Les nouveaux enjeux du biologiste dans les thérapies ciblées anticancéreuses EPU Lorient - Rennes Benoît Quilichini Femme agée de 43 ans Douleurs bilatérales du sein Dt + G Mammographie : lésions suspectes bifocales du sein droit et du sein gauche Examen histologique... 2 1
CR anatomopathologique 3 FACTEURS PRONOSTIQUES VALIDES dans le cancer du SEIN 1 Age 2 Classification clinique et anatomopathologique TNM: T (Tumeur) N (Ganglion) M (Métastase) 3 Grade histo-pronostique (I III): grade «SBR» 4 - Récepteurs hormonaux: Récepteurs aux Oestrogènes: ER +/- Récepteurs à la Progestérone: PR +/- (R+ : bon pronostic) 4 2
Comment complétez-vous le bilan à visée pronostique? 5 FACTEURS PRONOSTIQUES VALIDES dans le cancer du SEIN 1 Age 2 Classification clinique et anatomopathologique TNM: T (Tumeur) N (Ganglion) M (Métastase) 3 Grade histo-pronostique (I III): grade «SBR» 4 - Récepteurs hormonaux: Récepteurs aux Oestrogènes: ER +/- Récepteurs à la Progestérone: PR +/- (R+ : bon pronostic) 5- Statut de C-erbB2 ou HER2 6 3
PRE-REQUIS Amplification HER2 = 15% des cancers invasifs = pronostic péjoratif la révolution du TRASTUZUMAB (HERCEPTINE ) = ANTICORPS MONOCLONAL 30 à 35% de répondeuses 1- En situation métastatique - augmente la survie globale en première ligne métastatique 2- En situation adjuvante «adjuvant» : renforce l action d un traitement initial - diminue de 50% les récidives si HER2 amplifié (versus chimio 30%) - augmente la survie sans progression - augmente la survie globale 7 QUAND PRESCRIRE L HERCEPTINE? TUMEUR MAMMAIRE 8 4
IHC: technique d immunohistochimie (anatomopathologiste) Score 3+ : marquage membranaire complet et intense dans plus de 10% des cellules tumorales invasives traitement trastuzumab 9 FISH: technique d HIS (cytogénéticien et anatomopathologiste) HER2/CEP17 ratio >2,2 = HER2 Amplification 10 5
CLASSIFICATION MORPHOLOGIQUE et BIOLOGIQUE 11 Les thérapies ciblées anticancéreuses 6
13 CLASSIFICATION DES MOLECULES anti-cancereuses (INCa) mécanismes pharmacologiques 1- CYTOSTATIQUES = chimiothérapie conventionnelle (antimétaboliques alkylants inhibiteurs topoisomérse alcaloïdes taxanes) 2- BIOTHERAPIES = chimiothérapie ciblée Stricto sensu = Ac monoclonaux 3- Autres anticancéreux ( autre thérapie ciblée ) 14 7
THERAPIES CIBLEES ANTI CANCEREUSES BIOTHERAPIES RESERVEES AUX SEULS MALADES DONT LA TUMEUR A BENEFICIE DE L IDENTIFICATION DE BIOMARQUEURS autres ANTI-CANCEREUX utilisés également Comme thérapie ciblée ANALYSE DE CES BIOMARQUEURS EST INDISPENSABLE A LA PRESCRIPTION DE CES MOLECULES SANS ANALYSE D UN MARQUEUR MOLECULAIRE PREALABLE A LA PRESCRIPTION DE CES MOLECULES ROLE du BIOLOGISTE et de l ANATOMOPATHOLOGISTE + + + ROLE du BIOLOGISTE 15 LA CELLULE CANCEREUSE 16 8
LA CELLULE CANCEREUSE AUTOSUFFISANCE EN FACTEUR DE CROISSANCE 17 LA CELLULE CANCEREUSE RESISTANCE A L APOPTOSE 18 9
LA CELLULE CANCEREUSE IMMORTALISATION 19 LA CELLULE CANCEREUSE NEOVASCULARISATION 20 10
LA CELLULE CANCEREUSE CAPACITE D INVASION TISSULAIRE 21 LES ACTEURS 1- LES FACTEURS DE CROISSANCE 2- LES RECEPTEURS MEMBRANAIRES 3- LES PROTEINES INTERVENANT DANS LES VOIES DE SIGNALISATION 4- LES VAISSEAUX SANGUINS 5- LES ANOMALIES GENIQUES 22 11
LES RECEPTEURS A ACTIVITE TYROSINE KINASE 23 LES RECEPTEURS A ACTIVITE TYROSINE KINASE 24 12
LES VOIES DE SIGNALISATION 25 26 13
L ANGIOGENESE 27 L ANGIOGENESE Kalluri, 2003 28 14
LES ANOMALIES GENIQUES 29 CYTOGENETIQUE / BIOLOGIE MOLECULAIRE t(9;22)(q34;q11) BCR-ABL réarrangement de PDGFRa (dont la fusion FIP1L1-PDGFRa) réarrangement PDGFRb t(15;17)(q22;q21) PML-RARA BIOLOGIE MOLECULAIRE KRAS EGFR C KIT BRAF réarrangement ALK IHC / FISH surexpression / amplification HER2 30 15
STRATEGIE DES THERAPIES CIBLEES 31 STRATEGIE DES THERAPIES CIBLEES ACTION SUR LE LIGAND Ac MONOCLONAL BLOQUANT LE LIGAND ACTION SUR LE R MEMBRANAIRE Ac MONOCLONAL BLOQUANT LE RECEPTEUR INHIBITION ACTIVITE TYROSINE KINASE Autre: VOIES DE SIGNALISATION Ex: voie RAS, voie mtor... 32 16
ANTICORPS MONOCLONAUX ANTICORPS MONOCLONAUX (.imab ou.umab) CD 33 ANTICORPS MONOCLONAUX: ANTICORPS SE LIE AU RECEPTEUR Trastuzumab Herceptine 2000 HER2 SEIN HER2 surexprimé ou amplifié ESTOMAC HER2 surexprimé ou amplifié 34 17
ANTICORPS MONOCLONAUX: ANTICORPS SE LIE AU RECEPTEUR Cetuximab Erbitux 2004 EGFR (HER1->4) COLON KRAS non muté TETE et COU (ORL) KRAS non muté Panitumumab Vectibix 2008 EGFR (HER1->4) COLON KRAS non muté 35 KRAS KRAS non muté = repondeur au cetuximab KRAS muté = non répondeur 36 18
KRAS: les mutations mutations KRAS : 40% des mcrc Codon 12 Codon 13 Codons 61-63 37 CODON 12 38 19
FISH for EGFR? Andrea Sartore-Bianchi et al, 2009 Algorithm of molecular diagnostics based on data discussed in this study for patients with mcrc candidates to cetuximab- or panitumumab-based therapies. 39 ANTICORPS MONOCLONAUX: ANTICORPS SE LIE AU LIGAND Bevacizumab Avastin VEGF (ligand) COLON SEIN POUMON (CBNPC) REIN (RCC) EXCEPTION: PAS DE TEST PERMETTANT DE REPERER LES MALADES QUI POURRAIENT BENEFICIER AU MIEUX DE CET Ac MONOCLONAL 40 20
ANTICORPS MONOCLONAUX Rituximab Mabthera 1999 CD20 LNH-B: LF, LDGC (CD20+), LLC CD20 + Alemtuzumab Mabcampath CD52 PR LLC LPL-T (PTT) CD52 + CD 41 INHIBITEURS ACTIVITE TYROSINE KINASE INHIBITEURS ACTIVITE TYROSINE KINASE (.inib) 42 21
INHIBITEURS ACTIVITE TYROSINE KINASE Imatinib Glivec 2001 BCR-ABL C-KIT PDGFR α ou ß LMC LAL SMP/SMD SMP/SLP avec Eo GIST DFSP (Darier-Ferrand) MELANOME Phi+ Phi+ PDFGRß réarrangé FIP1L1-PDGFRα + C-KIT muté PDGFRα muté C-KIT muté CKIT www.ema.europa.eu 43 LMC et t(9;22)(q34;q11) 1960 - Nowell et Hungerford Chromosome Philadelphie dans la LMC ACTIVITE TYROSINE KINASE CONSTITUTIVE Protéine BCR-ABL AUTOPHOSPHORYLATION PROLIFERATION CELLULAIRE 44 22
ALMC: mode d action du Glivec Inhibiteur spécifique de l activité tyrosine kinase de l oncogène ABL Site actif «tyrosine kinase» d ABL: - boucle A: boucle d activation «ouverte»: état phosphorylé site actif d ABL site inactif d ABL - boucle P: site de fixation ATP (et site de liaison au Glivec ) - boucle C: site catalytique de la TK Action du GLIVEC reconnaît la conformation inactive d ABL ATP ne se fixe pas INHIBITION activité TK d ABL C Roche-Lestienne et al, 2004 45 GIST: quelles mutations activatrices? Colon 10% 50-60% Estomac Rectum, oesophage, mésentère, rétropéritoine 10-15% 20% - 30% Intestin grêle MUTATION ACTIVATRICE de C-KIT et PDGFRα C-KIT (78%) Exon 11 (67%) Exon 9 (10%) PDGFR α (8%) C-KIT exon 11 (et 9) mutés = repondeur à l imatinib 46 23
INHIBITEURS ACTIVITE TYROSINE KINASE Dasatinib Sprycel 2008 BCR-ABL C-KIT PDGFRß SRC kinases EPH (R à l éphrine) LMC LAL Phi+ Phi+ Nilotinib Tasigna 2009 BCR-ABL LMC Phi+ 47 INHIBITEURS ACTIVITE TYROSINE KINASE Gefinitib Iressa EGFR (HER1) POUMON (CBNPC) EGFR muté Erlotinib Tarceva 2005 EGFR (HER1) POUMON (CBNPC)? PANCREAS? 48 24
Cancer du poumon non à petites cellules EGFR 49 Ex: 50 25
INHIBITEURS ACTIVITE TYROSINE KINASE Crizotinib PF-02341066 or 1066 ALK POUMON (CBNPC) ALK réarrangé EML4 - ALK Lymphome anaplasique ALK réarrangé NPM - ALK 51 CBNPC réarrangement d ALK Réarrangement ALK (dont la fusion ALK EML4) ALK dual color Probe 52 26
LES VOIES DE SIGNALISATION INHIBITION DES VOIES DE SIGNALISATION 53 PERSPECTIVE DE NOUVELLES CIBLES THERAPEUTIQUES - INHIBITEURS DE RAS - INHIBITEURS DE RAF - INHIBITEURS DE mtor - INHIBITEURS DU PROTEASOME - INHIBITEURS DE L IGF-1R 54 27
LES ANOMALIES GENIQUES THERAPIES GENIQUES 55 CAS PARTICULIER: DEGRADATION D UNE PROTEINE SPECIFIQUE 56 28
t(15;17)(q21;q22) PML-RARA LAM3 Trioxyde d arsenic Trisenox Protéine PML-RARA LAM3 t(15.17) 57 QUELS OUTILS POUR LE BIOLOGISTE? 58 29
CYTOGENETIQUE CONVENTIONNELLE CARYOTYPE PCR 59 CYTOGENETIQUE MOLECULAIRE FISH PCR 60 30
CYTOGENETIQUE MOLECULAIRE FISH PCR 61 BIOLOGIE MOLECULAIRE PCR 62 31
BIOLOGIE MOLECULAIRE PCR 63 BIOLOGIE MOLECULAIRE ANALYSE DE FRAGMENT DISCREMINATION ALLELIQUE HRM PCR 64 32
BIOLOGIE MOLECULAIRE PCR 65 BIOLOGIE MOLECULAIRE PCR 66 33
BIOLOGIE MOLECULAIRE PCR 67 BIOLOGIE MOLECULAIRE PCR 68 34
CYTOGENETIQUE / BIOLOGIE MOLECULAIRE t(9;22)(q34;q11) BCR-ABL réarrangement de PDGFRa (dont la fusion FIP1L1-PDGFRa) réarrangement PDGFRb t(15;17)(q22;q21) PML-RARA réarrangement ALK BIOLOGIE MOLECULAIRE KRAS EGFR C KIT BRAF CMF CD 20 IHC / FISH surexpression / amplification HER2 69 DISCUSSION. 70 35
la collaboration et le réseau! 71 ANATOMO- PATHOLOGISTE CYTOGENETICIEN PATIENT THERAPEUTE TUMOROTHEQUE CANCER BIOLOGISTE MOLECULAIRE 72 36
EFFICACITE DES THERAPIES CIBLEES 73 EFFICACITE DES THERAPIES CIBLEES TOXICITE DES THERAPIES CIBLEES 74 37
EFFICACITE DES THERAPIES CIBLEES TOXICITE DES THERAPIES CIBLEES LE COUT DES THERAPIES CIBLEES 75 Mise au point sur la prescription des molécules onéreuses en cancérologie [ANM et HAS] 15 Mars 2011 - Le bénéfice qu elles apportent est variable. Ces médicaments nécessitent la mise en oeuvre préalable d outils (spécifiques et coûteux) immunologiques et/ou de biologie moléculaire permettant de s assurer de leur bon usage. - Certains ont profondément transformé le pronostic des affections traitées, tel l imatinib dans les leucémies myéloïdes chroniques et dans les tumeurs gastriques stromales - D autres ont amélioré indiscutablement l espérance de vie : tel le trastuzumab pour les cancers du sein surexprimant fortement le gène HER2/neu ( ), le retuximab dans les lymphomes malins non hodgkiniens avec expression de CD-20 - Mais dans d autres cas l amélioration, quoique prouvée, reste modeste. - Les effets indésirables doivent être pris en compte dans la balance bénéfice/risque. 76 38
Globalement, l utilisation de ces thérapeutiques spécifiques en fin de vie a permis d augmenter de façon assez régulière la durée de survie de nombreux cancers métastatiques Pour les cancers colo-rectaux la médiane de survie était de 4 à 6 mois sans traitement spécifique, de 11,3 mois dans les années 80 en utilisant des chimiothérapies standard, et elle est actuellement de 25,1 mois en utilisant les chimiothérapies nouvelles et un anticorps monoclonal anti VEGF le bévacizumab (Avastin ). Pour les cancers broncho-pulmonaires ces chiffres sont respectivement de 2,4 et 12 mois (avec l utilisation du gefinitib), et plus, si l on utilise l erlotinib chez les patients qui présentent une mutation de l exon 19 du récepteur de l EGF. Pour les cancers du sein : 10 mois et 31 mois (avec l utilisation du trastuzumab si la tumeur surexprime HER2/neu). Pour les cancers gastriques le fait d adjoindre à la chimiothérapie habituelle du trastuzumab, là encore si la tumeur surexprime HER2/neu, améliore le taux de réponse objective qui passe de 34,5% - à 47,3%, la survie sans progression médiane de 5,5 à 6,7 mois 77 10 molécules anticancéreuses = 90% des coûts Situation de la chimiothérapie des cancers en 2010. Collection Rapports & synthèses, ouvrage collectif édité par l INCa, Boulogne-Billancourt, septembre 2010. 78 39
Toutes les autres = 10% des coûts 79 BIOTHERAPIES (Ac monoclonal) = 60% des coûts 80 40
Enjeu de Santé Publique Enjeu scientifique Enjeu financier... 81 le remboursement des actes de biologie 82 41
B100 B300 CYTOLOGIE CD IMMUNOPHENOTYPAGE B500 B800 CARYOTYPE FISH BHN BIOLOGIE MOLECULAIRE 83 B100 B300 CYTOLOGIE CD IMMUNOPHENOTYPAGE B500 B800 CARYOTYPE FISH BHN BIOLOGIE MOLECULAIRE 84 42
B100 B300 CYTOLOGIE CD IMMUNOPHENOTYPAGE B500 B800 CARYOTYPE FISH BHN BIOLOGIE MOLECULAIRE 85 B100 B300 CYTOLOGIE CD IMMUNOPHENOTYPAGE B500 B800 CARYOTYPE FISH BHN BIOLOGIE MOLECULAIRE 86 43
la qualité (COFRAC - norme 15189)! 87 88 44
89 benoit.quilichini@biomnis.com 90 45