Volume 3 no 4 Novembre 00 Q uelques 40 000 Québécois et Québécoises, surtout des jeunes, recevront cette année un diagnostic d infection transmissible sexuellement ou par le sang (ITSS) : chlamydiose, gonorrhée, syphilis, virus de l immunodéficience humaine (VIH), virus de l hépatite C (VHC), virus du papillome humain (VPH), virus de l herpès (VHS). La même situation s est produite en 009. Même si ce nombre impressionne, il n inclut pas les personnes infectées qui l ignorent. Et si rien n est fait, l histoire pourrait bien se répéter l an prochain. Le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a publié en mai 00 le rapport Les infections transmissibles sexuellement et par le sang, l épidémie silencieuse. Ce rapport est préoccupant car il montre que les ITSS sont en nette progression. La chlamydiose et la gonorrhée font des ravages chez les jeunes. La syphilis, infection que l on croyait pratiquement disparue, a refait surface au cours des dix dernières années. Le VIH continue de faire des victimes, tout particulièrement au sein de deux groupes, les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HARSAH) et les personnes qui font usage de drogues par injection (UDI). En outre, chez ces dernières, le VHC se propage de manière fulgurante. Le directeur national de santé publique, docteur Alain Poirier, invite le réseau de la santé et des services sociaux et ses partenaires à tout mettre en œuvre pour renverser la tendance actuelle et souhaite que ce rapport, disponible au www.msss.gouv.qc.ca/itss, suscite une réflexion afin que la lutte contre les ITSS devienne une véritable responsabilité collective et individuelle. Ce numéro du Contamine Action propose des outils pratiques pour les cliniciens et les professionnels de la santé afin de faciliter l intervention auprès de leur clientèle. QUELQUES STATISTIQUES P lusieurs sources de données témoignent d une aggravation de la situation épidémiologique pour l ensemble des ITSS tant au plan provincial que sur la Côte Nord. Le tableau présente quelques chiffres qui parlent d eux mêmes. Par ailleurs, certaines infections transmises sexuellement (ITS) à déclaration obligatoire sont très peu fréquentes. Au Québec, deux cas de chancre mou et un seul de granulome inguinal ont été déclarés de 004 à 008. Au Québec, un premier cas de lymphogranulomatose vénérienne (LGV) a été déclaré en 003, un deuxième en 004, puis 5 cas ont été déclarés en 005, 44 en 006, 9 en 007, 9 en 008 et 3 en 009. Un recul similaire est enregistré dans les autres provinces canadiennes et en Europe. Néanmoins, cette infection exige encore une attention particulière car, ailleurs dans le monde, des éclosions de LGV sont survenues après une période d accalmie.
TABLEAU SITUATION ÉPIDÉMIOLOGIQUE DES ITSS QUÉBEC En 009, près de 6 000 nouveaux cas de chlamydiose génitale ont été déclarés, surtout chez les jeunes de 5 à 4 ans. Taux d incidence pour 009 : 06, / 00 000 personnes. Entre 004 et 008, l augmentation du nombre de cas déclarés de gonorrhée a été 5 fois plus importante chez les femmes, particulièrement chez les 5 4 ans. Taux d incidence pour 009 : 4,4 / 00 000 personnes. Depuis 0 ans, la syphilis infectieuse a connu une véritable explosion : en 00, on enregistrait un cas par mois; cinq ans plus tard, on enregistrait un cas par jour. Taux d incidence ajusté pour 00 : 4,8 / 00 000 personnes. En 008, on estime à 8 000 le nombre de personnes vivant avec le VIH. Depuis 99, près de 3 000 cas d hépatite C ont été déclarés. Deux personnes utilisatrices de drogues par injection sur trois seraient infectées par ce virus. CÔTE NORD Troisième région au Québec en importance pour les déclarations de chlamydiose. Une moyenne annuelle de 50 déclarations depuis 005. Taux d incidence pour 009 : 68,9 / 00 000 personnes. Les 5 à 4 ans représentent près de 70 % des cas déclarés. Le nombre de cas déclarés de gonorrhée est passé de 0 en 006 à 5 en 007, 7 en 008 et 5 en 009. Taux d incidence pour 009 : 5,4 / 00 000 personnes. Les femmes de 5 4 ans représentent la majorité des cas déclarés. Depuis le début de l année 00, cas de syphilis infectieuses (primaire) ont été déclarés, alors qu aucun cas n a été rapporté depuis les 0 dernières années. Depuis 00, personnes ont reçu un diagnostic de séropositivité pour le VIH. Depuis 004, 8 personnes ont reçu un diagnostic d hépatite C; la majorité des cas déclarés sont des hommes utilisateurs de drogues par injection. Il est estimé que 70 % des personnes actives sexuellement seront infectées par le virus du papillome humain au cours de leur vie, alors que 0 % contracteront l herpès génital. PRÉVENIR, DÉPISTER ET TRAITER PLUS ET MIEUX D ans l esprit des pratiques cliniques préventives (PCP), trois encarts cartonnés destinées à soutenir les cliniciens ont été ajoutés à ce bulletin. Encart Activités sexuelles et niveau de risque ITSS à rechercher selon les facteurs de risque décelés L identification des activités sexuelles en fonction du niveau de risque ainsi que la recherche des ITSS selon les facteurs de risque décelés permettent de cibler les personnes pour lesquelles une évaluation plus rigoureuse est nécessaire afin d obtenir une intervention plus efficace. L identification des facteurs de risque de la personne qui consulte permet au professionnel de déterminer les analyses pertinentes selon les infections à dépister. Lors de l évaluation du niveau de risque d une ITSS, le clinicien doit aussi tenir compte des données épidémiologiques les plus récentes. Pour ce faire, le MSSS publie annuellement le Portrait des infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) au Québec. Des éléments importants doivent être considérés lors de l évaluation du risque : Les personnes qui cumulent des facteurs de risque liés aux caractéristiques sociodémographiques, aux habitudes de vie ou aux comportements sexuels (ex. : personne de moins de 5 ans ayant eu plus de deux partenaires sexuels au cours de la dernière année) présentent un risque accru de contracter une ITSS. Les noyaux de transmetteurs représentent moins de % des personnes à risque, mais sont responsables directement ou indirectement de la plupart des cas. Ces personnes qui changent souvent de partenaires présentent une incidence et une prévalence élevées d ITSS, et agissent comme réservoir de l infection. Elles sont souvent très difficiles à rejoindre. Bien que les victimes d agression sexuelle risquent d avoir contracté une ITSS, l évaluation de leur état nécessite le plus souvent une expertise particulière, tant pour les aspects psychosociaux que pour les aspects médico légaux de l intervention. Ces personnes devraient être orientées vers les ressources désignées pour l intervention médico sociale auprès des victimes d agression sexuelle du CSSS. L offre de counselling préventif basé sur les risques décelés dans l évaluation du client est primordiale. Les éléments suivants doivent s y retrouver : Décrire les pratiques sexuelles plus sécuritaires; Expliquer comment réduire les méfaits reliés à la toxicomanie; Offrir la vaccination contre les hépatites A ou B si la personne appartient aux groupes à risque (voir encart ). Encart Conduites à tenir auprès des partenaires sexuels Paramètres de dépistage en fonction des ITSS recherchées Les conduites à tenir auprès des partenaires sexuels sont d une importance primordiale. Ces partenaires de personne atteinte d une ITSS doivent être informés afin : D éviter la réinfection du cas index par un partenaire infecté non traité; D interrompre la chaîne de transmission de l infection dans la communauté en permettant que les partenaires soient traités; De prévenir l apparition de complications liées à une infection non traitée en offrant un traitement précoce aux partenaires. Le counselling relatif à l intervention préventive auprès des partenaires sexuels et la notification aux partenaires sont présentés de façon plus détaillée dans le Programme québécois d intervention préventive auprès des personnes atteintes d une infection transmissible sexuellement et auprès de leurs partenaires (IPPAP) (004). www.msss.gouv.qc.ca section Documentation, rubrique Publications www.msss.gouv.qc.ca section Documentation, rubrique Publications
Différents éléments sont à considérer lorsqu un dépistage d ITSS est envisagé. Les paramètres de dépistage en fonction des ITSS à rechercher guideront le professionnel lors de la planification d activité de dépistage à réaliser. Encart 3 Traitement des ITSS chez les adolescents et les adultes Le traitement adéquat des ITSS chez les adolescents et les adultes, lorsque effectué précocement, constitue un élément majeur dans la lutte aux ITSS, en diminuant la durée de contagiosité et en évitant les complications. Le Programme québécois de gratuité des médicaments pour le traitement des infections transmissibles sexuellement permet à toute personne atteinte d une ITS et à ses partenaires de se procurer gratuitement les médicaments appropriés dans les pharmacies privées. Les ITS visées par ce programme sont : L infection génitale à Chlamydia trachomatis; L infection gonococcique; La syphilis; La lymphogranulomatose vénérienne; Le granulome inguinal; Le chancre mou; Les maladies auxquelles s ajoutent les syndromes cliniques associés aux ITS, soit l atteinte inflammatoire pelvienne, la salpingite, la cervicite, l urétrite, la rectite, la proctite et l épididymite. Pour que le patient puisse bénéficier gratuitement des médicaments, le médecin traitant ajoute un code déterminé dans le programme, soit : Code K : Patient atteint d une ITS (cas index) Code L : Partenaire sexuel soumis à un traitement épidémiologique (cas contact) La recherche systématique des facteurs de risque chez la clientèle et une détection des infections par le dépistage précoce s imposent si l on veut mieux prévenir, mieux dépister et mieux traiter les ITSS. Les autorités de santé publique ont défini des normes de bonne pratique dans le domaine des ITSS avec la publication des documents suivants : Guide québécois de dépistage des ITSS (006) 3 Lignes directrices canadiennes sur les ITS (008) 4 (LDC ITS) Pour obtenir des versions imprimées, communiquer avec Mme Chantale Dallaire (48 589 9845, poste 77). PARTENAIRES LOCAUX ET RÉGIONAUX L organisme communautaire Actions Sida Côte Nord (ASCN) est un acteur et un partenaire important, tant dans la prévention des ITSS que dans l accompagnement des personnes vivant avec une ITSS. Cet organisme a pour philosophie de respecter chaque demande formulée par des individus, des groupes ou encore, des communautés, et ce, en toute confidentialité. Présents sur l ensemble du territoire nord côtier, les intervenants peuvent être joints au numéro suivant : 48 96 6 ou 888 6 743. Les centres d accès au matériel d injection stérile (CAMI) (pharmacies, CSSS, centres de santé innus, etc.) fournissent gratuitement des trousses de matériel d injection stérile aux personnes utilisatrices de drogues par injection (UDI), et contribuent ainsi à la réduction de la transmission d infections transmissibles par le sang telles le VHB, le VHC et le VIH. Le Système intégré de récupération de seringues et d aiguilles usagées (SIRSAU) permet aux personnes qui font un usage domestique de seringues et d aiguilles (pour les autosoins ou pour la consommation de drogues par injection) d obtenir, sans frais, des contenants collecteurs de seringues et d aiguilles usagées auprès des pharmacies ou des CSSS de la Côte Nord. Les CSSS assurent également la récupération et l élimination de ces contenants de la même façon qu ils le font pour les déchets biomédicaux. PROGRAMMES NATIONAUX DE FORMATION SUR LES ITSS ET SUR LES STRATÉGIES D INTERVENTION AUPRÈS DES POPULATIONS VULNÉRABLES O ffertes par l Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) et le MSSS, deux formations ont eu lieu sur la Côte Nord depuis 009 : L intervention de dépistage des infections transmissibles sexuellement et par le sang : la contribution de l infirmière (mai 009 à Sept Îles); Virus de l hépatite C : pour une prise en charge en réseaux des personnes infectées (septembre 00 à Baie Comeau et octobre 00 à Sept Îles). Ces deux formations ont permis la création de liens entre les professionnels de la santé qui travaillent avec un objectif commun d amélioration de la santé des clientèles dites vulnérables. Les participants (médecins, infirmières, pharmaciens) provenaient tant du milieu de la santé (CSSS, pharmacies privées et centres de santé innus) que du milieu communautaire (Actions Sida Côte Nord). 3 4 http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/005/05 37 03.pdf http://www.phac aspc.gc.ca/std mts/sti its/index fra.php 3
Traitement de la syphilis Depuis 008, la Bicillin L A (pénicilline G benzathine) est maintenant disponible en pharmacie et inscrite à la liste des médicaments remboursables pour le traitement de la syphilis par le Programme de gratuité des médicaments pour le traitement des ITS. Dépistage de la syphilis L INSPQ a publié le document «Rapport du sous comité Épreuve de détection de la syphilis» (http://www.inspq.qc.ca/publications). Les nouveaux algorithmes et les grilles d interprétation qui y sont présentés tiennent compte du contexte québécois et leur application permettra d améliorer la détection de la syphilis, notamment en limitant le nombre de tests nécessaires à la production d un rapport final et en diminuant le temps réponse. Fin du programme québécois d aide financière aux personnes infectées par le virus de l hépatite C Ce programme offert par le gouvernement du Québec a pris fin le 30 juin 00. Il visait les personnes ayant été infectées par le virus de l hépatite C, à la suite d une transfusion sanguine ou à l administration de produits sanguins entre le er janvier 986 et le er juillet 990. Pour plus d informations, se référer au site de la Régie de l assurance maladie du Québec ou le www.hepc8690.com Messages clé de la prise en charge des personnes vivant avec l hépatite C 5 75 à 80 % des personnes infectées évolueront vers une hépatite chronique; Le diagnostic d hépatite C doit être confirmé avec un ARN VHC; S assurer de l immunisation complète contre les hépatites A et B; L hépatite aiguë est une opportunité de traitement à ne pas manquer. Gonorrhée résistante à l azithromycine La mise en évidence de souches résistantes à l azithromycine renforce l importance d en surveiller l émergence, car des échecs de traitement de la gonorrhée avec cet antibiotique ont été décrits dans la littérature. Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement, Agence de la santé publique du Canada (ASPC), 008 : Importantes mises à jour faites en 00, notamment le chapitre sur la syphilis; Nouveau tableau détaillé des chapitres et des index sont également disponible sur le site de l ASPC. Dépistage du VIH dans les points de service à l aide de trousses de dépistage rapide, MSSS, 00 : Supplément du Guide québécois de dépistage des infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) (006) : Établit les règles d utilisation de la trousse de dépistage rapide en précisant certains éléments cliniques et techniques. Guide pour la prophylaxie après une exposition au VIH, VHB et au VHC dans un contexte non professionnel, MSSS, 00 : Révision des recommandations concernant la prise en charge, le suivi et les traitements préventifs après une exposition au VIH, VHB et VHC dans un contexte non professionnel. Guide : La thérapie antirétrovirale pour les adultes infectés par le VIH MSSS, 00 : Prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH. Mise à jour du Guide pour les professionnels de la santé du Québec édité en février 00. * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * INFORMATION ET URGENCE Téléphone : 48 589 9845 (poste 78) Télécopieur dédié à la déclaration : 48 589 603 En dehors des heures d ouverture (téléavertisseur) : 48 94 9888 PRODUCTION Contamine Action est publié par la Direction de santé publique de l Agence de la santé et des services sociaux de la Côte Nord. Ce bulletin est disponible sur le site de l Agence à l adresse suivante : agencesante09.gouv.qc.ca RÉDACTION : Claire Jalbert, Inf. B.Sc. Manon Gingras, m.d. MISE EN PAGE : Chantale Dallaire RÉVISION : Hélène Chouinard, Inf. B.Sc. Raynald Cloutier, m.d. Pascal Paradis 5 Tiré du Programme de formation Virus de l Hépatite C. Pour une prise en charge en réseaux des personnes infectées, MSSS, 009. 4 Dépôt légal Bibliothèque nationale du Québec ISSN 085 606
E n c a r t ACTIVITÉ SEXUELLE Baiser avec échange de salive («french kiss») Masturbation en solitaire; Se frotter corps contre corps; Se faire masturber ou masturber quelqu un d autre (sans utiliser de sécrétions génitales comme lubrifiant); Utiliser un accessoire sexuel sans le partager; Recevoir de l urine, des matières fécales ou du sperme sur le corps lorsque la peau n a pas de lésions. Contact de sperme ou de secrétions vaginales au niveau des muqueuses oculaires ou nasales. Relations orales non protégées : Fellation donnée (la personne qui suce ou lèche le pénis de l autre) Relations orales non protégées : Fellation reçue (l homme dont le pénis est sucé ou léché) Relations orales non protégées : Cunnilingus donné : lécher le clitoris, vulve, vagin Cunnilingus reçu : se faire lécher le clitoris, vulve, vagin Relations orales protégées : Fellation avec condom ou cunnilingus avec barrière de latex Pénétrations vaginales ou anales non protégées : relations vaginopéniennes (vagin pénis) et anopéniennes (anus pénis) Pénétrations vaginales ou anales protégées par un condom : relations vaginopéniennes (vagin pénis) et anopéniennes (anus pénis) ACTIVITÉS SEXUELLES ET NIVEAU DE RISQUE NIVEAU DE RISQUE Risque très faible de transmission des infections transmissibles par le sang s il y a échange de salive et si la salive contient du sang. Il est recommandé d attendre 30 minutes après un brossage de dents pour diminuer la possibilité de présence de sang dans la salive; aucune évidence de risque pour les baisers sans échange de sang; Risque de transmission de l herpès particulièrement en présence de lésions; Pas d évidence de risque pour les autres ITSS. Globalement, aucune évidence de risque de transmission du VIH, des hépatites, de la gonorrhée, de la syphilis et de l infection à chlamydia; Risque possible (mais rare) d auto inoculation de l herpès : une personne ayant des lésions herpétiques à un endroit peut étendre son infection à d autres parties de son corps; Risque possible de transmission de l herpès et des condylomes par contact direct avec les zones infectées. Risque surtout présent en présence de lésions, mais excrétion virale asymptomatique parfois possible même en l absence de lésions visibles. Le contact des sécrétions génitales d une personne infectée avec les yeux (autoinoculation ou inoculation du partenaire à partir des mains ou accessoire sexuel contaminés, contact direct avec la zone génitale) peut causer une conjonctivite (ex. : chlamydia, infection gonococcique, herpès); Risque très faible de transmission de l hépatite B ou du VIH. Risque augmenté en présence de lésions de la muqueuse buccale de la personne (porte d entrée au virus) qui reçoit le pénis dans la bouche; risque aussi augmenté en présence de lésions (avec possibilité de présence de sang) sur le pénis; Risque faible de transmission du VIH; Risque moyen faible de transmission d autres ITSS comme l infection à chlamydia, la gonorrhée, la syphilis, l hépatite B et les condylomes; Risque négligeable pour le VHC; L absence d éjaculation dans la bouche réduit le risque, mais ne l élimine pas (liquide prééjaculatoire peut être contaminé); Risque élevé de transmission de l herpès particulièrement en présence de lésions. Risque négligeable de transmission du VIH, VHC, VHB, mais pourrait être augmenté en présence de lésions de la muqueuse buccale (risque de présence de sang) de la personne qui donne la fellation ou de lésions au pénis (porte d entrée au virus); Risque moyen faible de transmission d autres ITSS comme l herpès, l infection gonococcique, l infection à Chlamydia trachomatis, les condylomes, la syphilis lors d infection buccale ou pharyngée de la personne qui donne la fellation. Idem à fellation non protégée; Risque plus élevé (cunnilingus donné) lors des menstruations (VIH, VHB, VHC). Risque généralement négligeable de transmission d une ITSS; Risque de transmission de l herpès ou des condylomes car les lésions peuvent être à l extérieur de la zone couverte. Risque élevé de transmission des ITSS incluant l infection au VIH; Risque présent même si la relation est interrompue avant l éjaculation; Le risque associé à la pénétration anale est élevé tant pour la personne qui pénètre que celle qui est pénétrée; Risque faible pour ce qui est du VHC. Risque faible de transmission des ITSS (à cause du risque de bris de condom); Nécessite une utilisation constante et adéquate du condom : une utilisation non adéquate est un facteur qui diminue la protection et augmente les risques de bris; Risque de transmission de l herpès ou des condylomes car les lésions peuvent être à l extérieur de la zone couverte par le condom. Infections transmissibles par le sang : infection au VIH, hépatite B et hépatite C. Certaines situations sont particulièrement susceptibles de provoquer un saignement des muqueuses : soins dentaires, brossages de dents, lésions buccales, maladies des gencives, etc. Il est prudent de considérer que la présence de sang mêlé à la salive est possible dans de tels contextes, même l absence de sang visible. N.B. Nous ne traitons pas ici de la gale ou de morpions qui se transmettent non seulement par contact sexuel mais aussi par contact étroit direct. Extrait de : Activités sexuelles, niveau de risque Fiche 4, DSP, Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie, mise à jour août 008. 00
À rechercher selon les facteurs de risque décelés (à titre indicatif) À RECHERCHER FACTEUR DE RISQUE Infection à Chlamydia trachomatis Infection gonococcique Syphilis Infection par le VIH Hépatite B Hépatite C La personne qui a eu de relations sexuelles non protégées avec une personne appartenant à l un ou l autre des groupes à 7 ou au groupe devrait se soumettre aux mêmes analyses que si elle faisait partie de ce groupe. Cela ne s applique généralement pas pour l hépatite C, dont la transmission sexuelle est faible. Critères sociodémographiques et facteurs liés aux comportements sexuels. Personne de moins de 5 ans sexuellement active sans autre facteur de risque. Personne ayant eu plus de deux partenaires sexuels au cours des deux derniers mois ou plus de cinq partenaires au cours de la dernière année ou un partenaire anonyme au cours de la dernière année 3. Personne ayant eu une relation sexuelle avec un partenaire originaire d une région où les ITSS ou le VIH sont endémiques 4. Personne originaire d une région où le VIH est endémique 5. Homme ayant des relations sexuelles avec d autres hommes 6. Travailleur ou travailleuse du sexe 7. Jeune de la rue Antécédents médicaux 8. ITSS antérieure a) Personne ayant contracté une infection génitale à Chlamydia trachomatis, répéter le dépistage six mois plus tard b) Personne ayant contracté une infection gonococcique, répéter le dépistage six mois plus tard c) Personne ayant contracté une infection gonococcique, une syphilis, une infection par le VIH, une hépatite B ou une hépatite C au cours de la dernière année 3 4 Grossesse 5 9. Femme demandant une interruption de grossesse 0. Femme enceinte a) Bilan prénatal de base chez toutes les femmes enceintes b) Répéter le dépistage 6 si on note une nouvelle exposition ou la persistance d un comportement à risque ou si le partenaire présente un facteur de risque Exposition à du sang ou à d autres liquides biologiques. Utilisateur de drogues par injection ou par inhalation. Exposition à du sang ou à d autres liquides biologiques, potentiellement infectés (tatouage ou perçage dans des conditions non stériles, exposition en milieu de travail) 7 3. Personne ayant subi des procédures (chirurgicale ou autres) avec du matériel contaminé dans des régions du monde où la prévalence de ces infections est élevée 4. Transfusion de sang ou de produits sanguins, greffe de cellules, de tissus ou d organe 8 8 8 Autre 5. Personne demandant un dépistage après un counseling prétest, même en l absence de facteur de risque avoué À moduler selon le statut vaccinal, en tenant compte de l âge et de maladies sous jacentes susceptibles de diminuer la réponse au vaccin. Au Québec, un programme de vaccination universelle s adressant aux élèves de 4 e année du primaire est en place depuis 994. Se référer au Protocole d Immunisation du Québec pour renseignements supplémentaires. S il s agit d une hépatite C, recherche le VHB et le VIH. 3 S il s agit d une infection à Chlamydia trachomatis, d herpès génital ou d une infection par le virus du papillome humaine, considérer les autres facteurs de risque pour déterminer les ITSS à rechercher. 4 Rechercher le VHC seulement si la personne est infectée par le VIH ou s il s agit d une infection contractée par voie sanguine. 5 Le dépistage est recommandé compte tenu des complications importantes possibles pouvant affecter la santé de la femme, l issue de la grossesse ou la santé du nouveau né. 6 Répéter le dépistage, au besoin plus d une fois et au minimum une fois vers la 8 e semaine de grossesse et au moment de l accouchement. 7 Consulter les guides portant sur la prophylaxie post exposition. 8 Au Québec, avant 970 pour le VHB; avant octobre 985 pour le VIH; avant avril 99 pour le VHC. Pour connaître les recommandations précises en matière de biovigilance, consulter la Direction de santé publique de son territoire. Extrait de : Tableau à rechercher selon les facteurs de risque décelés (à titre indicatif) DSP, Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie, mars 00, p. 47. 00
CONDUITE À TENIR AUPRÈS DES PARTENAIRES SEXUELS ITSS BACTÉRIENNES Partenaire à rejoindre Conduite clinique 3 Conseil préventif CHLAMYDIOSE SYNDROMES COMPATIBLES dont l atteinte inflammatoire pelvienne (AIP) GONOCOCCIE SYNDROMES COMPATIBLES dont l atteinte inflammatoire pelvienne (AIP) SYPHILIS Tous les partenaires sexuels des 60 jours précédant le début des symptômes ou la date du diagnostic si patient asymptomatique À défaut de partenaire durant cette période, remonter jusqu au plus récent partenaire Dans le cas d un nouveau né infecté, évaluer la mère et ses partenaires sexuels Tous les partenaires sexuels pour la période propre à chaque stade d évolution : Syphilis primaire : 3 mois Syphilis secondaire : 6 mois Syphilis latente précoce : an Syphilis latente tardive : évaluer le conjoint ou les partenaires de longue date et les enfants Syphilis congénitale : examiner la mère et ses partenaires sexuels Les deux parents des nouveau nés infectés Évaluation clinique incluant des prélèvements Traitement pour la chlamydiose même si le résultat des prélèvements est négatif Évaluation clinique incluant des prélèvements Traitement pour la gonococcie et pour la chlamydiose même si le résultat des prélèvements est négatif Évaluation clinique et sérologique Traitement présomptif de tout partenaire des cas de syphilis contagieuse dont le RPR (VDRL) est /3 : Des derniers 90 jours même si sa sérologie est négative De plus de 90 jours si le suivi est incertain ou si les résultats ne sont pas disponibles rapidement Patient et partenaires devraient éviter les relations sexuelles ou utiliser le condom jusqu à la fin d un traitement à doses multiples ou 7 jours après la prise d une dose unique Éviter les relations sexuelles ou utiliser le condom jusqu à la disparition des symptômes E n c a r t ITSS VIRALES Partenaire à rejoindre Conduite clinique 3 Conseil préventif Ne jamais partager seringues, aiguilles, rasoirs, brosses à dents Pour les 6 mois qui suivent la dernière exposition : HÉPATITE B HERPÈS SIMPLEX VIH VIRUS DU PAPILLOME HUMAIN (VPH) CAS AIGUS : Tous les partenaires sexuels des 6 mois avant le début des symptômes CAS CHRONIQUES : Tous les partenaires sexuels actuels ou réguliers Tous les partenaires sexuels depuis le moment probable de l acquisition de l infection Tous les partenaires sexuels des 60 jours précédant le début des symptômes ou la date du diagnostic si patient asymptomatique Tous les partenaires sexuels actuels et antérieurs au moment probable de l acquisition de l infection (déterminé selon l histoire d exposition et l évaluation clinique) Tous les partenaires sexuels actuels ou réguliers Il faut encourager les patients à informer leur(s) partenaire(s) sexuel(s) qu ils présentent ou ont déjà présenté des verrues génitales, mais rien ne prouve que cette démarche diminue le risque pour le ou la partenaire Selon qu il s agit de cas aigus ou chroniques, de partenaires réguliers ou nouveaux : Sérologies (HBsAg et Anti Hbs) Vaccination contre l hépatite B Administration d immunoglobulines spécifiques contre l hépatite B (HBIG) si contact sexuel 4 jours (voir PIQ, chapitre ) Risque de transmission au nouveauné surtout si primo infection lors de l accouchement Explication sur la contagiosité en phase asymptomatique Counseling et éventuellement tests sérologiques des anticorps anti VHS et anti VHS Évaluation clinique et sérologique (anti VIH) au temps 0, puis à 3 mois et au besoin à 6 mois après la dernière exposition, en raison des délais variables de séroconversion (période fenêtre) Counseling pré et post test Traitement et/ou référence des patients asymptomatiques non indiqués Éviter les relations sexuelles ou utiliser le condom Éviter l allaitement Éviter tout don de sang, de sperme, d organes Discuter des risques si projet de grossesse Éviter les relations sexuelles lors des périodes symptomatiques du cas index L utilisation du condom diminue jusqu à 50 % la transmission génitale hétérosexuelle La prise de valacyclovir (500 mg/jour) diminue jusqu à 48 % la transmission génitale hétérosexuelle L effet de l utilisation des condoms et celui du valacyclovir suppresseur peuvent être additifs Ne jamais partager seringues, aiguilles, rasoirs, brosses à dents Pour les 6 mois qui suivent la dernière exposition : Éviter les relations sexuelles ou utiliser le condom Éviter l allaitement Éviter tout don de sang, de sperme, d organes Discuter des risques si projet de grossesse Bien que les condoms n empêchent pas forcément la transmission sexuelle du VPH, ils peuvent protéger contre les types de verrues génitales à VPH, certains cofacteurs de la dysplasie cervicale et le cancer invasif du col VACCINATION RECOMMANDÉE ET GRATUITE 4 Hépatite B Personnes atteintes d ITSS Leurs partenaires sexuels Hépatites A et B Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes Usagers de drogues par injection Jeunes de la rue Porteurs chroniques du VHC VPH Les filles âgées de 4 à 7 ans (moins de 8 ans au moment de leur re dose) Les filles âgées de 9 à 3 ans qui sont à risque élevé d être exposées au VPH 3 4 Seuls les éléments concernant les partenaires sexuels ont été intégrés dans ce tableau. Il pourrait exister d autres personnes exposées dont le médecin devra tenir compte (ex. : le nouveau né d une mère infectée par le VHB). Selon les antécédents d exposition du cas index, on pourrait élargir la période déterminée pour l inclusion des partenaires à rejoindre. Selon l histoire, des prélèvements pour d autres ITSS que celle du cas index peuvent être recommandés. Consulter le PIQ, chapitre 4 vaccination soutenue financièrement par le MSSS pour liste complète des vaccins gratuits en fonction de la population visée. Extrait de : Conduite à tenir auprès des partenaires sexuels ITS bactériennes, Agence de la santé et des services sociaux de Laval, mai 006. 00
PARAMÈTRES DE DÉPISTAGE EN FONCTION DES ITSS RECHERCHÉES ITSS recherchées Délai de prélèvement Type ou site de prélèvement 3 H : homme F : femme Analyses recommandées Complications si non traitées Infection à Chlamydia trachomatis 4 Minimal : 48 h Optimal : 4 j H : Urètre 5 F 6 : Col 7 Urine 5 TAAN Infection gonococcique 4 Minimal : 48 h Optimal : 4 j H : Urine 5 ou urètre 5 H : Urètre 5, anus rectum ou pharynx F 6 : Col 7 TAAN Culture Culture Infertilité, grossesse ectopique, douleurs pelviennes chroniques, épididymites F : Anus rectum ou pharynx Culture Urine 5 TAAN Syphilis 6 semaines Sérologie Test non tréponémique : RPR, (VDRL) 8 Test tréponémique 8 ELISA 8 Neurosyphilis, maladies cardiovasculaires Hépatite B 4 à 8 semaines Sérologie HBsAg Hépatite C 8 à 9 semaines Sérologie Anti VHC Maladies chroniques du foie, cirrhose, cancer Infection par le VIH semaines Sérologie Anti VIH Ponction capillaire Trousse de dépistage rapide 9 Affaiblissement du système immunitaire, infections, cancer 3 4 5 6 7 8 9 Le dépistage est la recherche de l infection chez une personne ASYMPTOMATIQUE. Se référer aux Lignes directrices canadiennes sur les ITS, édition 006, Mise à jour 008 pour les prélèvements et analyses à des fins diagnostiques chez les personnes avec symptômes. Il s agit du délai minimal recommandé après la dernière exposition. Toutefois, le dépistage ne devrait pas être reporté à moins d être certain que le patient se présentera à une visite de suivi. Si le dépistage est effectué en deçà du délai optimal, il faudra en tenir compte dans le counseling et l interprétation du résultat, qui pourrait être faussement négatif. En fonction des pratiques sexuelles. Une exposition aux antibiotiques avant le prélèvement peut entraîner un résultat faussement négatif. Le patient devrait ne pas avoir uriné depuis au moins heures. Urètre si absence de col, et vagin si prépubère. La présence de sang (menstruations), d excès de mucus ou de pus au col utérin peut entraîner un résultat faussement négatif. Vérifier les tests disponibles de votre laboratoire Voir Guide d interprétation des analyses sérologiques de la syphilis dans les lignes directrices canadiennes sur les ITS (006). Se référer au supplément du Guide québécois de dépistage des ITSS (006) Dépistage du VIH dans les points de service à l aide de trousses de dépistage rapide (00). 00
PREMIER CHOIX ALTERNATIVE FEMME ENCEINTE/ALLAITE INFECTION À CHLAMYDIA TRAITEMENT DES ITSS BACTÉRIENNES CHEZ L ADOLESCENT ET L ADULTE Azithromycine g p.o. en dose unique Doxycycline 00 mg p.o. bid x 7 j Ofloxacine 300 mg p.o.bid x 7 j Érythromicyne 3 g/j p.o. en doses fractionnées x 7 j Érythromicyne 3 g/j p.o. en doses fractionnées x 4 j Amoxicilline 3 500 mg p.o. tid x 7 j Érythromicyne 3 g/j p.o. en doses fractionnées x 7 j Érythromicyne 3 g/j p.o. en doses fractionnées x 4 j Azithromycine g p.o. dose unique, si l adhérence au traitement n est pas garantie E n c a r t INFECTION GONOCOCCIQUE Céfixime 400 mg p.o. en dose unique TRAITEMENT EMPIRIQUE CONTRE LES INFECTIONS À CHLAMYDIA TRACHOMATIS DANS TS LES CAS Ceftriaxone 5 mg IM en dose unique Azithromycine g p.o. dose unique TRAITEMENT EMPIRIQUE CONTRE LES INFECTIONS À CHLAMYDIA TRACHOMATIS DANS TS LES CAS Céfixime 400 mg p.o. en dose unique Ceftriaxone 5 mg IM en dose unique Spectinomycine g IM en dose unique (programme d accès spécial) TRAITEMENT EMPIRIQUE CONTRE LES INFECTIONS À CHLAMYDIA TRACHOMATIS DANS TS LES CAS SYPHILIS PRIMAIRE, SECONDAIRE ET LATENTE MOINS DE UN AN 4 Pénicilline G benzathine 5,4 millions UI IM en dose unique Si allergie à la pénicilline : Doxycycline 00 mg p.o. bid x 4 j Pénicilline G benzathine 5,4 millions UI IM une fois par semaine pour ou doses SYPHILIS LATENTE DE PLUS DE UN AN (si neurosyphilis a été exclue) 4 Pénicilline G benzathine 5,4 millions UI IM une fois par semaine pour 3 doses Doxycycline 00 mg p.o. bid x 8 j Pénicilline G benzathine 5,4 millions UI IM une fois par semaine pour 3 doses Chez toutes les femmes enceintes, des tests de contrôle de l efficacité du traitement devraient être effectués 3 à 4 semaines après la fin de celui ci. Les posologies de l érythromycine s appliquent à l érythromycine base. On peut utiliser des doses équivalentes des autres formes d érythromycine à l exception de l estolate qui est contre indiqué durant la grossesse. 3 Un test pour vérifier l efficacité du traitement par l érythromycine ou l amoxicilline doit être effectué de 3 à 4 semaines après la fin du traitement. 4 Les personnes infectées par le VIH peuvent avoir besoin d un traitement plus long ou des doses plus élevées. 5 Si allergie à la pénicilline, envisager la désensibilisation, suivi d un traitement par la pénicilline. Source : Agence de santé publique du Canada, lignes directrices canadiennes sur les ITSS (008) (LDC ITS), version électronique : http://www.phac aspc.gc.ca/std mts/sti its/index fra.php Ministère de la santé et des services sociaux du Québec, complément québécois L essentiel, 007. 00
TRAITEMENT DES ITSS VIRALES CHEZ L ADOLESCENT ET L ADULTE INFECTION GÉNITALE AU VIRUS HERPÈS SIMPLEX (VHS) er épisode Épisodes récurrents Traitement suppressif Acyclovir 00 mg p.o. 5 fois/j x 5 à 0 j Famciclovir 50 mg p.o. tid x 5 j Valacyclovir g p.o. bid x 0 j Acyclovir 400 mg p.o. tid x 7 à 0 j perfusion Valacyclovir 500 mg p.o. bid x 3 j Valacyclovir g p.o. die x 3 j Famciclovir 5 mg p.o. bid x 5 j Famciclovir g p.o. bid pour doses Acyclovir 00 mg p.o. tid x 5 j Acyclovir 800 mg tid x j Acyclovir 00 mg p.o 3 à 5 fois/j Acyclovir 400 mg p.o. bid Famciclovir 50 mg p.o. bid Valacyclovir 500 mg p.o. die ( 9 récurrences/an) Valacyclovir g p.o. die ( 9 récurrences/jour) Pour les femmes enceintes Acyclovir 00 mg p.o qid Acyclovir 400 mg p.o. tid Valacyclovir 500 mg p.o. bid INFECTION AU VIRUS DE L IMMUNODÉFICIENCE HUMAINE (VIH) La prise en charge, le traitement et le suivi peuvent être très complexes car le traitement optimal change rapidement parallèlement aux nouvelles recherches. Les recommandations qui s appliquent à une personne donnée devraient être émises en collaboration avec un collègue ayant une expertise dans le traitement de l infection au VIH ou du sida. HÉPATITE B / HÉPATITE C CONSULTATION SIDA : -800-363-484 Tout patient porteur d hépatite B ou d hépatite C devrait être orienté vers un spécialiste pour une prise en charge subséquente le cas échéant. INFECTION GÉNITALE AU VIRUS DU PAPILLOME HUMAIN (VPH) Traitements appliqués par les patients Imiquimod Solution podofilox/podophyllotoxine à 0,5 % Traitements administrés par un professionnel Cryothérapie Podophylline à 0 5 % Acide bichloro ou trichloroacétique Électrofulguration Ablation au laser à CO Excision Le traitement des récurrences doit être entrepris le plus tôt possible, de préférence moins de 6 heures (Famciclovir) à moins de heures (Valacyclovir) après l apparition des premiers symptômes. Source : Agence de santé publique du Canada, lignes directrices canadiennes sur les ITSS (008) (LDC ITS), version électronique : http://www.phac aspc.gc.ca/std mts/sti its/index fra.php Ministère de la santé et des services sociaux du Québec, complément québécois L essentiel, 007. 00