ÉVALUATION DU PROGRAMME NATIONAL DE DÉPISTAGE SYSTÉMATIQUE DU CANCER DU SEIN

ÉVALUATION DU PROGRAMME NATIONAL DE DÉPISTAGE SYSTÉMATIQUE DU CANCER DU SEIN MARS 1997 SANTÉ PUBLIQUE

Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit du présent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'anaes est illicite et constitue une contrefaçon. Conformément aux dispositions du Code de la propriété intellectuelle, seules sont autorisées, d'une part, les reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d'information de l'œuvre dans laquelle elles sont incorporées. Ce document a été réalisé en mars 1997. Il peut être acheté (frais de port compris) auprès de : Agence Nationale d'accréditation et d'évaluation en Santé (ANAES) Service Communication et Diffusion 159, rue Nationale. 75640 Paris Cedex 13 - Tél. : 01 42 16 72 72 - Fax : 01 42 16 73 73 1997. Agence Nationale d'accréditation et d'évaluation en Santé (ANAES) I.S.B.N. : 2-910653-29-3 Prix net : 130 F

AVANT-PROPOS L'évaluation est devenue indispensable dans tous les domaines de la santé, en particulier dans celui de la santé publique. Les décideurs doivent, en effet, entreprendre des choix, à partir de critères déterminants tels que l'efficacité, l'utilité et le coût pour la population. Aujourd'hui, le dépistage des cancers est un thème prioritaire de santé publique, ainsi que l'ont rappelé et souligné, en 1996, le Haut Comité de Santé Publique et la Conférence Nationale de Santé, et c'est dans ce contexte, que l'agence Nationale pour le Développement de l'évaluation Médicale (ANDEM), s'est vue confier, par la Direction Générale de la Santé, l'évaluation du Programme National de Dépistage Systématique du Cancer du Sein. Le rapport d'étude a été réalisé en toute indépendance, avec la plus grande rigueur et le souci de prendre en compte les démarches d'évaluation internes déjà engagées par le Comité National de Pilotage du Programme, ainsi que l'action menée par de nombreux professionnels de santé qui travaillent dans ce programme. L'Agence Nationale d'accréditation et d'évaluation en Santé (ANAES) qui reprend les missions précédentes de l'andem, devra également conduire des études d'évaluation portant sur les actions ou les programmes de santé publique. L'étude demandée par la Direction Générale de la Santé, s'inscrit tout à fait dans la perspective de cette nouvelle mission. Le Directeur de l'agence Professeur Yves MATILLON - 3 -

Ce document fait suite à une commande de la Direction Générale de la Santé, et a été réalisé par le Docteur Louis LEBRUN, sous la direction du Professeur Claudine BLUM-BOISGARD, Professeur de Santé Publique, Service Formation, ANDEM. Nous avons consulté, pour sa réalisation, les personnalités suivantes : Professeur Maurice TUBIANA, Cancérologue, Président du Comité de pilotage du programme national de dépistage systématique du cancer du sein Professeur Hubert ALLEMAND, Professeur de Santé Publique, Responsable du Département de Santé Publique de la CNAMTS, membre du Comité de pilotage Docteur Gilles ERRIEAU, Président de l'association «Médecine Générale et Cancer» Professeur Bernard PIERQUIN, Ligue Nationale contre le Cancer, membre du Comité de pilotage Professeur Paul SCHAFFER, Professeur de Santé Publique, ADEMAS, membre du Comité de pilotage Docteur Brigitte SERADOUR, Radiologue, ARCADES, membre du Comité de pilotage Docteur Alain TAÏEB, Président de la Fédération Nationale des Médecins Radiologues, membre du Comité de pilotage que nous tenons à remercier. Nous remercions particulièrement Madame le Docteur Rose-marie ANCELLE-PARK, Cellule de gestion du Programme National de Dépistage Systématique du cancer du sein, pour sa contribution. Nous tenons également à remercier les membres du Conseil scientifique, et en particulier le Professeur Jean FAIVRE, le Docteur Pierre GALLOIS, le Professeur Jacques MARESCAUX, le Professeur Jean-François STEUDLER, le Professeur René MORNEX, Président du Conseil scientifique, pour avoir bien voulu relire et critiquer le document. La recherche documentaire a été effectuée par Madame Hélène CORDIER, Responsable du Service Documentation, avec l aide de Mademoiselle Laurence DINDAINE. Madame Suzanne CHARVET-PROTAT, économiste à l'andem, a bien voulu relire ce rapport et faire des suggestions, nous l'en remercions. L ANDEM assume les positions et les recommandations exprimées dans ce document, qui n engagent aucun des experts individuellement. - 4 -

SOMMAIRE INTRODUCTION 9 Chapitre 1 METHODE DE TRAVAIL 13 Chapitre 2 DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE DU PROGRAMME 15 NATIONAL DE DEPISTAGE SYSTEMATIQUE DU CANCER DU SEIN (PNDS) Chapitre 3 ÉVALUATION DU PROGRAMME NATIONAL DE 21 DEPISTAGE SYSTEMATIQUE DU CANCER DU SEIN A. La pertinence d'un dépistage du cancer du sein 21 B. La cohérence interne du programme : analyse 31 commentée des caractéristiques du PNDS C. L'impact et les résultats du PNDS 43 Chapitre 4 CONTEXTE PARTICULIER DU SYSTEME DE SANTE FRANÇAIS 49 Chapitre 5 CONCLUSIONS ET PROPOSITIONS 53 REFERENCES 67 ANNEXES 1. Commande de la DGS 73 2. Composition du Comité de pilotage et du 74 groupe permanent 3. Évaluation d'un programme national de lutte 76 contre le cancer : recommandations de l'oms 4. Indicateurs pour l'évaluation des campagnes de 77 dépistage du cancer du sein 5. Personnels, ressources et étapes d'un programme 78 de dépistage du cancer du sein (CREDES, 1993) 6. Résultats du PNDS présentés au Séminaire de Marseille 79 (janvier 1996) - 5 -

7. Résultats des programmes européens 83 INTRODUCTION L'évaluation d'un programme national de dépistage d'un cancer, en l'occurrence celui du dépistage systématique de masse du cancer du sein chez la femme, doit suivre la démarche de l'évaluation des actions de Santé Publique proposée par l'andem (1) et être replacée dans la perspective de l'évaluation des politiques publiques rappelée par le Conseil scientifique d'évaluation des politiques publiques (2, 3). Dans le cadre des programmes nationaux de Santé Publique ayant pour objectif «la lutte contre le cancer», le programme national français de dépistage systématique du cancer du sein fait partie des «programmes d'identification précoce des cancers» selon la classification de l'organisation Mondiale de la Santé (OMS). Sous l'égide de cet organisme, un accord semble actuellement acquis «pour ne se lancer dans des programmes de dépistage que là où leur efficacité a été démontrée, où l'on possède des ressources (en personnel, équipements, etc.) suffisantes pour couvrir 70 % au moins du groupe cible, où il existe des services pour la confirmation du diagnostic ainsi que pour le traitement et le suivi des patients dont les résultats de tests sont anormaux, et où la prévalence de la maladie est suffisamment élevée pour justifier les efforts et les dépenses exigés par ce dépistage» (4). En France, le cancer du sein est le plus fréquent des cancers chez la femme. L incidence est de 58 pour 1 000 000 habitants. Il est responsable de 10 800 décès par an. Le taux de survie à 5 ans est de 71 %. Le nombre de décès annuels a progressé de 1980 à 1992, mais cette augmentation semble actuellement se ralentir et même diminuer pour la tranche d âge «50-69 ans». Les facteurs de risque sont peu accessibles à la prévention primaire, l effort doit être mis sur le dépistage précoce (5). Après une période expérimentale de dépistage organisé dans certains départements français (cf. chapitre 2), les analyses préliminaires (ou évaluation a priori) réalisées en particulier par la Caisse Nationale d'assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) et le Centre de Recherche, d'etude et de Documentation en Economie de Santé (CREDES) semblaient considérer que les pré-requis recommandés par l'oms étaient atteints en France. Néanmoins, un rapport de l IGAS d octobre 1993 sur la faisabilité d'une campagne nationale de dépistage du cancer du sein (6) identifiait les difficultés prévisibles d un tel dépistage à l'échelon national, en particulier celles liées aux compétences juridiques des partenaires impliqués, qui devaient être clarifiées. La mission - 6 -

faisait, par ailleurs, des recommandations concernant la qualité de l organisation et la pérennisation du financement. Après un premier essai en novembre 1989, la mise en œuvre d un Programme National de Dépistage Systématique du cancer du sein (PNDS) a été décidée en 1993 et officialisée par arrêté du 13 mai 1994 (création d un Comité national de pilotage du programme et d un groupe permanent), avec l'objectif de généraliser le dépistage à l'ensemble des départements français. La Direction Générale de la Santé a, par convention signée le 19 novembre 1996 (cf. annexe 1), confié à l'andem l'évaluation externe de ce programme. Cette évaluation a été annoncée par le Secrétaire d'état à la santé et à la Sécurité Sociale devant le Comité National de Pilotage du Programme le 27 juin 1996. Le Conseil Scientifique de l'andem en avait accepté le principe dans sa séance du 29 mai 1996. Initialement, cette évaluation devait porter d'une part, sur l'actualisation des données concernant la pertinence du programme (analyse de la littérature) et d'autre part, sur son dispositif (structures, procédures et recueil des résultats). La méthode de travail, outre l'analyse classique de la littérature et la recherche de l'avis de groupes d'experts, devait s'appuyer sur des visites de sites et sur l'analyse des visites déjà effectuées par le groupe permanent. La révision du cahier des charges du programme, l'élaboration des critères et des indicateurs de résultats, l'élaboration, l'envoi, la récupération et l'analyse d'un questionnaire d'évaluation annuel des résultats départementaux figuraient parmi les missions confiées à l'andem. Cette mission devait être achevée le 31 décembre 1996. La méthode de travail «classique» de l'andem, reprise et suggérée par la DGS, a été adaptée en raison du temps imparti et pour prendre en compte le fait que le Comité national était chargé officiellement de l'évaluation scientifique du programme. L'analyse détaillée du programme et de l'ensemble des documents, élaborés par le groupe permanent et la cellule gestionnaire du programme, a été considérée comme un préalable à une évaluation cohérente de la politique nationale de dépistage du cancer du sein. Afin de remplir cette mission, l'andem a cherché à : - compléter le travail d'évaluation réalisé ; - répondre aux questions exprimées par le président et les membres du groupe permanent du comité de pilotage ; - replacer le programme dans la réalité du fonctionnement des institutions françaises et de l'organisation du système de santé français ; - 7 -

- énumérer les questions qui nécessiteront une exploration complémentaire, et proposer autant que possible des orientations pour l'avenir. Il s'agit donc d'une évaluation de programme de santé publique «en cours» ou «concomitante» destinée aux décideurs pour poursuivre ou modifier le programme. Les objectifs poursuivis sont de porter, si possible, un jugement sur : - la pertinence ; - la cohérence interne du programme ; - l'efficacité et l'impact tout en tenant compte du faible recul dont dispose l'organisation du dispositif français (3 ans pour le dispositif national). - 8 -

Chapitre 1 METHODE DE TRAVAIL La démarche adoptée par l'andem se fonde sur l'analyse documentaire de références dont les sources sont variées et sur des entretiens avec différents experts. Cette méthode permet ainsi, de faire la synthèse des informations à un moment donné. Nous n'avons pas choisi de réunir et d'animer un groupe d'experts pour rechercher des propositions consensuelles, cette démarche semblant davantage caractériser le fonctionnement du Comité National de Pilotage et celui du groupe permanent du programme évalué. 1. Analyse de la littérature Pour respecter les délais impartis, la recherche bibliographique exhaustive, effectuée en 1994 dans le cadre de la rédaction d un document consacré à l évaluation des actions en santé publique, a été complétée par un recensement des documents scientifiques -rapports et recommandations prospectifs ou évaluatifs- touchant aux programmes de dépistage du cancer du sein organisés dans les pays étrangers. Ainsi, une attention particulière a été portée au programme du National Health System (NHS) britannique, aux programmes suédois et canadiens, aux expériences menées dans le cadre du programme «Europe contre le Cancer» de la CEE. 2. Analyse des documents remis par la Direction Générale de la Santé Les textes réglementaires, les documents décrivant l'organisation du programme national de dépistage du cancer du sein (PNDS), les différents comptes-rendus de réunions et de visites, ont été examinés. 2.1. Textes réglementaires - Arrêté du 13 mai 1994 portant création d'un comité national de pilotage du programme de dépistage systématique du cancer du sein et arrêté du 19 janvier 1995 le modifiant. - Arrêté du 16 mai 1994 portant nomination au comité national de pilotage du programme de dépistage systématique du cancer du sein et arrêté du 19 janvier 1995 le modifiant. - 9 -

2.2. Documents descriptifs de l'organisation du PNDS - Cahier des charges du PNDS. - Inventaire informatique et cahier des charges informatique. - Grille et questionnaire d'évaluation établis par le groupe permanent. 2.3. Comptes-rendus - Comptes-rendus de 23 réunions du groupe permanent (depuis juillet 1993). - Comptes-rendus de 4 réunions du sous-groupe «communication» (du 13 janvier 1995 au 23 mai 1995). - Comptes-rendus des 3 réunions du Comité national de pilotage (juin 1994, 1995, 1996). - Comptes-rendus de 15 visites sur site (5 ou 6 autres, non disponibles, n'ont pu être communiqués). - Compte-rendu du séminaire «résultats» organisé à Marseille les 29 et 30 janvier 1996. 3. Présentation aux membres du groupe permanent Présentation de la commande, du projet d'évaluation, recueil des demandes et observations des membres du groupe permanent en sa séance de réunion du 28 octobre 1996. 4. Entretiens Entretiens avec les membres du groupe permanent ayant exprimé une opinion sur l'évolution du programme, et avec des experts rencontrés individuellement. 5. Validation par le Conseil scientifique de l'andem - 10 -

Chapitre 2 DESCRIPTION DES ETAPES DE MISE EN Œ UVRE DU PNDS Le programme actuel repose sur le principe d'une organisation nationale -Comité national de pilotage, groupe permanent et cellule de gestion- et d'une mise en œuvre départementale par des associations. Il est le fruit d'un développement historique qui explique le rôle des différents partenaires. I. LES INCITATIONS DU PROGRAMME «EUROPE CONTRE LE CANCER» Dès 1986, le programme «Europe contre le cancer» de la Commission européenne dont les principes avaient été approuvés en 1985 par les chefs d'état et de gouvernement de la Communauté européenne au Conseil européen de Milan, avait prévu de financer des expériences pilotes de prévention secondaire de cancers, c'est-à-dire de dépistage systématique de masse pour des types de cancer pour lesquels une telle action était considérée comme potentiellement efficace. Les cancers colo-rectaux, du col de l'utérus et du sein répondaient à ce critère. En France, l'association pour le dépistage des maladies du sein (ADEMAS), fondée à Strasbourg, met en place dès 1988, une campagne de dépistage systématique du cancer du sein dans le département du Bas-Rhin, financée partiellement par le programme «Europe contre le cancer» qui fait lui-même en 1990 l'objet d'une décision du Conseil européen (plan d'action 1990-1994). II. LES EXPERIENCES «PILOTES» DANS LE CADRE DU FONDS NATIONAL DE PREVENTION, D'EDUCATION ET D'INFORMATION SANITAIRES (FNPEIS) DE LA CNAMTS (1988-1993) La Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) a créé, sur son budget, un Fonds National de Prévention, d'education et d'information Sanitaires en 1988. Dans ce cadre, six, puis dix expériences départementales pilotes de mise en œuvre d'un programme de dépistage systématique du cancer du sein sont financées par la CNAMTS. La Ligue nationale contre le cancer participe également au financement de ces expériences. Un réseau INSERM d'évaluation de ces programmes est fondé en 1989. Il a travaillé, jusqu'en juillet 1994, à la définition et au recueil d'indicateurs communs d'évaluation du fonctionnement et des résultats et à une étude pluridépartementale de population sur la pratique mammographique et le dépistage du cancer du sein en France (7). - 11 -

Le CREDES est chargé, par la CNAMTS, d'effectuer une analyse économique des dépistages de masse du cancer du sein à partir de cinq programmes expérimentaux français (8). III. LA VOLONTE DE GENERALISATION DU DEPISTAGE SYSTEMATIQUE DU CANCER DU SEIN DANS LE CADRE DU PNDS En 1993, le ministre de la santé décide de mettre en œuvre une politique nationale de lutte contre le cancer du sein, et réunit un groupe de travail comprenant des représentants des professionnels concernés : médecins généralistes, spécialistes et notamment radiologues, industriels du secteur, représentants de l'assurance maladie et membres de l'administration de la santé, Ligue Nationale contre le Cancer, centres de lutte contre le cancer. Ce groupe de travail a la charge de définir les modalités pratiques du programme de dépistage que le ministre souhaite voir se développer à partir des expériences en cours. 1. Des réunions nationales de travail dès 1993 La démarche suivie permet de définir assez rapidement des positions communes en matière de protocole, d'assurance qualité, de formation, de structures et d'organisation. Cependant, on note que les modalités pratiques de financement et d'évaluation ont été peu abordées initialement. La mise en place d'une structure de gestion départementale et d'une structure de coordination nationale est prévue. Le choix d'une organisation à l'échelon départemental et non régional est tranché, rapidement, en raison de l'expérience acquise mais aussi de l'éventualité d'une participation des Conseils Généraux aux dépistages «qui relèvent de leur compétence (cf. lois de décentralisation)» 1. Cependant, dès les premières réunions, on note «qu'il apparaît toutefois que notamment en raison de l'organisation régionale des unions professionnelles, la région constituera un point de passage obligé. Les syndicats médicaux notamment insistent sur la nécessaire implication des unions professionnelles à ce type d'action de santé publique» (Compte-rendu de la réunion du 1er juillet 1993). 2. L'officialisation du dispositif par arrêté du 13 mai 1994 La création d'un «Comité national de pilotage du programme de dépistage systématique du cancer du sein», d'un groupe permanent et d'une cellule gestionnaire est officialisée par 1 Cf. Loi ordinaire n 83-663 du 22 juillet 1983 complétant la Loi 838 du 07 janvier 1983 relative à la répartition des compétences entre les communes, les départements, les régions et l'etat. - 12 -

arrêté du 13 mai 1994 (paru au Journal Officiel de la République Française le 15 juin 1994), (cf. annexe 2). Le comité national de pilotage est présidé par un cancérologue reconnu, expert auprès des Communautés européennes, le Professeur Tubiana. Trente huit membres représentent l'état, les Collectivités Territoriales, les Syndicats et les Professionnels de Santé, l'assurance Maladie et la Mutualité, la Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer, l'union Hospitalière privée de cancérologie, la Ligue Nationale contre le Cancer, les usagers (représentés par un membre de la CNIL), ou sont des personnes qualifiées dans le domaine de la cancérologie, de la radiologie et de l'épidémiologie. Le groupe permanent comprend, outre le président (qui est également le président du comité national), six membres représentant certaines des institutions déjà présentes dans le comité national, et les personnes qualifiées nommées par le ministre, soit au total quatorze membres au 13 mai 1994. La plupart des membres du groupe permanent participaient aux réunions de travail depuis l'origine. Placé auprès des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé, «le comité est chargé de définir les objectifs en matière de dépistage systématique, d'orienter la politique de dépistage, d'homogénéiser les pratiques, de soutenir l'action des départements et d'évaluer l'action entreprise». Son mandat, de même que celui des membres du groupe permanent, est fixé à trois ans. Une cellule gestionnaire, placée auprès du secrétaire général du Comité national de pilotage (qui est le directeur général de la santé ou son représentant), est «chargée d'assurer le secrétariat du Comité national de pilotage et du groupe permanent, de collecter et d'exploiter l'ensemble de l'information relative aux actions de dépistage conduites au niveau départemental en vue de l'évaluation globale du programme ; elle a également un rôle de consultant à l'égard des acteurs départementaux». La lecture des comptes-rendus des réunions, dès 1993, du groupe permanent et de la première réunion du Comité national de pilotage en juin 1994, ainsi que certains entretiens conduits dans le cadre de l'élaboration du présent rapport, laissent à penser que le financement nécessaire au fonctionnement de cette cellule gestionnaire a été difficle à dégager, alors même que ce programme est considéré comme important par le ministre et que les membres du groupe permanent font preuve d'une implication bénévole remarquable dans la mise en œuvre du dispositif. 3. Une précision réglementaire en 1995 Sur la demande de certains membres du Comité national et du groupe permanent, une modification et une précision font l'objet d'un arrêté du 19 janvier 1995, modifiant l'arrêté du 14 mai 1994, paru au Journal Officiel du 31 janvier 1995. - 13 -

D'une part, la représentation de la Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés au sein du Comité national et du groupe permanent passe de un à deux représentants. D'autre part, les modalités de désignation des nouveaux départements autorisés à entrer dans le programme national sont précisées : «les candidatures des départements désireux de s'associer au programme national seront soumises au groupe permanent selon une procédure définie par celui-ci. Le groupe permanent donne aux ministres chargés des affaires sociales et de la santé et aux conseils d'administration des caisses d'assurance maladie un avis motivé sur la participation des départements candidats à l'association au programme national. La participation des départements candidats au programme national fait l'objet d'une décision du ministre chargé de la santé, après avis des conseils d'administration des caisses d'assurance maladie». Ainsi, le rôle technique du groupe permanent est-il bien affirmé. C'est au ministre qu'appartient la décision politique d'inclure un nouveau département au programme. On peut d'ailleurs noter, pour le regretter, que rien n'est explicitement prévu pour faire cesser la campagne dans les départements où elle ne répondrait pas aux critères de qualité fixés. 4. L'intégration progressive de nouveaux programmes départementaux Le bilan établi par la cellule gestionnaire au 27 juin 1996, pour la réunion annuelle du Comité national de pilotage, fait état de ce que, outre les 10 départements pilotes des deux vagues du FNPEIS, 10 départements (dont 5 de février à juin 1996) ont mis en place un programme de dépistage dans le cadre du PNDS, 4 ont obtenu un accord de démarrage mais n'ont pas débuté, 9 sont candidats pour 1996-1997 (Tabl. I). Moins du quart des départements français ont donc effectivement mis en œuvre le programme. Ce constat conduit légitimement à s'interroger, aussi bien sur la pertinence de ce programme de dépistage organisé, en terme de bénéfices de santé pour la population, que sur la cohérence et les conditions techniques, économiques et politiques de sa mise en œuvre. Mais cette évaluation doit aussi tenir compte de la situation générale de la France, c'est-à-dire de la pratique courante de tests mammographiques, hors programme organisé, prescrits sans que l'on puisse faire la preuve qu'ils touchent la population cible 2 et qu'ils sont réalisés dans des conditions de qualité satisfaisantes. 2 On entend par «population cible» le groupe visé par une campagne organisée, défini de façon à maximiser l'efficacité attendue de la campagne mise en œuvre. - 14 -

Tableau I. Situation des départements français ayant débuté ou souhaitant mettre en œuvre une campagne de dépistage du cancer du sein (décembre 1996). Département Type Date de début Allier PNDS septembre 1994 Alpes Maritimes FNPEIS1 décembre 1989 Ardennes FNPEIS1 mars 1989 Aveyron Accord Bas Rhin FNPEIS1 mai 1989 Bouches du Rhône FNPEIS1 février 1990 Calvados PNDS juin 1996 Charentes Essonne Candidat Accord Haute Vienne PNDS mai 1996 Hérault (Béziers) Candidat Hérault (Montpellier) Hors P en 1989 Ille et Vilaine PNDS janvier 1995 Indre Candidat Isère FNPEIS2 janvier 1991 Loire PNDS janvier 1993 Loire Atlantique PNDS juin 1996 Maine et Loire Accord Marne FNPEIS2 décembre 1990 Mayenne PNDS juin 1994 Meurthe et Moselle PNDS juin 1996 Moselle Nièvre Nord Oise Accord Candidat Candidat Candidat Orne Hors P en 1993 Puy de Dôme PNDS < 15 janvier 1996 Rhône FNPEIS1 mai 1987 Saône et Loire Candidat Sarthe FNPEIS1 novembre 1989 Seine St Denis Candidat Somme FNPEIS2 novembre 1990 Val d'oise FNPEIS2 septembre 1991 Var PNDS février 1996 Yvelines Candidat FNPEIS1 et FNPEIS2 : programmes ayant débuté lors de la première ou de la deuxième vague de financement dans le cadre du fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaires de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés. PNDS : programmes ayant débuté dans le cadre du programme national de dépistage systématique du cancer du sein. Accord : programmes ayant obtenu un accord de financement national, mais n'ayant pas débuté. Candidat : programmes au dossier en cours d'instruction par le groupe permanent. Hors P : programmes n'ayant pas sollicité ou pas obtenu d'accord de fonctionnement dans le cadre du PNDS (pour non-respect du cahier des charges). - 15 -

Chapitre 3 ÉVALUATION DU PROGRAMME NATIONAL DE DEPISTAGE SYSTEMATIQUE DU CANCER DU SEIN Les questions qui se posent à ce stade sont simples : - le principe même de vouloir dépister le cancer du sein est-il pertinent? - le programme français est-il cohérent? - le programme français est-il efficace en termes de couverture et de résultats? A. LA PERTINENCE D'UN DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN I. DONNEES DE LA LITTERATURE Scientifiquement, l'intérêt du dépistage du cancer du sein, pour réduire la mortalité liée à cette maladie, a été démontré par plusieurs essais randomisés notamment aux États-Unis (9-11), en Suède (12, 13), au Canada (14, 15) et en Grande Bretagne (16, 17). D'autres expériences, conduites selon des modalités différentes en Grande Bretagne (18), aux Pays Bas (19) et en Italie (20) ont conduit à des conclusions identiques. Une réduction relative de la mortalité annuelle par cancer du sein, d'environ 35 % après un recul de cinq ans pour l'ensemble des femmes dépistées, de 43 % pour les femmes les plus âgées, est rapportée dans une méta-analyse de quatre études (21), par le Conseil d'évaluation des technologies de la santé du Quebec. Après plus de dix ans de suivi, le risque relatif de décès par cancer du sein, chez les femmes de 50 ans et plus, a été estimé comme variant entre 0,56 et 1,46 selon les programmes et les tranches d'âge étudiés (Tabl. II) (22). - 16 -

Tableau II. Risque relatif de décès par cancer du sein. Groupe dépisté versus non dépisté, femmes de 50 ans et plus à l'entrée. Études Âge à l'entrée (ans) Durée de suivi (ans) Risque relatif (intervalle de confiance à 95 %) HIP* 50-64 10 0,68 (0,49-0,96) Ensemble des centres suédois 50-59 60-69 70-74 12 0,71 (057-0,90) 0,71 (0,56-0,91) 0,94 (0,60-1,46) Edimbourg 50-64 10 0,85 (0,63-1,14) *Programme organisé de l'health Insurance Plan du «Greater New York» Source : Fletcher, 1993 (22) Toutefois deux analyses récentes (23, 24) semblent tempérer le gain de mortalité relative rapporté par les études «de référence». Pour Wright et coll (24), les essais randomisés les plus anciens (HIP 1982, Swedish National Board of Health 1985) montrent une réduction significative (respectivement 23 % et 31 %) de la mortalité relative entre le groupe dépisté et le groupe témoin, alors que les essais randomisés plus récents (Malmö 1988, Edimbourg 1990, Stockholm 1991) montrent une diminution de mortalité relative (respectivement 5 %, 11 % et 33 %) qui ne serait plus significative. Cependant, les auteurs ne font pas de distinction selon les groupes d'âge. Or, ils relèvent que «des méta-analyses des derniers essais [cités] ont montré une diminution statistiquement significative des décès liés au cancer du sein, mais seulement pour les femmes de plus de 50 ans». Leur réflexion porte, par ailleurs, sur les inconvénients du dépistage, liés tant aux faux négatifs qu'aux faux positifs et sur son coût. Morrison (23) analyse en détail chaque étude et conclut notamment que «la détection et le traitement précoces du cancer du sein, fondés sur un dépistage qui comprend une mammographie, diminuent la mortalité liée à cette maladie. Toute étude de cette relation a été concluante, avec une exception, l'essai de Malmö. L'essai de Malmö était [d'effectif] relativement petit et une fraction relativement importante du groupe témoin a bénéficié de mammographies». L'auteur note, cependant, que «les réductions de mortalité observées dans les études expérimentales récentes n'ont pas été plus importantes - et certaines ont été plus faibles - que la réduction observée dans l'étude HIP». L'auteur avance plusieurs hypothèses pour expliquer cette tendance, tout en notant qu'aucune n'a été prouvée. - 17 -

Dans tous les cas, ces études, réalisées dans des pays donnés, à des moments donnés, avec des moyens donnés, correspondent à des situations -contexte expérimental ou quasi-expérimentalqui sont difficilement reproductibles lors de la généralisation des campagnes. Lors de la mise en œuvre d'un programme généralisé, les variations d'efficacité peuvent être liées à différents facteurs : des variations éventuelles d'incidence selon les pays ou les régions ou des différences dans l'organisation et la réalisation du dépistage. D'autres études, en Europe et en particulier dans le cadre du programme «Europe contre le cancer», ont en effet montré des résultats variables en terme de participation des femmes ou de taux de cancers détectés (25, 26). Il convient donc, afin d'estimer la pertinence et l'opportunité d'un tel dépistage, de s'interroger sur les objectifs poursuivis lors de la mise en œuvre d'un programme de dépistage du cancer du sein, les facteurs qui conditionneront sa réussite, les avantages et inconvénients pour la population visée et pour chaque femme en particulier, les critères de jugement de son «bon» fonctionnement, les moyens nécessaires et alloués à son déroulement et à la mesure de son impact. II. L'INTERET DU DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN 1. C'est une tumeur fréquente, qui peut être dépistée Le cancer du sein est le cancer féminin le plus fréquent dans le monde. En France, le nombre de nouveaux cas par an est de 26 200, ce qui représente environ un quart des cancers féminins (5). 10 800 décès annuels par cancer du sein sont recensés en France (5). Ce type de cancer ne peut faire l'objet d'une prévention primaire, car on ne lui connaît pas encore de facteurs de risque maîtrisables et susceptibles de faire l'objet d'actions de prévention. En revanche, il est accessible à une prévention secondaire, c'est-à-dire à une identification précoce des tumeurs existantes au sein d'une population asymptomatique. La mammographie (radiographie des seins) est considérée comme un bon test de dépistage : simple, fiable, acceptable, d'un coût peu élevé, s'appliquant à une pathologie grave et fréquente, qui peut faire l'objet d'un traitement efficace (27). 2. On peut diagnostiquer des tumeurs de petite taille L'intérêt de la mammographie est de mettre en évidence, non seulement des images caractéristiques de lésions avancées généralement symptomatiques, mais aussi et surtout des images anormales de petite taille (microcalcifications ou autres images caractéristiques) qui conduisent à pratiquer des examens complémentaires (autres clichés, ponctions et biopsies). Ceux-ci permettent de confirmer ou d'infirmer le diagnostic de cancer, qui peut ainsi être - 18 -

porté à un stade précoce de la maladie, alors que la tumeur est de petite taille, histologiquement bien différenciée, sans envahissement des ganglions de voisinage ni de métastase. 3. L'objectif est de réduire la mortalité et d'améliorer la qualité de la survie Une femme atteinte de cancer du sein a 65 chances sur 100 de survivre à 5 ans (28). Cependant, le pronostic est fonction du stade auquel la tumeur est découverte. Moller Jensen fait état de 50 % seulement de survie à 5 ans en cas d'atteinte ganglionnaire (28). Si les valeurs relevées dans l'étude suédoise des deux Comtés sont différentes (29), les conclusions sont semblables : la taille, le grade histologique et l'envahissement ganglionnaire sont les trois paramètres qui conditionnent la survie, une détection précoce étant associée aux cas les plus favorables, en termes de pronostic de ces caractéristiques. On note cependant, que si la réduction de la mortalité spécifique par cancer du sein est prouvée, on n'a pas mis en évidence de réduction de la mortalité totale. Mais, comme le relevait Tabar (13) : «en fait, on peut s'attendre à ce que très peu de nouvelles mesures de santé publique ou thérapeutiques dans les pays développés [western countries] conduisent à une baisse significative de la mortalité totale ; le seul exemple pourrait être une interdiction totale du tabagisme». On ne dispose pas de données scientifiques suffisantes pour statuer sur l'utilité du dépistage en termes de qualité de vie à longue échéance. L'étude menée par de Haes (30) montre que, si l'on pondère les années de vies gagnées dans le cadre du programme de dépistage néerlandais par la qualité de vie (Qualy), le nombre d'années de vie gagnées est minoré de 8 % par rapport au nombre d'années de vie gagnées calculé sans pondération. Mais l'auteur remet en question la modélisation effectuée en raison notamment de la difficulté rencontrée à valoriser les facteurs pris en compte, les avis de professionnels ou de patientes pouvant être très différents sur un même point ; il conclut qu'il ne faut pas attribuer un rôle majeur à la qualité de la vie dans la décision de mettre en œuvre un programme de dépistage du cancer du sein sur une large échelle. Le programme national néerlandais a d'ailleurs, après cinq années de fonctionnement, dépassé les objectifs attendus par l'étude coût-efficacité qui avait précédé sa mise en œuvre (31). Il est indéniable que des traitements conservateurs du sein, moins mutilants qu'une ablation totale (mammectomie), peuvent être proposés aux femmes porteuses de cancers de petite taille. On peut ainsi faire l'hypothèse que le gain d'années de vie procuré par la mise en œuvre d'un programme de dépistage du cancer du sein s'accompagnerait ipso facto d'une certaine qualité de vie, mais des études restent à mener sur ce point. Hall relève, en Australie, une amélioration de la qualité de la vie, une réduction du nombre de femmes mammectomisées et le recours à des thérapeutiques moins lourdes pour les femmes dépistées (32). - 19 -

III. LES FACTEURS CONDITIONNANT L'EFFICACITE D'UN PROGRAMME DE DEPISTAGE Si l'intérêt scientifique du dépistage du cancer du sein a pu être établi en termes de diminution de la mortalité relative (9-20), les conditions effectives de la mise en œuvre d'un programme de dépistage systématique et de prise en charge des femmes suspectes ou malades sont fondamentales pour en assurer la réussite. 1. La définition de la tranche d'âge des femmes visées par le programme La définition du groupe d'âge des femmes à inclure dans un programme de dépistage fait l'objet de nombreuses discussions. L'ensemble des essais analysés par Fletcher, montrent une réduction significative de la mortalité, pour les femmes âgées de 50 à 69 ans. Mais les données restent controversées pour les femmes plus jeunes (de 40 à 49 ans) ; elles sont peu concluantes pour les femmes plus âgées, en général trop peu nombreuses pour que des conclusions valides puissent être portées (22). Un accord international s'est établi sur l'intérêt d'inviter les femmes âgées de 50 à 69 ans à participer à des programmes de dépistage systématique du cancer du sein. L'attitude face aux femmes plus jeunes est soit l'exclusion des programmes organisés, soit l'inclusion dans un programme à un rythme plus élevé que les femmes de 50 ans et plus (33), ce qui induit nécessairement des coûts d'ordre psychologique et monétaire plus élevés, qu'il conviendrait de mettre en balance avec l'efficacité réelle. Le débat est loin d'être clos : une récente conférence de consensus réunie au National Institute of Health (NIH) américain vient de rappeler qu'il n'existe pas de bénéfices évidents à pratiquer des mammographies de dépistage avant 50 ans (34) 3. Mais le débat semble encore vif, aux USA, sur ce sujet. 2. La participation effective de ces femmes Le taux de participation des femmes invitées est un des éléments fondamentaux de la réussite d'un programme de dépistage systématique. Pour l'oms, il doit être d'au moins 70 % pour obtenir une baisse significative de la mortalité (4) (cf. annexe 3). Le Conseil d'evaluation des Technologies de la Santé du Québec, dans un rapport de 1990, notait que la participation moyenne au premier cycle de dépistage dans quatre études de référence (deux en Suède, une aux États-Unis et une en Grande Bretagne) avait été de 75 % et avait chuté par la suite ; que dans un programme néerlandais, maintenu pendant douze ans à Nimègue, des effets comparables en termes de réduction de la mortalité avaient été obtenus avec une participation passée de 83 % en début de programme à un taux oscillant entre 50 et 67 % selon l'âge, après ces douze annnées (21). Ces éléments conduisent les auteurs à estimer «qu'il n'est pas 3 Les recommandations n'ont pas encore été publiées officiellement par les organisateurs à la date de rédaction du présent rapport : seule la première version du texte court est disponible. - 20 -

improbable que, dans un programme parvenu à la stabilité, une participation de 50 % à 75 % des femmes du groupe cible produise [les effets escomptés]». L'Union Européenne (35) évalue un taux de 60 % comme acceptable et un taux supérieur à 75 % comme souhaitable. Le taux de participation dépend, non seulement des modalités d'information et d'invitation mises en œuvre par les gestionnaires du programme, mais également du système de soins du pays considéré et des habitudes socio-culturelles des femmes concernées. Nous n avons pas identifié en France, dans les délais impartis à notre travail, d'études publiées concernant les aspects psycho-sociologiques de l'adhésion et de la participation des femmes aux campagnes de dépistage du cancer du sein, qui auraient pu être effectuées avant le lancement ou depuis la mise en œuvre du PNDS. Cela nécessiterait une recherche ultérieure plus approfondie. Un des éléments susceptibles d'améliorer cette participation est l'attitude du corps médical, en particulier, celle des médecins généralistes. Ils peuvent conseiller ou inciter les patientes concernées, à participer au dépistage organisé s'ils ont été eux-mêmes formés ou au minimum informés. Leur neutralité face au programme, ou mieux leur adhésion, sera, sans doute, meilleure s'ils ont pu participer à l'élaboration ou à la mise en œuvre de celui-ci, ce qui implique formation et incitation. 3. La sensibilité et la spécificité du test retenu La valeur d'un test de dépistage est généralement déterminée en termes de sensibilité et de spécificité 4. La sensibilité d'un test de dépistage mesure sa capacité à repérer les sujets porteurs de la maladie dépistée (nombre de tests positifs chez les sujets dépistés qui seront finalement reconnus atteints), alors que la spécificité (proportion de tests négatifs chez les individus en bonne santé) est la capacité d'identifier les sujets indemnes. Le seul test de dépistage reconnu comme efficace dans le dépistage du cancer du sein est la mammographie. Si l'examen clinique des seins par un professionnel de santé, l auto-palpation des seins par la femme elle-même, peuvent jouer un rôle entre deux mammographies programmées, ils n'ont pas fait la preuve de leur efficacité et ne peuvent être utilisés comme seuls tests de dépistage (24, 27). Différents facteurs sont susceptibles d'influer sur tant la sensibilité que la spécificité de la mammographie de dépistage du cancer du sein : la qualité des clichés et celle de la lecture, auxquels s'ajoute l'âge des femmes dépistées, dont la densité des seins conditionne en partie la qualité de l'image. C'est ainsi que la sensibilité est significativement plus élevée chez les femmes de 50 ans et plus, comparativement aux femmes de 40 à 49 ans : pour Kerlikowske, elle est de 85,7 % versus 71,4 % si l'on tient compte d'un intervalle de 25 mois entre le 4 Ainsi qu'en termes de coût et de facilité d exécution. - 21 -

moment de la mammographie et la date de diagnostic du cancer, de 98,5 % versus 87,5 % si l'on se limite à 7 mois après la mammographie (36). 4. La fréquence des vagues successives de dépistage Le rythme retenu oscille, en général, entre deux et trois ans. 5. La prise en charge adéquate des femmes présentant une image anormale Il ne suffit pas de pratiquer une mammographie, encore faut-il que toutes les femmes qui présentent un test positif bénéficient d'examens complémentaires (autres clichés, éventuelle échographie, éventuelle biopsie) afin qu'un diagnostic de cancer ou d'absence de cancer puisse être posé. Cette procédure doit s'appliquer à toutes les femmes concernées, même si un test positif n'est pas synonyme de la présence d'un cancer. Le nombre de femmes présentant un cancer parmi celles ayant eu un test positif (valeur prédictive positive - VPP) doit être le plus élevé possible, afin que le nombre de femmes appelées à suivre une procédure diagnostique (potentiellement anxiogène) s'avérant négative (faux positifs) soit le plus faible possible. La VPP de la mammographie et celle des biopsies qui s'en suivent sont des indicateurs d'efficacité précoces d'une campagne de dépistage du cancer du sein. 6. Le traitement adapté des patientes effectivement porteuses d'un cancer du sein Il faut que le traitement nécessaire soit mis en œuvre, et qu'il présente un intérêt pour la patiente. Si le traitement ne fait pas partie, à proprement parler, de l'organisation d'une campagne de dépistage, sa réalisation conditionne l'intérêt de celle-ci. L'enregistrement des procédures thérapeutiques et des résultats cliniques permet l'évaluation d'une campagne à moyen et long terme. IV. LES AVANTAGES ET LES INCONVENIENTS ATTENDUS Il est fondamental de discuter les avantages et inconvénients procurés par un programme de dépistage, tant pour la collectivité que pour les femmes concernées. L'étude et la prise en compte des inconvénients d'un programme systématique organisé deviennent d'autant plus nécessaires que le gain de mortalité relative devient moins important pour les populations dépistées (cf. supra, données de la littérature). - 22 -

Trois axes peuvent être suivis : les effets psychologiques du dépistage, les effets physiques et les ressources consommées [cf. Tabl. III, IV, V traduits et adaptés par nous-mêmes de Austoker (37)]. Ce cadre d'analyse, qui présente de manière qualitative les effets possibles d'un programme de dépistage systématique organisé, pourrait servir de base à une recherche française insuffisamment développée sur ce thème. Tableau III. Avantages et inconvénients psychologiques d'un programme de dépistage du cancer du sein. Avantages Tranquillisation des femmes qui sont indemnes. Soulagement de savoir que la maladie est à un stade très précoce. Avantages psychologiques possibles d'éviter un traitement «radical». Inconvénients Crainte, lors de l'invitation, que l'on découvre un cancer. Fausse «sécurité» des faux négatifs. Anxiété chez les femmes au test positif. Anxiété du pronostic chez les femmes au cancer non-progressif. Anxiété du pronostic pour les femmes atteintes d'un cancer incurable. Adapté d Austoker, 1991 (37) - 23 -

Tableau IV. Avantages et inconvénients physiques d'un programme de dépistage du cancer du sein. Avantages Gain d'années de vie pour les femmes au cancer curable. Diminution de la morbidité liée à un traitement radical. Inconvénients Morbidité liée au test de dépistage. Augmentation de la morbidité même si le pronostic vital reste inchangé. «Excès de diagnostics» consistant en traitements appliqués sans nécessité aux femmes qui présentent des lésions qui auraient pu régresser spontanément. Morbidité liée aux procédures diagnostiques des faux positifs. Adapté d Austoker, 1991 (37) Tableau V. Avantages et inconvénients économiques d'un programme de dépistage du cancer du sein. Avantages économiques Economies sur les dépenses dues au traitement des cancers avancés. Gains d'années de production supplémentaires. Inconvénients économiques Dépenses liées au fonctionnement du programme. Invitations répétées aux non-participantes. Dépenses supplémentaires liées aux faux positifs. Dépenses individuelles liées à la participation (trajets ). Coût des cas traités supplémentaires. Traitements plus précoces et suivis plus longs. Adapté d Austoker, 1991 (37) - 24 -

V. LA MESURE DE L'IMPACT D'UN PROGRAMME Les effets attendus sur la mortalité ne sont mesurables qu'à long terme et sont d'abord prévus par une modélisation mathématique avant d'être constatés par un suivi de plusieurs années (38). Il est donc nécessaire de disposer d'indicateurs de court et de moyen terme, qui permettent de gérer le programme mis en œuvre. Ces indicateurs portent sur le fonctionnement du programme (taux de participation), sur la qualité du test (valeur prédictive positive du test), celle de la procédure (taux de biopsies, taux de détection, taux de biopsies positives, valeur prédictive positive de la procédure à court terme, taux de faux négatifs et spécificité de la procédure à moyen terme) et sur les résultats mesurables (taux de cancers inférieurs à 10 mm, cancers sans envahissement ganglionnaire, taux de mortalité par cancer chez les femmes dépistées, si possible taux de cancers et de mortalité par cancer du sein dans la population non dépistée à moyen terme) (7) (cf. également l'annexe 4, qui reprend ces éléments). Il convient de rappeler qu'il est difficile de tirer trop précocement des conclusions valides sur l'efficacité ou la non efficacité d'un programme de dépistage. VI. LES RESSOURCES NECESSAIRES La mobilisation des ressources humaines et financières nécessaires à la mise en œuvre d'un programme généralisé de dépistage systématique est liée au fonctionnement du système de santé et d'assurance maladie du pays considéré. En France, on dispose sur le sujet d'une étude complète réalisée par le CREDES en 1993. Cette étude donne les éléments à valoriser (cf. annexe 5) et présente les coûts de généralisation, à la France entière, des cinq départements qu'elle analyse (8). Le CREDES distingue des coûts fixes de fonctionnement du centre de gestion et des coûts variables par convocation et par femme dépistée. Les coûts des cinq programmes étudiés varient de 5,35 à 25,9 millions de francs, soit de 335 F à 437 F par femme participante. En conclusion, l'intérêt d'un dépistage systématique du cancer du sein chez les femmes de plus de 50 ans est scientifiquement établi, dans des conditions expérimentales ou quasiexpérimentales. L'efficacité d'un programme mis en œuvre dépend des conditions de son déroulement. - 25 -

B. LA COHERENCE INTERNE DU PROGRAMME : ANALYSE COMMENTEE DES CARACTERISTIQUES DU PNDS Première caractéristique : le programme est décidé et suivi au niveau national (Secrétrariat d'état à la santé et à la sécurité sociale, direction générale de la santé), mis en œuvre à l'échelon départemental par des associations ad hoc, financé par les conseils généraux et les caisses d'assurance maladie. La plupart du temps, les conseils généraux financent tout ou partie du fonctionnement de la structure de coordination départementale, les caisses primaires prennent en charge les mammographies. Seconde caractéristique : les promoteurs du programme ont choisi délibérément d'intégrer les structures radiologiques existantes et non de créer, de novo, des centres dédiés au dépistage. L'opportunité de la mise en œuvre d'un programme est donc laissée à la libre appréciation des acteurs départementaux concernés. Ce choix d'organisation fait reposer la généralisation et la qualité du PNDS sur la volonté des partenaires départementaux, leur motivation, leur organisation et leur compétence, source, selon le cas, de réussite ou d'échec et pour le moins, d'une disparité certaine selon les départements français. Le PNDS se caractérise par un cahier des charges complet et globalement rigoureux, établi par le groupe permanent, auquel doivent se conformer les responsables départementaux. Le groupe permanent a, par ailleurs, mené une démarche constante d'évaluation et d'amélioration du dispositif mis en œuvre, sans que ses efforts soient toujours couronnés de succès ou que la décision politique découle toujours de la connaissance des réalités de terrain. I. UN CAHIER DES CHARGES TRES COMPLET, GLOBALEMENT RIGOUREUX, ABORDANT L'ENSEMBLE DES ASPECTS DU PROGRAMME Selon une note de synthèse établie par la cellule gestionnaire, «l'objectif principal du cahier des charges est de servir de référence et de préciser les engagements auxquels doivent souscrire les départements qui souhaitent ou qui ont organisé un dépistage. Les responsables doivent ratifier ce cahier des charges et prendre les mesures nécessaires pour s'y conformer». «Le cahier des charges a été élaboré par un groupe composé d'experts à la fois dans le domaine de la cancérologie, de la sénologie, de la radiologie, de la santé publique, de l'épidémiologie, de l'assurance maladie et de l'administration de la santé. Le cahier des charges précise sur quelles bases doit être organisé le programme départemental : l'assurance de la qualité, la formation, la communication, le pilotage local et l'évaluation. - 26 -