De la compréhension des risques sanitaires vers l amélioration de la santé des populations : une perspective internationale sur le rôle de la santé publique L.F. Berkman, professeur d analyse des politiques publiques à Thomas D. Cabot, Université Harvard Katrina Abuabara, Université Stanford
Dépenses en santé par habitant en $ de PPA (parité de pouvoir d achat), 1997 1. États-Unis 4095 15. Japon 1760 2. Suisse 2611 16. Italie 1613 3. Allemagne 2364 17. Finlande 1525 4. Luxembourg 2303 18. Royaume-Uni 1391 5. Canada 2175 19. Nouvelle-Zélande 1357 6. France 2047 20. Irlande 1293 7. Danemark 2042 21. Grèce 1196 8. Norvège 2017 22. Espagne 1183 9. Islande 1981 23. Portugal 1148 10. Pays-Bas 1933 24. Tchécoslovaquie 943 11. Australie 1909 25. Corée 870 12. Autriche 1905 26. Hongrie 642 13. Belgique 1768 27. Pologne 386 14. Suède 1762 28. Turquie 259
Espérance de vie des hommes dans les pays de l OCDE (1996) 1. Japon 77,0 15. Autriche 73,7 2. Suède 76,5 16. Allemagne 73,6 3. Islande 76,2 17. Belgique 73,5 4. Suisse 75,7 18. Irlande 73,2 5. Canada 75,7 19. Luxembourg 73,0 6. Norvège 75,4 20. Finlande 73,0 7. Australie 75,2 21. Danemark 72,9 8. Grèce 75,1 22. Étas-Unis 72,7 9. Italie 74,9 23. Portugal 71,2 10. Pays-Bas 74,7 24. Tchécoslovaquie 70,4 11. Espagne 74,5 25. Mexique 70,1 12. Nouvelle-Zélande 74,3 26. Pologne 67,8 13. Royaume-Uni 74,3 27. Hongrie 66,6 14. France 74,2 28. Turquie 65,9
Espérance de vie des femmes dans les pays de l OCDE (1996) 1. Japon 83,6 15. Belgique 80,2 2. France 82,0 16. Luxembourg 80,0 3. Suisse 81,9 17. Allemagne 79,9 4. Espagne 81,8 18. Nouvelle-Zélande 79,6 5. Suède 81,5 19. Royaume-Uni 79,5 6. Canada 81,4 20. États-Unis 79,4 7. Italie 81,3 21. Portugal 78,5 8. Norvège 81,1 22. Irlande 78,5 9. Australie 81,1 23. Danemark 78,0 10. Islande 80,6 24. Tchécoslovaquie 77,3 11. Finlande 80,5 25. Pologne 76,8 12. Pays-Bas 80,4 26. Mexique 76,5 13. Grèce 80,4 27. Hongrie 74,7 14. Autriche 80,2 28. Turquie 70,5
Éléments clés d une stratégie concernant la santé des populations De nos jours, les risques de maladie font partie d un continuum de risques pour un grand nombre de facteurs importants : Tension artérielle; Cholestérol; Tabagisme; Activité physique; Risques environnementaux (p. ex., plomb); Risques sociaux condition socioéconomique, isolement social.
Recommendations pour le traitement de l hypertension Année Seuil thérapeutique 1977 105 mm Hg 1980 90 mm Hg 1993 85 mm Hg
Recommendations pour le traitement de l hypercholestérolémie Année Diète Médicament 1983 260-279 340-359 1986 240-259 300-319 1990 200-219 240-259
Taux de mortalité, ajusté selon l âge, pour 100 000 habitants Population de référence : population américaine en 1970 Taux de mortalité, toutes causes confondues, chez les hommes aux États-Unis par statut socio-économique, 1969-1998 1350 1300 1250 1200 1150 1100 1050 1000 950 900 850 800 750 700 650 1969 1971 1973 1975 1977 1979 1981 I er quintile pondéré (faible SSÉ) 2 e quintile 3 e quintile 4 e quintile 5 e quintile pondéré (SSÉ élevé) 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 Source : Singh GK, Miller BA, Hankey BF, Edwards BK. Challenges in Monitoring Health and Cancer Disparities among Ethnic and Socioeconomic Groups in the United States
Liens sociaux L isolement social est associé à des taux plus élevés de mortalité et de morbidité ainsi qu à un taux de survie moins élevé. Les liens en matière de soins sont importants pour le développement des jeunes enfants.
Taux de mortalité, toutes causes confondues, selon l importance du réseau social (RS) 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Hommes Femmes RS important RS moy. important RS moy. faible RS faible
Dans toute population, seul un petit pourcentage se trouve au bas de la répartition des risques. Un grand nombre de personnes exposées à un petit risque peut entraîner un plus grand nombre de cas qu un petit nombre de personnes exposées à un grand risque. - G. Rose, 1992
Le paradox de la prévention Une mesure de prévention très avantageuse pour la collectivité offre peu d avantages à chaque participant individuel.
Santé des populations La question «Pourquoi certaines personnes souffrent-elles d hypertension?» diffère grandement de la question «Pourquoi le taux d hypertendus est-il si élevé dans certaines populations, alors qu il est si faible dans d autres?» Source : G. Rose. Sick Individual and Sick Populations, 1985
Répartitions contrastantes du cholestérol sérique 100 Fréquence relative [%] 80 60 40 20 Sud du Japon Est de la Finlande 100 200 300 400 500 Cholestérol sérique total [mg/100 cc]
Augmentation de l obésité chez les enfants 16 14 12 Prévalence (%) 10 8 6 4 2 Garçons, 6-11 ans Filles, 6-11 ans 0 1963-1965 1971-1974 1976-1980 1988-1994 On entend par «obésité» un IMC égal ou supérieur au 95 e centile. Source : NCHS, Health US, 2000
Démarches en matière de prévention des maladies et de promotion de la santé La réduction du risque de maladie coronarienne Essai d intervention visant les personnes à risques multiples (Multiple Risk Factor Intervention Trial) une intervention américaine Projet North Karelia Étude de trois collectivités menée par Stanford (Stanford Three Community Study)
Les interventions conjuguées, à plusieurs niveaux, devraient être la norme plutôt que l exception.
Le critère coût-efficacité Pour augmenter le nombre d années de vie en santé, certaines mesures de prévention sont moins dispendieuses que certains traitements. La prévention est moins dispendieuse, et donc plus rentable, lorsqu elle est intégrée au comportement personnel plutôt que dans les interventions cliniques. Bon nombre des économies liées à la prévention sont externes au payeur (système de santé, employeur, etc.) Les intrants et les extrants de la prévention sont complexes et sont rarement pris en considération de façon adéquate. Source : Weinstein, M., The Costs of Prevention, 1990
Le recours à des interventions juridiques pour améliorer la santé des populations Le gouvernement possède de nombreux «leviers» (Gostin, IOM, Promoting Health). Stimulants et obstacles économiques taxation et dépense Environnement informationnel étiquetage éducationnel et discours commercial Réglementation directe sanctions imposées aux personnes qui adoptent des comportements à risque Réglementation indirecte système de responsabilité délictuelle Déréglementation Dans le cas du Canada et des États-Unis
Le recours aux politiques sociales et économiques pour améliorer la santé des populations Expérience de la France, du Canada et des États-Unis Les inégalités socio-économiques ne laissent pas présager les taux de mortalité dans les villes et les provinces canadiennes comme c est le cas dans les villes et les états américains. L espérance de vie des Françaises est l une des plus élevées du monde. La France et le Canada ont d importantes politiques sociales et économiques visant des milieux de travail favorables à la famille et le maintien du revenu.
Conclusion Les déterminants de la santé comprennent les conditions sociales, économiques et environnementales en «amont» ainsi que les comportements, des facteurs et des risques génétiques plus «directs». Lorsque les stratégies d amélioration de la santé tiennent compte des conditions sociales et économiques, les mesures de prévention s avèrent beaucoup plus efficaces que les interventions axées uniquement sur les personnes à risque élevé.