Dossier d Inscription 2015-2016 Professeur Stagiaire Photo à à cocher en fonction de votre situation : coller ici Master 2 Meef pour les lauréats du concours et titulaire du Master 1 ou bac+4 (quelque soit le domaine) DU-Parcours Poursuivre son Entrée dans le Métier pour les titulaires du Master 2 MEÉF/MEF/SMEEF DU-Parcours Entrée directement dans le métier : pour les dispensés de titre (parent de 3 enfants, sportif de haut niveau) ou les titulaires d un Master 2 autre que le MEÉF, MEF ou SMEEF DU-Parcours Conforter son entrée dans le métier : Stagiaires à Mi-Temps, en renouvellement DU-Parcours Enrichir son Métier : Stagiaires affectés à Temps Plein Choix du site uniquement pour les Professeurs Stagiaires qui ont coché le Master2 ou le DU Parcours Entrée directement dans le métier Mention 1er degré, Professeur des Écoles Site de formation souhaité : ESPE Arras ESPE Douai ESPE Gravelines ESPE Outreau ESPE Valenciennes ESPE Villeneuve d'ascq Mention Encadrement Éducatif (CPE) Mention 2nd degré : Spécialité : par exemple Histoire, Mathématiques, etc)... Ne pas oublier de préciser l'option pour le master Économie-Gestion :...... Site de Formation : Université d'artois Lille1 Lille2 Lille3 Univ Valenciennes Haut Cambrésis Univ Littoral Cote d'opale ESPE Villeneuve d'ascq pour le S2I Pour connaître les lieux de formation en fonction des Disciplines, vous pouvez consulter le site espe-lnf.fr à la rubrique : Formation/Mention Second Degré/Maquettes et Lieux de Formation 1 Etat civil N étudiant (si vous avez déjà étudié à l'espe) : Nom Patronymique :... Nom Marital :... Prénom1 :...... Prénom2 :... Cadre réservé à l administration Date d inscription :... Dossier complet : oui non Pièces manquantes :... Relance le :... Certificat de Scolarité transmis le :.. /.../2015 par Courrier Remis en main propre 1
2 INE (Identifiant National Étudiant) Obligatoire : Mis en place en 1995 et composé de 11 caractères alphanumériques,il figure sur votre relevé de notes de baccalauréat, (numéro BEA) ou sur une ancienne carte d'étudiant ou sur un relevé de notes. Date de naissance : Département : Ville de naissance : Nationalité : (voir Codes Nationalité et Pays) (précisez ville et arrondissement le cas échéant) Sexe : M F Situation familiale : 1- Seul(e) sans enfant 2- en couple sans enfant 3- Seul(e) avec enfant(s) 4- En couple avec enfant(s) Nombre d enfants : Situation de handicap : A Auditif AV Auditif visuel V Visuel T Auditif moteur visuel 4 Service National : 4- Service accompli 8 -Non obligatoire 5- Recensé M Moteur AM Auditif moteur MV Moteur Visuel WW - Autres 6- Appel de Préparation à la Défense (APD) 5 Première inscription Année d entrée dans l enseignement supérieur : Année d entrée dans un établissement universitaire français : Nom de cet établissement :... Département :... Année d entrée à l ESPE : 6 Baccalauréat ou équivalence Baccalauréat : voir la liste des codes Année d obtention : Type d'établissement: Série: LY-Lycée 00-Université Mention: 15- Autres Département: Nom de l'établissement : Ville: Adresse fixe (la plus sûre pour l acheminement du courrier) : Adresse : Code postal : Commune : Type hébergement pour l année en cours : 1- Résidence étudiante 2- Foyer agréé 5- Logement personnel 6- Chambre étudiante 3- HLM -CROUS 7- Autres : 4 - Domicile parental 2
Adresse de correspondance de l année universitaire (si différente de l adresse ci-dessus)...... Code Postal : Commune : Téléphone portable : Courrier électronique personnel : Cadre réservé à l administration 7 Situation en 2015/2016 : Régime d'inscription : Formation Initiale (01) Statut : Stagiaire Education National (04) Catégorie socio-professionnelle : 34 Activité : K Situation des parents (ou tuteur) : (si au chômage, retraité ou décédé, noter la dernière profession exercée) A COMPLETER avec les codes des professions ci-joints Père voir codes des Professions CSP Mère voir codes des Professions 8 Dernier établissement fréquenté depuis l obtention du dernier titre Année : Nom de l'établissement Type d établissement (voir codes) (voir codes Type d établissement) Département : Ville : Votre situation en 2014-2015 : Ecole d Ingénieurs ESPE Enseignement par correspondance Université Établissement préparant aux concours paramédicaux (hors université) Etab. Étranger d enseignt sup. ou secondaire Autre Etab. ou cursus Non scolarisé Instituts catholiques 9 Dernier diplôme obtenu Année d obtention : Intitulé : Type d établissement: Département : Type de diplôme : (voir codes) (voir codes) Mention : Établissement (le cas échéant ): La loi 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, s applique à ce dossier. Elle vous donne un droit d accès et de rectification sur les données vous concernant. Cette requête doit être adressée au Directeur de l ESPE. Je certifie sincères et véritables les renseignements fournis. A, le / / Signature 3
Pièces à Fournir Impérativement 1 photo d'identité Photocopie de la pièce d'identité (carte nationale d'identité ou passeport) Attestation de réussite au concours (page écran où apparaît votre nom) En fonction de votre situation : Attestation de réussite du Master 1 Meef, les relevés de notes du M1 OU Photocopie de votre diplôme du Master 2 OU Livret de famille pour les parents de 3 enfants, attestation de sportif de haut niveau votre arrêté de nomination du Rectorat seulement si vous l avez déjà reçu TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE ET RETOURNE Dès votre inscription réalisée auprès de l'espé, vous recevrez un certificat de scolarité. Veuillez bien vérifier les informations qui y figurent Muni de ce certificat, rendez-vous au plus vite sur http://ent.espe-lnf.fr pour activer votre compte puis consulter régulièrement votre boîte mél Espé Vous n'avez pas de frais d'inscription à régler Au niveau de la sécurité sociale, vous serez obligatoirement affilié à la MGEN Pour toutes questions, vous pouvez nous contacter à l'adresse mel suivante : scolarite@espe-lnf.fr 4
NOTICE EXPLICATIVE POUR MODIFIER OU COMPLETER LE DOSSIER D INSCRIPTION Certaines rubriques du dossier doivent être renseignées à partir de listes préétablies figurant ci-dessous. Pour effectuer des corrections, consultez cette liste et utilisez exclusivement les modalités proposées. 1 Indiquez le N d'étudiant si vous avez déjà été inscrit à l ESPE ETAT CIVIL 2 Le n national ou INE se trouve sur le relevé de notes du baccalauréat, si l étudiant a passé son bac depuis la session de 1995 (numéro BEA) ou sur une précédente carte d'étudiant. Il est obligatoire. 3 Voir le tableau code pays (1) SERVICE NATIONAL 4 Le justificatif de participation à l'appel à la défense est à produire si l étudiant est né à partir de 1980 (pour les garçons de nationalité française) ou à partir de 1983 (pour les garçons et les filles de nationalité française) PREMIERE INSCRIPTION 5 Dans l'enseignement supérieur : il s'agit de la première année d'inscription dans un établissement en France, public ou privé dispensant des formations post-bac ou préparant à un concours de niveau supérieur au bac (y compris IUT, CPGE, DAEU, BTS. En université française : il s'agit de la date, du lieu et de l'université de votre 1ère inscription dans une université française. BACCALAUREAT OU EQUIVALENCE 6 Voir tableau des codes (2) pour la série du baccalauréat. CATEGORIE SOCIO PROFESSIONNELLE(CSP) 7 Voir tableau des codes (3) DERNIER ETABLISSEMENT FREQUENTE 8 Voir tableau des codes (6) DERNIER DIPLÔME OBTENU 9 Voir tableau des codes (7) 5
6
7
8