Renseignements généraux 1. Nom de la société de production (proposant) : 2. Adresse postale : Adresse du théâtre : Adresse des répétitions : Autre(s) emplacement(s) : PROPOSITION POUR PRODUCTION THÉÂTRALE 3. Date(s) de la performance : (S il y a plus d un emplacement et/ou d une date de spectacle, veuillez joindre une liste de tous les emplacements et de toutes les dates) 4. Site Web : 5. Personne à contacter : Titre : 6. Le proposant est : Particulier Société Société de personnes Autre : Si «Société», veuillez préciser le nom des dirigeants : Président : Vice-président : Secrétaire : Trésorier : Renseignements concernant la garantie actuelle/la plus récente Compagnie d'assurance : Période de la garantie : Y a-t-il eu des pertes au cours des cinq dernières années? Si «Oui», veuillez joindre les antécédents de pertes pour les cinq dernières années Est-ce qu une assurance a déjà été annulée/refusée? Si «Oui», veuillez fournir des détails : Date de prise d effet souhaitée : Date d'expiration : Renseignements relatifs aux opérations 1. Producteur : Directeur général : Directeur : Chorégraphe : Veuillez joindre le curriculum vitæ du producteur et du directeur. 2. Nombre d'années en affaires : Sous la gestion actuelle : 3. Expérience du : nombre au sein de Exemples : d années l entreprise Demandeur : Directeur général : Chorégraphe : Téléphone (Toronto): 416.487.3900 (Vancouver): 604.362.2769 130, rue Bloor Ouest, Bureau 602, Toronto (Ontario) M5S 1N5 www.everestcanada.com
4. Veuillez indiquer le nombre d employés de l équipe de production qui sont membres : a) Actors Equity Association : b) un autre syndicat : c) non syndiqué : 5. Pour inspection, veuillez communiquer avec : Numéro de téléphone : 6. a. À quel endroit les registres aux fins de vérification seront-ils conservés? b. Nom et numéro de téléphone de la personne à joindre : 7. Participation annuelle estimée : Budget annuel : 8. Prix d entrée : Recettes brutes estimées : 9. Paie estimée : Nombre d employés : 10. Nombre de bénévoles : 11. Est-ce que des placiers sont en poste? Si «Oui», qui fournit leurs services, le proposant ou quelqu un d autre (nom)? 12. Décrivez la sécurité (par quart/total) : Qui est responsable de fournir le personnel de sécurité (nom)? Si le proposant en est responsable, est-ce que la sécurité est assurée par des employés ou par une agence de sécurité externe? Si un parti autre que le proposant, est-ce qu un certificat d assurance est fourni? Est-ce que le proposant est nommé assuré additionnel à cet égard? Est-ce que le personnel de sécurité (fourni par le proposant ou quelqu un d autre) est armé ou non? 13. A-t-on recours à la surveillance vidéo? Intérieur Extérieur Veuillez décrire : 14. Est-ce que de la nourriture ou des rafraîchissements seront vendus sur place? Oui Non Si «Oui», veuillez décrire: 15. Qui fournit la nourriture et/ou les boissons, le proposant ou quelqu un d autre (nom)? Si un parti autre que le proposant, est-ce qu un certificat d assurance est fourni? Est-ce que le proposant est nommé assuré additionnel à cet égard? 16. Y a-t-il des installations de cuisson sur les lieux? Si «Oui», veuillez fournir une description : Quels sont les types de protection contre l incendie? 17. Est-ce que de l alcool est servi? Si «Oui», veuillez joindre le supplément à la proposition pour responsabilité en matière d alcool Si «Oui», y a-t-il une police responsabilité en matière d alcool en vigueur à cet égard? Est-ce qu un certificat d assurance est fourni? Page 2 de 7
18. Est-ce que certains emplacements sont parfois loués à d autres? Si «Oui», veuillez expliquer : 19. Organisez-vous des événements spéciaux ou des campagnes de financement? Si «Oui», veuillez expliquer : 20. Est-ce que vous offrez des cours ou des séminaires? Si «Oui», veuillez expliquer : Nombre de participants : Fourchette d âge : 21. Veuillez décrire en détail tout plan de rechange mis en place par le proposant en cas de perte ou de dommage à des installations ou des biens utilisés en lien avec la représentation assurée : 22. Quel théâtre (ou installation de rechange) pourrait être immédiatement disponible? 23. Temps maximum nécessaire pour reconstruire des scènes ou des décors qui ont été détruits : 24. Veuillez décrire les mesures de sécurité et les plans de gestion du risque qui sont en place (c.-à-d., le stationnement, le contrôle de la foule, les procédures d évacuation)? 25. Veuillez décrire l entretien et l inspection des installations avant les représentations : 26. Est-ce que les bordures, les marches et les rebords sont mis en évidence? 27. Les sorties sont-elles clairement indiquées? 28. Les escaliers et les issues de secours sont-ils munis d'un éclairage de secours? 29. Y a-t-il un plan d'évacuation d'urgence établi pour les installations? Si «Oui», veuillez joindre une copie 30. Y a-t-il une génératrice auxiliaire ou une autre source d'alimentation en cas d'urgence? 31. Est-ce que les planchers et les puits d'escalier sont vérifiés quotidiennement et entretenus régulièrement? Oui Non 32. Est-ce que toutes les surfaces de plancher des installations sont antidérapantes? Si «Non», veuillez expliquer : 33. Est-ce que les tables et les chaises sont en bonne condition et font l'objet d'inspections et de réparations régulières? 34. Veuillez indiquer la fréquence des contrôles/entretiens sanitaires : 35. Distance de l hôpital le plus près : Page 3 de 7
Renseignements concernant la production (veuillez joindre une feuille séparée, le cas échéant) Nombre de : Y a-t-il de la danse, Titre : représentations distributions équipes sièges des cascades, de disponibles l équipement spécial, etc. Veuillez joindre une copie de chaque scénario. 2. Veuillez décrire les cascades spéciales, les acrobaties, la danse, le patinage, les scènes comprenant des animaux, les diners théâtre, l interaction avec le public, les combats sur scène, la pyrotechnie, les articles lancés dans la foule durant le spectacle ou l équipement spécial requis : 3. Dates de l horaire de production : Début des auditions : Début de la paie : Date d entrée en vigueur du Début des répétitions : permis théâtral : Début du montage des Début des avant-premières : décors : Début de la réalisation des Première représentation : costumes : 4. S il est prévu que la production fera une tournée, veuillez remplir ce qui suit : a) Nombre d artistes : b) Moyens de transport des artistes : c) Moyens de transport des biens : d) Calendrier de la tournée (dates et villes) 5. Y a-t-il des véhicules dont vous êtes propriétaires ou loués à long terme, y compris des autobus et des camions? Si «Oui», veuillez expliquer : Garanties et limites souhaitées : Montant de garantie Franchise Responsabilité civile entreprise : Biens théâtraux : Frais supplémentaires : Police flottante équité (nombre de membres x 6 000 $): Accident catastrophe : A. Bris mécanique des moyens de transport : Page 4 de 7
B. Temps violent : C. Blessure ou maladie touchant 1/3 de la distribution : Police flottante pour l argent et les valeurs : Automobile dont vous n êtes pas propriétaires Montant : Contenu de bureau : Valeur moyenne des automobiles : Nombre approx. de jours de location : Calcul de la limite des dépenses supplémentaires Hebdomadaire : Paie : Location d équipement et de biens : Publicité : Location du théâtre : Frais généraux d entreprise : Profit (optionnel) : Formule étendue pour l argent et les valeurs section du contenu de bureau 1. Quel est le montant maximal d argent comptant en caisse quotidiennement? Hebdomadairement : 2. De quelle façon l argent comptant est-il transporté entre la banque et le théâtre? Fréquence : 3. De quelle façon l argent comptant est-il protégé sur les lieux/au théâtre? 4. Qui a accès à l argent comptant? (noms et titres) 5. De quelles façons les documents de valeur sont-ils entreposés? Est-ce que le lieu d entreposage est à l épreuve du feu? Oui Non Alarme? Oui Non 6. Construction de l immeuble où le contenu de bureau est gardé : 7. Nombre d'étages : Âge : 8. Indiquez l'année des mises à jour à l'immeuble: Électricité : Plomberie : Chauffage/AC : Toit : 9. Veuillez préciser toute autre amélioration apportée : 10. Alarme contre le vol? Oui Non Si oui, quel type? Central Surveillance Local ULC Certifié 11. Les portes sont-elles toutes munies de serrures à double cylindre avec pêne dormant? Si «Non», veuillez décrire la protection : 12. Décrivez toute autre protection contre les incendies et le vol : 13. Y a-t-il un coffre-fort sur les lieux? Si «Oui», veuillez préciser le type/classe : 14. Montant moyen d'argent comptant sur place : Montant maximum : 15. Est-ce que le bien immobilier est : Propriété privée Loué Si «Loué», veuillez joindre une copie de l entente de location 16. Les extincteurs sont-ils facilement accessibles dans tous les bâtiments? À quelle fréquence sont-ils examinés? 17. Les bornes et boyaux d'incendie sont-ils stratégiquement situés et accessibles? Page 5 de 7
18. Dates de prise d effet : Argent et valeurs Du : Au : Renseignements concernant les biens 1. Valeur estimée des biens à l achèvement : Contenu de bureau Du : Au : Décors, scènes, accessoires : Instruments de musique : Costumes : Treuils et autre technologie informatique : Fourrures/bijoux évalués à plus de 1 000 $ Matériel de sonorisation : (détaillez séparément) : Matériel d éclairage : Antiquités/objets d art (détaillez séparément) : Ordinateurs à commutateur électronique : Matériel de projection de films/diapositives : Autre (décrivez) : Autre : 2. Nombre d'étages : Âge : 3. Indiquez l'année des mises à jour à l'immeuble: Électricité : Plomberie : Chauffage/AC : Toit : 4. Veuillez préciser toute autre amélioration apportée : 5. Construction des murs : du toit : Y a-t-il des barreaux dans : les fenêtres les portes 6. Alarme contre le vol? Oui Non Si oui, quel type? Central Surveillance Local ULC Certifié 7. Les portes sont-elles toutes munies de serrures à double cylindre avec pêne dormant? Si «Non», veuillez décrire la protection 8. Décrivez toute autre protection contre les incendies et le vol : 9. Les extincteurs sont-ils facilement accessibles dans tous les bâtiments? À quelle fréquence sont-ils vérifiés? Les bornes et boyaux d'incendie sont-ils stratégiquement situés et accessibles? 10. Les lieux et les locaux sont-ils tous bien éclairés, y compris les zones réservées au public et les stationnements? 11. Est-ce que l éclairage est permanent ou temporaire? S il est temporaire, qui est responsable de l installation à cet égard, le proposant ou quelqu un d autre (nom)? Si un autre parti que le proposant, est-ce qu un certificat d assurance est fourni? 12. S il y a une scène, est-elle permanente ou temporaire? Si la scène est temporaire, qui est responsable de son installation, le proposant ou quelqu un d autre (nom)? Si un parti autre que le proposant, est-ce qu un certificat d assurance est fourni? Page 6 de 7
13. Veuillez décrire toute structure temporaire dont nous n avons pas fait mention précédemment : Qui est responsable de son installation, le proposant ou quelqu un d autre (nom)? Si un parti autre que le proposant, est-ce qu un certificat d assurance est fourni? 14. Y a-t-il des accessoires ou des costumes qui sont évalués à plus de 25 000 $? Si «Oui», veuillez expliquer 15. Le cas échéant, toute réclamation est payable à : Recettes brutes annuelles : Veuillez préciser les revenus bruts de l'année précédente pour : Nourriture : Alcool : Prix d entrée : Stationnement : Cours : Événements spéciaux/campagne de financement : S'il y a des revenus «Autres», indiquez lesquels : Veuillez indiquer les organisations qui vous demandent un certificat d assurance NOM ADRESSE LIEN AVEC VOUS* 1. 2. 3. Veuillez joindre l information suivante à la présente proposition : a. Registres de pertes pour les cinq dernières années b. Copies de toutes les ententes de location et de décharge c. Copie de la brochure ou autre matériel publicitaire/promotionnel d. Copie des scénarios utilisés e. Curriculums vitæ du producteur et du directeur CETTE PROPOSITION EST SOUMISE AVEC LA COMPRÉHENSION PRÉCISE SUIVANTE : a) Le proposant déclare et affirme que les réponses et déclarations ci-dessus sont à tous les égards véridiques et pertinentes à l émission d une police d assurance et qu il n a pas omis ou éliminé certains faits ou encore qu il n a pas fait de fausse déclaration. b) La signature et le dépôt de cette proposition n engagent ni le proposant, ni la compagnie et aucune assurance ne sera réputée en vigueur à moins et jusqu à ce qu une note de couverture ou une police d assurance ne soit émise par la compagnie à cet égard. c) Toutes les exclusions à la police s appliquent, peu importe les réponses ou déclarations énoncées dans la présente proposition. d) Le proposant comprend que la franchise applicable en vertu de toute police émise par suite de cette proposition inclura une indemnisation en cas de réclamation ainsi que les frais de sinistre, tel que défini dans la police. e) Si vous avez répondu frauduleusement à l une de questions ci-dessus, ou de façon à dissimuler ou présenter de manière inexacte toute circonstance ou tout fait pertinent concernant cette assurance ou l objet correspondant, la police dans son ensemble sera frappée de nullité. Cette proposition s ajoutera et fera partie de toute police, si une police est émise par suite de cette proposition. Elle sera considérée comme une annexe de la police. Toutefois, la signature de cette proposition n engagent ni le proposant, ni la compagnie à moins et jusqu à ce qu une police d assurance ne soit émise à cet égard. Signature du proposant : Date : (Signature autorisée) Titre Téléphone : Page 7 de 7