2012 Analyses de décisions de justice Ophtalmologie Gestion postopératoire d'une perte d'étanchéité CCI Date : 2008, publié dans le Responsabilité n 40 Chirurgie de cataracte par extraction extra capsulaire. L'absence de phacoémulsificateur au centre hospitalier a nécessité une large ouverture, compliquée d'une irritation oculaire obligeant à retirer un point de suture trois semaines après l'intervention. Les suites ont été marquées par une perte d'étanchéité transitoire, des suites inflammatoires avec un trouble du vitré, un oedème maculaire et un décollement de rétine. Les experts reprochent essentiellement l'ablation précoce du fil de suture, et concluent que le praticien aurait dû remplacer au plus vite ce point prématurément enlevé à trois semaines, pour assurer l'étanchéité du globe oculaire et éviter les complications survenues ultérieurement. La CRCI entérine les conclusions du rapport. L'affaire fait actuellement l'objet d'une procédure judiciaire.
Gestion d'une complication peropératoire : absence d'iridectomie CCI Date : 2008, publié dans le Responsabilité n 40 Chirurgie de cataracte compliquée d'une rupture capsulaire postérieure (aléatoire), sur terrain à risque du fait d'une hypermétropie importante avec pseudo exfoliation capsulaire. L'intervention, réalisée sous anesthésie topique, a été terminée par une vitrectomie et un implant de chambre antérieure. L'absence d'iridectomie périphérique a été responsable d'une hypertonie postopératoire immédiate, levée par un nouveau geste chirurgical trois jours plus tard. Un mois plus tard est survenu un décollement total de la rétine. L'opérateur parle d'une déchirure géante, de la présence d'une prolifération vitréo rétinienne majeure, et évoque la présence d'un hématome choroïdien temporal qui n'est pas classique. Un possible retard diagnostique de ce décollement de rétine est évoqué, complication qui rentre dans le cadre d'un aléa thérapeutique. L'expert indique bien que l'absence d'iridectomie n'a pas de rapport direct, certain et exclusif avec l'apparition d'un décollement de rétine postopératoire précoce. La CRCI estime que la patiente a perdu une chance, estimée à 1/3, de voir les complications traitées dans de meilleures conditions. La patiente a refusé la proposition d'indemnisation de l'assureur et a entamé une procédure civile. Une nouvelle expertise est en cours. Gestion d'une complication peropératoire : implants cassés Date : 2008, publié dans le Responsabilité n 40 Complication d'une chirurgie de cataracte difficile, du fait d'une rupture à deux reprises des pattes de l'haptique (implant pliable). La troisième fois, l'intervention s'est compliquée d'une rupture capsulaire et d'une issue de vitré. Les suites ont été compliquées d'une hypertonie, d'une athalamie et d'une décompensation cornéenne ayant nécessité une kératoplastie avec ablation de l'implant. Après un premier rapport concluant à une prise en charge dans les règles de l'art et à un problème chirurgical découlant d'un accident matériel indépendant de l'opérateur, une contre-expertise a été ordonnée. Le second expert
critique la gestion des complications peropératoires (persistance et insistance) et postopératoires (non traitement d'une fuite de la cicatrice), les comptes rendus opératoires divergents et réalisés à des dates différentes, sans mention de la vitrectomie dans le deuxième compte rendu. La CRCI conclue à la faute. L'affaire est actuellement en cours devant le tribunal du fait d'un refus d'offre par la victime. Retard diagnostique d'une endophtalmie : sociétaire non joignable Date : 2008, publié dans le Responsabilité n 40 Un patient de 55 ans est opéré pour un glaucome en ambulatoire. A J 5 le 23 décembre, il est revu par le chirurgien. Il se plaint alors de douleurs de l'oeil opéré, et de ne pas voir de cet oeil. D'après le patient, le chirurgien ne semblait pas satisfait du résultat. Les douleurs s'accentuant le 23 et le 24 décembre et s'accompagnant d'une modification inquiétante de l'aspect de l'oeil, le patient tente de joindre l'ophtalmologiste en l'appelant sur son téléphone mobile et au cabinet. Il finit par se présenter à la clinique le 26 décembre au matin. Après trois heures d'attente, il s'avère impossible de joindre l'ophtalmologiste ou son associé. Le patient est orienté vers le centre hospitalier, où il est admis en début d'après midi pour une endophtalmie. Le germe est un streptococcus oralis. Le patient perd toute fonction visuelle. L'expert note que le patient était diabétique non insulinodépendant. L'intervention de trabéculectomie était tout à fait justifiée, et précédée de l'administration d'une antibioprophylaxie par quinolones. D'après l'ophtalmologiste, l'acuité visuelle était mauvaise et l'oeil douloureux lors de la consultation du 23 décembre : l'examen montrait une hémorragie de faible importance au centre du vitré. La pression oculaire était de 10 mm de Hg. Il a instauré un traitement par Dicynone (etamsylate) et a donné son numéro de téléphone portable au patient en cas de nécessité. Quittant la région, il n'a pu interroger son répondeur en raison de problèmes techniques de réseau cellulaire, le téléphone portable en étant à ses balbutiements à cette époque. En revanche, le répondeur vocal du cabinet comportait un message invitant à consulter en son absence au centre hospitalier. Le patient prétend au contraire que le message se bornait à indiquer la fermeture du cabinet jusqu'au 3 janvier. L'expert considère qu'a posteriori, dès le 23 décembre, existait un début d'infection endo oculaire. Le traitement entrepris suffisamment tôt aurait peut être permis d'éviter une évolution défavorable. Le fait que le patient n'ait pas pu joindre son chirurgien a été responsable d'un retard au diagnostic de panophtalmie, ayant pu contribuer à diminuer les chances de guérison. En réponse à un dire sur le pronostic des infections à streptocoque, l'expert répond que la perte de chance de guérison du fait du retard diagnostique de l'infection dépend de la nature du germe responsable, et également de l'amplitude du retard au diagnostic : la plupart des études consacrées à cette question souligne unanimement l'intérêt d'un diagnostic précoce et urgent, dès les premiers symptômes, pour obtenir un maximum de chances de récupération visuelle et éviter l'évolution vers la cécité. L'expert indique qu'il lui est impossible d'affirmer formellement la nature endogène
de l'infection oculaire. Les infections oculaires postopératoire précoces sont de nature endogène dans 80 % des cas, et la nature du germe isolé plaide en faveur d'une infection de type endogène. Le jugement ne retient pas l'infection nosocomiale, mais la responsabilité in solidum de la clinique (qui a contribué au retard de diagnostic et de traitement en ne faisant subir aucun examen au patient et en le transférant après plusieurs heures d'attente) et l'ophtalmologiste pour retard de diagnostic. En appel, la Cour d'appel retient également un défaut d'information, tout en constatant qu'il n'en résulte aucun préjudice en raison du caractère indispensable de l'intervention. L'ophtalmologiste et la clinique sont condamnés in solidum à indemniser le patient pour la perte de chance subie, évaluée à 50 %. Indémnisation : 15 600 Chirurgie réfractive : mauvais résultat Date : 2008, publié dans le Responsabilité n 40 Une femme de 61 ans est opérée d une myopie (- 2.8 dioptries) par kératectomie photoréfractive d un œil. Le consentement éclairé a été signé. La patiente, suivie régulièrement, est gênée par une petite hypermétropie (+ 1) qui a tendance à progresser, affectant même l acuité visuelle sans correction de loin. Une reprise est effectuée deux ans plus tard, mais la patiente est très déçue par le résultat postopératoire. Non seulement l hypermétropie persiste, mais elle s est majorée, atteignant 2.75 dioptries, et l anisométropie est mal supportée du fait de la myopie de l œil gauche. Les lentilles de contact ne sont pas tolérées très longtemps. La patiente a un œil droit à 6/10ème. La correction de l astigmatisme n améliore pas l acuité visuelle de cet œil hypermétrope (+ 2). A gauche, l acuité visuelle est de 7/10ème avec une correction de 1.75. L'expert s'interroge sur l'opportunité de la seconde intervention au niveau de l'oeil droit, dont l'acuité visuelle était satisfaisante sans correction, car si la patiente souhaitait avant tout se débarrasser de ses corrections de loin, elle acceptait une correction de près. Du fait de l'altération de la vision binoculaire imputable à l'intervention, il existe une gêne réelle pour certaines activités de la vie quotidienne et de loisirs. Il n'y a pas de preuve de l'information délivrée avant la retouche. Le tribunal condamne le praticien pour défaut d'information et pour défaut d'indication de la seconde intervention,
«qui n'était pas opportune». Insuffisance de moyens lors du bilan préopératoire Date : 2008, publié dans le Responsabilité n 40 Un patient consulte pour une baisse brutale de l'acuité visuelle. L'ophtalmologiste constate une cataracte totale, dont il pose l'indication opératoire. Il prescrit au préalable une échographie oculaire qui met en évidence un décollement total de rétine derrière la cataracte. Le compte rendu de cet examen n'a pas été réclamé et est parvenu après l'intervention, au cours de laquelle il a effectivement constaté le décollement et décidé de ne pas procéder à la mise en place de l'implant. L'expert estime que l'information délivrée au patient n'était pas adaptée, eu égard aux constatations de l'échographie sollicitée avant l'opération. Correctement informé, le patient aurait peut être refusé l'intervention. Entérinant le rapport d'expertise, le tribunal retient une perte de chance et une indemnisation forfaitaire. Indémnisation : 9 403 Retard diagnostique d'un corps étranger Date : 2008, publié dans le Responsabilité n 40 Un mécanicien de 39 ans ressent une «piqûre» au niveau de l'oeil gauche en frappant sur un élément métallique avec un marteau. Il consulte en urgence un ophtalmologiste, à qui il aurait déclaré avoir reçu un coup de barre et avoir l'impression de voir trouble. Il n'y a pas d'hémorragie visible. Les paupières et la conjonctive sont intactes, sans porte d'entrée. Il existe seulement un discret effet tyndall dans la chambre antérieure. L'examen a été pratiqué sans dilatation pupillaire. Des collyres sont prescrits, avec un contrôle 48 heures plus tard. Le lendemain, le patient
a toujours la même impression de gêne, avec une discrète baisse de l'acuité visuelle. Le surlendemain, il est diagnostiqué par un autre ophtalmologiste une endophtalmie post traumatique avec corps étranger métallique, sans porte d'entrée apparente. Une énucléation est nécessaire. L'expert conclut à une faute, le praticien ayant méconnu l'existence potentielle d'un corps étranger malgré de fortes présomptions, compte tenu des circonstances décrites par le patient. Cette négligence est à l'origine d'une perte de chance. La mise en évidence du corps étranger dès le premier jour n'aurait peut être pas suffi à sauver l'oeil. Une contre expertise conclut également à la faute et à une perte de chance majeure, estimée à 80 %. Le tribunal entérine le second rapport d'expertise et condamne le praticien. Un appel est en cours. Indémnisation : 183 362 Chirurgie réfractive : insuffisance de moyen et d'information Date : 2008, publié dans le Responsabilité n 40 Une femme née en 1947 souhaite se faire opérer de son hypermétropie et consulte un premier ophtalmologiste, qui contre-indique la chirurgie en raison d une sécheresse oculaire bilatérale objectivée par des signes physiques d examen et un test lacrymal de Shirmer pathologique. Un an plus tard, elle consulte un deuxième ophtalmologiste qui met en évidence une pression légèrement élevée au niveau de l œil droit. A la gonioscopie, les angles sont étroits, et il est prévu une iridotomie au laser afin d éviter un glaucome aigu. Le second ophtalmologiste est d accord pour opérer la patiente en photo kératectomie réfractive par laser excimer, et la prévient que l hypermétropie ne sera pas corrigée complètement, mais qu elle aura des verres beaucoup moins épais. La patiente refuse cette intervention car elle ne veut plus porter de correction optique. Un mois plus tard, elle consulte un troisième ophtalmologiste, qui trouve une acuité visuelle de 2/10ème 4/10ème, contrairement à l ophtalmologiste précédent [acuité visuelle de 7/10ème 8/10ème (+ 50)]. Les résultats de l examen de la lampe à fente, avec d éventuels signes de sécheresse oculaire, n ont pas été notés dans le dossier, de sorte qu on ignore s il a été pratiqué. La patiente n aurait pas été informée des risques de la chirurgie. Elle est opérée après topographie cornéenne sans pachymétrie. L intervention se complique d une kératite ponctuée superficielle bilatérale. La patiente est revue à de nombreuses reprises pour un syndrome sec bilatéral très difficile à soulager, et à prédominance gauche (traitement médical, clous ).La situation reste inchangée, responsable d une gêne physique très importante avec une photophobie intense, associée à une baisse d acuité visuelle importante et à un syndrome anxieux dépressif marqué.
Lors de l'expertise, l'acuité visuelle est à 4,5/10ème avec correction (+ 0,50) d'un côté et 1/10ème de l'autre. L'expert conclut que la patiente présentait une hypermétropie forte, et que le syndrome sec qui n'a pas été recherché par le troisième ophtalmologiste est une contre-indication relative à la chirurgie par lasik, dont on sait qu'elle aggrave temporairement la symptomatologie. La correction par lasik d'une hypermétropie aussi forte est tout à fait aléatoire, et il y a une forte probabilité pour que le résultat soit décevant. Il est donc prudent de ne pas opérer ces patients par lasik, sauf s'ils sont prévenus des risques encourus. Chez cette patiente, le traitement de l'hypermétropie augmentait considérablement la courbure cornéenne, et comme il existait déjà un syndrome sec avant la chirurgie avec une kératite ponctuée superficielle qui avait déjà été antérieurement retrouvée, il aurait été raisonnable de renoncer à l'intervention. L'expert retient une négligence préopératoire responsable de l'état actuel. Le tribunal refuse la demande de contre-expertise de l'ophtalmologiste (absent lors des opérations d'expertise contestées). S'appuyant sur les conclusions de l'expertise, il estime que l'ophtalmologiste a manqué à son obligation de donner des soins attentifs (absence d'examen ophtalmologique complet en préopératoire) et qu'en outre, il n'a pas informé la patiente des risques. Il le déclare responsable de l'entier préjudice. Indémnisation : 27 460 DMLA Date : 2008, publié dans le Responsabilité n 40 Une femme née en 1933 est suivie pour une DMLA compliquée de néo vaisseaux occultes, permettant de conserver une acuité visuelle à 6-7/10ème bilatérale. Bien qu'un premier ophtalmologiste consulté ait conseillé de surveiller et de ne pas opérer, la patiente est finalement opérée, avec dans les suites une aggravation importante. Un expert estime que l'intervention a pu être un facteur aggravant, un autre qu'une intervention n'était pas forcément indispensable. En première instance, les magistrats retiennent l'absence de consentement libre et éclairé et un défaut d'information sur les risques prévisibles et sur les alternatives thérapeutiques. En appel, la Cour d'appel confirme la défaut d'information et condamne le praticien à indemniser la patiente de son préjudice moral au titre d'une perte de chance de 50 % d'éviter l'intervention.
Indémnisation : 4 500 Complication d'une chirurgie de cataracte : manque de traçabilité Date : 2008, publié dans le Responsabilité n 40 Chez une femme de 76 ans, une chirurgie de cataracte effectuée sous anesthésie topique se complique d'une rupture capsulaire, puis d'une luxation de l'implant dans le vitré et d'un décollement de rétine, avec perte de l'acuité visuelle. L'expert critique l'indication opératoire, dans la mesure où le dossier de l'ophtalmologiste mentionnait une acuité réduite à 1/10ème à gauche et à 2/10ème non améliorable à droite, alors qu'ultérieurement, on note sur l'oeil non opéré 7/10ème sans difficulté. L'ophtalmologiste a fourni trois comptes rendus opératoires totalement différents, faisant conclure à l'expert qu'il n'y a pas eu de vitrectomie, qu'il a laissé persister des masses corticales et une mèche de vitré dans la cicatrice. Alors qu'il y avait une complication postopératoire, le patient n'a pas été revu à J 1, mais trois jours plus tard, puis opéré dans un autre centre pour cette luxation d'implant dans le vitré. Le numéro d'implant noté dans un des comptes rendus opératoires est différent de celui retrouvé dans le dossier de l'établissement. L'expert reproche également que la cornée n'ait pas été fermée, car il a été nécessaire de poser un point en croix lors de la réintervention. C'est l'examen dans cet autre hôpital qui a mis en évidence la présence d'une mèche de vitré dans la cicatrice, qui faisait saillie jusque sous la conjonctive à l'arrivée de la patiente. Il n'a pas été possible de mettre en place un implant. Saisie dans un premier temps, la CRCI a considéré que la responsabilité de l'ophtalmologiste était engagée, notamment pour ne pas avoir remis à la patiente la fiche spécifique élaborée par la Société française d'ophtalmologie, manquant ainsi à son devoir d'information. Pour diverses raisons, l'indemnisation du préjudice a été le fait d'une décision judiciaire, condamnant l'ophtalmologiste à une indemnisation totale. Indémnisation : 120 522 Choix technique contesté d'une chirurgie de ptérygion Date : 2008, publié dans le Responsabilité n 40
Un patient, chauffeur de taxi, subit une chirurgie de ptérygion. La résection avec une greffe qui était envisagée initialement est finalement remplacée par une résection simple. L'intervention est un échec, le ptérygion ayant récidivé. La technique employée n'a pas été celle prévue avec le patient. Les arguments du chirurgien pour justifier le changement technique ne sont pas recevables selon le rapport de l'expert, compte tenu de la taille du ptérygion, de l'importance de la résection et de la proximité de l'axe optique, bien connue du chirurgien. Ce changement de geste technique opératoire est à l'origine d'une perte de chance d'éviter le risque de récidive. «Selon le défendeur, la perte de chance doit être fixée à 90 %. Il résulte cependant du rapport d'expertise que si la technique utilisée entraîne un risque de récidive de 50 %, la technique avec greffe permet de réduire le risque de récidive entre 2 et 7 %. En conséquence, le tribunal dispose d'éléments suffisants pour retenir une perte de chance de 95 %.» Par ailleurs, contrairement à ce que soutient le médecin, l'information du patient n'a pas été complète : si la fiche d'information de la Société française d'ophtalmologie figure bien dans le dossier médical, elle n'est ni datée ni signée. Mais ce défaut d'information n'a pas entraîné de perte de chance. Concernant le préjudice professionnel, le patient indique que compte tenu de la gêne visuelle, notamment du fait des halos lumineux, il ne peut plus exercer son activité de chauffeur de taxi, ce qui lui occasionne un préjudice financier. Il ne justifie nullement de cette affirmation, ne produit aucune pièce relative à ses horaires de travail, et il ressort de l'examen de ses avis d'imposition que son revenu professionnel a été plus élevé l'année suivant la chirurgie que l'année précédente. Indémnisation : 12 665 Chirurgie réfractive : manquement au devoir de conseil, automédication abusive Date : 2008, publié dans le Responsabilité n 40 Un patient né en 1968 subit une chirurgie par lasek pour corriger sa myopie de l ordre de 7 dioptries. Cette intervention se complique d un haze, qui entraîne un retard dans l amélioration de l acuité visuelle, qui reste limitée à 3/10ème deux ans après les faits. Le patient souffrant beaucoup dans les suites de l intervention, l ophtalmologiste lui remet un flacon de Novesine (oxybuprocaïne), en recommandant de ne l utiliser que quelques fois par jour seulement. Mais sur appel téléphonique du patient 48 heures plus tard, il lui est indiqué par la secrétaire qu il peut utiliser ce collyre «à volonté».
L expert considère que cette cicatrice a été favorisée par deux circonstances : - le choix de la technique par lasek plutôt que par lasik, préconisée par la communauté ophtalmologique pour le traitement d une myopie de 8 dioptries ( 7,25 à droite et 7,50 à gauche) : mais il mentionne l existence de publications promouvant cette technique dans ce cas, et ne qualifie donc pas ce choix de fautif. - le fait d avoir remis au patient (qui en a fait un usage abusif) un flacon de Novesine, collyre anesthésique «qui est responsable de la cicatrisation retardée, anormale et imparfaite» alors que «dans les suites d un lasek il est capital que l épithélialisation se réalise de façon parfaite pour autoriser la poursuite de la cicatrisation stromale et un bon résultat de l acuité visuelle». L utilisation excessive du collyre apparaît comme étant à l origine des troubles. Il ressort des opérations d expertise que le médecin n a pas suffisamment averti son patient des risques d une utilisation excessive en lui remettant le flacon. Indémnisation : 22 268 Retard diagnostique d'une endophtalmie Date : 2008, publié dans le Responsabilité n 40 Un patient bénéficie d'une chirurgie de cataracte sans incident (acuité visuelle préopératoire à 2/10ème, signature d'un consentement éclairé). Il sort de la clinique vers 18 h et retourne à son domicile, avec un document de sortie l'informant de la marche à suivre en cas de phénomène anormal, et avec un premier rendez-vous postopératoire fixé 25 jours après l'intervention. Le lendemain matin est constaté un début de récupération fonctionnelle. Dans l'après-midi, le patient dit avoir perçu des taches noires et une diminution de sa vision. Il cherche à joindre le chirurgien en téléphonant à la clinique, puis à une autre clinique où il opère. Selon les dires du patient, une personne promet de contacter l'ophtalmologiste afin de lui demander de le rappeler. L'ophtalmologiste n'a pas été prévenu. Le patient souffre dans la nuit, et tôt dans la matinée suivante, il fait appel à son médecin traitant qui le fait hospitaliser en urgence. Une endophtalmie à streptococcus mitis est diagnostiquée dès son admission. L'expert indique que si l'absence d'entretien téléphonique entre le patient et le chirurgien a pu retarder de quelques heures la prise en charge de l'endophtalmie, le pronostic n'en a pas été modifié. Les infections à streptocoque ont un pronostic extrêmement mauvais, quel que soit le traitement : 30 % seulement de ces infections permettent la récupération d'une acuité supérieure ou égale à 1/20ème.
Les magistrats rappellent que les interventions de cataracte présentent des risques importants d'inflammation et nécessitent un suivi postopératoire consciencieux, qui doit se traduire notamment par une consultation dans les 24 heures, même dans le cadre d'une intervention en ambulatoire. Or, le chirurgien avait fixé le premier rendez-vous postopératoire 25 jours plus tard. Mais compte tenu de la probabilité de guérison relativement faible, la responsabilité de l'ophtalmologiste n'est engagée qu'à concurrence d'1/5ème du préjudice subi, la clinique indemnisant les 4/5ème restant. Indémnisation : 65 832 Complication peropératoire d'une chirurgie de la cataracte Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 Lors d'une chirurgie de cataracte sous topique justifiée et précédée d'un consentement éclairé, l'intervention est difficile et le compte rendu opératoire précise : «hypertension artérielle peropératoire, agitation ++, mauvaise dilatation pupillaire, mise en place d'un implant dans le sulcus, violente poussée vitréenne lors de la fermeture». La patiente est reprise le lendemain pour une vitrectomie ayant principalement pour but l'évacuation d'une hémorragie intra oculaire. Le médecin anesthésiste a injecté à deux reprises un traitement antalgique en peropératoire. L'anesthésiste est responsable de la maîtrise de l'hypertension artérielle qui était connue, notée à 16 en début d'intervention, ce qui est élevé sans être excessif. Les douleurs et l'agitation sont apparues dans la phase de pose de l'implant, où 80 % de l'intervention est déjà réalisée, alors que la mauvaise dilatation pupillaire rendait encore plus difficile l'insertion de l'implant. L'expert considère que l'hémorragie a été favorisée par la présence d'une hypertension artérielle connue, et que la maîtrise de la tension artérielle au cours de l'intervention peut échapper aux soins ou à un traitement approprié. L'autre facteur est la prise d'antiagrégants, qu'il n'était pas nécessaire d'arrêter avant l'intervention. L'expert considère qu'il n'y a pas de lien entre le dommage et l'existence éventuelle d'un accident médical du fait de cet état antérieur. Contre toute attente, la CRCI attribue 70 % du dommage au chirurgien, décision que nous contestons.
Endophtalmie après chirurgie de cataracte : pas de douche préopératoire CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 Une patiente s'exprimant mal en français, opérée de cataracte compliquée d'endophtalmie avec perte de toute l'acuité visuelle de l'oeil opéré, reproche essentiellement à l'ophtalmologiste qu'elle a consulté d'avoir confié son intervention à un de ses confrères, qu'elle a rencontré pour la première fois au bloc opératoire. D'après l'expert, il ne peut être établi que la patiente et son entourage ont été clairement informés quant au libre choix du praticien. L'intervention a eu lieu sous gel de Xylocaïne, hors AMM (mais dont l'utilisation était largement répandue à la date des faits). Toutes les précautions destinées à éviter le développement d'une endophtalmie ne semblent pas avoir été prises : douche préopératoire non prescrite par l'ophtalmologiste, et dont l'opérateur ne s'est pas assuré de la réalisation. La prescription d'un collyre antiseptique préopératoire ne saurait dispenser de cette douche. Même si l'utilisation du gel est dans le cas présent responsable pour tout ou partie de l'endophalmie, ce risque n'était pas connu à la date des faits. La mise au point sur la préparation du site opératoire en cas d'utilisation de ce gel est postérieure aux faits. Le diagnostic et la prise en charge de l'endophtalmie ont été conformes. Il n'y avait pas de facteurs de risques. Bien que l'expert ait rappelé que la préparation de l'opéré n'empêche pas que 20 % des prélèvements restent positifs après les mesures préventives, la CRCI retient la responsabilité des médecins au titre de la perte de chance de se soustraire à la complication infectieuse, qui doit être fixée globalement à 50 % des préjudices. Cette perte de chance est partagée par la clinique au titre de sa responsabilité au regard des manquements de son personnel soignant (douche). La clinique assure en outre l'indemnisation des 50 % restants au titre de l'obligation de sécurité résultat du fait de l'infection nosocomiale. Le défaut d'information dans le libre choix du praticien est dûment souligné par la CRCI. Complications d'une chirurgie réfractive «innovante» CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 En 2005, un patient de 29 ans hypermétrope (+ 7) et astigmate est opéré pour la mise en place d'implant intra oculaire PRL. L'intervention est précédée de deux iridotomies au laser. L'oeil droit présente une inflammation et
une hypertonie dans les quinze jours qui suivent l'implantation ; l'oeil gauche évolue plus tardivement vers une hypertonie (ou glaucome) incontrôlable, menant à la cécité malgré une nouvelle iridotomie au laser. Le patient a perdu son travail de conducteur d'autobus, pour lequel il a été déclaré inapte de façon définitive. Le médecin déclare avoir consacré une heure à l'information et avoir évoqué l'existence de risques. De son côté, le patient déclare qu'il a bien entendu la possibilité de complications, mais que la technique et ses suites lui ont été présentées comme simples. La fiche d'information qui lui a été remise est celle d'une chirurgie de la cataracte. L'expert estime qu'il y a eu un manquement à l'obligation d'information renforcée, telle qu'elle s'impose lorsque le chirurgien choisit de mettre en oeuvre une technique innovante et lorsque l'intervention relève d'une motivation de confort et non d'une nécessité, alors que d'autres techniques alternatives existent, comme les lentilles de contact. Le choix du traitement est critiquable, car si cette technique était connue de la communauté ophtalmologique à l'époque des faits, elle était et reste actuellement très exceptionnellement mise en oeuvre, pour des raisons de prudence élémentaire. La CRCI considère que l'ophtalmologiste doit indemniser intégralement le préjudice. Implant réfractif : choix critiqué et suivi non-conforme CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 Une patiente opérée en 2003 d'une forte myopie par implant intra oculaire déclare ne pas se souvenir qu'un document d'information lui ait été remis. Les suites sont compliquées : l'oeil opéré développe une réaction inflammatoire importante, avec des synéchies et un oedème de cornée, et elle ne souhaite pas de ce fait se faire opérer l'oeil controlatéral. Deux ans plus tard, du fait d'une perte cellulaire cornéenne, il est décidé de procéder à l'ablation de l'implant Icare (dont la commercialisation sera suspendue en 2007). L'expert prend note des déclarations divergentes sur le consentement. Il note que la profondeur de la chambre antérieure était mesurée à 3 mm, alors que les recommandations du fabricant étaient de n'implanter que si la chambre antérieure mesurait 3,5 mm. En outre, les suites de la première intervention peuvent être critiquées : la patiente a décrit l'apparition d'une douleur le lendemain et le surlendemain, et alors qu'elle avait été opérée un vendredi, elle a attendu le lundi pour consulter. L'expert reproche l'absence de consultation le lendemain de l'intervention. En réponse à l'argumentation du médecin, l'expert souligne que, bien que des critiques aient été émises sur cette consultation du lendemain, elle est pratiquée par 80 % des ophtalmologistes français. Cet examen aurait permis d'établir le diagnostic d'inflammation oculaire, qui est à l'origine de synéchies de l'iris au cristallin. En tout état de cause, s'il avait été pris la décision de ne pas faire cet examen, la patiente aurait dû être alertée sur les signes qui devaient l'amener à consulter, et notamment sur l'existence de ces douleurs anormales en postopératoire.
La perte cellulaire cornéenne est due à la présence de l'implant, et la responsabilité du produit peut être considérée comme majeure. Le risque de perte cellulaire endothéliale étant expressément mentionné sur la notice d'information du produit, la CRCI écarte la responsabilité du fabricant pour ne retenir que celle du praticien, essentiellement du fait d'un mauvais choix de la technique et d'un suivi postopératoire non conforme. Gestion des suites compliquées d'une chirurgie de cataracte : hospitalisation trop tardive CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 Une «inflammation» oculaire est apparue au dixième jour d'une chirurgie de cataracte (rupture capsulaire) après un bon résultat initial ; elle est attribuée aux résidus de masses cristalliniennes. L'expert considère que les douleurs de plus en plus importantes, avec baisse d'acuité visuelle, auraient dû conduire à une hospitalisation plus rapide ; lors de celle-ci, à un mois de l'intervention, le diagnostic d'endophtalmie est porté (germe?). Cette hospitalisation trop tardive est à l'origine d'une perte de chance de 50 % d'une évolution plus favorable. La CRCI suit l'avis de l'expert. Diabète déséquilibré, sursis à une intervention non urgente CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 En 2008, un patient de 70 ans, diabétique depuis 40 ans, devenu insulino indépendant depuis 30 ans, est opéré de chirurgie de cataracte en ambulatoire. L'intervention se déroule sans incident. A la visite du lendemain, l'oeil est «
calme, mais buée épithéliale et tension oculaire élevée à 32» et des collyres sont prescrits. Le patient sera revu à J 5 par le chirurgien, alors qu'il avait été demandé au patient de revoir son ophtalmologiste habituel vers le 3ème/5ème jour. Le diagnostic d'endophtalmie est porté, la prise en charge est immédiate en urgence au CHU. Un pneumocoque est isolé. Malgré un traitement adapté, l'évolution se fait vers la fonte purulente de l'oeil, nécessitant une éviscération. Pendant l'expertise, il est précisé que ce patient diabétique a reçu une antibioprophylaxie par une quinolone (Oflocet ) immédiatement avant l'intervention. Répondant à une question de l'expert, il déclare ne pas avoir eu de conseil concernant la pratique d'une douche bétadinée. Sa dernière analyse d'hémoglobine glyckée date d'un mois avant l'intervention (taux à 8 % alors que pour un diabète équilibré, le taux varie de 6 à 7 % commente l'expert). L'épouse du patient déclare que le diabète était bien équilibré avant l'intervention, que son mari faisait lui-même ses piqûres d'insuline. La glycémie le jour de l'intervention est à 3 g / l au dextro, et l'anesthésiste est «avisé»du résultat. Un courrier du CHU fait état d'un diabète déséquilibré (glycémies entre 2 et 4 g/l ) pendant l'hospitalisation pour endophtalmie et au décours de celle-ci (à son retour à domicile, la glycémie est à 2,24 g/l). L'expert considère que la surveillance postopératoire aurait dû être plus serrée, avec une nouvelle consultation avant le 5ème jour du fait des signes d'«alerte» (douleur, buée, tension). Le délai diagnostique trop long est responsable des conséquences maximales. Le diabète ne représente pas un facteur de vulnérabilité particulière vis-à-vis du germe mais est susceptible d'entretenir une infection, une fois celle-ci survenue. Le résultat de la glycémie aurait dû inciter l'anesthésiste à prévenir le chirurgien pour surseoir à l'intervention et attendre une meilleure équilibration du diabète. En effet, une chirurgie de cataracte programmée n'est jamais une urgence. En réponse à une question posée par le Président de la CRCI, l'expert confirme que le diabète n'est pas responsable de l'infection nosocomiale, mais que le déséquilibre est responsable de l'augmentation de la prolifération de ce germe dans l'oeil, en accentuant l'endophtalmie constatée. Il précise que la part de responsabilité de l'anesthésiste peut être estimée à 20 %. L'ophtalmologiste, qui aurait dû surveiller son patient dès les données de l'examen à J 1 pour prendre des mesures appropriées plus tôt, se voit attribuer une part de responsabilité évaluée à 10 %. La responsabilité de l'établissement intervient pour les 70 % restants au titre de l'infection nosocomiale. La CRCI considère que l'anesthésiste et le chirurgien doivent chacun indemniser 25 % du dommage, les 50 % restants étant à la charge de l'établissement. Retard diagnostique. Manque de moyens. Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 En 2005, une patiente de 61 ans présente au réveil des troubles visuels mal définis, avec des céphalées. Elle consulte le lendemain son ophtalmologiste, qui réalise un fond d'oeil sans dilatation et conclut à la simple apparition d'une cataracte. Devant l'aggravation de la baisse d'acuité visuelle, la patiente rappelle le secrétariat de l'ophtalmologiste, qui lui donne rendez-vous le mois suivant malgré l'intervention de son médecin généraliste pour
faire raccourcir les délais. Elle est hospitalisée pour une occlusion de la veine centrale de la rétine, pour laquelle elle subit une hémodilution sans amélioration. L'expert conclut à un manque de moyens diagnostiques dès la première consultation, alors que l'acuité visuelle était passée en un an de 10/10ème à 5/10ème et que dans l'observation, il était noté «fond d'oeil mal vu non dilaté». La cataracte ne devait pas être très évoluée, puisque l'examen du fond d'oeil s'est avéré extrêmement facile tout au long des différentes consultations à l'hôpital (et lors de l'examen en expertise). L'ophtalmologiste a néanmoins réalisé un examen à la lentille de Volk. Il y avait très probablement une occlusion veineuse limitée avec absence d'atteinte de la macula. Le problème est la compréhension de la notion d'urgence, qui n'a pas été perçue par l'ophtalmologiste. La rapidité de la baisse de l'acuité visuelle aurait dû l'inciter à réaliser un fond d'oeil avec dilatation, ce qui aurait permis de mettre en évidence une atteinte veineuse inférieure et localisée. Une mise en route rapide du traitement aurait probablement permis d'empêcher l'aggravation de la thrombose veineuse à la veine centrale de la rétine avec atteinte maculaire grave. Lorsqu'elle a rappelé trois jours plus tard et que son médecin généraliste a téléphoné à l'ophtalmologiste, insistant sur l'inquiétude et la baisse de l'acuité visuelle, l'ophtalmologiste aurait dû revoir sa patiente à ce moment-là. Il conteste cet appel téléphonique, alors qu'il est pourtant bien inscrit sur le dossier. Il existe donc une perte de chance, d'autant plus fâcheuse que la patiente présentait une amblyopie de l'oeil controlatéral. La perte de chance est de 50 % car on peut estimer que dans la moitié des cas, l'évolution aurait été identique à celle obtenue avec un traitement instauré en urgence. L'ophtalmologiste est condamné sur la base d'une perte de chance de 50 %. Indémnisation : 53 600 Retard diagnostique d'une plaie transfixiante Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 En 2004, vers une heure du matin, une patiente de 70 ans est mordue par son chat. Elle consulte le lendemain vers 15h30 un ophtalmologiste, qui évoque un herpès oculaire ou une uvéite et lui prescrit un traitement local, une analyse biologique et prévoit de la revoir le lendemain. Les douleurs s'intensifiant, elle consulte le lendemain matin un autre ophtalmologiste qui diagnostique une endophtalmie. L'examen permet de découvrir une plaie transfixiante cornéo limbique avec une petite hernie irienne nécessitant une suture. Le germe isolé est une pasteurella multocida. Elle perd l'acuité visuelle de l'oeil atteint. Une expertise amiable retient un retard diagnostique à l'origine d'une perte de chance de guérison, qualifiée de moyenne. En effet, une plaie perforante par morsure est toujours susceptible d'entraîner des complications graves,
même si le traitement opportun est réalisé d'emblée. Une indemnisation de la moitié du préjudice est proposée. La patiente conteste et expose qu'en ne tenant pas compte de ses déclarations, en ne la recevant pas en urgence (elle soutient avoir téléphoné à 8 heures du matin) et en commettant une erreur diagnostique, le médecin a commis une faute ayant conduit à la perte de l'oeil dont il doit assumer les entières conséquences. Le tribunal de grande instance entérine le rapport d'expertise sur la perte de chance, mais condamne à l'indemnisation intégrale des préjudices. En appel (2011), les juges reprennent l'argumentation des experts sur la perte de chance. D'après le relevé informatisé du secrétariat téléphonique qui gère les appels du praticien, l'horaire exact de l'appel de la patiente est à 14h20 et non à 8 heures du matin, et l'appel émanait de sa voisine, ne mentionnant pas l'urgence, exonérant de ce fait la responsabilité du médecin pour ne pas l'avoir reçue plus tôt. Ils reprennent à leur compte l'analyse de la littérature médicale jointe au rapport et conviennent qu'un traumatisme par griffure d'animal est particulièrement souillé, exposant au risque d'endophtalmie, et qu'indépendamment de toute faute, la prise en charge ne pouvait être effective qu'à la 16ème heure au plus tôt. Il est retenu une perte de chance de 50 %. Indémnisation : 34 270 Retard diagnostique d'un corps étranger oculaire Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 En 2006, un homme de 34 ans travaillant dans un garage reçoit un éclat dans l'oeil vers midi, en tapant avec un burin pour réparer du matériel agricole, sans lunettes de protection. L'ophtalmologiste qui le reçoit vers 19 heures mentionne une baisse d'acuité visuelle, une amélioration de la sensation de corps flottants. L'examen à la loupe de Volk, sans dilatation pupillaire, est normal. L'endophtalmie se révèle le surlendemain au réveil, par des douleurs vives et une chute de l'acuité visuelle. La radiographie montre un corps étranger métallique reposant au fond de la chambre postérieure, et dont le point d'entrée est marqué par une zone hémorragique. Celui-ci est extrait avec difficulté lors d'une vitrectomie. L'acuité visuelle est à 1/20ème après le traitement. L'expert considère que le médecin a commis une faute en omettant de prescrire des radiographies. Il y a une relation de cause à effet entre le retard diagnostique et la gravité de l'infection et tout ou partie de ses conséquences, du fait de l'absence de traitement précoce de ce corps étranger. L'expert ventile les préjudices en lien avec l'accident de travail et ceux imputables au retard diagnostique (dont les ¾ du taux d'ipp, la perte du permis poids lourd prévisible). Les juges déclarent l'ophtalmologiste responsable du préjudice subi. «Cet homme, en ne portant pas ses lunettes de
sécurité, a permis la réalisation de l'accident ; cependant, cette attitude ne saurait engendrer un partage de responsabilité, le rapport d'expertise ayant bien distingué pour les différents chefs de préjudice ce qui est lié à l'accident et ce qui est lié aux conséquences de la faute commise». Indémnisation : 90 908 Faute d'asepsie au cabinet Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 En 2004, une patiente de 56 ans, opérée de cataracte quatre ans plus tôt, consulte pour une gêne oculaire liée à la rupture d'un fil de suture cornéen, qui a été retiré au cabinet en utilisant une pince monofilament réutilisable, désinfectée au préalable avec un antiseptique. Elle présente dès le lendemain une endophtalmie gravissime, dont elle garde des séquelles malgré une prise en charge optimale en urgence (préjudice professionnel et mise en invalidité). Le médecin a manqué à l'obligation fondamentale d'asepsie qui lui incombait en ne respectant pas les recommandations ministérielles relatives aux mesures de stérilisation des instruments, qui préconisent pour la stérilisation des instruments thermo résistants, tels que la pince employée, une désinfection thermique et non chimique. Les juges retiennent la responsabilité du praticien et un manquement en relation directe avec l'infection présentée. Défaut d'information en chirurgie réfractive Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 En 2002, une femme de 63 ans hypermétrope (+4 à droite et +4,75 à gauche), astigmate (+1) et presbyte, avec une acuité visuelle corrigée de 7/10ème et sans correction de 1/10ème à chaque oeil, subit une chirurgie réfractive par presbylasik. Une retouche à droite a été difficile à cicatriser. Elle se plaint d'une mauvaise récupération visuelle. La
vision sans correction est sensiblement identique en postopératoire à la vision préopératoire, mais sa vision corrigée est nettement inférieure (6/10ème à droite et 5/10ème à gauche avec lentilles). Les résultats de cette technique récente ne sont pas toujours prédictifs, et le degré d'hypermétropie était limite pour le choix de cette technique. L'existence d'une cornea guttata non diagnostiquée a rendu le résultat de l'intervention aléatoire. Mais le comptage cellulaire ne fait pas partie du bilan préopératoire habituellement pratiqué. L'attention du médecin aurait pu être attirée par l'acuité visuelle de près, limitée à P3, tout en précisant qu'il est impossible de savoir si la cornea guttata diagnostiquée deux ans après la chirurgie aurait pu l'être par un examen minutieux à la lampe à fente, s'agissant d'une maladie évolutive. Les juges considèrent que la faute n'est pas clairement établie mais sanctionnent un défaut d'information, l'obligation d'information étant d'autant «plus forte pour une intervention poursuivant davantage un but de confort personnel». La perte de chance subie est estimée à 50 %. Indémnisation : 9 736 Chirurgie réfractive : obligation d'information renforcée Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 En 2002, une patiente de 28 ans porteuse d'une forte myopie (-10 dioptries) subit une chirurgie réfractive par Lasik. Un document écrit émanant de la SFO lui est remis. L'intervention se déroule sans problème. Une correction par lunettes est cependant toujours nécessaire en permanence, l'acuité s'étant dégradée peu après l'intervention. Malgré l'amélioration de son acuité visuelle, elle se plaint de la régression de l'effet réfractif, bien qu'il n'y ait pas de baisse de la meilleure acuité corrigée. L'expert considère que l'indication opératoire était correcte et que l'intervention s'est déroulée sans faute technique. Concernant l'information, il relève qu'elle a bien été délivrée mais que la patiente n'a pas été correctement avertie de la possibilité du risque de porter des lunettes en permanence, qui n'est pas notifiée sur le document remis et dont elle dit ne pas avoir été informée oralement. Il considère donc l'«information adaptée, mais partielle». Pour sa défense, l'ophtalmologiste fait valoir que la patiente a été informée du risque de régression progressive de l'effet réfractif, ayant pour conséquence une baisse progressive de l'acuité sans correction et obligeant au port d'une correction optique permanente.
Les juges confirment que divers documents ne mettent pas sérieusement en cause les conclusions de l'expert concernant l'acuité visuelle, qui s'est améliorée depuis l'intervention. Sur le défaut d'information, le tribunal confirme que cette information adaptée mais partielle a privé la patiente de la possibilité de ne pas avoir recours à l'intervention, laquelle «au surplus est une opération de confort non prise en charge par les organismes sociaux». Il décide de retenir une perte de chance consécutive au défaut d'information à hauteur de 50 %. Indémnisation : 3 000 Défaut d'information Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 En 1999, défaut d'information d'un patient de 55 ans, myope, opéré de façon bilatérale le jour de la consultation alors qu'il venait pour une topographie cornéenne prescrite par un confrère. Le Lasik a généré une hypermétropie. La perte de chance est estimée à 75 %. Indémnisation : 7 600 Kératotomies radiaires : technique et information défaillantes Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 En 1993, un patient de 22 ans est porteur d'une myopie faible, de l'ordre de 3 dioptries, corrigée par lunettes. Un essai de port de lentilles de contact ayant été infructueux, il décide de s'informer sur les possibilités d'une chirurgie réfractive. L'ophtalmologiste lui propose une kératotomie radiaire. Plusieurs interventions ont lieu sur les deux yeux entre 1993 et 1995 : à gauche, en mai 1993, il est pratiqué huit incisions radiaires et deux incisions transverses, puis en juin réouverture des incisions, rajout en juillet de deux incisions transverses du fait d'un astigmatisme, puis en novembre réintervention avec quatre nouvelles incisions. En août, l'oeil droit est opéré par
huit incisions puis deux ans après, deux incisions transverses sont également réalisées. Le patient a une acuité visuelle jugée imparfaite et est gêné par des éblouissements importants, tout en accusant des fluctuations d'acuité visuelle. En 2003, il est noté une hypermétropie associée à un astigmatisme irrégulier ne permettant qu'une acuité visuelle à 4/10ème corrigée. En 2005, l'acuité visuelle est de 0,25 à l'oeil droit et de 3/10ème à l'oeil gauche. Le patient a des céphalées importantes et l'année suivante, il est obligé de cesser ses activités de commercial car il ne peut plus conduire. En 2010, il a une acuité visuelle avec correction à 2/10ème P3 d'un côté et 1/10ème P5 de l'autre. Les deux yeux sont porteurs d'un astigmatisme et d'une hypermétropie (modérée à l'oeil droit, très importante à l'oeil gauche). L'expert conclut que l'état actuel est directement la résultante des actes chirurgicaux prodigués, que cette technique très répandue est pratiquement abandonnée (en 2006) du fait de l'apparition d'autres techniques, et aussi en raison de la possibilité de survenue d'une hypermétropie, complication mal connue au moment des faits. Cette hypermétropie, conséquence indiscutable des interventions, est donc une complication imprévisible ; par contre, l'astigmatisme, responsable majeur de la faiblesse de son acuité visuelle, est lié indiscutablement à la réalisation imparfaite des incisions. La faute médicale réside dans la réalisation incorrecte des incisions et aussi, en partie, dans la multiplication des interventions. Une réfraction préopératoire sous cycloplégie, qui n'a pas été faite, aurait sans doute montré une myopie plus importante que celle qui pouvait être mesurée sans cyclopégie et aurait amené l'ophtalmologiste à réaliser un protocole opératoire différent. En outre, le fait que la cornée de ce patient avait une très faible convexité préopératoire était un facteur de sous correction, ce qui a amené à multiplier les interventions sans succès. Les risques thérapeutiques des kératotomies radiaires étaient connus ; le risque de sous correction initiale du fait de la faible convexité de la cornée aurait pu faire discuter l'indication. L'information orale a été insuffisante et le risque de complication ne lui a pas été suffisamment expliqué. Le jugement rendu conclut sans surprise à la responsabilité du médecin, ce qui est confirmé en appel. A noter que dans les différents postes de préjudice figure la nécessité d'une tierce personne pour l'accomplissement des actes de la vie courante, fixée à quatre heures par jour. Indémnisation : 1 321 936 Indication en chirurgie réfractive Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 En 2004, une femme de 48 ans, hypermétrope (droite : + 5.5 avec 5/10ème, gauche : + 6.5 avec 9/10ème) et intolérante aux lentilles de contact souhaite une chirurgie réfractive. Elle est opérée par Lasik à droite avec des difficultés techniques (petit oeil énophtalme) ; n'obtenant pas de succion à l'oeil gauche, l'ophtalmologiste opte pour une PKR. Les suites sont marquées par des douleurs importantes, une ulcération de cornée. La patiente développe rapidement un syndrome sec majeur avec une régression importante de l'effet réfractif. Une reprise est effectuée à
droite et comprend un nettoyage de l'interface pour suspicion d'invasion épithéliale et un complément de traitement réfractif au laser. Six mois plus tard, un autre ophtalmologiste chiffre l'acuité visuelle à 1/10ème de chaque coté, avec une kératite ponctuée bilatérale majeure. La patiente déclare ne plus pouvoir assumer son travail d'esthéticienne à temps plein. Deux ans et demi après l'intervention, la situation est identique, avec une acuité à 2/10ème avec correction (de près Parinaud 10, hypermétropie + 3.50) et toujours une kératite ponctuée ; par ailleurs, du fait de l'étroitesse de sa chambre antérieure, une iridotomie laser préventive est effectuée. Elle déclare ne plus voir suffisamment le soir, avec une vision déformée, des halos, une photophobie. Elle ne peut plus conduire, souffre de céphalées et, du fait de son état visuel, est contrainte de vendre son commerce. Au sujet de l'information, l'ophtalmologiste déclare lui avoir dit que la récupération de l'oeil droit ne pouvait être totale et l'avoir informée du changement de technique sur la table d'opération. La patiente déclare qu'elle n'a pas été informée des risques et n'a pas reçu de document d'information. Elle s'étonne qu'aucun compte rendu opératoire ne soit fourni. La fiche imprimée des constantes du laser n'a pas été conservée. Au moment des faits, les résultats du Lasik dans l'hypermétropie forte étaient décevants : prévisibilité, stabilité du résultat, perte fréquente de la meilleure acuité visuelle corrigée. Cette technique pour l'hypermétropie forte représente un facteur de risque important de sécheresse postopératoire, qui se majore avec l'âge. L'indication opératoire était donc discutable. La PKR n'est pas indiquée dans l'hypermétropie fort, du fait des régressions postopératoires fréquentes par hyperplasie épithéliale dans la zone de photoablation. Devant les difficultés opératoires à droite, la réalisation de la PKR était imprudente. Le handicap visuel actuel est imputable aux interventions pratiquées : altération chronique de l'épithélium cornéen, altération de la vision de loin et de près, baisse d'acuité visuelle bilatérale. Les juges reprennent l'argumentation de l'expert et la responsabilité de l'ophtalmologiste est retenue. La victime fait appel, demandant une contre-expertise pour l'évaluation de son préjudice psychique, la quantification d'une aide par une tierce personne (que l'expert n'a pas retenue), et l'indemnisation de son préjudice professionnel. Les magistrats de la cour d'appel (2011) ne font pas droit à la demande de contre-expertise, mais accordent une tierce personne d'une heure par jour et un préjudice professionnel. L'indemnisation en capital s'élève à 215 000, avec une rente trimestrielle de 4 000. Chirurgie réfractive. Laser défectueux. Responsabilité du fait du matériel utilisé Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 Une intervention de chirurgie au laser Excimer est pratiquée en 2003 sur un patient pour corriger sa myopie et son astigmatisme. Le patient est victime d'une brûlure de la cornée droite suite à une défectuosité de l'appareil que l'ophtalmologiste louait à une société. La société ayant loué le laser à l'ophtalmologiste conteste sa responsabilité et
oppose des clauses contractuelles selon lesquelles le praticien est seul responsable des dommages causés au patient en cas de mauvaise manipulation du matériel. L'expert estime que les soins prodigués par le médecin ont été conformes. Il considère que «plusieurs éléments laissent penser que le matériel est tout ou partie responsable du dommage». Le médecin a eu une «impression auditive» de dysfonctionnement (bruit inhabituel) dont il s'est plaint au technicien pour les deux premiers yeux de la matinée. Un autre patient a subi les mêmes dommages avant que le technicien, employé de la société de location, ne modifie le paramétrage de l'appareil, et notamment supprime le deuxième faisceau. La société a proposé en cours de séance une modification des indications, car il n'y avait plus qu'un seul faisceau, l'autre ayant été désactivé, et la réponse faite à l'afssaps dans le cadre de la matériovigilance témoigne qu'un des paramètres de réglage du deuxième faisceau n'était plus ajustable. Tous ces éléments sont en faveur d'un dysfonctionnement de ce matériel hautement sophistiqué. L'expert a d'ailleurs conclu que rien ne permettait d'évoquer une mauvaise manipulation du laser. Le tribunal considère qu'il est établi que l'ophtalmologiste n'a commis aucune faute en relation causale avec les préjudices du patient. En revanche, la preuve d'un dysfonctionnement du laser est rapportée par les incidents subis par les deux patients opérés avant le changement de paramétrage, après lequel plus aucun incident n'a eu lieu. Le tribunal retient donc la responsabilité de l'ophtalmologiste en vertu de son obligation de sécurité résultat pour le matériel utilisé. En effet, le tribunal rappelle que «le contrat formé entre le patient et son médecin met à la charge de ce dernier, sans préjudice de son recours en garantie, une obligation de sécurité de résultat en ce qui concerne les matériels qu'il utilise pour l'exécution d'un acte médical d'investigation ou de soins». Le tribunal reçoit également l'appel en garantie de l'ophtalmologiste et décide que le «dysfonctionnement du laser engage la responsabilité contractuelle de la société, loueur du matériel défectueux». En effet, aucune mauvaise manipulation n'a été relevée, et la société ne peut opposer la clause selon laquelle dans un tel cas, le praticien est seul responsable. De plus, aucun manquement aux spécifications contractuelles d'installation et d'utilisation du laser n'a été établi. Enfin, l'éventuel non-respect des conditions de température et d'hygrométrie de la salle est indifférent et ne peut être opposé par la société, dès lors qu'il est apparu, dans le cadre de la matériovigilance, qu'un défaut de «serrage trop important de l'axe moteur du miroir permettant le balayage du faisceau» semble à l'origine des brûlures constatées. Indémnisation : 5 963 Incident lors de la découpe du capot : pas de défaillance prouvée du matériel Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 Un patient a été victime en 2002 d'une interruption de procédure Lasik en raison d'un incident de découpe du capot,
la section étant difficile du fait du blocage de la lame de coupe à usage unique. Le patient présente une baisse d'acuité visuelle en relation avec la cicatrisation cornéenne et se plaint de n'avoir reçu aucune explication sur l'incident. Bien que la machine ait bien fonctionné avant et après cet acte, l'ophtalmologiste met en cause la lame à usage unique (qui n'a pas été conservée), déclarant avoir entendu pendant la procédure un bruit de turbine inhabituel, puis un déclic au milieu de la lame. Après un jugement favorable du tribunal de grande instance en 2008 concernant également le fournisseur et déboutant le patient de sa demande, la cour d'appel condamne l'ophtalmologiste et lui seul. Elle fait abstraction des conclusions du rapport d'expertise qui avait conclu que l'incident était imputable à une défaillance de l'appareil, en l'occurrence un blocage de la lame. En effet, la preuve de la défaillance n'a pas été rapportée, ni par les experts ni par les parties : l'expert n'explique nullement la genèse de cette défaillance puisqu'il ne décrit même pas le mode opératoire impliqué par l'appareil ; il ne fait aucune démonstration convaincante et s'est contenté de reprendre les dires de l'ophtalmologiste. Il n'a même pas demandé le témoignage de l'assistant, il n'y a pas eu de déclaration de matériovigilance et l'ophtalmologiste n'a pas cru utile d'informer le fournisseur de l'appareil du dysfonctionnement qu'il lui attribue et du danger que pouvait occasionner la lame, qui n'est pas un matériel isolé mais s'insère dans une tête, ce qui devait être signalé compte tenu du risque encouru par d'autres patients. Le matériel a ensuite été utilisé sans incident. La feuille d'intervention ne fait nullement état d'un incident. Le préjudice ne peut avoir pour origine qu'une erreur de manipulation ou un défaut de précision du geste. Indémnisation : 12 270 Choix inapproprié d'une anesthésie péri bulbaire Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 Une patiente de 59 ans atteinte de forte myopie (-17) doit être opérée de la cataracte. La fiche de transmission communiquée par l'ophtalmologiste à l'anesthésiste comporte quatre types d'anesthésie possibles, et la case «indifférent» est cochée. Lors de l'anesthésie péribulbaire se produit une perforation du globe oculaire. La responsabilité de l'ophtalmologiste est engagée (40 %) pour ne pas avoir mentionné la forte myopie ni indiqué la longueur axiale du globe oculaire ; celle de l'anesthésiste qui a effectué la consultation d'anesthésie (40 %) est
également engagée pour le choix de cette technique qui devait être écartée, la contre-indication étant d'autant plus simple à vérifier qu'elle pouvait être détectée par l'interrogatoire ; et enfin celle de l'anesthésiste qui a effectué le geste (20 %) sans disposer d'éléments suffisants sur l'état de santé de sa patiente. Sa responsabilité est minorée par rapport aux autres médecins : les magistrats ont tenu compte du fait «qu'en principe, la technique avait été choisie après une analyse approfondie de son confrère». Indémnisation : 91 525 Défaut d'information, maladresse technique Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44 Une perforation du globe oculaire survient lors d'une anesthésie rétrobulbaire pratiquée chez une myope forte (-20) de 48 ans en vue d'une chirurgie de cataracte. La patiente perd toute acuité visuelle. La responsabilité de l'ophtalmologiste est retenue pour défaut d'information, maladresse technique et mauvais choix de la technique. Un préjudice professionnel est retenu, ainsi qu'une tierce personne de 15 heures par semaine alors qu'elle a été opérée avec succès de l'oeil controlatéral (acuité de 7/10ème qui aurait diminué du fait d'une cataracte secondaire). L'indemnisation s'élève à 593 000, dont 129 000 au titre de la perte de gains professionnels actuels et futurs, 240 000 au titre de l'assistance par une tierce personne et 66 000 pour couvrir les frais de matériels adaptés. En appel (2011), la responsabilité est confirmée mais l'évaluation des préjudices doit faire l'objet d'une contre-expertise. Provision allouée de 150 000. Hémorragie intra oculaire Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44
Une ophtalmologiste intervient sous anesthésie locale topique sur l'oeil gauche d'une patiente à des fins d'ablation des cristallins (en plus d'une forte myopie bilatérale, ceux-ci présentent une évolution cataractogène). La patiente retrouve une acuité visuelle de 7/10ème dans les suites immédiates de l'opération. Un mois et demi plus tard, il intervient sur son oeil droit sous anesthésie locale rétrobulbaire. Des douleurs et une absence de vision conduisent la patiente, dès le lendemain, à consulter l'ophtalmologiste qui diagnostique une petite hémorragie intra-oculaire. Quelques jours plus tard, elle sera opérée d'un décollement de rétine hémorragique. L'expert relève que «de toute évidence, il y a eu une faute technique de la part du chirurgien qui a perforé le globe à l'occasion de l'anesthésie rétrobulbaire. Cette faute est bien décrite : il s'agit d'un oeil fort en myopie, exposé à des risques de perforation relativement exceptionnels cependant. Il s'agit plutôt d'un aléa que d'une faute technique mais il apparaît tout de même que devant cet oeil très myope, l'ophtalmologiste aurait dû proposer une anesthésie générale». L'expert conclut : «le dommage a été causé par la survenue d'un risque répertorié mais exceptionnel correspondant à la notion d'aléa thérapeutique». Les juges du fond notent avant tout qu'il n'existe aucun document attestant que la patiente a été informée des risques inhérents à l'intervention et à l'anesthésie locale rétrobulbaire (d'autant plus qu'il ne s'agissait pas du même protocole anesthésique que pour l'oeil gauche). De ce fait, en privant la patiente de la possibilité de refuser l'anesthésie locale et d'opter pour l'anesthésie générale, notre sociétaire est coupable d'un défaut d'information qui a privé sa patiente d'une chance d'échapper au risque qui s'est finalement réalisé. De plus, le choix d'une anesthésie rétrobulbaire, alors que la patiente présentait un globe oculaire de taille anormale en raison de sa forte myopie, est fautif. Enfin, l'anesthésie rétrobulbaire n'impliquant pas une telle atteinte, la perforation du globe oculaire est la conséquence d'un geste maladroit qui engage la responsabilité de celui qui l'a réalisé et n'a pas été apte à le maîtriser. «Au delà de la contradiction des termes employés [par l'expert] qui n'est qu'apparente, ce geste chirurgical maladroit constitue bien une faute technique et non un aléa thérapeutique». Notre sociétaire est donc déclaré entièrement responsable des conséquences dommageables de l'intervention. 129 000 au titre de la perte de gains professionnels actuels et futurs ; 240 000 au titre de l assistance par une tierce personne ; 66 000 pour couvrir les frais de matériels adaptés et 14 000 pour l aménagement du logement ; 12 000 en réparation du déficit fonctionnel temporaire ; 88 000 pour le déficit fonctionnel permanent et 10 000 au titre du préjudice d agrément. Indémnisation : Voir Nettoyage des lentilles de contact, brûlure de la rétine Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 44
Au cours d'une consultation au cabinet de l'ophtalmologiste, l'assistante du médecin procède au nettoyage des lentilles de vue de la patiente, préalablement à leur remise en place. Elle utilise un produit nettoyant et de décontamination. Avant de replacer la lentille droite, l'assistante omet de neutraliser la solution nettoyante, comme le prévoit la notice d'utilisation du produit. La patiente est victime d'une brûlure cornéenne. L'expert estime que l'erreur de manipulation, consistant à remettre sur l'oeil de la patiente une lentille de contact nettoyée avec une solution antiseptique, sans rinçage préalable, est fautive. Le tribunal retient la responsabilité du médecin ophtalmologiste du fait de sa préposée, responsabilité d'ailleurs non contestée. Indémnisation : 14 440 Endophtalmie : retard diagnostique CCI Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 48 Un homme de 83 ans est opéré d'une cataracte (acuité visuelle 2/10ème) en ambulatoire, avec une antibioprophylaxie. L'intervention se déroule sans incident. La consultation postopératoire du lendemain ne montre pas d'anomalie. A J 8, l'œil est calme avec une acuité à 5/10ème sans correction. Le patient est revu deux jours plus tard par l'associé de l'opérateur pour une baisse d'acuité visuelle brutale. L'œil est inflammatoire, avec de la fibrine. L'ophtalmologue décide de revoir le patient le lendemain. Il présente alors un œil inflammatoire, avec des synéchies et de la fibrine en chambre antérieure, et est adressé en urgence à l'hôpital. Le soir même, l ophtalmologue apprend, en téléphonant à son confrère hospitalier pour avoir des nouvelles, que le patient ne s'est pas rendu à l'hôpital. Il rappelle donc le patient, qui ne se rendra au CHU que le lendemain. Le prélèvement en chambre antérieure isole un streptocoque méti S. L'évolution se fait vers une résolution des signes inflammatoires après traitement, mais la perception lumineuse reste nulle. L'indication était licite, l'information donnée (remise de la fiche SFO). Il est reproché, lors de la consultation à J 10, le retard diagnostique d'une infection débutante. Alors que l'examen,
effectué deux jours auparavant, ne montrait aucune inflammation postopératoire, il ne pouvait s'agir que d'une infection débutante, qui aurait dû être prise en charge immédiatement. L ophtalmologue est responsable d un retard de 24 heures à la prise en charge. En ce qui concerne l hospitalisation (différée du fait du patient), on ne peut pas penser qu'il y a eu un défaut d'information sur l'urgence de la part de l'ophtalmologue. Ce retard de prise en charge supplémentaire de 24 heures est dû au patient. La CCI estime que l état antérieur de ce patient, présentant un facteur de risque (diabète non insulinodépendant), a participé à hauteur de 50% à la survenue du dommage. La responsabilité de l'ophtalmologue est évaluée à 10%, celle du patient à 10% et celle de la clinique à 30% du fait de l'infection nosocomiale. Endophtalmie de révélation atypique CCI Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 48 Une patiente de 78 ans consulte pour la première fois un ophtalmologue, son praticien habituel ayant de longs délais de rendez-vous, pour une acuité visuelle limitée à 2,5/10ème d'un côté avec correction d'une myopie forte, et acuité visuelle limitée à 3/10ème de l'autre côté, avec également une myopie. Il existe une cataracte bilatérale. Elle présente un diabète non insulinodépendant. Elle reconnaît que la feuille d'information de la SFO lui a été remise après décision d'opérer la cataracte, mais qu'elle ne l'a pas lue. L'intervention sur l'œil droit a lieu en ambulatoire, sous anesthésie topique. Le lendemain, il n'est noté aucun problème. A J 8, l'acuité visuelle est de 5/10ème avec correction. Quinze jours plus tard, elle reconsulte en urgence pour des douleurs oculaires droites avec des céphalées. L'examen montre alors une cornée œdémateuse avec une tension oculaire à 40 mm de Hg. La chambre antérieure est calme, un traitement est prescrit. Elle est revue le lendemain avec une PIO à 36 mm de Hg. Le même traitement est poursuivi. Pendant le week end, elle aurait fait venir SOS Médecins. La semaine suivante, la patiente est vue à quatre reprises pour un abcès de cornée, mise sous traitement antibiotique local et général (per os) avec une bonne évolution de l'abcès. Elle ne reverra plus l'ophtalmologue. Trois jours après le dernier rendez-vous, un autre ophtalmologue diagnostique une endophtalmie purulente avec un abcès de cornée sur la kératotomie temporale supérieure. Le germe en cause est un staphylocoque lugdunum. L'évolution est défavorable, avec une perte fonctionnelle complète de l'œil opéré. L'ophtalmologue se dit très surpris par cette évolution postopératoire, après une intervention qui s'était bien passée
et dont les suites immédiates étaient simples. Lorsque l'abcès de cornée est apparu, l'ophtalmologue insiste sur le fait qu'il ne lui semblait pas en relation avec l'opération de cataracte, car il n'y avait pas de réaction inflammatoire en chambre antérieure. L'expert conclut qu'il s'agit d'une infection dont la présentation est atypique, puisqu'elle a été constatée relativement tardivement après la chirurgie, et qu'elle s'est présentée initialement comme un abcès de cornée. Le fait que la patiente soit diabétique constitue un facteur prédisposant. Il n y a pas eu d antibioprophylaxie, alors qu'il s'agissait d'une patiente diabétique. Cette prévention ne fait pas l'objet d'un consensus (à la date des faits), et ne permet pas d'éviter de façon certaine une infection postopératoire, mais elle est réalisée par de nombreux chirurgiens. A partir du moment où le diagnostic d'une infection a été porté dans ce contexte postopératoire, un traitement plus intensif, nécessitant une hospitalisation, aurait vraisemblablement permis d'éviter l'évolution extrêmement défavorable. Le retard de dix jours à cette prise en charge a été préjudiciable. La CCI considère que la responsabilité de la clinique est engagée en raison de l'infection nosocomiale à hauteur de 80%. Elle impute les 20% restants au praticien. Chirurgie de cataracte, défaut d'étanchéité des sutures, retard de prise en charge CCI Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 48 Un patient de 70 ans se fait opérer de la cataracte, après recueil d'un consentement éclairé. L intervention, un vendredi matin, parait compliquée au patient et plus longue que prévue. Il s'est en effet produit une rupture de la capsule postérieure ayant nécessité différentes manœuvres, et notamment une aspiration des masses à l'aiguille, un agrandissement de l'incision, une vitrectomie antérieure a minima. Un implant est mis en place dans le sulcus. Le lendemain matin, au contrôle, le patient perçoit «un flocon noir» qui se promène devant son œil, mais l'ophtalmologue n'y voit pas de difficulté particulière et le reconvoque pour un examen de contrôle la semaine suivante. Dans la nuit du samedi au dimanche, une douleur violente, insomniante, motive un appel téléphonique à la clinique. Il lui est répondu qu'il n'y a pas d'ophtalmologue de garde, qu'il a peu d'intérêt à venir consulter le service de médecine d'urgence pour ce souci oculaire et qu'il convient donc d'attendre le rendez-vous prévu. Les douleurs vont céder peu à peu et le patient attend le mercredi. Le diagnostic d'endophtalmie est alors évident, et le patient hospitalisé. L'évolution se compliquera d'un décollement de rétine récidivant et de la perte de l'acuité visuelle.
La rupture capsulaire est une complication non fautive et le compte rendu opératoire fait état d'une bonne prise en charge de cette complication. Aucun reproche ne peut être fait, puisque le contrôle du lendemain a bien été effectué. L'expert regrette que l ophtalmologue n'ait pas utilisé de Bétadine en peropératoire, ou du moins qu il ne l ait pas signalé sur le compte rendu. Décédé entre temps, l ophtalmologue n a pu être entendu à l expertise. Lorsque le patient a été hospitalisé pour son endophtalmie, le compte rendu souligne que la suture n'était pas étanche : l'ouverture cornéenne est de 6 mm avec deux points de suture. L'expert considère que l'absence d'étanchéité des sutures devait déjà être présente au premier contrôle. Cela ne nécessitait pas nécessairement une reprise en urgence, mais un contrôle plus rapproché. Il existe un doute quant à la certitude d'une infection (inflammation due à la chute du noyau?) mais c'est le diagnostic qui a été porté à l'hôpital. La suture cornéenne, qui restait non étanche, a pu être à l'origine de l'infection, alors que la rupture capsulaire constituait un facteur favorisant. S'agissant de la clinique, l'expert lui reproche de ne pas avoir organisé une permanence des soins de qualité, permettant au patient d être orienté vers un autre établissement. La CCI, insuffisamment informée, lui confie une expertise complémentaire qui apporte des précisions. Il peut être reproché à l ophtalmologue de ne pas avoir donné de consignes plus précises compte tenu de la complication peropératoire, et de ne pas avoir communiqué un numéro d urgence. S agissant des douleurs ressenties, l expert ne les impute pas à l infection, dans la mesure où elles ont cédé les jours suivants. Il les rattache à un épisode d hypertonie. S agissant de la clinique, s il maintient ses critiques, il tend à exclure toute perte de chance liée à la réponse, qu'il dit «regrettable», formulée par la personne jointe au téléphone, qui était «non compétente», alors que la victime aurait dû être orientée sur le service d'urgence. «En tout état de cause, il s'agissait vraisemblablement d'une hypertonie et, même si une consultation avait été faite ce jour, la douleur aurait pu être calmée, et il est vraisemblable que le diagnostic d'infection postopératoire n'aurait pu être porté à ce moment là». L'expert impute 15% des séquelles actuelles aux fautes relevées dans la prise en charge du patient, en rapport avec l'infection, tout en soulignant la difficulté de faire la part entre celles-ci et celles imputables à l'accident initial de rupture capsulaire. La CCI considère que le second rapport d'expertise permet de mieux cerner certains aspects de la problématique, restés obscurs après le premier rapport. Elle conclut qu aussi critiquable qu ait pu être la réponse d'attente de la clinique, l'absence de prise en charge de la douleur n'est pas, pour l'essentiel, en rapport avec le dommage. Elle retient un manque de précaution de l'ophtalmologue : elle déduit de l absence de mention au dossier d'administration de Bétadine qu elle n a pas eu lieu. Une mauvaise étanchéité des sutures incitait à une information plus précise et un suivi plus étroit. Sa responsabilité est engagée à hauteur de 15%. La CCI confirme le caractère d'accident médical non fautif de la rupture capsulaire, qui n'est pas sans lien avec l'infection puisqu'elle a pu être «un facteur favorisant de celle-ci» et confie à l'oniam la réparation à hauteur de 85% du dommage. Complications de chirurgie de cataracte : un aléa médical
CCI Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 48 Pendant une chirurgie de cataracte de l'œil droit, l'ophtalmologue a un doute sur l'intégrité de la capsule et implante dans le sulcus. Trois jours plus tard, l'intervention de l'œil gauche se complique de rupture capsulaire, et l'implant est placé dans le sulcus. Cette intervention se complique quinze jours plus tard d'hypertonie par blocage pupillaire (vitrectomie, repositionnement de l'implant), puis d'une ré-intervention pour luxation de l'implant en chambre antérieure. Une troisième intervention est effectuée du fait de la persistance de nombreuses masses résiduelles responsables d'un état inflammatoire chronique. Les suites sont défavorables, avec décollement de rétine et acuité visuelle gauche réduite à 1/10ème. A droite, il existe un léger décentrement de l'implant avec une acuité visuelle également réduite (1/10ème). L'expert conclut à un aléa thérapeutique, confirmé par la CCI. Kératotomie radiaire : respect des connaissances médicales à l époque des faits Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 48 Une patiente subit en 1992 une chirurgie corrective de sa myopie par kératotomie radiaire. Huit ans après, du fait d'une baisse de l'acuité visuelle, elle porte plainte en reprochant des interventions non-conformes : l ophtalmologue a pratiqué des incisions de manière centripète alors qu'il aurait fallu des incisions centrifuges ; il a opéré les deux yeux à seulement un mois et demi d'intervalle ; il l a opérée alors qu'elle avait une myopie égale à 6,5 dioptrie, cette indication étant réservée aux myopies inférieures à 6 dioptries. Il aurait dû faire preuve d une extrême prudence en raison du caractère aléatoire et irréversible du procédé chirurgical pour cette intervention de confort. L'ophtalmologue a en outre manqué à son obligation d'information sur les risques encourus alors que, selon l avocat de la patiente, le médecin avait une obligation de résultat puisqu il s agissait d une opération de confort.
Dans un rapport extrêmement détaillé, l'expert retient un lien de causalité entre l'intervention et les séquelles, qui se sont développées tardivement et de façon imprévisible. Cependant, il ne retient aucune faute imputable au médecin qui a respecté les données de la science à l'époque de l'intervention. Après avoir fait une revue exhaustive de la littérature médicale qui a révélé l'existence d'une discussion entre les chirurgiens sur le sens des incisions, il a jugé que, même si les incisions centrifuges étaient conseillées, les centripètes n'étaient pas fautives. La technique utilisée était très répandue à l'époque de l'intervention et les résultats à court terme satisfaisants. Ce n'est que plus tard que les résultats se sont révélés insuffisants en raison du risque d'hypermétropisation. La patiente n'a pas démontré de faute. L'indication pouvait être licite puisqu elle ne supportait pas ses lentilles de contact et était gênée par l'utilisation de lunettes. De surcroît, la patiente n'a pas démontré que c'est en raison de l'importance de sa myopie que sont survenues, plusieurs années après l'intervention, les complications qu'elle présente aujourd'hui. En ce qui concerne l'obligation d'information, le praticien n'apporte pas la preuve qu'il a informé la patiente des risques d'hypermétropie, mais elle ne démontre pas qu'elle aurait renoncé à l'intervention si elle avait connu ses risques. Elle est déboutée. Défaut d information : Lasik Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 48 Une patiente myope ( 9 à droite et 5 à gauche) a subi un Lasik à droite et un laser de surface à gauche. Plusieurs retouches ont été effectuées (retouche à l'œil droit du fait des plis du capot) puis, lors de la récidive de la myopie (2004), un laser de surface se complique d un haze important. Elle est réopérée ailleurs des deux yeux et se plaint d une baisse d'acuité visuelle bilatérale. L'expert estime que son état visuel est dû indiscutablement aux procédures de chirurgie réfractive en raison des opacités cornéennes importantes à droite et du haze discret à gauche. Il ne retient pas de faute, en dehors d une information insuffisante, relevant en fin de rapport «une formation du chirurgien empirique et un compte rendu opératoire qui ne reflète pas la réalité». Le problème essentiel concerne l'information qui n'a pas été donnée, car les complications qui sont survenues ne sont pas exceptionnelles, notamment quand il y a une forte myopie comme c était le cas à l'œil droit.
Le tribunal retient le manquement à l'obligation d'information avec une perte de chance évaluée à 50%. La patiente fait appel, arguant que sa mise en invalidité en 2008 était uniquement et directement liée à la perte d'acuité visuelle générée par les interventions. «Attendu qu'il n'a été constaté par l'expert qu'une pénibilité accrue pour le travail sur ordinateur, pouvant être à l'origine de migraines mais qui n'imposait pas un changement d'affectation ; par ailleurs que l'espace de temps important entre la date de la première intervention et le placement en invalidité ne permet pas de caractériser un lien de causalité certain et direct entre ces deux évènements...», la cour d appel déboute la patiente de cette demande. Défectuosité d un implant non confirmée Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 48 Un patient hypermétrope et presbyte de 63 ans subit la pose d'un implant intra oculaire. Il développe une cataracte et doit subir une nouvelle intervention chirurgicale, avec un bon résultat. Malgré une prise en charge correcte, puisque le développement de la cataracte résulte d'un aléa thérapeutique, les juges retiennent la responsabilité de l'ophtalmologue au titre d'un manquement à l'obligation d'information, qu'ils évaluent à 70%. Sont également mis en cause le fabricant de l'implant et le vendeur. Leur responsabilité est engagée puisque l'implant ne présentait pas la sécurité à laquelle le patient pouvait légitimement s'attendre. Par ailleurs, le producteur de l'implant se devait d'informer les utilisateurs des risques ; or, aucune plaquette d'information n'a été fournie, les seuls documents étant rédigés en anglais et non destinés à être remis au patient. Le vendeur et le producteur sont donc également condamnés à 30% du dommage. En appel, l'arrêt confirme la perte de chance à la charge de l'ophtalmologue et infirme la condamnation du laboratoire. La défectuosité des implants ne saurait résulter du seul développement de la cataracte. Il ne peut pas être retenu à l'encontre de la société un défaut d'information d'utilisateur qu'elle ne connaît pas. Le praticien devait répercuter les informations sur son patient en fonction de ses propres connaissances et expériences.
Du rôle d un enquêteur privé... Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 48 Un homme de 51 ans subit une chirurgie réfractive par Lasik (puis des retouches) pour corriger une forte hypermétropie. Dans les suites, il présente une mauvaise acuité visuelle due d un côté aux irrégularités de réfraction de la cornée (acuité fluctuante entre 2/10ème et 4/10ème) et de l autre à une cicatrice cornéenne centrale consécutive à un ulcère cornéen (acuité à 1/20ème, IPP de 40%). Le jugement condamne les deux ophtalmologues au titre d une perte de chance de 80% du fait du défaut d information. L indemnisation est de 96 000 au titre du préjudice extrapatrimonial et de 410 400 au titre du préjudice patrimonial, du fait de son incapacité professionnelle supposée. En appel, la cour confirme le jugement rendu. Néanmoins, elle tient compte du rapport d enquête d un inspecteur privé, engagé par l ophtalmologue pour apprécier la réalité de l incapacité du patient. Sur la base de ce rapport et après sommation interpellative d un huissier, il est établi que ce patient exerce toujours «de fait» son activité professionnelle de gérant de café restaurant, et qu il lui arrive même de venir travailler en deux roues. La cour d appel réduit les condamnations à 77 000 au titre du préjudice extrapatrimonial et à 120 000 au titre de l incidence professionnelle. Indémnisation : Voir Retard de diagnostic d une rétinopathie après prise de Nivaquine Date : Janvier 2008 Femme née en 1935. Elle se voit prescrire à partir de juillet 1987 un traitement par Nivaquine 100 (chloroquine) à la dose de 3 comprimés par jour pour une polyarthrite rhumatoïde. Un examen ophtalmologique et un
électrorétinogramme sont réalisés en début de traitement et s avèrent normaux. Elle est suivie par le rhumatologue et l ophtalmologiste régulièrement. La patiente ressent des troubles visuels en fin d année 1989, selon sa version, ou le 15 février 1990, selon l ophtalmologiste et le rhumatologue. Le traitement est interrompu ce jour-là. Il a été arrêté aussi du fait d une thésaurismose cornéenne bilatérale alors que l électrorétinogramme était normal et que le fond d œil montrait une légère décoloration papillaire. La vision se dégradera progressivement jusqu à un stade de quasi cécité. L expert reproche à l ophtalmologiste un manquement à son obligation de moyens, ce qui ne lui a pas permis de diagnostiquer rapidement l atteinte de la rétine. A l époque, les publications scientifiques préconisaient une surveillance ophtalmologique régulière. En effet, l expert critique le fait que l ophtalmologiste se soit limité à surveiller l acuité visuelle, le fond d œil et à faire des électrorétinogrammes, car un examen normal ne constitue nullement une certitude d innocuité du traitement. Il aurait fallu y associer la recherche d une atteinte de la vision des couleurs, l examen du champ visuel central orienté vers la recherche d un déficit localisé dans les 10 degrés centraux, une angiographie rétinienne susceptible de révéler une fluorescence anormale à topographie annulaire périfovéolaire en cocarde, expression d un début d atteinte de l épithélium pigmentaire.l expert souligne la grande variabilité de la dose toxique minimale de Nivaquine d un patient à un autre, ce qui doit conduire à une grande prudence dans la surveillance des effets oculaires indésirables. Malgré les doses cumulées modérées (seulement 170 gr sur 19 mois), la patiente a développé une rétinopathie toxique. L existence d opacités cornéennes masquait la symptomatologie rétinienne et expliquait, pour le praticien, la gêne ressentie, alors que s installait d une manière insidieuse et simultanée une rétinopathie toxique que la mise en œuvre de techniques de détection spécifiques aurait pu permettre d identifier. Les magistrats, tout en ayant entendu qu il n était pas certain que l arrêt de la Nivaquine au stade de l atteinte infraclinique aurait permis de préserver intégralement la fonction visuelle, se refusent à quantifier une perte de chance et condamnent l ophtalmologiste à l indemnisation totale du préjudice. Indémnisation : 139 500 euros Chirurgie de cataracte : défaut d information d un investigateur Date : Janvier 2008 Homme né en 1930. L ophtalmologiste l a opéré de la cataracte et lui a injecté un produit visqueux qui entrait dans un protocole de recherche biomédicale. Une rupture capsulaire postérieure s est produite, suivie d une perte définitive de la fonction visuelle du fait d un œdème maculaire et d un décollement de la rétine inflammatoire.
L expert n a pas pu préciser si le produit visqueux a eu ou non un lien quelconque, même partiel, avec le dommage. Il ressort de la chronologie des faits que le patient a été averti trois jours après l intervention de l emploi de ce produit. Selon le tribunal, «le défaut d information du patient qui recouvre non seulement l objet et les risques de la recherche mais aussi l exercice de la liberté de choix de participer à la recherche a fait perdre au patient la possibilité de refuser l utilisation de ce produit».la responsabilité est donc partagée entre le laboratoire et l ophtalmologiste. Indémnisation : 24700 euros Retard diagnostique de glaucome Date : Janvier 2008 Homme né en 1924, présentant un glaucome chronique bilatéral à angle ouvert diagnostiqué en 1992 et pris en charge en 1994. Il s agissait alors d un glaucome déjà évolué, avec une papille optique très excavée et un champ visuel altéré. Le seul élément «rassurant» était un tonus oculaire n excédant pas 14 mm de mercure. Dégradation de l acuité visuelle à 7/10 en 1997, puis à 5/10 en 1998 et à 3/10 un an plus tard, montrant que la maladie n était pas stabilisée. Il est reproché à l ophtalmologiste de ne pas avoir pris un avis et de ne pas avoir discuté une indication opératoire. Il existe une contradiction totale entre la position de l ophtalmologiste, qui déclare avoir incité le patient à consulter dans un institut spécialisé mais que ce dernier ne souhaitait pas se faire opérer, et celle du patient, qui déclare qu il ne lui a jamais fait cette proposition. L expert remarque que le premier champ visuel n a été réalisé qu en février 1996, soit plus d un an après la première consultation, que le patient a été examiné à 16 reprises entre mars 1995 et avril 1999 et que les déficits se sont accentués progressivement sur les relevés périmétriques de juin 1996, avril 1997 et avril 1999. En retenant que la baisse de vision était à mettre sur le compte d une cataracte inexistante au jour de l examen et en ne s inquiétant pas outre mesure de l évolution fâcheuse et inéluctable de la pathologie glaucomateuse, l ophtalmologiste a fait preuve de négligence et d un manque de rigueur. Néanmoins, la maladie glaucomateuse, dès 1994, était déjà très évoluée. Un traitement chirurgical plus précoce aurait peut-être permis de stopper l évolution ou du moins de la ralentir. La négligence a entraîné une notable perte de chance (IPP : 23 %).
Le tribunal retient en 2002 la responsabilité de l ophtalmologiste et fixe une indemnisation forfaitaire. La cour d appel confirme ce jugement et fixe le montant définitif de l'indemnisation. Indémnisation : 17800 euros Chirurgie de cataracte : endophtalmie Date : Janvier 2008 Homme né en 1942. Intervention de cataracte à gauche en mai 1994 puis à droite le 6 juillet 1994. Dans les suites opératoires, on constate une subluxation de l implant et une réintervention a lieu le 20 juillet. L implant est remplacé par un autre de diamètre total plus grand. Au cours des heures suivantes, le patient se plaint de douleurs oculaires ; il fait appel à plusieurs reprises à l infirmière qui téléphone à l ophtalmologiste ; celui-ci recommande la prescription d un médicament hypotonisant. Les douleurs s accentuent et lors de la levée du pansement, le lendemain, on constate l existence d une endophtalmie. Le 25 juillet, décision de transfert dans un service du CHU. Perte de l acuité visuelle et atrophie du globe oculaire. L expert reproche à l ophtalmologiste de ne pas avoir utilisé d antibioprophylaxie pour la réintervention du 20 juillet alors qu il l avait prescrite pour la précédente : «Cette attitude est contradictoire d autant qu il s agissait d une reprise chirurgicale qui comporte en principe un risque aggravé» ; d avoir manqué de vigilance alors que le patient présentait des signes d appel de son infection dans les heures suivant l intervention et d avoir tardé à passer la main à un confrère hospitalier mieux équipé (pas de prélèvement à visée bactériologique en chambre antérieure mais examen des sécrétions conjonctivales, traitement par perfusion intraveineuse d antibiotique sans injection intravitréenne ). Le jugement condamne in solidum l ophtalmologiste et la clinique à indemniser le patient. Lors des faits, celui-ci était à la recherche d un emploi. Il a ensuite été reconnu inapte en juillet 1995. Les magistrats accordent une indemnisation de 57 600 pour le préjudice professionnel. Indémnisation : 112 410 avec sursis à statuer sur l indemnisation de l IPP (estimée à 28
% par un second expert). Chirurgie de cataracte : maladresse technique Date : Janvier 2008 Homme né en 1945, opéré de la cataracte en novembre 1995, à droite, sous anesthésie générale. Du fait d une «ouverture de la capsule postérieure», sans issue de vitré, il est réalisé une vitrectomie antérieure sans mise en place d implant intraoculaire en première intention. Le lendemain, constatation d un œdème cornéen sans hypertonie associée, s étendant malgré le traitement à toute la cornée. Plusieurs avis sont sollicités. Fin mai 1996, greffe transfixiante de la cornée en association à une réfection du segment antérieur, à une implantation secondaire en chambre postérieure et à une intervention anti-glaucomateuse. Malheureusement, une réaction de rejet du greffon laisse une cornée définitivement oedémateuse et semi-opacifiée. Après une première expertise insuffisamment motivée pour le juge, celui-ci demande une contre-expertise.l expert précise que, fin juin 1995, l ophtalmologiste traitant trouvait une acuité visuelle à 10/10 faibles. Le chirurgien, un mois plus tard, décrit dans un compte rendu d angiographie que l acuité visuelle «lui semble de l ordre de 2 à 3/10». Il est difficile d imaginer que l acuité visuelle ait tellement baissé dans ce court laps de temps. On peut émettre des doutes sur la réalité des chiffres rapportés lors de la deuxième consultation et il n y a pas eu d autre mesure d acuité visuelle avant l opération en décembre. L expert note qu il est impossible de dire si l indication est médicalement justifiée. Le compte rendu opératoire est insuffisamment documenté. Y a-t-il eu une issue de vitré? Une vitrectomie comme le soutient l opérateur? Ces renseignements ne sont pas notés dans le compte rendu opératoire. Après avoir indiqué qu une rupture capsulaire postérieure et une hernie de vitré ne peuvent, à elles seules, engendrer un œdème de cornée, l expert envisage les différentes causes de celui-ci. L hypothèse d une pathologie endothéliale préexistante ne peut être retenue. Une insuffisance de protection de l endothélium par le produit visqueux n est pas exclue mais n est pas démontrable. Un contact inopportun entre les instruments et l endothélium cornéen est une hypothèse «virtuelle puisque obtenue par déduction, sans contradiction avec le déroulement des faits et le compte rendu opératoire. Elle est la seule à pouvoir être retenue de manière logique pour expliquer la survenue de l œdème cornéen, qu il y ait eu ou non vitrectomie». Les premiers juges décident en 2003 que la preuve d une maladresse technique n est nullement caractérisée, que l expert énumère quatre causes possibles pour expliquer la survenue de l œdème cornéen et qu il retient l hypothèse d une maladresse sans éliminer de façon formelle les autres hypothèses. La cour d appel, tout en reprenant stricto sensu le rapport d expertise, conclut à l inverse que l altération anatomique postopératoire ne peut trouver son origine que dans une maladresse technique ou l insuffisance de protection de l endothélium par le produit visqueux, ce qui procède dans un cas comme dans l autre d une
conduite inadaptée. Indémnisation : 39431 euros Retard diagnostique de méningiome Date : Janvier 2008 Femme née en 1934, consultant pour la première fois en mars 1995, puis en janvier 1996 où elle décrit des troubles à type de vision double et des céphalées de siège postérieur. Un bilan orthoptique est réalisé ainsi qu un test de Lancaster qui confirment une paralysie du VI gauche. Prescription d un prisme, d antalgiques mineurs et d un bilan biologique. La patiente est revue en consultation en janvier 1997. Un nouveau bilan orthoptique avec Lancaster est préconisé et le résultat montre une aggravation. C est alors que la patiente est adressée au neurologue qui indique qu il n y a pas d indication à poursuivre les investigations. Elle consulte encore à trois reprises son ophtalmologiste et c est finalement son médecin traitant qui, en février 1999, prescrit un scanner crânien qui retrouve un méningiome du sinus caverneux gauche envahissant la selle turcique, le sinus sphénoïdal, englobant la carotide interne gauche. Le traitement chirurgical est inenvisageable ; la patiente est traitée par radiothérapie. Il existe certes un retard de diagnostic mais l expert indique que la découverte plus précoce du méningiome n aurait, en aucun cas, conduit à une chirurgie. Compte tenu des symptômes et des signes cliniques, on se serait contenté d une surveillance, accompagnée d un traitement symptomatique des céphalées, de la paralysie oculomotrice. L expert ne peut pas formellement retenir une perte de chance liée au retard de diagnostic. Les magistrats, quant à eux, indiquent que ce retard de diagnostic a entraîné une perte de chance de 50 % de bénéficier d un traitement plus précoce des céphalées. Indémnisation : 2250 euros Chirurgie de cataracte : défaut d information
Date : Janvier 2008 Garçon né en 1983, suivi pour une myopie bilatérale extrêmement importante, opéré à deux reprises pour un strabisme et vu en 1996 par l ophtalmologiste avec une acuité visuelle très basse (1/10 et 1/20 P 5) et une cataracte importante à gauche. L intervention est pratiquée fin 1996, après une information verbale d autant plus difficile que la famille a des difficultés (toutes relatives) pour comprendre le français, et se complique d une rupture capsulaire nécessitant une vitrectomie antérieure. Un décollement de rétine est constaté dans les suites opératoires immédiates et sera opéré sans succès avant le développement d une hypertonie majeure de cet œil. En 1998, il sera opéré sans succès d un décollement de rétine de l œil controlatéral et devient aveugle. L expert souligne que l indication opératoire aurait dû être discutée en collaboration avec une équipe chirurgicale familière de ces cas extrêmement difficiles et l intervention réalisée par un chirurgien expérimenté du segment postérieur. Il considère que le praticien a commis une imprudence en ne s entourant pas de plusieurs avis pour confirmer l indication opératoire dont les risques de complications étaient considérables. L évolution naturelle de cette très grave maladie oculaire conduisait de manière inévitable vers une malvoyance profonde mais l intervention sur la cataracte de l œil gauche a directement précipité cette évolution. Les préjudices imputables sont une IPP de 5 % compte tenu de l état antérieur, un préjudice esthétique à 2/7 et un pretium doloris à 3/7. Les magistrats déclarent le praticien entièrement responsable des dommages subis. Indémnisation : 30295 euros Retard diagnostique d une kératite amibienne Date : Janvier 2008 Femme née en 1958, portant des lentilles de contact. Elle consulte un ophtalmologiste le 1er septembre 1997 (alors qu elle n avait pas consulté depuis quatre ans et s était fait renouveler les lentilles par un opticien). Celui-ci note une «plaie de cornée circulaire épithéliale» et prescrit un traitement local en demandant à revoir la patiente huit jours plus tard. Le 9 septembre, le dossier indique : «Inflammation cornéo-conjonctivale persistante : ulcère géographique? Infection herpétique?». Prescription de collyres et d acyclovir. La patiente déclare avoir téléphoné
le 12 septembre, ce que conteste l ophtalmologiste. Le 17 septembre, la patiente consulte dans un autre établissement où un second ophtalmologiste constate un ulcère central important avec un oedème cornéen et poursuit le traitement. La patiente indique que sa vision à cette date était réduite «à du blanc». Un nouvel examen, le 19 septembre, montre «des précipités rétrodesmétiques». Une cinquième consultation a lieu le 22 septembre. Il est demandé un prélèvement qui n est pas réalisé immédiatement (retard de transmission d ordonnance). La patiente se présente au CHU le 25 septembre où le diagnostic d abcès amibien est immédiatement évoqué et confirmé par le prélèvement oculaire par grattage de cornée. Un premier rapport d expertise indiquait que l attitude des deux ophtalmologistes était logique (le diagnostic initial d ulcération traumatique puis la suspicion d herpès) et que la kératite amibienne peut dans certaines circonstances revêtir des aspects tout à fait trompeurs. L expert ajoutait que les prélèvements pour recherche d amibes sont difficiles à réaliser, qu ils ne sont pas effectués de façon systématique mais en cas soit d aspect clinique évocateur, soit après une évolution prolongée et une inefficacité prouvée du traitement antibiotique. Un rapport non contradictoire critiquait les conclusions de l expert et conduit les magistrats à ordonner une deuxième expertise. Le second expert indique qu il est possible qu un diagnostic plus précoce eût permis la mise en route du traitement spécifique à un moment où les lésions cornéennes étaient moins étendues et auraient laissé des séquelles moins lourdes. Il faut cependant tenir compte des particularités propres à l infection amibienne, particulièrement sévère et d évolution lente, même après la mise en route du traitement. C est une complication connue bien que rare du port de lentilles, qui doit être systématiquement envisagée devant certains signes dans un contexte évocateur. Si le diagnostic initial du premier ophtalmologiste, lors de son premier examen, est conforme, l évolution présentait dès le second examen des caractères suspects dans le contexte. Dans l hypothèse d un herpès cornéen, des contrôles plus rapprochés s imposaient. Surtout, l apparition d une baisse d acuité visuelle et a fortiori les signes graves observés dès le premier examen du second ophtalmologiste devaient faire évoquer une infection sévère, nécessitant des explorations urgentes et des soins intensifs. Il n était pas besoin d évoquer spécifiquement une infection amibienne mais une suspicion d infection bactérienne ou mycosique imposait la même attitude. Les magistrats, en reprenant le rapport d expertise, concluent à la négligence des deux médecins et ajoutent : «Ces retards sont d autant plus importants que la patiente n a pas pu consulter dès l apparition des douleurs mais uniquement 15 jours après, qu il s agissait d une personne qui était donc déjà atteinte d une pathologie existant depuis deux semaines lors du premier examen, qu au surplus, chez une personne manifestement négligente sur le plan du contrôle médical, la frénésie des rendez-vous et des visites dont elle a fait preuve devait alerter les médecins sur la virulence des douleurs et la gêne ressentie». La responsabilité est partagée entre les deux médecins : 1/3 pour le premier ophtalmologiste et 2/3 pour le second. Mais, étant donné l évolution de cette pathologie grave, les magistrats fixent une perte de chance à 50 % du fait du retard du diagnostic. Indémnisation : 39298 euros
Chirurgie réfractive pour myopie : incident de découpe Date : Janvier 2008 Femme née en 1975, qui subit une intervention chirurgicale de sa myopie en mai 1997. Un incident technique se produit en peropératoire. Le chariot de découpe se bloque et la charnière nasale est sectionnée. Malgré cela, l intervention est poursuivie. Les suites opératoires ne sont pas bonnes du fait d une invasion épithéliale de l interface et elle est à nouveau opérée en juin 1997 pour égaliser la surface cornéenne. La patiente ne présente plus qu une acuité visuelle de 2/10 à l œil droit, sans possibilité de correction, alors qu elle était à 10/10 auparavant. Un jugement de 2001 condamne le praticien à indemniser la patiente qui fait appel, alléguant d un préjudice professionnel pour lequel elle demande 150 000. En effet, les difficultés visuelles limitent son travail au microscope binoculaire, ce qui entrave sa progression de carrière d opératrice «recyclage». La cour d appel en 2005 confirme ce jugement. Cette patiente qui avait subi une formation aux métiers de la microélectronique était sans emploi au moment de l intervention. Elle a été embauchée en février 1998 en CDI. Le préjudice professionnel est établi mais les premiers juges ont exactement tenu compte de l âge, de la situation, des conclusions expertales et des pièces produites pour évaluer les différents postes de préjudice. Indémnisation : 40 636 dont 11 000 pour le préjudice professionnel Survenue d un haze après chirurgie réfractive : défaut d information Date : Janvier 2008 Adressée par un confrère, cette femme, enseignante, consulte en juillet 1997 en vue d une chirurgie réfractive. Elle souhaite se libérer de ses lentilles et plusieurs de ses amies ont été opérées avec succès. La technique utilisée a été une photoablation de surface au laser Excimer, correctement conduite, après un bilan préopératoire complet. Dans les suites, apparaît un haze précoce et, malgré l instillation prolongée de collyres corticoïdes, l acuité visuelle reste basse.
En 2001, lors d une première expertise, elle est à 1/10 malgré une correction d astigmatisme irrégulier et l examen retrouve un haze cornéen centré dense organisé. L absence de régression plus de trois ans après a fait poser l indication d une greffe cornéenne, que la patiente a refusée. Lors d un nouvel examen en 2003, malgré une régression partielle du haze qui demeure assez dense, il n y a aucun gain notable d acuité visuelle et on retrouve la régression de l effet réfractif avec l apparition d un astigmatisme.selon les dires de la patiente et de l ophtalmologiste, il semble qu une information la plus honnête possible ait été donnée, mais la patiente n avait pas compris la possibilité de telles complications lorsqu on parlait de «haze». Le médecin n a pas recueilli de consentement éclairé écrit (en 1997). Trois consultations ont précédé l acte chirurgical et la patiente avait d ailleurs consulté un autre praticien pour prendre son avis avant de se décider à l intervention. L expert souligne qu un haze exubérant tel que celui constaté est heureusement très rare et que l on peut retenir une complication assimilable à un aléa thérapeutique. L ophtalmologiste n avait jamais rencontré jusqu alors ce type de complication qui était publiée dans la littérature médicale. Les magistrats indiquent que dès lors que l opération envisagée était une intervention de confort, il appartenait au praticien de donner à sa patiente une information loyale, claire et appropriée sur les risques graves, même exceptionnels, afférents au geste proposé, de manière à ce qu elle donne son consentement éclairé à l intervention. Si la complication de type haze a bien été évoquée par le chirurgien, il ne l a pas clairement informée des conséquences d un «haze exubérant» puisque celle-ci n a pas compris la gravité du risque encouru. Le praticien n apportant pas la preuve de l information exacte fournie, la patiente n ayant pas compris la gravité du risque, il doit être retenu qu elle n a pas donné un consentement éclairé à l intervention. L indemnisation de la perte de chance de renoncer à l intervention est équivalente à 50 % du dommage subi. Indémnisation : 32000 euros Retard de diagnostic d une uvéite herpétique ou zostérienne Date : Janvier 2008 Femme née en 1942, suivie régulièrement par un ophtalmologiste qu elle consulte le 7 avril 1997 pour des douleurs de l œil gauche apparues trois semaines auparavant. L examen clinique est normal en dehors «d une légère hypertension» de l œil droit. Un rendez-vous est donné pour le 24 avril pour une séance de laser à droite. Le 25 avril, une inflammation oculaire gauche justifie un traitement par collyres.a l examen suivant, le 28 avril, les douleurs ont augmenté et une baisse d acuité visuelle est signalée par la patiente. Le 2 mai, les troubles de la vision s aggravent et une photophobie apparaît. Le praticien constate une légère diminution des signes inflammatoires et une intense photophobie qui ne lui permet pas d apprécier l acuité visuelle. La patiente sera revue les 7, 12 et 16
mai, jour de la décision d une hospitalisation à la suite d un malaise vagal en consultation favorisé par l intensité des douleurs.a l examen, il existait une importante uvéite antérieure et postérieure avec une nécrose rétinienne et une vascularite. La ponction d humeur aqueuse avec PCR identifie un virus varicelle-zona. Fin juin, malgré un traitement optimal corticoïde et antiviral, la patiente perd brutalement la vision de l œil gauche du fait d un décollement de rétine. Tout en soulignant que le diagnostic d uvéite herpétique ou zostérienne est difficile, l expert indique que seul un examen régulier et précoce du fond d œil aurait permis un diagnostic plus précoce. Or il n est pas mentionné de réalisation du fond d œil à gauche. Si le diagnostic avait été posé plus précocement et si un traitement à base d acyclovir avait été mis en route plus tôt, une évolution vers la nécrose rétinienne aurait pu «être évitée». «Le retard diagnostique, fautif, d uvéite herpétique n a pas créé la maladie herpétique mais en a aggravé les conséquences». Tout en soulignant que le diagnostic d uvéite herpétique ou zostérienne est difficile, l expert indique que seul un examen régulier et précoce du fond d œil aurait permis un diagnostic plus précoce. Or il n est pas mentionné de réalisation du fond d œil à gauche. Si le diagnostic avait été posé plus précocement et si un traitement à base d acyclovir avait été mis en route plus tôt, une évolution vers la nécrose rétinienne aurait pu «être évitée». «Le retard diagnostique, fautif, d uvéite herpétique n a pas créé la maladie herpétique mais en a aggravé les conséquences». Indémnisation : 100 674 euros (appel en cours) Mauvais résultat d une chirurgie réfractive : défaut d information Date : Janvier 2008 Homme né en 1968, ayant consulté plusieurs praticiens du fait d une intolérance aux lentilles, pour lequel l ophtalmologiste propose en février 1997 une intervention par la technique du Lasik. La décision est prise en juin et l intervention a lieu à gauche en septembre 1997. Le patient explique que le praticien l aurait prévenu qu il y avait un risque de mauvaise découpe mais qu il serait réversible, sans conséquence durable pour l œil. La chirurgie de l œil droit est prévue fin décembre mais, en raison d une découpe partielle du capot, l intervention n a pas lieu. En juillet 1998, deux nouvelles interventions ont eu lieu à gauche, du fait d un syndrome de l interface, et n apportent pas d amélioration.
L expert insiste sur le fait que cette forte myopie était une indication limite pour la chirurgie (moins 17 dioptries) et que les indications en 1997 du lasik n étaient pas aussi codifiées qu en 2000-2003. Il n y a pas eu d erreur dans la réalisation de la chirurgie mais un défaut d information sur le risque de perte de la meilleure acuité visuelle, ce qui s est produit (l acuité visuelle à gauche est passée de 7/10 à 2/10 et le patient est gêné par une importante anisométropie). Les magistrats fixent à 50 % la perte de chance de refuser l intervention, du fait de ce défaut d information. Indémnisation : 17350 euros Chirurgie de la myopie : faute technique et défaut d information Date : Janvier 2008 Femme née en 1969, consultant en 1998 sur les conseils d un ami orthoptiste. Elle désire des renseignements sur la chirurgie de la myopie et se décide pour cette intervention. Un bilan préopératoire est réalisé le jour même. L acuité visuelle est de 9/10 faibles à droite et à gauche avec une myopie de - 7. Une chirurgie réfractive par la technique du Lasik aura lieu un mois plus tard à droite sans incident. Le geste est pratiqué à gauche 15 jours après. Du fait d une sous-correction, une reprise par Lasik de l œil droit est effectuée. A gauche, on note un décentrement et un syndrome de l interface. Une reprise par Lasik sur l œil gauche sera également décidée. Lors de l expertise en 2001, la patiente se plaint d avoir une mauvaise acuité visuelle bilatérale, en particulier du côté gauche (7/10 P3 à droite, 6/10 P4 à gauche non améliorables). Dans la vie courante, elle est gênée pour la conduite automobile, éblouie par les phares. Elle a une sensation quasi permanente de «sable dans les yeux». Elle a une gêne importante quand elle passe d un espace sombre à un espace éclairé. Le syndrome de l interface s est amélioré. Elle présente toujours le décentrement dû au traitement par laser Excimer «qui est dû probablement à une mauvaise fixation des mires lumineuses en phase opératoire». L expert précise que ce genre d incident fait partie des aléas.a noter qu il existe un état rétinien maculaire préexistant expliquant également l acuité visuelle médiocre. En 2003, une contre-expertise est ordonnée.
En 2005, le jugement condamne l ophtalmologiste pour faute technique dans la précision de son geste (décentrement). Le tribunal rappelait qu en matière de chirurgie de confort, l obligation d information «connaît une extension» et que l ophtalmologiste n a pas rapporté cette preuve, en l absence de tout document permettant de vérifier la teneur des informations. De plus, le patient ne peut donner un consentement éclairé à l intervention que s il a reçu toutes les informations du praticien chargé de la pratiquer et non d un intermédiaire Or il ressort des pièces produites que la patiente a reçu des informations d un orthoptiste libéral travaillant avec le praticien. «Correctement informée des risques de kératite qui, aux dires de l expert, ne sont pas rares, elle aurait refusé l opération en considération des bénéfices escomptés qui, finalement, ne lui permettaient d obtenir qu une acuité visuelle de même niveau, améliorée seulement par l absence de correction (lunettes ou lentilles)». Indémnisation : 15783 euros Complication de chirurgie de la cataracte : défaut d information Date : Janvier 2008 Homme né en 1923, opéré en février 1998 d une cataracte par phakoémulsification. Se produit une rupture capsulaire ; une petite masse chute dans le vitré. Six semaines plus tard, survient un décollement de rétine qui récidivera ; la réintervention ne permet pas de réappliquer la rétine.selon l ophtalmologiste traitant, l acuité visuelle était de 5 à 6/10 en janvier 1998. D après le praticien ayant réalisé l intervention, elle était de 3/10. Selon les dires du patient, il n a eu aucune information quant aux risques prévisibles de l intervention et il déclare que, si on lui avait dit qu il avait 5/10 de vision avant l intervention et qu il pouvait continuer à vivre ainsi sans risques, il ne se serait pas fait opérer. Il ne connaissait de la chirurgie ophtalmologique que l image véhiculée par les médias selon laquelle l opération de la cataracte était une simple formalité sans aucun risque. Le praticien soutient avoir dit que le risque zéro n existait pas, même s il n a pas prévenu du risque spécifique de décollement de rétine. Les magistrats admettent le caractère légitime de l intervention, la baisse d acuité visuelle entre la consultation par l ophtalmologiste traitant et celle de l opérateur fin février 1998. Ils retiennent un manquement à l obligation d information. La perte de chance de refuser l intervention est évaluée à 50 %. Indémnisation : 22030 euros
Non diagnostic de la cause d une complication oculaire lors d une chirurgie maxillaire Date : Janvier 2008 Homme né en 1969, opéré en septembre 1999 d une triple ostéotomie du maxillaire supérieur et de la mâchoire. Le lendemain vers 15 h, le chirurgien est informé que le patient se plaint d une cécité monoculaire droite, ce que confirme l ophtalmologiste. L examen montre une exophtalmie droite avec une mydriase aréflexique et un fond d œil normal. Un scanner fait en urgence élimine une lésion vasculaire, osseuse, un hématome et confirme l exophtalmie. Une IRM réalisée le lendemain est d interprétation difficile, visualisant mal le nerf optique dans sa portion préchiasmatique. Un traitement anti-inflammatoire puissant est prescrit : le lendemain, l exophtalmie a quasiment disparu, mais l acuité visuelle reste nulle. Les experts, après relecture de l imagerie, concluent que la complication est une fracture en éclat du planum ethmoïdal, par compression, dont un fragment atteignait l entrée du canal optique et comprimait le nerf optique dans le cône postérieur de l orbite. Ils discutent de l opportunité d un geste chirurgical «qui pouvait être envisagé après réflexion» et sur «le caractère éventuellement bénéfique d une telle décompression». Les magistrats retiennent la responsabilité in solidum du chirurgien et de l ophtalmologiste du fait du non diagnostic de la cause de la complication et de la mauvaise gestion de celle-ci, ce d autant que le radiologue signalait «un bombement de la paroi interne de l orbite avec une petite image de solution de continuité postérieure». La perte de chance de recouvrer une meilleure acuité visuelle est évaluée à 50 %. Indémnisation : 38238 euros Gestion peropératoire d un traitement anticoagulant Date : Janvier 2008
Cette femme de 82 ans est décédée des suites d un accident vasculaire thromboembolique suite à l arrêt de son traitement anticoagulant (arythmie complète, thrombocytémie) sans relais par une autre héparine. L arrêt rendu confirme le jugement de première instance (2004) qui condamnait in solidum l ophtalmologiste et l anesthésiste sur la base d une perte de chance de 20 % mais accepte partiellement les demandes de la fille de la patiente en augmentant l indemnisation. Indémnisation : 12000 euros Indication discutable de chirurgie réfractive : mauvais résultat Date : Janvier 2008 Homme né en 1967, régulièrement suivi pour un astigmatisme hypermétropique. Il a été traité pour une amblyopie de l œil gauche sans succès pendant son enfance. Il consulte en avril 1999 : acuité visuelle de 10/10 à droite et de 4/10 à gauche, avec + 3,50. Le patient déclare que le praticien lui a proposé une intervention chirurgicale et lui a promis une récupération visuelle de 10/10 aux deux yeux sans correction. Le praticien dément ces propos, indiquant qu il était impossible de récupérer l acuité visuelle de l œil gauche qui présentait une amblyopie relative. Le patient souhaitait se faire opérer pour pouvoir conserver son permis poids lourds. Sept jours après la première intervention, du fait d une sous-correction, une retouche est effectuée. Le patient se plaint d un flou visuel bilatéral empêchant la conduite nocturne et de halos. L expert est extrêmement critique sur l indication opératoire sur l œil gauche amblyope qui aboutit à une sous-correction chirurgicale et à l apparition d un haze. Il reproche une prise de risques inconsidérée eu égard à la demande initiale du patient et indique que le praticien aurait dû indiquer les risques et notamment celui de baisse de la meilleure acuité visuelle corrigée. Il était impossible de récupérer une acuité supérieure à 4/10 à gauche ; or le but de l intervention était pour le patient d avoir au moins 5/10 pour conserver son permis poids lourds.
Les magistrats condamnent l ophtalmologiste. Indémnisation : 22750 euros Erreur de personne Date : Janvier 2008 Une patiente devait être opérée par Lasik en raison d une myopie et d un astigmatisme par un praticien. L intervention a été effectuée par un autre, avec les paramètres d une autre patiente. L intervention a été responsable d une hypercorrection de 7 dioptries. Retouche par un autre praticien avec un résultat correct. La patiente demandait 119 000 pour la perte de chance de se présenter à un concours d inspectrice mais cette incidence professionnelle n était pas prouvée. Indémnisation : 46442 euros Gestion des anticoagulants au décours d une chirurgie de cataracte Date : Janvier 2008 Femme âgée de 86 ans, aux antécédents d accidents ischémiques cérébraux (maladie de l oreillette) ayant motivé un traitement au long cours par les antivitamines K. Le cardiologue consulté en préopératoire indique la conduite à tenir pour le relais des antivitamines K par l héparine pour encadrer l intervention. La prise en charge pré, per et
postopératoire par le médecin anesthésiste est conforme. Malheureusement, l ordonnance de sortie indiquant les modalités de reprise du traitement anticoagulant aurait été mise dans le dossier (où elle n a pas été retrouvée) et n a jamais été portée à la connaissance de la patiente qui quitte la clinique sans cette ordonnance ; elle reprend le traitement à sa posologie habituelle sans y associer une héparine non fractionnée par voie sous-cutanée. Elle présente trois jours plus tard un accident vasculaire ischémique sylvien massif dont elle décèdera. Lors de l hospitalisation pour cet AVC, elle ne bénéficiait d aucune anticoagulation efficace. Le jugement intervenu en 2004 partage la responsabilité entre le cardiologue (10 %), l ophtalmologiste (30 %), la clinique (30 %) et l anesthésiste (30 %).L anesthésiste n ayant pas participé à l expertise, n étant pas initialement dans la cause, un nouveau jugement intervient et le condamne à 60 % de l indemnisation, 10 % étant à la charge de la clinique et 30 % pour l ophtalmologiste. Le cardiologue est mis hors de cause. «La patiente était placée sous la responsabilité du chirurgien qui a prescrit et réalisé l intervention chirurgicale. Il ne pouvait se désintéresser du suivi du traitement et devait, alors même qu il est établi qu il a vu la patiente avant sa sortie, s assurer que les prescriptions nécessaires lui avaient bien été données quant au traitement anticoagulant. Celui-ci ne démontre, ni même ne prétend, avoir exercé ce contrôle».indemnisation du préjudice moral du conjoint et des enfants à la charge de l ophtalmologiste. Indémnisation : 10120 euros Mauvais résultat d une chirurgie de ptôsis Date : Janvier 2008 Femme porteuse d une prothèse oculaire gauche depuis 1993, après traumatisme oculaire. Elle a déjà été opérée en 1997 d un ptôsis de la paupière supérieure. En raison d une récidive, elle est réopérée en 2001. Une surcorrection inesthétique nécessite une réintervention. La surcorrection était en fait volontaire, pour permettre de diminuer l épaisseur de la prothèse ancienne qui devait être changée, mais la rétraction a été trop importante. Après la dernière intervention, persiste une rétraction de la paupière supérieure gauche avec inocclusion de 4 millimètres. La patiente reproche essentiellement un défaut d information.
Le jugement conclut qu il appartenait au praticien d apporter la preuve de l information claire et complète, ce qu il ne fait pas. La perte de chance de refuser non pas tant l opération en elle-même que la surcorrection envisagée, qui comportait un risque certain, sera réparée par l allocation de 3 500. Complications d une chirurgie de cataracte Date : Janvier 2008 Homme âgé de 72 ans, opéré d une cataracte sous anesthésie locorégionale. Il se produit ultérieurement une luxation postérieure de l implant puis un décollement de rétine et les réinterventions se soldent par un échec. La traçabilité extrêmement médiocre du dossier médical, un compte rendu opératoire ne reflétant pas les difficultés survenues, ont été très défavorables au praticien. L expert reproche une indication opératoire incertaine car l acuité visuelle n a pas été mesurée en préopératoire (la seule mesure préopératoire indiquait deux ans auparavant une acuité de 5/10 faibles). Il n y a pas de traçabilité de l examen préopératoire réalisé. Le compte rendu de l intervention est standard et informatisé. Il ne correspond pas à la situation rencontrée : hématome orbitaire postanesthésique, rupture capsulaire non diagnostiquée, lésion traumatique de l iris Il n y a aucune traçabilité des données de la consultation à J1. L expert indique que la survenue d un hématome aurait dû faire repousser l intervention qui ne présentait pas de caractère d urgence. La réalisation de l acte opératoire a entraîné un cumul de complications qui n ont pas été gérées conformément aux règles de l art. Le tribunal entérine les conclusions de l expert. Indémnisation : 25044 euros Défaut d information lors d une chirurgie de cataracte
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) Date : Janvier 2008 Homme né en 1933, opéré d une cataracte. Du fait d une rupture capsulaire postérieure, l implant est mis en place dans le sulcus. Après ablation des fils, on constate un astigmatisme de 6 dioptries sur l œil opéré avec une amélioration de l acuité visuelle qui, de 3/10, est passée à 5/10. Le patient est mécontent du résultat. L expert ne retient aucune faute, ni dans l indication ni dans l incident peropératoire, et qualifie de non fautive la présence d un astigmatisme. Il souligne l absence de preuve de toute information bien que l ophtalmologiste se prévale d une information orale qui aurait été délivrée lors de sa consultation préopératoire. Le tribunal indique que cette absence d information a occasionné pour le patient «un préjudice moral, une atteinte à ses sentiments puisqu il a perdu la possibilité de se faire opérer en toute connaissance de cause». Indémnisation : 5500 euros