans les maladies inflammatoires chroniques de l intestin (MICI) telles la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique et dans le psoriasis en plaques, a révolutionné la prise en charge des patients atteints des formes les plus sévères. Néanmoins, pour que les patients puissent au mieux bénéficier de ces avancées thérapeutiques majeures, leur information mais aussi la prescription, la délivrance, l administration et la surveillance des traitements doivent intégrer certaines règles qui sont mises en avant dans la définition du bon usage d un produit par l AFSSAPS* (rapport annuel 2005). La sécurité des produits dépend non seulement de leur qualité mais aussi de leurs conditions d utilisation. Le bon usage repose sur une information utile à la pratique professionnelle et reflétant l évolution des connaissances. Aujourd hui, plus que jamais, la promotion du bon usage des produits de santé revêt une importance primordiale qui conditionne les «bonnes pratiques de prescription» et rend le patient acteur de sa santé**. Le médecin généraliste ou spécialiste, le pharmacien, l infirmière mais aussi le dentiste, sont confrontés à de plus en plus de patients traités par anti-tnfα de par l évolution de la prise en charge de ces patients en ambulatoire. En intervenant dans l information des patients et la conduite des traitements, les acteurs de santé s inscrivent naturellement dans une démarche favorisant le bon usage de ces biothérapies. * Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé. ** Extrait du Rapport Annuel Informer pour promouvoir le bon usage. AFSSAPS. 4

5 C est dans ce contexte et pour contribuer ensemble à faire bénéficier au mieux les patients de ces médicaments innovants, que nous vous proposons un guide pour les professionnels de santé confrontés à des patients traités par anti-tnfα. Les informations qui y sont mentionnées ne se substituent pas à la relation nécessaire entre les généralistes, les pharmaciens, les infirmières et les médecins spécialistes (rhumatologues, gastro-entérologues, dermatologues, médecins internistes, chirurgiens digestifs, pédiatres ). Par ailleurs, la rapide évolution des connaissances en ce domaine nous incite également à inviter le lecteur à rester vigilant et informé sur les données scientifiques qui sont susceptibles d évoluer. Malgré ces réserves, gageons que ce guide pratique à l usage des professionnels de santé confrontés à des patients traités par anti-tnfα puisse être utile à une meilleure prise en charge commune de ces patients! Dr Xavier Puéchal 5

6 1. Le TNFa Le TNFα (Tumor Necrosis Factor alpha ou facteur de nécrose tumorale alpha) est une cytokine en grande partie responsable de l inflammation, des douleurs, du gonflement et des lésions tissulaires (articulations, muqueuses intestinales, peau ) au cours des maladies inflammatoires chroniques. Il peut engendrer dans les cas sévères des lésions provoquant un handicap fonctionnel lourd et une diminution de la qualité de vie des patients. Le TNFα est présent en excès dans certains tissus et dans le sang des patients lors des poussées évolutives de la maladie (articulation, muqueuses du tube digestif, peau ). A l état normal, les effets du TNFα sont contre-balancés par des substances produites et présentes physiologiquement dans l organisme. Une meilleure compréhension du mécanisme inflammatoire chronique a permis la conception de médicaments anti-tnfα s'opposant à cet excès de TNFα. 2. Les anti-tnfa Les anti-tnfα sont donc le résultat de recherches spécifiquement conduites pour améliorer le traitement des pathologies inflammatoires chroniques et appartiennent à la catégorie des biothérapies. Le blocage du TNFα permet de lutter contre l'inflammation mais également contre ses conséquences néfastes à long terme (détérioration du cartilage, de l os, déformations articulaires, sténoses des muqueuses du tube digestif, ). Ainsi, les anti-tnfα visent à empêcher ces dégâts à long terme. Dans le psoriasis sévère notamment, les anti-tnfα améliorent considérablement la qualité de vie, souvent très détériorée par cette maladie. Les traitements anti-tnfα représentent une avancée thérapeutique notable dans la prise en charge des Rhumatismes Inflammatoires Chroniques (RIC) (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique et arthrite juvénile idiopathique), des MICI (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique) et de certaines formes du psoriasis. Cette classe de médicaments nécessite néanmoins une information précise des patients et une surveillance régulière par le spécialiste hospitalier en collaboration étroite avec divers professionnels de santé dont le médecin généraliste, le pharmacien et l infirmière. 6

7 La prescription et le renouvellement de ces traitements chez les patients atteints de RIC, de MICI et de certaines formes de psoriasis est réservée aux médecins spécialistes suivants : rhumatologue, médecin interniste, gastro-entérologue, chirurgien digestif, dermatologue, pédiatre. Actuellement, trois médicaments anti-tnfα sont disponibles dans les RIC et dans certaines formes de psoriasis, et deux dans la maladie de Crohn. Ils n'ont pas les mêmes mécanismes d action, les mêmes propriétés, la même pharmacocinétique ni les mêmes voies d administration. L un des anti-tnfα s administre en perfusion intraveineuse uniquement en milieu hospitalier. Le schéma thérapeutique est le suivant : après une première perfusion, la deuxième est réalisée 2 semaines après et la troisième un mois plus tard. Les suivantes sont répétées à un rythme qui dépend de la pathologie, en général toutes les 8 semaines, pouvant aller jusqu à toutes les 4 semaines pour la polyarthrite rhumatoïde ; Les 2 autres anti-tnfα sont utilisables en ambulatoire et administrés par injections sous-cutanées, à un rythme variable allant de 1 à 2 fois par semaine, à une fois toutes les 2 semaines selon le produit et l indication thérapeutique. La prescription initiale de ces traitements ambulatoires est hospitalière. Elle est valable pour une durée maximale de 1 an et se fait sur une ordonnance de médicament d exception. Le renouvellement peut être réalisé à l hôpital comme en ville. Le médicament est délivré par les pharmacies de ville. L injection sous-cutanée de l anti-tnfα se fait dans le bras, la cuisse ou l abdomen en changeant de site à chaque fois. Le patient peut apprendre avec l aide d une infirmière à se faire lui-même les injections. Dans la maladie de Crohn, un seul traitement anti-tnfα en administration ambulatoire est commercialisé à ce jour. Une dose d induction est réalisée lors de la première injection, puis la deuxième est réalisée 2 semaines après. Après le traitement d induction, le rythme recommandé des injections varie entre une fois toutes les 2 semaines et une fois par semaine si la réponse au traitement diminue. 2 C 0 Ces trois médicaments se conservent entre 2 et 8 C. Il ne faut pas les congeler. Ces médicaments peuvent 7

8 être associés à d autres traitements. Dans les rhumatismes inflammatoires : antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, corticoïdes, méthotrexate en particulier. Dans la maladie de Crohn ou autres maladies inflammatoires chroniques de l intestin (MICI) : antalgiques, ralentisseurs du transit, dérivés salicylés, antibiotiques, corticoïdes, immunosuppresseurs traditionnels. Dans l indication concernant le psoriasis, il n y a pas de précision sur l utilisation de traitements concomitants aux anti-tnfα. Les anti-tnfα ne peuvent pas être associés entre eux ni avec l anakinra ou l abatacept ni avec d autres biothérapies. 3. L efficacité des anti-tnfa L'efficacité des anti-tnfα est généralement rapide et souvent très significative dans les rhumatismes inflammatoires chroniques, les maladies inflammatoires chroniques de l intestin et certaines formes de psoriasis. L'efficacité est rapide en quelques semaines sur les symptômes de la maladie et permet d améliorer la qualité de vie des malades. Les symptômes des rhumatismes inflammatoires améliorés sont : douleurs, gonflement articulaire, dérouillage matinal, fatigue, gêne dans la vie de tous les jours et handicap avec une amélioration parallèle de la qualité de vie. Les paramètres sanguins de l'inflammation sont également améliorés avec une diminution de la C-réactive protéine (CRP) et de la vitesse de sédimentation (VS). Dans la polyarthrite rhumatoïde, le rhumatisme psoriasique et l arthrite juvénile idiopathique, les anti-tnfα ont également une efficacité sur la composante radiologique de la maladie. Ils ralentissent les dégradations radiologiques (articulation, os) à long terme et permettent d éviter l aggravation d un handicap fonctionnel (déformations, ankylose). A ce titre également, ils améliorent la qualité de vie des patients. 8

9 Schéma d une articulation touchée par une polyarthrite rhumatoïde (RIC) Les signes et les symptômes de la maladie de Crohn améliorés sont : douleurs abdominales, nombres de selles, fistules, de même que les paramètres biologiques tels que la C-réactive protéine (CRP) et la vitesse de sédimentation (VS). Schéma d une coupe d intestin au cours d une maladie de Crohn 9

10 Les signes et les symptômes du psoriasis améliorés ou disparus sont : desquamations, épaississement, rougeurs, douleurs, prurit, hyperkératoses. Les anti-tnfα améliorent la qualité de vie des patients. Schéma d une coupe de peau au cours du psoriasis en plaques Néanmoins, certains patients ont une maladie qui ne répond pas à un traitement anti-tnfα. L efficacité du traitement est évaluée par le médecin spécialiste après environ 3 mois de traitement. 10 Trois perspectives se présentent : En cas d amélioration : le traitement est poursuivi. Souvent, une baisse des traitements associés commence à être discutée à ce stade (en ce qui concerne le psoriasis : utilisation de dermocorticoïdes, analogue de la vitamine D). Des conseils sont renouvelés au patient pour la surveillance. En l absence d amélioration à 12 semaines dans le cas de RIC et de MICI ou à 12 jusqu à 16 semaines selon l anti-tnfα dans le cas du psoriasis : le traitement doit être arrêté. En l absence d efficacité d un premier traitement anti-tnfα, un autre anti-tnfα pourra être proposé au patient. D autres stratégies thérapeutiques sont aussi possibles. En cas de réponse incomplète : le médecin spécialiste évalue avec le patient les différentes possibilités pour améliorer le contrôle de la maladie. Une adaptation de la posologie de certains traitements est possible.

11 4. Les pré-requis avant de débuter le traitement Avant d utiliser un médicament anti-tnfα, le médecin spécialiste a au préalable : Evalué l intensité de la maladie du patient (activité de la maladie) ; Vérifié l absence de contre-indication au traitement anti-tnfα ; Informé le patient des avantages et des risques du traitement ; Informé le patient sur les éventuelles complications infectieuses et leur prise en charge ; Informé le patient sur la conduite à tenir en cas de symptômes évocateurs d infection comme une fièvre, une toux ou des frissons. Un bilan pré-thérapeutique sera alors effectué comprenant notamment : Une recherche de tuberculose (IDR à la tuberculine à 5UI, radiographie du thorax) ; Une recherche de foyer infectieux : dentaire, ORL, urinaire, d'abcès en cas de fistule ; Examen biologique : NFS, bilan hépatique, sérologies hépatites B, C et VIH (après accord du patient) ; Recherche d'antécédent de cancer (personnel, familial, frottis (PAP*)). 5. Les contre-indications des anti-tnfa ** Comme pour tous les médicaments, il existe des contre-indications aux anti-tnfα. Il s agit de (1, 2) : Allergie au principe actif du médicament ou à l un de ses excipients ; Infection grave (tuberculose, sepsis ) ; Insuffisance cardiaque modérée à sévère. * Test de Papanicolaou. ** Pour plus d information, vous pouvez consulter la notice du médicament prescrit. (1) Notices des anti-tnfα. (2) Recommandations professionnelles Polyarthrite Rhumatoïde - Prise en charge en phase d état. HAS septembre

12 Des précautions particulières devront être prises en cas de (1, 2) : Infection : - Hépatite B ou C, VIH ; - Risque de tuberculose (contact étroit du patient avec une personne ayant eu la tuberculose) ; - Dans des situations à risque d infection : chirurgie, antécédents d infections récidivantes, diabète ou autres maladies augmentant le risque d infection ; - Infection de longue durée ou localisée. Maladie démyélinisante (sclérose en plaques ) ; Cancer, antécédent de cancer ou BPCO ; Insuffisance cardiaque légère ; Intervention chirurgicale ou dentaire ; Vaccination ; Grossesse ou allaitement en cours. Pour plus d information, vous pouvez consulter le résumé des caractéristiques du produit prescrit. 6. Les événements indésirables pouvant survenir sous anti-tnfa Infections La vigilance vis-à-vis des infections nécessite la collaboration du patient et des professionnels de santé qui l entourent de façon à minimiser les risques et les conséquences. Des infections sévères pouvant exceptionnellement conduire au décès, ont été rapportées au cours de l utilisation des anti-tnfα. Toute infection latente ou évolutive est une contre-indication à l emploi de ces traitements. La recherche et le traitement de possibles infections (dentaires, sinusiennes, urinaires ) sont importants avant la mise en route du traitement. Les anti-tnfα sont utilisés avec prudence dans les circonstances suivantes en raison d un risque infectieux accru : diabète non équilibré, antécédent d'infection chronique, antécédent d infections graves ou récurrentes, etc 12 (1) Notices des anti-tnfα. (2) Recommandations professionnelles Polyarthrite Rhumatoïde - Prise en charge en phase d état. HAS septembre 2007.

13 Les infections doivent être recherchées régulièrement au cours du suivi avant, pendant et après (au moins 6 mois) l emploi des anti-tnfα. Il est très important que chacun des acteurs (le patient, le médecin généraliste, le pharmacien, l infirmière) puisse donner l alerte pour traiter dès son début toute infection localisée, ceci afin d éviter qu elle ne s aggrave. Ainsi, toute fièvre ou toute suspicion d infection doit amener le patient à consulter immédiatement son médecin généraliste et à interrompre transitoirement l anti-tnfα. Si le médecin le juge nécessaire, le traitement sera interrompu jusqu à guérison de l infection et une hospitalisation pourra être envisagée au moindre signe de gravité. C est le médecin qui décidera de la possibilité de reprise du traitement, parfois après avis spécialisé. Une règle simple à retenir concernant les infections : Le patient a une infection, de la fièvre ou des frissons. Il NE FAIT PAS son injection. Il consulte son médecin IMMÉDIATEMENT. Il prend le traitement que son médecin vient de lui prescrire durant toute la durée recommandée. Il ne recommence ses injections que lorsque son infection est traitée et avec l accord de son médecin. Il existe aussi un risque élevé de tuberculose au cours du traitement par anti-tnfα surtout en début de traitement. En général, les tuberculoses observées lors de ces traitements correspondent à la «réactivation» d une primo-infection ou d une ancienne tuberculose insuffisamment traitée et contractée des années avant l instauration du traitement par anti-tnfα. Plus de la moitié d entre elles sont extra-pulmonaires, pouvant poser des difficultés diagnostiques. Une procédure de dépistage est donc réalisée par le médecin spécialiste et/ou le médecin généraliste avant le début du traitement. 13

14 Elle comprend la recherche d antécédents personnels et familiaux de tuberculose, d une primo-infection tuberculeuse, d un contage tuberculeux, la réalisation d une radiographie des poumons et d une intradermoréaction à la tuberculine. La lecture de l intradermoréaction est souvent réalisée par le médecin généraliste qui consignera dans le dossier médical la taille de l induration (ex : 3 mm x 4 mm) lue entre 48h et 72h. Des recommandations nationales concernant la prise en charge et la prévention des tuberculoses survenant sous anti-tnfα ont été édictées par l AFSSAPS*. Les dernières recommandations établissent à 5 mm le seuil de positivité de l IDR. Depuis la mise en route de cette procédure, le nombre de cas de tuberculose survenant après introduction d un anti-tnfα a significativement diminué. Les patients à risque d infection par le virus de l hépatite B doivent faire l objet d un dépistage préalable avant l initiation d un traitement par anti-tnfα afin de prévenir un risque de réactivation d hépatite B. Risque de tumeurs malignes L une des questions non encore définitivement résolue concerne le risque éventuel d'induire ou de révéler un cancer après l administration d un anti-tnfα. Un antécédent de cancer récent doit donc contre-indiquer l emploi d un anti-tnfα dans l état actuel de nos connaissances. En pratique, avant l instauration d un anti-tnfα, cette incertitude actuelle est à mettre en balance avec le bénéfice potentiel à attendre du traitement. Risque de tumeurs cutanées Le risque de cancer cutané (baso-cellulaire et spino-cellulaire) est plus fréquent au cours de la polyarthrite rhumatoïde que dans la population générale. Ce risque pourrait être accru en cas d emploi des anti-tnfα chez les patients ayant des antécédents de traitement immunosuppresseur intense ou atteints de psoriasis et ayant des antécédents de puvathérapie. Risque de lymphome En dehors de tout traitement par anti-tnfα, le risque de survenue d un lymphome, au cours de la polyarthrite rhumatoïde, est augmenté par rapport à celui de la population générale. Ce risque est surtout associé à un état inflammatoire persistant. La fréquence des lymphomes chez les malades souffrant de polyarthrite rhumatoïde est augmentée dans certaines études 14 * Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé.

15 chez les patients traités par anti-tnfα. Comme il se trouve que ce sont les patients ayant les polyarthrites rhumatoïdes les plus sévères qui ont le plus de risque de présenter un lymphome et que ce sont justement eux qui sont préférentiellement traités par anti-tnfα, on ne sait pas encore si les médicaments anti-tnfα augmentent le risque par eux-mêmes en cas d administration prolongée. Les informations médicales actuelles reposent sur un recul de prescriptions des anti-tnfα de 10 ans. Même si plus d un million de personnes dans le monde sont maintenant traitées par ce type de médicament, la communauté médicale et les autorités de santé continuent à exercer une surveillance rapprochée de ce risque éventuel. Insuffisance cardiaque Selon l anti-tnfα et selon la gravité de l insuffisance cardiaque, celle-ci est une contreindication ou une précaution d emploi à l utilisation des agents anti-tnfα. L utilisation de ces traitements chez les patients atteints d insuffisance cardiaque légère doit être réalisée avec précaution. Le traitement doit être arrêté en cas de survenue de nouveaux symptômes ou d aggravation de l insuffisance cardiaque. Un avis cardiologique pourra alors s avérer nécessaire avant de reprendre le traitement. Evénements neurologiques Dans de très rares observations, des signes cliniques évoquant une sclérose en plaques ou un syndrome de Guillain-Barré (faiblesse musculaire, fourmillements dans les bras et le haut du corps) ont été décrits au cours de traitement par anti-tnfα. Ils sont en général résolutifs après l arrêt du traitement. Les anti-tnfα ne doivent pas être utilisés chez les patients ayant une sclérose en plaques active ou de survenue récente. L apparition de signes neurologiques (fourmillements, troubles visuels, confusion, troubles de la marche, etc ) impose l arrêt du traitement et la consultation du médecin spécialiste qui appréciera la nécessité éventuelle de recourir à des examens complémentaires ou à un avis spécialisé. Réactions allergiques générales De rares réactions allergiques ont été décrites. Lors de la perfusion intraveineuse d un anti-tnfα ou après (habituellement dans les 2 heures), de rares manifestations d allergie peuvent apparaître comme une fièvre, des sueurs, des frissons, des myalgies, des démangeaisons 15

16 Des réactions allergiques peu fréquentes ont également été décrites avec les anti-tnfα administrés par voie sous-cutanée. En cas de réaction allergique grave, le traitement anti-tnfα sera immédiatement interrompu et un traitement approprié instauré. Réactions aux points d injection lors de l administration sous-cutanée d un anti-tnfα Des réactions cutanées locales (rougeur, démangeaisons, douleur ou œdème) peuvent survenir aux sites d'injection, le plus souvent à l instauration du traitement sous-cutané. Elles peuvent persister 3 à 5 jours en moyenne. Il est parfois utile d appliquer de la glace. Ces réactions ne constituent pas un motif d arrêt du médicament d autant qu elles finissent par disparaître malgré la poursuite des injections. Conseils pratiques à donner au patient Certains gestes simples permettent d éviter les réactions désagréables au point d injection : 1/ Sortir le médicament du réfrigérateur 15 à 20 minutes avant de réaliser l injection permet de réduire la sensation douloureuse éventuelle due à la température du produit. 2/ Placer une poche réfrigérée sur la zone de l injection avant de réaliser la désinfection et l injection, ce qui permet de désensibiliser la peau. 3/ Désinfecter puis laisser sécher la peau après l avoir désinfectée avant de réaliser l injection. 4/ Varier les sites d injection : cuisses, ventre, bras. Les sites doivent être espacés de 3 cm et un changement de site d injection est recommandé à chaque nouvelle injection. 5/ Choisir une zone de la peau sans plaie ni veine apparente. Ne pas injecter à un endroit où la peau est rouge, contusionnée ou indurée. Attention : il ne faut pas masser la zone après l injection, ni y placer de poche réfrigérée. Formation d auto-anticorps antinucléaires On peut observer, lors du traitement par anti-tnfα, l apparition d auto-anticorps. Ce phénomène est le plus souvent biologique et ne nécessite pas d interruption de traitement. Les manifestations cliniques (en particulier, des manifestations cutanées ou évocatrices d'un lupus) restent exceptionnelles et en général sans gravité. 16

17 Le traitement devra être interrompu, si des signes cliniques accompagnent les signes biologiques. Pour consulter l ensemble des effets indésirables, vous pouvez vous reporter au Résumé des Caractéristiques de chaque Produit. 7. Les circonstances particulières Intervention chirurgicale Concernant les patients atteints de RIC : en cas d intervention chirurgicale programmée, le patient devra contacter son rhumatologue pour organiser l arrêt transitoire éventuel du traitement par anti-tnfα. Le délai d arrêt transitoire avant une intervention varie en fonction des facteurs de risque associés d infection du patient, du risque infectieux de la chirurgie et du type d anti-tnfα. Il convient de prévenir son médecin spécialiste afin de discuter de l éventuelle mise en route de mesures prophylactiques. Il est recommandé de ne reprendre le traitement anti-tnfα qu après cicatrisation complète et en l absence d infection. Concernant les patients atteints de MICI et les patients atteints de certaines formes de psoriasis : il n y a pas à ce jour de recommandation en gastro-entérologie ou en dermatologie sur l interruption des traitements anti-tnfα en cas d intervention chirurgicale programmée. Cependant, la demi-vie des traitements devra être prise en compte si une intervention chirurgicale est prévue et le patient devra être attentivement surveillé afin de dépister des infections et des actions appropriées devront être entreprises. Le patient devra contacter son gastro-entérologue en cas de MICI ou son dermatologue en cas de psoriasis afin de discuter de l arrêt éventuel du traitement anti-tnfα. En cas d opération chirurgicale en urgence (exemple : appendicite), il est souhaitable que le chirurgien prenne contact avec le médecin spécialiste. 17

18 Vaccinations Le statut vaccinal doit être vérifié avant la mise en route d une biothérapie. Il ne faut pas administrer de vaccins vivants, BCG, ROR (Rougeole, Oreillons, Rubéole), poliomyélite (orale), varicelle, fièvre jaune chez un patient traité par anti-tnfα. La vaccination préalable contre le pneumocoque peut être proposée chez les sujets à risque (splénectomie, diabétiques ). La vaccination annuelle contre la grippe est recommandée en cours de traitement. Conseils pratiques à donner au patient* Les vaccins inactivés peuvent être administrés au cours du traitement. La vaccination annuelle contre la grippe est recommandée en cours de traitement. La vaccination anti-pneumococcique est recommandée chez les sujets à risque. Les vaccins vivants (BCG, ROR, fièvre jaune ) ne sont pas recommandés, en cas de demande, orienter vers le médecin spécialiste. Grossesse et allaitement Même si les données les plus récentes semblent plutôt rassurantes, aucune donnée actuelle ne permet d affirmer l innocuité des agents anti-tnfα au cours de la grossesse et de l allaitement. Par précaution, les recommandations officielles préconisent, pour les femmes en âge de procréer, d utiliser une contraception appropriée et efficace afin de prévenir toute grossesse et de poursuivre son utilisation pendant plusieurs mois (au moins 5 à 6 mois selon le traitement anti-tnfα de la patiente) après l arrêt du traitement. Par ailleurs, ceci est valable pour de nombreux médicaments pris concomitamment (notamment le méthotrexate et l azathioprine). 18 * Recommandations d utilisation des anti-tnfα au cours de la Polyarthrite Rhumatoïde. Actualisation 2007.

19 8. Conseils pour les professionnels de santé L avènement des médicaments anti-tnfα représente une avancée considérable dans la prise en charge des patients atteints de maladies inflammatoires chroniques sévères mais nécessite une attention particulière et une vigilance soutenue de tous les professionnels de santé. Il est important que le médecin, le pharmacien et l infirmière participent à l information, l encadrement et l éducation des patients traités par anti-tnfα. Vous trouverez ci-dessous les conseils à donner pour favoriser cet encadrement. Il est important de suivre rigoureusement la prescription du médecin spécialiste (fréquence des injections, examens de suivi). Il est important d informer le patient qu il doit consulter son médecin traitant au moindre doute de signes infectieux (affection des voies aériennes supérieures, bronchite, plaie cutanée, infection urinaire, etc.). Toute fièvre doit amener le patient à consulter immédiatement son médecin et à interrompre transitoirement l anti-tnfα. Une hospitalisation peut être envisagée au moindre signe de gravité. Il est recommandé de contacter le médecin spécialiste en cas de problème de santé chez un patient sous anti-tnfα. Il est important de rappeler au patient que lors d une intervention chirurgicale même dentaire, il convient de prévenir son médecin spécialiste afin de discuter de l éventuelle mise en route de mesures prophylactiques. 19

20 Vaccination : il ne faut pas administrer de vaccins vivants (BCG, ROR, fièvre jaune ) chez un patient traité par anti-tnfα. La vaccination annuelle contre la grippe est recommandée en cours de traitement. La vaccination anti-pneumococcique est recommandée chez les sujets à risque. Transport et conservation du médicament : le transport et la conservation du médicament se fait entre 2 et 8 C. Des sacoches permettant le transport peuvent être obtenues auprès des laboratoires pharmaceutiques. Sac isotherme Pharmacie Domicile 20

21 Certains gestes simples permettent d éviter les réactions désagréables au point d injection : 1/ Sortir le médicament du réfrigérateur 15 à 20 minutes avant de réaliser l injection permet de réduire la sensation douloureuse éventuelle due à la température du produit. 2/ Placer une poche réfrigérée sur la zone de l injection avant de réaliser la désinfection et l injection, ce qui permet de désensibiliser la peau. 3/ Désinfecter puis laisser sécher la zone de la peau désinfectée pendant une minute. 4/ Varier les sites d injection : cuisses, ventre, bras. Les sites doivent être espacés de 3 cm et une rotation de site d injection est recommandée à chaque nouvelle injection. 5/ Choisir une zone de la peau sans plaie ni veine apparente. Ne pas injecter à un endroit où la peau est rouge, contusionnée ou indurée. 6/ Il ne faut pas masser la zone après l injection, ni y placer de poche réfrigérée. Remerciements aux Dr Xavier Puéchal et Emmanuelle Dernis pour la rédaction de ce guide. Remerciements aux Dr Laurent Peyrin-Biroulet et Mathurin Flamant pour l adaptation du guide à la gastro-entérologie. Remerciements aux Pr Jean-Paul Ortonne, Carle Paul et aux Dr Philippe Beaulieu, Valérie Bronsard et Sorilla Prey pour l adaptation du guide à la dermatologie. 21

22 9. Associations de patients & adresses utiles POLYARTHRITE RHUMATOÏDE AFP (Association Française des Polyarthritiques) 53 rue Compans - ESC Paris Tél. : ANDAR (Association Nationale de Défense contre l Arthrite Rhumatoïde) 7 rue des Calquières Clermont l Hérault Tél. : SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE AFS (Association Française des Spondylarthritiques) CHU de Rennes, hôpital Sud Service de Rhumatologie - 16 Bd de Bulgarie BP Rennes Cedex 2 Tél. : Spondylis (Pour lutter contre les Spondylarthropathies) Hôpital Henri Mondor - Service de Rhumatologie 51 avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny Créteil Tél. : ACS (Action Contre les Spondylarthropathies) 12 ter place Garibaldi Nice Tél. : ALuSSA (Association de Lutte contre la Spondylarthrite Ankylosante et les Spondylarthropathies associées) La cité des Associations - Ville de Marseille BL DAVA - 93 La Canebière Marseille Cedex 20 Tél. : ARTHRITE JUVENILE IDIOPATHIQUE KOURIR (Association de parents d enfants atteints d arthrite juvénile idiopathique) 7 rue des Chaufourniers Paris Tél. : RHUMATISME PSORIASIQUE ALuSSA (Association de Lutte contre la Spondylarthrite Ankylosante et les Spondylarthropathies associées) La cité des Associations - Ville de Marseille BL DAVA - 93 La Canebière Marseille Cedex 20 Tél. : APLCP (Association Pour la Lutte Contre le Psoriasis) Hôpital Saint-Louis - Pavillon Bazin 1 avenue Claude Vellefaux Paris Tél. : Spondylis (Pour lutter contre les Spondylarthropathies) Hôpital Henri Mondor - Service de Rhumatologie 51 avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny Créteil Tél. :

23 MALADIE INFLAMMATOIRE CHRONIQUE DE L INTESTIN AFA (Association François Aupetit) Maison des MICI 78 quai de Jemmapes Paris Tél. : PSORIASIS APLCP (Association Pour la Lutte Contre le Psoriasis) Hôpital Saint-Louis - Pavillon Bazin 1 avenue Claude Vellefaux Paris Tél. : Par ailleurs, certains sites internet, au contenu médicalement validé, peuvent vous apporter de plus amples informations : SUR LA MALADIE ET LES TRAITEMENTS : RHUMATOLOGIE : SFR (Société Française de Rhumatologie) AFLAR (Association Française de Lutte AntiRhumatismale) GASTRO-ENTEROLOGIE : SNFGE (Société Nationale Française de Gastro-Entérologie) CREGG (Club de Réflexion des cabinets et Groupes d'hépato Gastroentérologie) DERMATOLOGIE : SFD (Société Française de Dermatologie) FFFCEDV (Fédération Française de Formation Continue et d Evaluation en Dermatologie-Vénérologie) HAUTE AUTORITE DE SANTE : AFSSAPS : (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé) SUR LE TRAITEMENT PAR ANTI-TNFα : 23

24 Parcours bon usage anti-tnfα L essentiel à retenir et conseils pratiques pour le patient Les anti-tnfα sont indiqués dans la prise en charge des rhumatismes inflammatoires chroniques modérés à sévères (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique et arthrite juvénile idiopathique), dans les maladies inflammatoires chroniques de l intestin modérées à sévères (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique), après échec au traitement conventionnel, et dans certaines formes de psoriasis. Ils permettent une amélioration souvent rapide des symptômes de ces maladies et des paramètres biologiques de l inflammation et luttent contre les conséquences néfastes à long terme de l inflammation (détérioration du cartilage, de l os, déformations articulaires, sténoses des muqueuses du tube digestif ) et la détérioration de la qualité de vie dans le psoriasis. E n qualité de professionnels de santé votre intervention peut se faire à différents niveaux et à différents moments S assurer d un suivi rigoureux de la prescription du médecin spécialiste par le patient (fréquence des injections, examens de suivi). Informer le patient qu il est indispensable de consulter son médecin traitant au moindre doute de signes infectieux (affection des voies aériennes supérieures, bronchite, plaie cutanée, infection urinaire, etc.). Préciser au patient que toute fièvre doit l amener à consulter immédiatement son médecin généraliste et à interrompre transitoirement l anti-tnfα. Contacter le médecin prescripteur de l anti-tnfα en cas de problème de santé chez un patient sous anti-tnfα. Avoir en tête la possibilité d une hospitalisation au moindre signe de gravité. Rappeler au patient que lors d une intervention chirurgicale ou dentaire, il convient de prévenir son spécialiste afin de mettre en route des mesures prophylactiques. Vaccination : il ne faut pas administrer de vaccins vivants (BCG, ROR, fièvre jaune, ) chez un patient traité par anti-tnfα. La vaccination annuelle contre la grippe est recommandée en cours de traitement. La vaccination anti-pneumococcique est recommandée chez les sujets à risque. Transport et conservation du médicament : le transport et la conservation du médicament se fait entre 2 et 8 C. Des sacoches permettant le transport peuvent être obtenues auprès des laboratoires pharmaceutiques. Terre Neuve - DER21-09/2008