1 Rencontre Régionale R d Oncologie Soins de Support, Douleur et Soins Palliatifs. NIORT : le 25 Novembre 2008

1ère Rencontre Régionale R Oncologique Soins de support, Douleur et Soins palliatifs INTRODUCTION Dr. Jacqueline SOULET (Melle)

1ère Rencontre Régionale R Oncologique Soins de support, Douleur et Soins palliatifs 1 Partie Table ronde: La PCA à domicile : est-ce possible? Le rôle r de chacun Modérateur Dr. Emmanuelle GAUTIER-ROQUES ROQUES (Poitiers)

1ère Rencontre Régionale R Oncologique Soins de support, Douleur et Soins palliatifs Table ronde: La PCA à domicile : est-ce possible? Le rôle r de chacun Dr. Olivier BERTAUD (Lezay)

Médecin généraliste thèsé et installé en 1996 en cabinet de groupe à Lezay (79), rural à 12 KM de Melle. Ayant beaucoup fait appel à l'had pour aider mes patients dans leur prise en charge à leur domicile, j'ai été sollicité pour devenir coordonnateur de ce service.

Dans cette fonction je suis en contact particulièrement avec les différents intervenants (aides-soignantes, infirmières libérales, médecins généralistes, spécialistes, EMSP, réseau ALISPAD,prestataires,travailleurs sociaux, bénévoles...) Ce partage en interdisciplinarité est pour moi très formateur.

DANS LE CADRE DE MON EXERCICE DE COORDONATEUR HAD à L'Hôpital Local de Melle Je peux constater que les patients, les aidants et les soignants sont en difficulté avec les symptômes de la douleur, surtout quand celle-ci n'est pas bien entendue par les médecins et les soignants, insuffisamment soulagée, non ou mal anticipée, qu'il n'y a pas pour la soulager de prescription anticipée ou bien que celles-ci ne sont plus adaptées vis-à-vis de l'évolution des symptômes présentés par le patient.

Dans le cadre de formation avec des Médecins M Généralistes Je retiens que s'ils souhaitent sincèrement proposer une fin de vie de qualité à leur patient et à leur famille, ils reconnaissent aussi leur difficulté dans la résolution des symptômes de douleur, et que la situation d'agonie douloureuse et anxieuse est ressentie comme une étape inconfortable et souvent comme un échec.

Dans notre société,, AUJOURD HUI, Ne sommes nous pas tentés, soit d'ignorer soit d'idéaliser la fin de vie : les symptômes qui y sont rattachés, les techniques et les outils que l'on réfléchit y introduire, notre action auprès du patient et de son entourage? Médecins et soignants, ne sommes-nous pas pris au piège, en étau, dans une tension qui nous fait porter une charge quasiment toujours très (trop) lourde. Pour quel résultat r?

PCA et Médecin M généraliste: g Dans le cadre d'une formation de MG en soins palliatifs: 25% des médecins pensaient avoir vu utiliser une PCA par un de leur patient. Jamais ils n'avaient été les prescripteurs de la PCA. Mais en fait: avec les thérapeutiques actuellement sur le marché, ne peut-on pas faire autrement? Une PCA, c'est compliqué, je ne sais pas faire, et avant qu'on en ai une, le patient sera mort...

PCA, une utopie? La PCA, comme une proposition quand justement les autres voies ne sont plus adaptées, Pour une gestion efficace des symptômes de la douleur sans quoi toute autre réflexion auprès du patient est déplacée et inefficace. Traiter la douleur d'abord! Traiter la douleur d'abord! Par expérience, pas une fois nous avons été déçu de l'utilisation d'une PCA auprès de nos patients, pas une fois l'indication n'était pas adaptée.

PCA, une utopie? Pour restituer au patient son autonomie, tant qu'il peut le faire! et que, par la gestion autonome de ses symptômes il puisse poursuivre son projet de vie et/ou la relation avec les siens. La question qu'on se pose c'est de pouvoir élargir cette autonomie aux aidants formés à l'évaluation de la douleur, et avertis des conséquences de leur action, dans une situation ou le patient ne peut plus lui même gérer la commande des bolus interdoses, ainsi offrir une proposition d'aide, d'utilité et d'efficacité auprès de son parent, frère, enfant ou ami malade. Peut-on faire autrement? Autonomie!

PCA, une utopie? Pour diminuer la charge de travail de l'infirmière, le nombre de ses interventions auprès du patient, dans son environnement, de façon à préserver le maximum de discrétion et d'intimité. Pour anticiper les besoins de la nuit et une économie des soignants; Certes les IDE restent «souvent-toujours» joignables, mais par la proposition de PCA, la préservation de ce maillon indispensable serait facilité. Sinon il faut remettre en question le maintien au domicile. Économie!

PCA, une utopie? Pour se désapproprier un peu la représentation forte que peut refléter le fait d'être celui qui pousse l'inter-dose et soulage au bon moment (c'est bien!) ou en retard par rapport au besoin ressenti, exprimé (ce n'est pas si bien!). Grâce à une technique se repositionner dans une attitude juste de «serviteur quelconque» et laisser toute la place au patient et au moment qui se vit. Écologie! merci

1ère Rencontre Régionale R Oncologique Soins de support, Douleur et Soins palliatifs Table ronde: La PCA à domicile : est-ce possible? Le rôle r de chacun Dr. Marie-Félicie CHEVEAU-ROUSSEAU (Niort)

PCA: Patient Controlled Analgesia D après s les «Recommandations pour l indication l et l utilisation l de la PCA À l hôpital et à domicile Pour l administration l de morphine Chez le patient atteint de cancer et douloureux, en soins palliatifs.» www.sfap.org - Février 2006

Définition PCA Système d administration de morphine. Permet au patient de recevoir, un débit continu de morphine. Doses unitaires supplémentaires de morphine. A la demande du patient. Par auto-administration. Pompe de perfusion sous-cutanée ou intra-veineuse (chambre implantable ou cathéter veineux central).

Principales indications de la PCA chez le patient atteint de cancer et douloureux 1- Accès douloureux paroxystiques fréquents nécessitant des suppléments antalgiques rapidement efficaces 2- Difficultés à poursuivre chez un patient, un traitement morphinique oral ou transdermique, la voie d administration devenant impossible ou inadaptée. 3- Effets indésirables ou douleurs non contrôlées après différents traitements opioïdes per-os ou transdermiques. 4- Nécessité d une titration rapide en cas de douleur intense.

Principales contre-indications de la PCA 1- Patient ou famille refusant la technique, non coopérants ou incapables de comprendre la technique. 2- Patient ayant des troubles des fonctions supérieures 3- Absence de formation préalable du personnel médical et paramédical.

La prescription 1. Le débit de perfusion continue (débit continu) en mg/h. 2. La posologie du bolus en mg. 3. La période réfractaire (ou intervalle de sécurité entre 2 bolus). 4. Le nombre de bolus autorisés/ h ou 4h 5. La concentration en morphine en mg/ml.

Trois ordonnances nécessairesn 1- Ordonnance morphinique pour le pharmacien. 2- Ordonnance pour l acte infirmier. 3- Ordonnance de la PCA pour le pharmacien ou le prestataire de service. + double prescription écrite dans le dossier de soins à domicile.

Adaptation du traitement Débit continu. Dose de bolus En fonction : Réévaluation douleur et caractéristiques. Nombre de bolus reçus. Décalage entre nombre de bolus demandés et reçus.

Surveillance du patient Du patient 1. Analgésie. 2. Effets indésirables de la morphine. 3. Surdosage : somnolence, fréquence respiratoire. Du matériel (Fiche surveillance PCA de morphine).

Surveillance 1- ANALGESIE efficace si douleur évaluée EN ou EVA < ou égale à 3/10. EVS = «absente» ou «légère» (ou «faible»). Avec nombre limité de bolus par 24 heures.

Surveillance 2- Effets indésirables de la morphine Constipation. Nausées, vomissements. Rétention urinaire. Somnolence.

Surveillance 3- Signes de surdosage Somnolence : évaluation score de Rudkin. Fréquence respiratoire < ou égale à 8-10. Arrêt des opioïdes. Stimulation du malade. Injection de Naloxone (à discuter).

Information du patient et des proches EVA ou EN ou EVS. Morphine. Pompe (sécurité). Bolus et période réfractaire. C est le patient lui-même qui appuie sur le bouton selon l intensité douloureuse ressentie.

Intérêts ts d aprd après s l EMSPl Bonne antalgie en favorisant l autonomie du patient et son maintien à domicile si respect des indications. Nécessité de bien connaître préalablement le maniement des morphiniques et de s approprier la technique. Indispensable travail en pluridisciplinarité et en bonne coordination: médecin, IDE, pharmacien, prestataire Se faire aider, conseiller: EMSP, réseau SP, consultation douleur, HAD, prestataire

1ère Rencontre Régionale R Oncologique Soins de support, Douleur et Soins palliatifs Table ronde: La PCA à domicile : est-ce possible? Le rôle r de chacun Prise en charge réalisr alisée e par l AADAIRCl Corinne BOUYER, Vanessa GERMON, Gwenaëlle BREGEON Rochefort

ORGANISATION DU RETOUR A DOMICILE (1) APPEL DU SERVICE HOSPITALIER Transmission de la prescription médicale. Choix des consommables (pompes, diffuseurs, ). Date de retour à domicile. COORDINATION DE LA SORTIE L équipe AADAIRC à la demande du service hospitalier rencontre le patient sur la structure de soins. Contact avec l IDE référente du domicile (prise de RDV pour formation sur les dispositifs).

ORGANISATION DU RETOUR A DOMICILE (2) JOUR DE LA SORTIE Installation du matériel selon prescription médicale, Education du patient et de son entourage, Formation des IDE libéraux aux différents dispositifs médicaux : conseils, manipulations, programmation de la pompe, fiches de surveillance PCA,...

Société Française d Accompagnement et de soins Palliatifs Recommandations pour l indication et l utilisation de la PCA à l hôpital et à domicile pour l administration de morphine chez le patient atteint de cancer et douloureux, en soins palliatifs Février 2006

TRAVAIL EN COLLABORATION AVEC LES DIFFERENTES EQUIPES HOSPITALIERES ET LIBERALES ASTREINTE TECHNIQUE ET PARAMEDICALE 24H/24 ET 7J/7

RETOUR DES INFOS SUR LE SUIVI A DOMICILE (1) Selon les besoins des patients Evaluation de la douleur, réadaptation du traitement en accord avec le médecin traitant ou le prescripteur initial, Echange sur les difficultés rencontrées à domicile avec le service prescripteur. Selon les besoins des professionnels Organisation de nouvelles plages de formation à domicile (1 er changement de réservoir, ), Support technique et disponibilité auprès des IDE libéraux.

RETOUR DES INFOS SUR LE SUIVI A DOMICILE (2) Réflexion en cours. Achat d une pompe PCA qui permettrait aux médecins, IDE, et l AADAIRC d accéder aux paramètres de perfusion des patients à domicile via internet.

MATERIEL DISPONIBLE POUR LE DOMICILE D I F F U S E U R S P C A

CONCLUSION (1) La PCA à domicile : est-ce possible? OUI Pour nous, l assurance l d une d prise en charge de qualité, c est.

CONCLUSION (2) Retour programmé Investissement des différents acteurs (médecins, IDE libéraux, pharmacien, patient, famille, prestataire) Communication et échange Climat de sécurits curitéet de confiance

1ère Rencontre Régionale R Oncologique Soins de support, Douleur et Soins palliatifs 2 Partie: Dénutrition et cancer Modérateur Dr. Jacqueline SOULET (Melle)

1ère Rencontre Régionale R Oncologique Soins de support, Douleur et Soins palliatifs Communication n 1n Rappel des critères du dépistage de la dénutrition

Dépistage de la dénutritiond Évaluation de l état nutritionnel Paramètres anthropométriques - Taille - Poids actuel /poids de forme - Indice de masse corporelle IMC = poids (kg) / taille 2 (m) Pourcentage de perte de poids - Si perte de 10% en 6 mois - Si perte de 5% en 1 mois - Si perte de 2% en 15 jours

Dépistage de la dénutritiond Si âge du patient : 18 à 70 ans - dénutrition modérée IMC: 16-18.5 perte de poids en 1 mois 5 à 10 % en 6 mois 10 à 15% - dénutrition sévère IMC <16 perte de poids en 1 mois > 10 % en 6 mois > 15 % Si âge du patient ; > à 70 ans - dénutrition modérée IMC: 18-21 perte de poids en 1 mois 5 à 10 % en 6 mois 10 à 15% - dénutrition sévère IMC < 18 perte de poids en 1 mois > 10 % en 6 mois > 15 % 1 seul paramètre permet de définir d la dénutritiond

1ère Rencontre Régionale R Oncologique Soins de support, Douleur et Soins palliatifs Communication n 2n Les premiers remèdes Sandrine BOICHE (Poitiers)

Interrogatoire socio-économique conomique - Patient seul ou conjoint? - À domicile ou dans une structure ( foyer, maison de retraite )? - Seul: Y-a-t-il une présence familiale proche? - Dénutrition modérée ou sévère? - Le degré de fatigue et de dépendance? - Y-a-t il des aidants ( aide ménagère, aide à domicile, portage de repas)? - Goûts et dégoûts alimentaires? Toutes ces données vont permettre d établir une stratégie adaptée au patient pour rétablir son statut nutritionnel

Objectifs de la prise en charge diététique tique - Rétablir le statut nutritionnel du patient - Pour limiter la fatigue - Aider à la cicatrisation après une opération - Reprendre du poids et du muscle - Les apports conseillés: s: - Hypercalorique soit 30 à 40 kcal/kg - Hyperprotidique soit 1.2 à 1.5 g de protéines / kg - Rapport glucide sur protéine supérieur à 3. Exemple: Mme Y poids 60kg les ANC seront: 1800 à 2400 kcal/jour 72 à 90 g de protéines/jour 220 à 280g de glucides/jour

Alimentation per os Généralités : - Favoriser les aliments que l'on apprécie L arrêt des régimes restrictifs: pauvre en cholestérol, sel, diabétique... - Fractionner l'alimentation: collation 10h,16h - Eviter les repas copieux - Limiter à 2 verres la boisson pendant le repas En cas de nausées : ½ verre de coca cola, 30 minutes avant repas Privilégier les aliments froids ou tièdes

Alimentation per os Mucite: Insister sur l hygiène buccale (bain de bouche au bicarbonate) Adopter une texture molle, pâteuse Éviter les aliments irritants (épicés, secs durs ) Éviter les aliments trop chauds ou froids Trouble de l odorat l et du goût t : Goût métallique : préférer poisson, œufs, laitages et féculents Hypersensibilité aux saveurs: favoriser les aliments peu sucrés ou salés Éviter de prendre le repas dans la cuisine Privilégier les préparations froides

Alimentation per os Irritation buccale: Aliments à texture douce Eviter les boissons très chaudes Glaçons à sucer avant repas Fausses routes aux liquides: Utilisation d'eau gélifiée: non remboursée, efficacité? Epaissir les liquides avec épaississant type: Nutilis, Epailis, Thicken Up Fausses routes aux solides : Alimentation mixée enrichie et fractionnée +/- Utilisation des compléments alimentaires enrichis en protéines.

Alimentation enrichie en protéines et calories Enrichir l'alimentation en protéines ines: Ajouter du lait en poudre au lait liquide, aux purées, aux potages, aux yaourts et fromages frais. Ajouter des jaunes d'oeuf aux purées, aux potages, à la béchamel. Mixer du jambon ou de la viande dans les potages, béchamel. Ajouter fromage râpé ou crème de gruyère aux purées, aux potages, aux légumes. Ajouter un blanc d oeuf battu en neige dans les compotes, mousse de fruits. Enrichir l'alimentation en matières grasses : Ajouter crème fraîche dans les purées, les potages, les sauces et sous forme de chantilly sur les compotes, les fruits aux sirops, les glaces. Mayonnaise avec crudités Enrichir l'alimentation en glucides: Sucre, miel, confiture, caramel sur les fromages frais, la brioche, le pain.

Nutrition clinique orale - Quand l utiliser? l - Impossibilité d enrichir l alimentation (trop fatigué, pas d aidant, habitudes alimentaires ) - Échec de l enrichissement de l alimentation (mauvaise compréhension, fatigue augmentée, douleur ) - Objectif nutritionnel difficile à atteindre par l enrichissement seul. - Prescription: - Produits Remboursés depuis 2001. - Possibilité de les obtenir par les pharmaciens ou par les prestataires de service qui peuvent mettre à disposition une diététicienne

Nutrition clinique orale - Comment? - 1 à 3 produits/j, en fin de repas ou en collation. - Jouer sur la variété (boissons lactées, boissons fruitées, crèmes, compotes, céréales en poudre, potages, mixés, pâtes et semoule ) - A prendre en plusieurs fois: crème, liquides - Il est possible de : les réchauffer: boissons lactées, soupes, mixés les glacer: crème, boissons lactées ou fruitées les diluer dans: - du lait: boissons lactées et soupes - de l'eau ou jus de fruits: boissons fruitées - du bouillon ou potage maison: soupes et mixés

Comparaison enrichissement et NCO Boisson hyperprotidique, hypercalorique (fortimel extra) 200ml 300kcal 20g protides = Un bol de chocolat au lait enrichie 250 ml Avec 2 c à soupe de lait en poudre 250kcal 16g de protide Potage hyperprotéiné (clinutren 1.5 soup) ) 200ml 300kcal 11.2g protide = Potage maison enrichi Avec 2 c. à soupe lait en poudre + 2 crèmes de gruyère re + beurre 340 kcal 12g de protide Crème hyperprotéinée (floridine)) 125g 150kcal 11g protide = Fromage blanc enrichi Avec 1 c. à soupe lait en poudre +confiture ou sucre ou miel 190 kcal 12g protide

conclusion La nutrition fait partie du soin - En première intention utiliser l enrichissement de l alimentation habituelle - Y associer une nutrition clinique orale si besoin - En cas d aggravation de la dénutrition ou impossibilité d atteindre les objectifs nutritionnels (fatigue+++, dysphagie, douleur ) mettre en place d autres stratégies par l intermédiaire notamment de nutrition artificielle (nutrition entérale ou parentérale)

1ère Rencontre Régionale R Oncologique Soins de support, Douleur et Soins palliatifs Communication n 3n Alimentation entérale et parentérale: Quand? Comment? Pourquoi? Dr. Jean-Philippe DUBOURG-MASSE (Ch( Châteauneuf sur Charente)

Indications de Nutrition Artificielle : Principes Généraux

Nutrition préopératoire «recommandée que chez les malades sévèrement dénutris devant subir une intervention chirurgicale majeure» NO, NE ou NP pendant au moins 7 jours +++ Enrichi en immunonutriments? Conférence de consensus. ANAES. Nutrition artificielle périopératoire en chirurgie programmée de l adulte. 16 décembre 1994.

Dénutrition selon la localisation et la prévalence

Indications d une nutrition postopératoire Chez tous les malades ayant reçu une nutrition artificielle préopératoire Chez les malades n ayant pas reçu de nutrition artificielle préopératoire et présentant un état de dénutrition majeure Chez les malades incapables de reprendre une alimentation couvrant 60% de leur besoins nutritionnels une semaine après l intervention Chez tout patient ayant une complication postopératoire précoce responsable d un hypercatabolisme et d un prolongement de jeune

Nutrition entérale et chimiothérapie Peu de données cliniques Réticence en cas de mucite ou de diarrhée sévère Difficultés à maintenir la SNG en place si vomissements importants Intérêt d un protocole antiémétique efficace +++ Surveillance de la SNG par radio

Nutrition entérale et radiothérapie 7 essais contrôlés randomisés : Réduction de la perte pondérale (7 études) Pas de différence de survie (2 études) Moins d effets secondaires digestifs pour la radiothérapie abdomino-pelvienne (3 études)

Nutrition et Radio-Chimiothérapie : en pratique?

Nutrition et Soins Palliatifs

Nutrition et Soins Palliatifs Standard: La faim et la soif ne sont pas des symptômes constants de la phase terminale. Les données actuelles de la littérature ne permettent pas de trancher avec certitude sur les bénéfices de la nutrition artificielle au stade palliatif. Recommandations: L objectif de la nutrition artificielle en situation palliative est l amélioration de qualité de vie. (accord d experts). Chez les malades incapables de manger et d absorber des nutriments pour une période prolongée, la nutrition artificielle permet de réaliser cet objectif dans de nombreux cas et parfois d augmenter la survie. (niveau de preuve C) Bachmann P. Bull cancer 2001

Nutrition et Soins Palliatifs En règle générale, la mise en route d une nutrition artificielle ne se justifie pas (accord d expert): Si l espérance de vie < 3 mois Si l atteinte fonctionnelle est permanente ou sévère (Karnofsky 50% ou Performance Status > 2) Bachmann P. Bull cancer 2001

Nutrition et phase palliative terminale Plus facile de ne pas mettre en route que d arrêter Balance bénéfices risques Avantages psychologiques et physiologiques Effets secondaires nutrition entérale: liées à la sonde, digestives Effets secondaires nutrition parentérale: liées au KT, métaboliques Concertation avec le patient, la personne de confiance / les proches, et le médecin référent DÉMARCHE ETHIQUE

«Il va mourir de faim, il va mourir de soif» : Que répondre? «Il va souffrir de la soif?» La perception de la soif diminue avec l âge La grande majorité des patients en fin de vie n a pas de sensation de soif La déshydratation entraîne la sécrétion d opioïdes cérébraux ayant une action antalgique L hydratation IV n améliore pas en fin de vie la sensation de soif Groupe SFAP/SFGG «soins palliatifs et gériatrie» Aide à la prise en charge Fiche pratique Juin 2007

«Il va mourir de faim, il va mourir de soif» : Que répondre? «il va souffrir de la faim?» La phase terminale d une maladie grave s accompagne d une anorexie. Dans le cas des pathologies cancéreuses et infectieuses, la dénutrition observée est due à la diminution des apports (dénutrition exogène) mais aussi à la maladie (dénutrition endogène). L alimentation entérale par sonde nasogastrique ou par gastrostomie expose à diverses complications Le jeûne induit une production de corps cétoniques qui auraient un effet anorexique central. A l inverse, les apports d hydrates de carbone interrompant le jeûne entraînent une sévère sensation de faim Groupe SFAP/SFGG «soins palliatifs et gériatrie» Aide à la prise en charge Fiche pratique Juin 2007

Les éléments éthiques L arrêt de l alimentation ne signifie par l arrêt des soins S appuyer sur ce que le malade a pu dire avant Expliquer qu il ne faut pas projeter sur le malade ses propres angoisses En cas de prescription de perfusion sous cutanée pour «désangoisser» la famille, pour diminuer la culpabilité de l équipe (médecin compris) des limites s imposent Ne pas faire peser le poids de la décision sur la famille Anticiper Groupe SFAP/SFGG «soins palliatifs et gériatrie» Aide à la prise en charge Fiche pratique Juin 2007

Conclusion La mort est liée à la maladie arrivée en phase terminale L alimentation et l hydratation n influent à ce stade que peu sur la durée de vie (quelques heures à quelques jours) mais la gestion raisonnée de ces deux éléments influe de façon importante sur la qualité de vie et de confort des derniers jours de la vie. Les décisions à ce sujet sont prises au cas par cas en pesant les bénéfices et les inconvénients en termes de confort pour le patient. Groupe SFAP/SFGG «soins palliatifs et gériatrie» Aide à la prise en charge Fiche pratique Juin 2007

1ère Rencontre Régionale R Oncologique Soins de support, Douleur et Soins palliatifs CONCLUSION Pr. Jean Marc TOURANI (Poitiers)