FICHE D INSCRIPTION FORMATION INITIALE Cochez la session pour laquelle vous vous inscrivez : Dates de session Auxiliaire Ambulancier Du 25 avril 2016 au 9 mai 2016 Du 27 juin 2016 au 8 juillet 2016 Merci de coller une photo NOM DE NAISSANCE... NOM Marital : Sexe : F H PRENOM... Né(e) le : à N de sécurité sociale :... Dernière classe suivie et date :... Dernier diplôme obtenu et date :... ADRESSE habituelle :... ADRESSE durant la formation :... Téléphone fixe : / / / / (toutes modifications devront impérativement être signalées au secrétariat) Personne à prévenir en cas d accident : Nom :... Prénom :... Téléphone :... Lien de parenté :... Téléphone portable : / / / / Mél (obligatoire) :.... Avez-vous effectué la conduite accompagnée : OUI NON Numéro de permis de conduire : Validation ambulance : : OUI NON Situation à la date d entrée en formation : Salarié (1) Demandeur d emploi (2) Individuel Profession... (1) Si vous êtes salarié(e), la participation au coût de la formation est différente (2) Si demandeur d emploi, joindre la notification pôle emploi Si prise en charge employeur ou organisme financeur (joindre une attestation) ENTREPRISE... Nom contact :... ADRESSE... CODE POSTAL... VILLE :... Téléphone :.. /.. /.. /... /.. Montant prise en charge : Cachet et signature : A... Le :.. /.. /.. Signature Institut Régional de Formation Sanitaire et Sociale de Champagne Ardenne Site de Troyes 18 rue Louis Morin 10000 Troyes Site internet : http://irfss-champagneardenne.croix-rouge.fr
Pièces à joindre au dossier Dossier d inscription complété et signé Photocopie recto verso de : - La carte nationale d identité en cours de validité OU - Passeport en cours de validité OU - Carte de séjour en cours de validité Photocopie recto verso du permis de conduire Photocopie de l attestation préfectorale à la conduite d ambulance après examen médical délivré par un médecin agréé par la Préfecture Attestation de suivi de la Journée d Appel et de Préparation à la Défense - Pour les hommes nés à partir de 1979 - Pour les femmes nées à partir de 1982 Une enveloppe grand format à vos nom et adresse affranchie à 0,90 Certificat médical ci-joint dûment rempli et signé par un médecin agréé par l ARS (Agence Régionale de Santé) En cas de financement personnel, joindre le coût de la formation soit 840 En cas d AFGSU obtenu avant l entrée en formation, copie du diplôme
DOSSIER MEDICAL A remplir par le médecin agréé par l Agence Régionale de Santé CERTIFICAT MEDICAL D APTITUDE Je soussigné(e), Docteur ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Certifie avoir examiné ce jour : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- J atteste : De non contre indication à la profession d ambulancier (absence de problèmes locomoteurs psychiques, d un handicap incompatible avec la profession : handicap visuel, auditif, amputation d un membre, ) Qu il (elle) a subi les vaccinations contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite ou qu il (elle) a reçu depuis les dates de vaccinations, une injection de rappel tous les 5 ans Qu il (elle) a subi les vaccinations contre l hépatite B Qu il (elle) est : o indemne de toute infection tuberculeuse o Peut être considéré(e) comme guéri(e) Qu il (elle) a subi les vaccinations contre le BCG et contrôlé(e) il y a moins de 3 mois par une IDR à 10 UI de tuberculine qui s est révélée positive : o Spontanément o Après vaccination au BCG Ce certificat est établi à la demande de l intéressé(e) pour servir et valoir ce que de droit. Lieu, date et signature du médecin agréé : Cachet du médecin agréé Merci de compléter la page suivante concernant les vaccinations
VACCINATIONS OBLIGATOIRES POUR L ENTREE EN FORMATION D AUXILIAIRE AMBULANCIER Je soussigné(e), Docteur ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Certifie que ----------------------------------------------------------------------------------------------------- a reçu les vaccinations suivantes : Diphtérie Tétanos Polio - Coqueluche 1 ère injection 2 ème injection 3 ème injection 1 er rappel (18 mois) 2 ème rappel (5 6 ans) DTP Compléter impérativement les dates en précisant JJ/MM/AA Rappel 11 12 ans Rappel 11 12 ans Rappel 16 17 ans Rappel 16 17 ans Rappel 25 ans : Rappel 25 ans : Rappel 45 ans : Rappel 45 ans : Tuberculose 1 er BCG IDR récente à 5 U Résultat négatif (de 0 à 5 mm) DTPC Avez-vous déjà eu la varicelle? Oui Non (fournir une sérologie, si négative la vaccination est recommandée) Taille de l induration en mm : Vaccination contre l hépatite Dates Conditions d immunisation Vaccination AVANT l âge de 25 ans Pas de contrôle d anticorps anti-hbs Pas de rappel vaccinal Vaccination APRES l âge de 25 ans Anti corps anti HBS supérieurs à 100 Date de sérologie : Vaccination APRES l âge de 25 Anti corps anti HBS supérieurs à 10 et inférieur à Date de sérologie : 100 Si non vacciné ou anti corps anti HBS inférieur à 10 Pas d autre contrôle d anticorps anti HBS Pas de rappel vaccinal Contrôle antigène HBS : - Si négatif : pas de rappel de vaccination - Si positif problème d aptitude au poste Fournir la sérologie Contrôle Ag HBS : - Si négatif : vaccination ou rappels - 6 ou 7 maxi Anticorps anti HBS à contrôler dans un délai supérieur à 2 mois après la 6 ème injection si anticorps anti HBS inf à 10 après la vaccination : maintien sur le poste mais contrôle antigène HBS et anticorps HBS tous les ans - Si positif : pas de vaccination problème d aptitude au poste Fait à : Le : Signature et cachet :
Informations relatives à l organisation de la formation Dates de formation Cochez la session pour laquelle vous vous inscrivez : Dates de session Du 25 avril 2016 au 6 mai 2016 Du 27 juin 2016 au 8 juillet 2016 Lieu de formation Croix Rouge Française Institut de formation sanitaire et sociale 18 rue Louis Morin 10000 Troyes Pas de salle de restauration sur place Horaires de formation De 8 h 45 à 12 h 15 et de 13 h 45 à 17 h 15 du lundi au vendredi Coûts de formation Frais pédagogiques : - 840