Place 4.1. Vision et Somesthésie

o TP DE VISION ET DE SOMESTHESIE DÉPARTEMENT DE MÉDECINE DEPARTEMENT FÜR MEDIZIN Physiologie Ch. du Musée 5 CH-1700 Fribourg Place 4.1. Vision et Somesthésie Objectifs généraux 1. Examen fonctionnel de l'oeil, des voies visuelles et de la sensibilité vibrotactile de la peau. 2. Mettre en évidence la dualité fonctionnelle de la rétine, en particulier pour la vision colorée et l'acuité visuelle. 3. Sensibilité vibrotactile: seuils de perception à la pression et à la vibration, test de discrimination de 2 points statiques et test de ramassage de 12 objets. 4. Interpréter les résultats des signes cliniques. Objectifs spécifiques I. Vision Pratiquer l'examen du fond de l'oeil d'un sujet normal et discuter l'importance de cette observation en clinique. Etablir le champ visuel monoculaire par la technique de périmétrie et connaître quelle est l'importance neurologique de cette mesure. Mettre en évidence la distribution spatiale préférentielle sur la rétine des cônes et des bâtonnets, et discuter la dualité fonctionnelle de la rétine. Déterminer expérimentalement la taille de la zone de la rétine correspondant à la tache aveugle. Basé sur le principe de la vision stéréoscopique, un test fonctionnel des voies visuelles vous est proposé (pendule de Pulfrich), qui, entre autres, permet sur le plan clinique de tester la présence d'une éventuelle pathologie neurologique telle que la sclérose en plaque. TP de somesthésie Emis par: CS,EMR,DR Date-création: 13.11.03 Date-modification:19.05.08/mr Version: 2.0 Page 1 de 23

II. Somesthésie Pratique des examens cliniques standards permettant l'évaluation de la sensibilité vibrotactile et la mise en évidence d'une éventuelle hypoesthésie. Concernant cet objectif, il convient en préambule de préciser ce qui suit : La somesthésie («soma»: le corps ; «esthésis»: la sensibilité) est un des systèmes du système nerveux ; il est aussi communément appelé système tactilo-kinesthésique (T-K). La somesthésie se subdivise en deux sous-systèmes : La sensibilité musculaire (ou sensibilité profonde) La sensibilité cutanée (ou sensibilité superficielle) Somesthésie Sensibilité musculaire Sensibilité cutanée Sensibilité de protection (douleur et température) Sensibilité vibrotactile Dans ce TP, vous allez étudier la sensibilité vibrotactile qui présente des troubles cliniques beaucoup plus fréquents que la sensibilité de protection. Introduction L'examen clinique des organes des sens repose aujourd'hui encore sur la physiologie sensorielle subjective. De nombreuses données de la physiologie sensorielle subjective ont été confirmées par la physiologie sensorielle objective (enregistrement direct de l'activité de cellules sensorielles réceptrices ou de neurones sensitifs centraux). Cinq exercices ont pour objet la physiologie subjective de la vision (1, 2, 3, 4, et 5) et quatre exercices (6, 7, 8 et 9) concernent les récepteurs cutanés pour le toucher. 1. Physiologie de la vision 1.1. Examen du champ visuel (exercice 1) Le champ visuel monoculaire est la portion du monde extérieur vue par un oeil fixant un point stationnaire défini comme le centre du champ visuel. La périmétrie permet aussi bien la mesure du champ visuel normal que celle des scotomes (points aveugles). Les scotomes livrent des indications neurologiquement importantes quant à la localisation de lésions des voies visuelles (voir addendum No TP de somesthésie Emis par: CS,EMR,DR Date-création: 13.11.03 Date-modification:19.05.08/mr Version: 2.0 Page 2 de 23

1 à la fin du présent script de la place 13). Le champ visuel est plus restreint du côté médial (par le nez) et vers le haut (par le toit de l'orbite) que du côté latéral et vers le bas. Dans des conditions d'éclairage diurne, le champ visuel est plus petit pour la distinction de stimuli visuels colorés que pour des stimuli en lumière blanche parce que les récepteurs sensibles à la couleur (cônes) sont localisés principalement au voisinage de la fovéa. Dans les expériences proposées ci-dessous, on déterminera au moyen du périmètre le champ visuel monoculaire de la perception de taches lumineuses blanches et colorées. De plus, le champ visuel normal comporte un scotome physiologique, la tache aveugle, dont on déterminera la taille (exercice 4). 1.1.1. Principe de la mesure Pour cet examen, l'oeil non examiné sera muni d'un cache ad-hoc. Le sujet fixe durant toute la mesure la croix lumineuse située au centre du périmètre (point de fixation). Des témoins lumineux de couleurs, de grandeurs et d'intensités différentes sont déplacés par l'expérimentateur de la périphérie vers le centre ou du centre vers la périphérie du champ visuel. Les points du périmètre où ces témoins apparaissent ou disparaissent seront relevés sur une carte du champ visuel ; les lignes reliant ces points sont appelées isoptères. 1.1.2. Description du périmètre (Fig. 1) Des spots lumineux sont projetés sur la bande du périmètre (1). La position des spots lumineux est réglée par le bouton (2) et lue en degrés. Le déplacement de la bande du périmètre est lu sur l'échelle (3). La bande du périmètre se tourne en poussant vers le bas le bouton (4) qui a un arrêt tous les 30. On fixe une carte de périmétrie sous l'échelle (3) de telle manière que le bord supérieur est orienté vers la droite. Les points de mesure dans le champ visuel sont marqués par la pression sur la pointe (5). L'intensité lumineuse est réglée par le potentiomètre (6) ou en tournant une molette avec des filtres gris (7). La grandeur du point lumineux est réglée par une deuxième molette (8) et la couleur par une troisième (9). 1.1.3. Exécution des mesures 1) Enclencher l'appareil (10). 2) Le sujet met sa tête sur le support du menton. 3) En poussant le bouton (11), deux anneaux lumineux sont projetés au centre du périmètre. La position de la tête est modifiée jusqu'à ce que les deux anneaux lumineux se superposent entièrement sur l'oeil à examiner. 4) Réglage du spot lumineux : Intensité : tourner le potentiomètre (6) à droite jusqu'à l'arrêt. Pas de filtre gris (intensité 1). Grandeur : 3 (4 = surface maximale), valable pour tous les essais. Couleur : blanche. TP de somesthésie Emis par: CS,EMR,DR Date-création: 13.11.03 Date-modification:19.05.08/mr Version: 2.0 Page 3 de 23

5) Remplir et insérer la carte du périmètre. (Au verso pour le chercheur, zéro en haut). 6) Le sujet fixe la croix au centre. 7) En tournant le bouton (2), le spot lumineux se déplace de la périphérie vers le centre. Le sujet se manifeste dès que le spot lumineux apparaît. L'endroit est marqué sur la carte. 8) Comme 7, mais en direction opposée. 9) A l'aide du bouton (5), tourner de 30 la bande périmétrique en hémicercle (1). 10) Répéter 7, 8 et 9 jusqu'à ce que 180 soient parcourus. 11) Par la suite, on choisit de façon aléatoire un des réglages du spot lumineux : 1er réglage : couleur rouge 2ème réglage : couleur verte. 12) Le sujet fixe la croix. 13) Déplacez 2 fois le spot lumineux de la périphérie vers le centre. La couleur du spot ne doit pas être connue du sujet. Le sujet se manifeste dès qu'il reconnaît la couleur, et l'endroit correspondant est marqué. Refaites cette manipulation deux fois. 14) A l'aide du bouton (5), tourner de 30 la bande périmétrique en hémicercle (1). 15) Répéter 15, 16 et 17 jusqu'à ce que 180 soient parcourus. 16) Relier les points sur la carte. 1.2. Observation du phénomène d'adaptation à l'obscurité (exercice 2) Les résultats de l'expérience de périmétrie ci-dessus attestent l existence d une distribution spatiale différentielle des 2 types de récepteurs de la rétine (les cônes et les bâtonnets). Cette observation est à la base de la notion théorique de "dualité fonctionnelle de la rétine". Plusieurs propriétés fonctionnelles différencient également le système des cônes du système des bâtonnets, entre autres l'acuité visuelle, le seuil de sensibilité et la capacité d'adaptation à l'obscurité. Cette dernière propriété sera abordée ici de manière indirecte et qualitative à l'aide d'un test de visualisation de 3 tabelles colorées (rouge-vert, bleu-jaune et noir-blanc). Lors de l adaptation à l obscurité, on peut lentement distinguer les différents niveaux de gris. Ainsi les couleurs des tabelles colorées apparaissent comme différents niveaux de gris. Les couleurs ne sont perçues que si on laisse pénétrer suffisamment de lumière pour atteindre le seuil de sensibilité des cônes. TP de somesthésie Emis par: CS,EMR,DR Date-création: 13.11.03 Date-modification:19.05.08/mr Version: 2.0 Page 4 de 23

Figure 1 : Périmètre (selon Maggiore) TP de somesthésie Emis par: CS,EMR,DR Date-création: 13.11.03 Date-modification:19.05.08/mr Version: 2.0 Page 5 de 23

1.3. Observation du fond d'oeil (exercice 3) On distingue au fond de l'oeil différentes structures telles qu'artères, veines, papille du nerf optique et fovéa. L'observation du fond de l'oeil est importante pour la clinique, p.ex. pour l'examen des vaisseaux et pour celui des pressions intraoculaire et intracrânienne (convexité ou concavité de la papille du nerf optique) et de la fovéa. 1.3.1 Méthode Nous utiliserons un ophtalmoscope avec une illumination électrique d'intensité élevée, pourvu d'un disque de mise au point permettant de compenser les anomalies de réfraction du sujet examiné et de l'examinateur. L'examen se fait sur l'image à l'endroit (méthode directe). Les rayons partant d'un objet de la rétine (p.ex. un vaisseau) quittent l'oeil du sujet de façon parallèle et convergent vers un point de la rétine de l'examinateur. En raison de l'effet de loupe de l'oeil examiné, la rétine est agrandie 15 fois. Lorsque l'oeil nu d'un observateur voit un objet à 25 cm de distance, on définit par convention le facteur d'agrandissement par 1. Cette distance est la "distance de vision de référence" ou la "distance de vision nette". On a la relation suivante: force de réfraction de l'oeil (58 D) x 0.25 m = 58/4 = 14.5 fois!! L'agrandissement conventionnel d'une loupe correspond donc à un quart de sa force de réfraction. 1.3.2. Exécution En tournant l'anneau qui se trouve en haut de la tige de l'ophtalmoscope, on enclenche la lumière. Le grand disque permet de mettre des lentilles de forces de réfraction différentes dans le chemin des rayons. Si les yeux de l'examinateur et du sujet sont emmétropes et non accommodés, aucune lentille n'est nécessaire (0). Sinon, une lentille doit être utilisée pour corriger les anomalies. L'examinateur met le miroir directement devant son oeil et essaie d'apercevoir le fond de l'oeil du sujet à une distance d'env. 5 cm. Il essaie de supprimer sa propre accommodation en regardant à travers le miroir, comme s'il regardait dans une grande chambre. Le sujet doit fixer un point dans le lointain derrière l'oeil de l'examinateur. Si l'image est nette, on examine le fond de l'oeil en bougeant l'ophtalmoscope et l'on fait un dessin de ce qu on voit (papille du nerf optique, fovéa, vaisseaux, distance relative fovéa-papille). 1.4. Campimétrie pour la détermination du scotome physiologique (tache aveugle, exercice 4) Même chez un sujet normal, la rétine est caractérisée par la présence d'une petite plage dépourvue de récepteurs correspondant à la zone d'émergence du nerf optique. Il est établi que cette tache représente un "trοu" dans le champ de vision (scotome physiologique, tache aveugle). A l'aide de l'optique géométrique il est possible de calculer la grandeur de la papille à partir de la grandeur du scotome. 1.4.1. Principe Selon les lois de l'optique géométrique (voir oeil réduit) on peut calculer la taille de la tache aveugle sur la rétine en mm (B) en déterminant la taille du champ visuel correspondant du sujet en mm, sachant que la distance entre la rétine et le point nodal est 17 mm (b), par la relation suivante B = G. b (c-à-d B = ~ G. 0.0085) g TP de somesthésie Emis par: CS,EMR,DR Date-création: 13.11.03 Date-modification:19.05.08/mr Version: 2.0 Page 6 de 23

1.4.2. Exécution Le sujet se met à 2 m du tableau marqué d'une croix (Fig. 2). Pendant que le sujet fixe cette croix, l'examinateur déplace une palette blanche de la croix vers le côté. Le sujet indique à quel endroit la palette disparaît et à quel endroit elle réapparaît. Ces endroits sont marqués. Ensuite, on mesure l'étendue verticale de la tache aveugle. A partir de ces mesures, calculez : la distance fovéa-papille l'étendue horizontale et verticale de la papille en et mm. Figure 2 1.5. Pendule de Pulfrich (exercice 5) Cette expérience est un test psychophysiologique qui permet de déterminer d éventuelles différences d'excitabilité entre les 2 rétines ou encore une différence de la vitesse de transmission de l'information visuelle le long des voies visuelles centrales. L'appareillage utilisé pour le test de Pulfrich, ainsi que la marche à suivre sont décrits ci-dessous dans la Fig. 3 : TP de somesthésie Emis par: CS,EMR,DR Date-création: 13.11.03 Date-modification : 19.05.08/mr Version: 2.0 Page 7 de 23

Figure 3 La situation dans laquelle un verre filtrant est placé devant un oeil a pour but de "simuler" une pathologie telle qu'une diminution de l'excitabilité de la rétine de cet oeil. Décrire la trajectoire du pendule en absence (vision normale) et en présence du verre filtrant (une interprétation de ce test est proposée dans l addendum no 2, à la fin du présent fascicule). TP de somesthésie Emis par: CS,EMR,DR Date-création: 13.11.03 Date-modification : 19.05.08/mr Version: 2.0 Page 8 de 23

2. Toucher : Sensibilité vibrotactile Un territoire cutané peut présenter une légère ou une forte hypoesthésie. Certains tests ne sont valides que pour une légère hypoesthésie ; d autres que pour une forte hypoesthésie. La recherche des seuils de perception à la pression et à la vibration, par contre, est valide pour tout trouble de base de la sensibilité cutanée. Vous allez étudier quantitativement la sensibilité au moyen de 4 tests (exercices) : Forte hypoesthésie Légère hypoesthésie Seuil de Perception à la Pression (SPP) WEST Seuil de Perception à la Vibration (SPV) Diapasons Test de discrimination de Ǿ 2 points statiques Ǿ Test de ramassage de 12 objets 2.1. Le Seuil de Perception à la Pression (SPP) / Pressure Perception Threshold (PPT) (Exercice 6) C est un outil d une très grande validité il mesure vraiment ce que vous cherchez à quantifier d une très grande sensibilité il perçoit de très fines variations dans l évolution du status et cet outil est d une grande fidélité pour autant qu il soit utilisé avec rigueur. Le seuil de perception à la pression, exprimé en grammes, offre aux thérapeutes, aux patients et aux médecins prescripteurs, un indicateur de l évolution du traitement, en particulier de l évolution de la rééducation de l hyposensibilité. But : Déterminer la capacité du patient à discriminer la pression en un point précis. Dans cet exercice, déterminez le SPP de 2 département cutanés : 1. Région antérieure de l avant-bras (Branche antérieure, du nerf brachial cutané interne): face antérieure de l avant-bras, dans le tiers supérieur de l avant-bras, à 10 centimètres du pli du coude, à 2 cm du bord médial. 2. Région lombaire (Branche postérieure du 4 ème nerf lombaire): face postérieure du tronc, à la hauteur des crêtes iliaques, 4 centimètres à gauche de l épine L 4. Figure 4 TP de somesthésie Emis par: CS,EMR,DR Date-création: 13.11.03 Date-modification : 19.05.08/mr Version: 2.0 Page 9 de 23

Matériel : - Kit de 20 esthésiomètres à la pression de Joséphine Semmes et de Sidney Weinstein (Fig. 4). - Machine à calculer. - Un feutre à encre délébile. Passation : Position : Le membre examiné est stable, au besoin la main de l examinateur le stabilise. Figure 5 Type de stimulation : La pression à effectuer sur l esthésiomètre par le thérapeute est la pression minimale qui permet de plier le filament en Nylon (Fig. 5). La stimulation sur la peau est de 2 secondes seulement, l intervalle entre les questions est de 8 secondes. Notez que le temps entre chaque monofilament est ainsi de 10 secondes, à compter lentement mentalement!!! Explications au patient : Les esthésiomètres sont montrés au patient et il lui est dit qu il va être touché par certains d entre eux pour déterminer la plus petite pression qu il peut percevoir. Il lui est demandé de regarder ailleurs et ainsi de tourner légèrement la tête de côté. Le patient répond par «touché» lorsqu il perçoit un stimulus. Localisation : Afin de gagner en fidélité, marquez d un point à l encre la zone testée. Référence : Dans l ordre descendant, cherchez grossièrement le dernier monofilament perçu : Tous les 3 monofilaments : 5,88 ; 5,07 ; 4,56 ; 4,08 ; 3,22. La référence est le dernier monofilament perçu dans cette série. Pour cette référence, notez la marque du monofilament - et non la valeur en grammes - cela vous évitera l erreur de la compter dans la moyenne des 6 monofilaments retenus ultérieurement. En effet, sa valeur n est pas comptée dans la moyenne finale. Sa recherche a pour but de diminuer à 7 le nombre de monofilaments de la passation au lieu des 20 du kit. TP de somesthésie Emis par: CS,EMR,DR Date-création: 13.11.03 Date-modification : 19.05.08/mr Version: 2.0 Page 10 de 23

Ordre ascendant : Dans un ordre ascendant (A), en commençant 3 monofilaments en dessous de la référence, cherchez le premier monofilament perçu. Ordre descendant : Dans un ordre descendant (D), en commençant 3 monofilaments en dessus de la référence, cherchez le dernier monofilament perçu. Effectuez 6 passages : ADADAD Notez les 6 marques des monofilaments retenus, en grammes, selon le tableau suivant : 2,83 D 0,1 g. 1 3,22 E 0,2 g. 3,61 F 0,4 g. 3,84 G 0,7 g. 4,08 H 1,2 g. 4,17 I 1,5 g. 4,31 J 2,1 g. 4,56 K 3,6 g. 4,74 L 5,5 g. 4,93 M 8,7 g. 5,07 N 11,7 g. 5,18 O 15,0 g. 5,46 P 29,0 g. 5,88 Q 75,0 g 6,10 R ø Remarques : La marque des monofilaments correspond au log 10 de la force d application exprimée en 10-4 grammes. Résultat : Etablissez la moyenne arithmétique de ces 6 forces d application. C est le seuil de perception de la pression en gramme. Exemple : réf. : 4,56 A : 1,5 D : 2,1 A : 2,1 D : 1,2 A : 1,5 D : 1,2 Le seuil de perception de la pression est de 1,6 gramme. Comparaison clinique : Comparez le kit des 20 monofilaments avec le WEST (Fig. 6) que vous pouvez mettre dans une poche de votre blouse de travail. Il vous donnera une valeur approximative. Vous obtiendrez une valeur précise pour suivre l évolution du patient par une prescription de rééducation sensitive. Figure 6 1 La masse appliquée est arrondie à la première décimale ; cette valeur est de 0,08 soit 0,1 g. TP de somesthésie Emis par: CS,EMR,DR Date-création: 13.11.03 Date-modification : 19.05.08/mr Version: 2.0 Page 11 de 23

2.2. Le Seuil de Perception à la Vibration (SPV) / Vibration Perception Threshold (VPT) (Exercice 7) C est un outil d une grande utilité pour tester de forte hypoesthésie : à des fins diagnostiques, mais aussi pour suivre l évolution de la rééducation de l hyposensibilité. Ex. : Lors d un hémisyndrome sensitivo-moteur. But : Déterminer la capacité du patient à discriminer la vibration en un point précis. Dans cet exercice, déterminez le SPV de 2 régions cutanées : 1. Pulpe de l index de la main dominante 2. Région lombaire (Branche postérieure du 4 ème nerf lombaire): face postérieure du tronc, à la hauteur des crêtes iliaques, 4 centimètres à gauche de l épine L 4. Matériel : Générateur de vibration Vibradol TM, la sonde IKAR TM noire et un feutre à encre délébile. Passation : Position : Le membre examiné est stable, au besoin la main de l examinateur le stabilise. Le générateur qui a un bouton test, ne doit pas avoir son témoin lumineux vert allumé. Type de stimulation : La pression à effectuer avec l embout sur la peau par le thérapeute est la pression minimale qui permet à l embout de ne pas glisser sur la peau : de rester en place. 2 Explications au patient : La sonde est montrée au patient. Une vibration non-nociceptive de 0,2 mm est appliquée tout à tour sur le thérapeute, puis sur le patient pour lui démontrer qu elle n est pas douloureuse. Il lui est dit que l amplitude de la vibration va varier pour déterminer la plus petite vibration qu il peut percevoir. Il lui est demandé de regarder ailleurs et ainsi de tourner légèrement la tête de côté. Le patient répond par «oui» lorsqu il perçoit un stimulus et par «non» lorsqu il ne le perçoit plus. Localisation : Afin de gagner en fidélité, marquez d un point à l encre la zone testée. Référence: Régler le générateur sur 0,20 mm d amplitude (la fréquence est déjà fixée à 100 Hz) Ordre descendant : Dans un ordre descendant (D), diminuer centième de millimètre par centième de millimètre, jusqu à ce que le patient ne perçoive plus la vibration. Ordre ascendant : Dans un ordre ascendant (A), augmenter centième de millimètre par centième de millimètre, jusqu à ce que le patient perçoive à nouveau la vibration. Résultat : Notez la valeur de la vibration perçue, en centième de millimètre. Remarque : Vérifiez que le patient ne perçoit pas la vibration inférieure d un centième de millimètre à celle que vous avez noté ; autrement vous n avez pas été assez précis et vous devez recommencer une passation descendante et ascendante. 2 La force d application considérée est de 50 gf, alors que la sonde pèse environ 200 g! il s agit de «porter» la sonde dans la main. TP de somesthésie Emis par: CS,EMR,DR Date-création: 13.11.03 Date-modification : 19.05.08/mr Version: 2.0 Page 12 de 23

Comparaison clinique : Comparez le Vibradol TM avec les diapasons classiques (Fig. 7) que vous pouvez mettre dans une poche de votre blouse de travail. Ils vous donneront une valeur approximative. Vous obtiendrez une valeur précise pour suivre l évolution du patient par une prescription de rééducation sensitive. Figure 7 2.3 Le test de discrimination de 2 points statiques (Exercice 8) Cette épreuve a valeur de test au sens métrologique : elle est valide, fidèle et sensible. Ce test a été mis au point par Ernst Heinrich Weber en 1834. Sa passation est trop souvent approximative et alors peu fiable. La validité de ce test a été relevée par de nombreux auteurs : Erik Moberg (1962), Arnold Lee Dellon (1978, 2000). But : Déterminer quelle est la distance minimale entre 2 pointes qui permet encore au patient de discriminer un ou deux points statiques. Dans cet exercice, déterminez le test de discrimination de 2 points statiques de 2 régions cutanées : 1. P1 : la face palmaire de la première phalange de l index de la main dominante 2. Région lombaire (Branche postérieure du 4 ème nerf lombaire): face postérieure du tronc, à la hauteur des crêtes iliaques, 4 centimètres à gauche de l épine L 4. Matériel : - Esthésiomètre à 2 pointes (Fig. 8) Figure 8 TP de somesthésie Emis par: CS,EMR,DR Date-création: 13.11.03 Date-modification : 19.05.08/mr Version: 2.0 Page 13 de 23

Passation : Position : Le membre examiné est stable, au besoin la main de l examinateur le stabilise. Type de stimulation : On place l'instrument sur la zone à tester, à une pression inférieure au blanchiment de la peau, sans que la stimulation ne soit douloureuse. On ne donne qu'une fois la stimulation, sauf s'il y a une erreur de l'examinateur. La stimulation sur la peau est de 2 secondes seulement, l'intervalle entre les questions est de 8 secondes. Notez que le temps entre chaque stimulation est ainsi de 10 secondes, à compter lentement mentalement!!! Explications au patient : On place 1 pointe sur la main saine le long du doigt correspondant au doigt lésé, et on demande au patient ce qu'il a perçu. On confirme : "C'était un point statique". On place 2 pointes, espacées de 6 mm, le long du même doigt, et on demande au patient ce qu'il a perçu. On confirme : "C'en était deux". Il lui est demandé de regarder ailleurs et ainsi de tourner légèrement la tête de côté. Le thérapeute demande «un» ou «deux» au moment où il applique une ou deux pointes. Le patient répond par «un» ou «deux» lorsqu'il détecte un stimulus ou deux stimuli. Localisation : Pour une distance supérieure à 8 mm, l'axe longitudinal de l'instrument est parallèle à l'axe longitudinal du doigt. La pointe proximale doit reposer sur la phalange testée ; en l occurrence p 1. Pour une distance égale ou inférieure à 8 mm, l'axe longitudinal de l'instrument est perpendiculaire à l'axe longitudinal du doigt et le test s effectue sur p 1. Procédure de référence: On teste en procédant d'une distance supérieure à une distance inférieure. Utilisez la progression descendante de 2 pts distants 3 de 30 mm, puis de 25 mm, 21 mm, 18 mm, 15 mm, 12 mm, 10 mm, 8 mm, 6 mm, puis éventuellement 4 mm, voire 2 mm. Si le patient perçoit rapidement et correctement les changements, poursuivez la progression descendante. Lorsque le patient commence à répondre lentement et à faire des erreurs, on commence le test à cette distance. Le test : Les dix stimulations d'un ou deux points sont effectuées successivement, mais dans un ordre aléatoire ; autrement dit : 5 stimuli à 1 point statique + 5 stimuli à 2 points statiques mélangés aléatoirement. On requiert au moins 7 réponses justes sur 10. Le patient a alors AU MOINS un test de 2 pts statiques de.. mm 3 Pour la région lombaire commencez à 10 cm, puis diminuez progressivement à 9, puis à 8, puis à 7 cm, etc. TP de somesthésie Emis par: CS,EMR,DR Date-création: 13.11.03 Date-modification : 19.05.08/mr Version: 2.0 Page 14 de 23

Exemple : 30 mm oui Test de discrimination de 2 points statiques : 15 mm 25 mm oui 2 pts 1 pt 21 mm oui 2 pts 2 pts 18 mm oui 1 pt 1 pt «2» «1» «1» «2» «1» «1» OK OK NON OK OK OK 15 mm lentement 8 justes / 10 1 pt 2 pts «2» «2» NON OK 2 pts 1 pt «2» «1» OK OK 8 justes / 10 Puis, passer à la distance inférieure dans la progression descendante et effectuer un test avec 10 questions aléatoires, mais à cette distance. Il y a alors deux possibilités : 1. Il échoue : Suite de l exemple : 12 mm 5 justes / 10 Echec Et alors le patient a un test de 2 pts statiques à la valeur qu il avait déjà discriminée : 15 mm. 2. Il réussit au moins 7 réponses justes sur 10 et vous poursuivez encore une fois le test à la distance inférieure dans la progression descendante. Dans notre exemple : vous poursuivez le test à 10 mm. Résultat : On note la distance minimale où le patient a, au moins à 7 reprises sur 10, identifié correctement la stimulation d'un ou de deux points. Interprétation : Un échec au test des 2 points statiques ne signifie pas que le patient ne présente pas de récupération de la sensibilité vibrotactile. Un échec au test des 2 points statiques signifie seulement que le patient n a pas de légère hypoesthésie. Il présente alors vraisemblablement une forte hypoesthésie. Hypothèse à confirmer avec un SPP ou un SPV. Tester l influence de l orientation des 2 pointes, par exemple sur l avant bras. TP de somesthésie Emis par: CS,EMR,DR Date-création: 13.11.03 Date-modification : 19.05.08/mr Version: 2.0 Page 15 de 23

2.4 Le test de ramassage des 12 objets (Exercice 9) But : Evaluer la récupération actionnelle lors de lésions sensitives. Dans cet exercice, déterminez les valeurs du test de ramassage dans 4 situations : 1. Main dominante 2. Main non-dominante 3. Main dominante sans la vision Matériel : - Les 12 objets métalliques. - La planche adhoc (Fig. 9). - Un cache de la vision. Figure 9 - Un gant d examen en latex de taille adaptée. Passation : Position : Le patient est assis sur une chaise devant une table. La feuille plastifiée est située à 15 cm du bord de la table. Les 12 objets sont initialement disposés dans le carré de droite pour la main droite et dans le carré de gauche pour la main gauche. Explications au patient : Il est expliqué au patient qu il doit déplacer les objets un par un, du grand carré à la boîte le plus rapidement possible (sans les glisser). Procédure : Le patient commence le test avec sa main dominante (pour les ambidextres, la main qui écrit). Chaque situation de test est chronométrée et répétée 3 fois; ainsi, avec vos 4 situations de test vous faites en tout 12 ramassages. Résultat : Pour chaque situation, retenir le meilleur résultat des trois. Interprétation : Vous avez deux groupes : Le minimum pour une population normale et la moyenne. TP de somesthésie Emis par: CS,EMR,DR Date-création: 13.11.03 Date-modification : 19.05.08/mr Version: 2.0 Page 16 de 23

main dominante, yeux ouverts main dominante, yeux fermés main non-dominante, yeux ouverts main non-dominante, yeux fermés Minimum 4 population normale FEMME Moyenne population normale Minimum population normale HOMME Moyenne population normale 13 s. 11 s. 14 s. 12 s. 26 s. 20 s. 29 s. 22 s. 15 s. 11 s. 15 s. 12 s. 29 s. 21 s. 30 s. 23 s. Reporter vos résultats sur la fiche ad-hoc (page 23). 4 Performance minimale requise pour une population normale TP de somesthésie Emis par: CS,EMR,DR Date-création: 13.11.03 Date-modification : 19.05.08/mr Version: 2.0 Page 17 de 23

QUESTIONS DE CONTROLE 1. Qu'est-ce qui limite le champ visuel pour la sensation noir-blanc et pour les couleurs? 2. Qu'est-ce qu'un scotome? 3. Quelle est l'importance clinique de la détermination d'un scotome et plus particulièrement de sa position dans le champ visuel? 4. Comment corrige-t-on respectivement une myopie et une hypermétropie? 5. Dessinez le chemin des rayons lors de l'ophtalmoscopie avec l'image à l'endroit. Définissez le visus et la dioptrie. 6. Décrivez l'acuité visuelle en fonction de la position du stimulus dans le champ visuel. 7. Quelles sont les principales différences fonctionnelles entre le système des cônes et le système des bâtonnets (vision centrale et périphérique)? 8. Qu'est-ce qu'un champ récepteur? 9. Définir la notion de sélectivité pour un récepteur sensoriel. 10. Décrire un mode de codage de l'intensité d'une stimulation sensorielle par des neurones sensitifs. 11. Décrivez la relation entre un récepteur isolé de pression et les points sensibles à la pression. 12. Enumérez les récepteurs qui s'adaptent beaucoup et ceux qui ne s'adaptent que peu. 13. Quels récepteurs peuvent être stimulés lors d'une stimulation adéquate d'un point sensible à la pression? *** CAS CLINIQUE Un patient se plaint depuis quelques semaines de violents maux de tête et que souvent il ne remarque pas les véhicules sur la route. Que supposez-vous d où proviennent ces troubles? Quelles investigations sont nécessaires? TP de somesthésie Emis par: CS,EMR,DR Date-création: 13.11.03 Date-modification : 19.05.08/mr Version: 2.0 Page 18 de 23

Addendum No 1 : schéma des voies visuelles et des déficits associés à diverses lésions localisées des voies visuelles centrales. Ce schéma illustre l'importance clinique du test de périmétrie (examen du champ visuel, voir point 1.1.) Figure 10 TP de somesthésie Emis par: CS,EMR,DR Date-création: 13.11.03 Date-modification : 19.05.08/mr Version: 2.0 Page 19 de 23

Addendum No 2 : Base théorique pour l'interprétation du test de Pulfrich. Les images d'un point fixe O tombent sur des points correspondants de la rétine (Fig. 11). Par la convergence binoculaire, les 2 images sont interprétées comme un seul objet O. La vision stéréoscopique est en relation sur le plan neuronal avec la présence de neurones dans le cortex visuel qui détectent l'image d'un objet non pas à la position correspondante sur la rétine (I), mais sur des points légèrement disparates temporaux ou nasaux (I' ou I''). Il est vraisemblable que de l'excitation de tels neurones rend compte du fait que nous avons une sensation visuelle de profondeur, d'éloignement et de relief et non pas de double vue. Figure 11 O' est à l'intérieur de l'horoptère de fixation du point O. O'' est à l'extérieur de l'horoptère de fixation du point O. I' et I'' sont subjectivement interprétés comme une seule image, respectivement plus proche et plus éloignée que I. TP de somesthésie Emis par: CS,EMR,DR Date-création: 13.11.03 Date-modification : 19.05.08/mr Version: 2.0 Page 20 de 23

Psychophysiologie de la vision stéréoscopique (ou binoculaire) Des objets qui se trouvent légèrement à l'intérieur (O') ou à l'extérieur (O'') de l'horoptère de fixation du point O (Fig. 11) n'apparaissent pas doubles ou troubles contrairement à ce qu'on pourrait attendre, mais au contraire ils sont vus comme un seul objet net, plus proche ou plus éloigné que l'objet de fixation O ; de plus, ces objets apparaissent respectivement plus grands et plus petits que le même objet O de fixation. Interprétation du test : Illusion de Pulfrich Une disparité entre les deux yeux peut aussi être introduite en réduisant l excitabilité d'une rétine. Ceci peut être obtenu expérimentalement par une différence d adaptation des deux yeux ou par un verre teinté absorbant couvrant un des deux yeux. Dans le contexte de la pathologie, cela peut être provoqué par une inflammation unilatérale de la papille du nerf optique, typique de la sclérose en plaque. Cela conduit à une disparité temporelle entre les 2 yeux pour la transmission de l'excitation de la rétine aux centres visuels. Le cortex visuel interprète cette disparité temporelle sous la forme d'une disparité spatiale, comme si l'excitation rétinienne alternait entre les points I' et I'', et la position de l'objet correspondant entre les points O' et O'' (Fig. 11). Cela provoque une illusion d'un mouvement pendulaire "proche-lointain", qui se supperpose au movement pendulaire réel dans le plan frontal (Fig. 12). Le cerveau fusionne les 2 mouvements (latéral et "proche-lointain") : il en résulte une impression convaincante de balancement eliptique du pendule. Il s'agit d'une impressionnante illusion des sens, basée sur une intégration psychique au niveau de la perception. TP de somesthésie Emis par: CS,EMR,DR Date-création: 13.11.03 Date-modification : 19.05.08/mr Version: 2.0 Page 21 de 23

Figure 12 L'excitation de l'oeil ayant le verre teinté est ainsi retardée par rapport à l'autre oeil. Les deux points d'excitation sont "vus" par le cerveau comme provenant de points rétiniens disparates, donc plus ou moins loin de la trajectoire frontale (en arrière de la flèche horizontale dans l'exemple de la Fig. 12). TP de somesthésie Emis par: CS,EMR,DR Date-création: 13.11.03 Date-modification : 19.05.08/mr Version: 2.0 Page 22 de 23

o DÉPARTEMENT DE MÉDECINE DEPARTEMENT FÜR MEDIZIN Physiologie FICHE DU TP SOMESTHESIE Ch. du Musée 5 CH-1700 Fribourg Tests (exercices): reporter les résultats quantitatifs ci-dessous: Région antérieure de l avant-bras Région lombaire 1. Seuil de Perception à la Pression (SPP) Pulpe de l index de la main dominante Région lombaire 2. Seuil de Perception à la Vibration (SPV) 3. Test de discrimination de 2 points statiques P 1 de l index de la main dominante Région lombaire Main dominante Main non-dominante Sans la vision Main «hypoesthésique» 4. Test de ramassage de 12 objets Date : Signature : TP de somesthésie Emis par: CS,EMR,DR Date-création: 13.11.03 Date-modification : 19.05.08/mr Version: 2.0 Page 23 de 23