DOSSIER PROGRESSIF n 2 VIRGINIE LAFONTAINE 2015/2016

Mme CMF consulte son dentiste pour des épisodes de gonflement douloureux sous mandibulaire gauchedepuis quelques semaines. Il l'examine puis réalise un orthopantomogramme. Il lui informe qu'il serait préférable de consulter un chirurgien maxillo-facial.

1 Pourquoi? Devant quel(s) argument(s) affirme-t-il cela? A granulome apico-dentaire de la dent 26 B bridge cassé dans le secteur dentaire 1 C lithiase salivaire gauche D alvéolyse majeure autour de la dent 26 E ostéolyse mandibulaire gauche

1 Pourquoi? Devant quel(s) argument(s) affirme-t-il cela? A granulome apico-dentaire de la dent 26 B bridge cassé dans le secteur dentaire 1 C lithiase salivaire gauche = calcification à droite de l image D alvéolyse majeure autour de la dent 26 E ostéolyse mandibulaire gauche

2 Quels signe(s) fonctionnel(s) confirme(nt) le diagnostic de lithiase sous maxillaire gauche? A gonflement sous mandibulaire gauche en début de repas B inflammation sous mandibulaire gauche C sensation de pesanteur et de tension cervicale gauche D résolution de l'épisode par un important écoulement de salive à la fin du repas E douleur s'intensifiant pendant les repas

2 Quels signe(s) fonctionnel(s) confirme(nt) le diagnostic de lithiase sous maxillaire gauche? A gonflement sous mandibulaire gauche en début de repas B inflammation sous mandibulaire gauche C sensation de pesanteur et de tension cervicale gauche D résolution de l'épisode par un important écoulement de salive à la fin du repas E douleur s'intensifiant pendant les repas = signes typiques de hernie salivaire

3 Quel(s) élément(s) explique(nt) que la glande sous maxillaire soit la plus fréquemment atteinte par des lithiases? A ph plus acide favorisant la cristallisation du sel de calcium B salive plus épaisse dans cette glande C la pesanteur D orientation de bas en haut du canal de sténon E aucune raison

3 Quel(s) élément(s) explique(nt) que la glande sous maxillaire soit la plus fréquemment atteinte par des lithiases? A ph plus acide favorisant la cristallisation du sel de calcium B salive plus épaisse dans cette glande C la pesanteur D orientation de bas en haut du canal de sténon = Wharton E aucune raison Un peu de physiopath!!!

4 Quel(s) signe(s) clinique(s) est/sont fréquemment rencontré(s) lors de l'examen clinique d'une lithiase salivaire A douleur à la palpation de la glande sous-maxillaire B ostium du canal de wharton rouge et tumescent C pus à l'ostium du canal de wharton D lithiase perçue sur le trajet du canal de wharton à la palaption bidigitale E aucun

4 Quel(s) signe(s) clinique(s) est/sont fréquemment rencontré(s) lors de l'examen clinique d'une lithiase salivaire A douleur à la palpation de la glande sous-maxillaire B ostium du canal de wharton rouge et tumescent = irritation C pus à l'ostium du canal de wharton D lithiase perçue sur le trajet du canal de wharton à la palaption bidigitale E aucun = le plus fréquent

5 Quelle est la définition d'une hernie salivaire? A blocage permanent et total de l'écoulement salivaire B blocage permanent et partiel de l'écoulement salivaire C blocage momentané et total de l'écoulement salivaire D blocage momentané et partiel de l'écoulement salivaire E aucune bonne réponse

5 Quelle est la définition d'une hernie salivaire? A blocage permanent et total de l'écoulement salivaire B blocage permanent et partiel de l'écoulement salivaire C blocage momentané et total de l'écoulement salivaire D blocage momentané et partiel de l'écoulement salivaire E aucune bonne réponse Colique = douleur dûe à la mise en tension de la voie par enclavement du calcul

6 Si vous palpez une lithiase au niveau du plancher buccal, que proposez-vous à la patiente? A- submandibulectomie par voie cervicale sous anesthésie générale B ablation du calcul par voie buccale sous anesthésie générale C- ablation du calcul par voie buccale sous anesthésie locale D abstention thérapeutique E - sialendoscopie

6 Si vous palpez une lithiase au niveau du plancher buccal, que proposez-vous à la patiente? A- submandibulectomie par voie cervicale sous anesthésie générale B ablation du calcul par voie buccale sous anesthésie générale C- ablation du calcul par voie buccale sous anesthésie locale D abstention thérapeutique E sialendoscopie = césarienne du calcul

7 Quel(s) examen(s) complementaire(s) pouvez-vous réaliser pour confirmer le diagnostic de lithiase sous mandibulaire? A orthopantommagramme B échographie des glandes salivaires C TDM cervico-facial D IRM E sialendoscopie

7 Quel(s) examen(s) complementaire(s) pouvez-vous réaliser pour confirmer le diagnostic de lithiase sous mandibulaire? A orthopantommagramme = 1ère intention B échographie des glandes salivaires C TDM cervico-facial = si doute diag D IRM E sialendoscopie = diagnostique ou thérapeutique

8 Quelle(s) consigne(s) donnez-vous à la patiente en attendant la sialendoscopie? A massage de la glande sous maxillaire de bas en haut B avoir une bonne hydratation C prendre des anti-inflammatoires en cas de douleur D prendre des antispasmodiques en cas de douleur E prendre du paracétamol en cas de douleur

8 Quelle(s) consigne(s) donnez-vous à la patiente en attendant la sialendoscopie? A massage de la glande sous maxillaire de bas en haut B avoir une bonne hydratation C prendre des anti-inflammatoires en cas de douleur = INTERDIT!!!!! D prendre des antispasmodiques en cas de douleur E prendre du paracétamol en cas de douleur

La prise en charge de la patiente se déroule parfaitement bien. Elle revient vous voir en consultation 5 ans plus tard devant une tuméfaction sous auriculaire gauche. Cette "boule" a été découverte fortuitement 2 ans plus tôt, depuis elle a progressivement augmenté de volume. Vous suspectez une lésion de la parotide gauche.

9 Quels sont les points essentiels à rechercher lors de votre examen clinique? A mobilité par rapport au plan profond B paralysie faciale périphérique C aspect de l'orifice de sténon D examen de l'oropharynx E palpation des aires ganglionnaires

9 Quels sont les points essentiels à rechercher lors de votre examen clinique? A mobilité par rapport au plan profond B paralysie faciale périphérique C aspect de l'orifice de sténon D examen de l'oropharynx E palpation des aires ganglionnaires + consistance de la lésion

L'examen retrouve une tuméfaction ferme, située sous le lobule de l'oreille qui est refoulé. La lésion est mobilepar rapport au plan profond et fait 3*3cm. Le sténonest normal. Il n'y a pas d'anomalie de l'oropharynx et les aires ganglionnaires sont libres.

10 Quel est le diagnotic le plus probable? A cystadénolymphome B adénome pléiomorphe C carcinome adenoide kystique D adénocarcinome E aucune bonne réponse

BENIN Adénome pleiomorphe 50ans + fréq Évolution lente Ferme Dégénérescence possible Cystadénolymphome = tumeur de Whartin 40ans / fumeur Molle Macro : violacé MALIN Carcinome adénoïde kystique 60ans évolution lente Méta viscérales(extension péri-nerveuse) Adénocarcinome évolution rapide ADP +/- PF dlr

11 Quel(s) examen(s) complémentaire(s) réalisez-vous? A cytoponction à l'aiguille fine B biopsie parotidienne échoguidée C IRM parotidienne D TDM parotidienne E échographie parotidienne

11 Quel(s) examen(s) complémentaire(s) réalisez-vous? A cytoponction à l'aiguille fine B biopsie parotidienne échoguidée = INTERDIT!!!! C IRM parotidienne D TDM parotidienne = inutile E échographie parotidienne IRM = hypot1 hypert2 bien limité T2

12 Comment confirmez-vous le diagnostic avec certitude? A aucun moyen B parotidectomie exploratrice avec examen extemporané C cytoponction à l'aiguille fine D biopsie parotidienne chirurgicale sous AG E biopsie parotidienne échoguidée sous AL

12 Comment confirmez-vous le diagnostic avec certitude? A aucun moyen B parotidectomie exploratrice avec examen extemporané C cytoponction à l'aiguille fine D biopsie parotidienne chirurgicale sous AG = INTERDIT!!!! E biopsie parotidienne échoguidée sous AL = INTERDIT!!!!!

13 Quelle est votre attitude chirurgicale devant un adénome pleiomorphe? A- arrêt du geste donc parotidectomie superficielle B totalisation de la parotidectomie C conservation du nerf facial D sacrifice du nerf facial E curage ganglionnaire homolatéral

13 Quelle est votre attitude chirurgicale devant un adénome pleiomorphe? A- arrêt du geste donc parotidectomie superficielle B totalisation de la parotidectomie = risque de récidive ou dégénérescence C conservation du nerf facial D sacrifice du nerf facial E curage ganglionnaire homolatéral = pas de malignité

Vous avez donc réalisé une parotidectomie totale avec conservation du nerf facial. Il n'y a eu aucune complication lors de la chirurgie. Au reveilla patiente va bien. Elle ferme parfaitement son oeilgauche. Les rides du front sont bien présentes, par contre elle a la commissure labiale gauche tombante et a du mal à siffler.

14 Qu'évoquez-vous pour expliquer cet examen clinique? A section du nerf facial B section de la branche temporo-facial du nerf facial C section du rameau mentonnier du nerf facial D sidération du rameau mentonnier du nerf facial E sidération du nerf trijumeau

Vous revoyez la patiente en consultation de suivi à 8 mois de la chirurgie. Elle décrit pendant les repas l'apparition de goutelettes et une rougeur dans la région pré-auriculaire gauche.

15 De quoi s'agit-il? A lithiase salivaire parotidienne B récidive de l'adénome pleiomorphe C paralysie faciale sequellaire D envahissement peri-nerveux du nerf facial E syndrome de Lucie-Frey

15 De quoi s'agit-il? A lithiase salivaire parotidienne B récidive de l'adénome pleiomorphe C paralysie faciale sequellaire D envahissement peri-nerveux du nerf facial E syndrome de Lucie-Frey = complication de la parotidectomie = réinnervation aberrante du n.facial dans le territoire auriculotemporal