Vous partez avec votre véhicule à l étranger?

Auto Vous partez avec votre véhicule à l étranger? Le Guide AXA Nos conseils pour préparer votre voyage Les démarches à suivre en cas de sinistre

Sommaire 1 Que faire avant de partir à l étranger? 4 5 2 En cas d accident matériel En cas d incendie de votre auto En cas de dommages corporels 3 En cas de vol ou de tentative de vol de votre auto ANNEXES 6 Document réalisé par les Règlements Internationaux 02-03

ANNEXES 1 LES BONS CONSEILS Que faire avant de partir à l étranger? 1 CONTACTEZ VOTRE CONSEILLER AXA Pour vérifier l étendue des garanties de votre contrat auto, et en particulier vos prestations d assistance indispensables pour partir à l étranger. Découvrez les atouts des garanties auto essentielles Offrez une petite révision à votre voiture : liquide de refroidissement, feux de route, plaquettes de frein Pour votre sécurité, un check-up complet de la mécanique de votre véhicule s impose. N hésitez donc pas à faire un tour chez votre garagiste avant votre départ. Ne laissez jamais vos papiers personnels dans votre boîte à gants. Pensez également à les dupliquer. Cela vous sera utile en cas de perte ou de vol. 2 CONSULTEZ LES RÈGLES POUR CONDUIRE À L ÉTRANGER Pour plus d information sur les usages et règles de sécurité (gilets, triangles ) à l étranger, Cliquez ici 3 N OUBLIEZ PAS D EMPORTER LE BON CONSEIL Si vous n avez pas pu utiliser la Carte Européenne d Assurance Maladie durant votre séjour, pensez à conserver vos factures et vos justificatifs et présentez-les à votre Caisse Assurance Maladie à votre retour. Pour en savoir plus : ameli.fr Votre Carte verte : certificat international d assurance Vous êtes couvert dans tous les pays mentionnés au dos de votre carte verte. Dans les autres pays, il est nécessaire de souscrire une assurance de responsabilité civile (frontière) à la douane ou auprès d un assureur local. Visualiser la Carte verte Votre Carte Européenne d Assurance Maladie (CEAM) (1) Elle est gratuite et vous permet, durant votre séjour, de bénéficier d une prise en charge sur place de vos soins médicaux selon la législation et les formalités en vigueur dans le pays de séjour. Plusieurs exemplaires de constats Européens d accident : Ce document est commun à l ensemble des pays de l Union Européenne et peut également être utilisé hors Union Européenne. Les démarches restent identiques. Télécharger le constat Télécharger le mode d emploi du constat Votre mobile ou un appareil photo : Pour estimer la réalité de votre préjudice, les photos peuvent servir de preuve. Une attestation témoignage : L attestation est valable en cas d accident, de vol ou tentative de vol, d incendie. Télécharger l attestation MES CONTACTS INDISPENSABLES POUR PARTIR EN VOYAGE La référence de votre contrat MRH (1) : AXA Assistance (si vous avez souscrit la garantie Assistance) : (+33) 1 55 92 26 92 Votre Conseiller AXA : Secours et autorités locales : 112 Ministère des Affaires Étrangères en France : (+33) 1 43 17 53 53 Bureau Automobile (2) : Accueil Standard AXA : 01 40 50 60 70 1 - Cette carte est valable uniquement dans les pays de l UE/EEE. 1 - Indispensable si votre responsabilité civile vie privée est mise en cause pendant votre voyage à l étranger. 2 - Du pays figurant au verso de votre carte verte. 04-05

En cas d accident matériel ANNEXES 4 REMPLISSEZ LE CONSTAT EUROPÉEN D ACCIDENT En cas de besoin, AXA Assistance peut, par téléphone, vous aider à remplir votre constat. Télécharger le constat Télécharger le mode d emploi du constat 5 COMPLÉTEZ L ATTESTATION TÉMOIGNAGE en prenant soin de recueillir l identité des témoins. Télécharger l attestation LE BON CONSEIL Attention, s il y a des blessés, il faudra penser à l indiquer sur le constat amiable. Remplir autant de constats qu il y a de véhicules impliqués. Ne pas signer de documents dans une langue que vous ne connaissez pas. 2 BIEN RÉAGIR DANS L IMMÉDIAT DÉCLAREZ VOTRE SINISTRE DANS LES 5 JOURS 1 SÉCURISEZ LES LIEUX Allumez immédiatement vos feux de détresse. Équipez-vous de votre gilet de sécurité avant de sortir du véhicule. Évacuez les passagers avec prudence et mettez-les à l abri (derrière la glissière de sécurité sur autoroute ou voie rapide) sauf s ils sont blessés. Placez votre voiture sur la bande d arrêt d urgence ou sur le bas-côté. Disposez un triangle de pré-signalisation en amont et en aval du véhicule (sauf sur autoroute, cela vous mettrait en danger). La nuit, éclairez autant que possible la zone de l accident (phares d autres véhicules, lampes ). 2 PRÉVENEZ LES SECOURS ET LES AUTORITÉS LOCALES Quelle que soit la nature des dommages notamment s il y a des blessés : Dans les pays de l U.E : appelez le 112. Dans tous les autres pays : contactez la police, son intervention peut être obligatoire. 3 CONTACTEZ AXA ASSISTANCE Vous avez souscrit la garantie assistance (1) et votre véhicule est immobilisé : contactez AXA Assistance 24h/24 et 7j/7 au (+33) 1 55 92 26 92. Ils seront les premiers à pouvoir intervenir à l étranger pour mettre en place les mesures d urgence et solutions pour le remorquage, l expertise de votre véhicule, et la prise en charge des passagers. Et si vous avez souscrit la garantie Véhicule de remplacement, AXA Assistance mettra à votre disposition un véhicule de location jusqu à 15 jours. N oubliez pas de déclarer votre sinistre auprès de votre assureur. LE BON CONSEIL Avant de quitter le véhicule, pensez à récupérer les originaux des documents suivants : carte grise, facture d entretien, facture d achat, et contrôle technique. Ils vous seront demandés dans le cadre de votre indemnisation. LE BON CONSEIL N oubliez pas de vous renseigner sur l endroit où votre véhicule a été remorqué. 1 RASSEMBLEZ LES INFORMATIONS ET DOCUMENTS NÉCESSAIRES À L OUVERTURE DU SINISTRE Votre dossier doit contenir les éléments suivants : déclaration détaillée des faits, constat, témoignages, photos, vidéos éventuelles, procès-verbaux, et coordonnées des autorités locales ou secours intervenus sur les lieux. DOMMAGE CORPOREL Vous ou un membre de votre famille a été blessé? Plusieurs documents médicaux sont à fournir pour être indemnisé au mieux. Ils doivent être adressés à l attention du médecin conseil. Cliquez ici pour télécharger la liste 2 CONTACTEZ AXA Votre sinistre doit être déclaré dans un délai maximum de 5 jours auprès de votre conseiller AXA ou au Département des Règlements internationaux. Adressez ensuite le dossier complet dans les meilleurs délais. Mail : service.icof@axa.fr Fax. : (+33) 1 60 33 90 55 Courrier : AXA France - Règlements internationaux TSA 11112 69 836 Saint Priest cedex 9 VOTRE INDEMNISATION Plusieurs critères seront déterminants pour effectuer le règlement de votre indemnisation matérielle ou corporelle : Les garanties souscrites. Elles s appliquent également dans les départements et territoires d outre mer, à Monaco, ainsi que pour les séjours n excédant pas trois mois consécutifs dans les États suivants : - Pays mentionnés sur la Carte verte et non rayés ; - Andorre, Gibraltar, Liechtenstein, Saint Martin, Saint Siège. Si votre séjour excède trois mois consécutifs, nous vous invitons à prendre contact avec l un de nos représentants locaux. La loi du pays de survenance de l accident. Les conditions de la responsabilité et les causes d exonération seront donc examinées au regard de la loi nationale applicable tout comme les modalités d indemnisation et l étendue de la réparation. 1 - Garanties assistance au véhicule et véhicule de remplacement. 06-07

ANNEXES 3 DÉCLAREZ VOTRE SINISTRE DANS LES 5 JOURS En cas de vol ou de tentative de vol de votre auto BIEN RÉAGIR DANS L IMMÉDIAT 1 CONTACTEZ AXA ASSISTANCE Vous avez souscrit la garantie assistance (1) et vous êtes immobilisé : contactez AXA Assistance 24h/24 et 7j/7 au (+33) 1 55 92 26 92. Ils seront les premiers à pouvoir intervenir à l étranger pour mettre en place les mesures d urgence et solutions pour le remorquage, l expertise de votre véhicule, et la prise en charge des passagers. Et si vous avez souscrit la garantie Véhicule de remplacement, AXA Assistance mettra à votre disposition un véhicule de location jusqu à 15 jours. N oubliez pas de déclarer votre sinistre auprès de votre assureur. 2 RÉPERTORIEZ LES DOMMAGES ET OBJETS VOLÉS 3 DÉPOSEZ PLAINTE auprès des autorités locales dès la découverte du sinistre. Signalez-leur le vol des papiers du véhicule s ils étaient à l intérieur. 4 ENREGISTREZ LA DÉCLARATION DE VOL auprès du consulat Français local puis de retour en France à la Préfecture du lieu d immatriculation de votre véhicule en faisant opposition au service des cartes grises. 5 COMPLÉTEZ L ATTESTATION TÉMOIGNAGE en prenant soin de recueillir l identité des témoins. Télécharger l attestation 1 RASSEMBLEZ LES INFORMATIONS ET DOCUMENTS NÉCESSAIRES À L OUVERTURE DU SINISTRE Votre dossier doit contenir les éléments suivants : déclaration détaillée des faits, témoignages, photos, vidéos éventuelles, procès-verbaux, et coordonnées des autorités locales intervenues sur les lieux. Si le véhicule a été retrouvé : le procès-verbal de découverte, le procès de restitution remis par la police, et une copie du dépôt de plainte. Établir un inventaire le plus complet possible des objets volés et dégâts éventuels et joindre les documents qui peuvent rendre compte de la valeur des biens volés : carte grise, factures d achat, de réparation, certificats de garanties, factures d entretien, contrôle technique. DOMMAGE CORPOREL Vous ou un membre de votre famille a été blessé? Plusieurs documents médicaux sont à fournir pour être indemnisé au mieux. Ils doivent être adressés à l attention du médecin conseil. Cliquez ici pour télécharger la liste 2 CONTACTEZ AXA Votre sinistre doit être déclaré dans un délai maximum de 5 jours auprès de votre conseiller AXA ou au Département des Règlements internationaux. Adressez ensuite le dossier complet dans les meilleurs délais. Mail : service.icof@axa.fr Fax. : (+33) 1 60 33 90 55 Courrier : AXA France - Règlements internationaux TSA 11112 69 836 Saint Priest cedex 9 VOTRE INDEMNISATION Plusieurs critères seront déterminants pour effectuer le règlement de votre indemnisation matérielle ou corporelle : Les garanties souscrites. Elles s appliquent également dans les départements et territoires d outre mer, à Monaco, ainsi que pour les séjours n excédant pas trois mois consécutifs dans les États suivants : - Pays mentionnés sur la Carte verte et non rayés ; - Andorre, Gibraltar, Liechtenstein, Saint Martin, Saint Siège. Si votre séjour excède trois mois consécutifs, nous vous invitons à prendre contact avec l un de nos représentants locaux. La loi du pays de survenance de l accident. Les conditions de la responsabilité et les causes d exonération seront donc examinées au regard de la loi nationale applicable tout comme les modalités d indemnisation et l étendue de la réparation. 1 - Garanties assistance au véhicule et véhicule de remplacement. 08-09

ANNEXES 4 DÉCLAREZ VOTRE SINISTRE DANS LES 5 JOURS En cas d incendie de votre auto BIEN RÉAGIR DANS L IMMÉDIAT 1 PRÉVENEZ LES SECOURS ET LES AUTORITÉS LOCALES Dans les pays de l U.E : appelez le 112 Dans tous les autres pays : contactez la police. Son intervention peut être obligatoire. 2 CONTACTEZ AXA ASSISTANCE Vous avez souscrit la garantie assistance (1) et votre véhicule est immobilisé : contactez AXA Assistance 24h/24 et 7j/7 au (+33) 1 55 92 26 92. Ils seront les premiers à pouvoir intervenir à l étranger pour mettre en place les mesures d urgence et solutions pour le remorquage, l expertise de votre véhicule, et la prise en charge des passagers. Et si vous avez souscrit la garantie Véhicule de remplacement, AXA Assistance mettra à votre disposition un véhicule de location jusqu à 15 jours. N oubliez pas de déclarer votre sinistre auprès de votre assureur. 3 DÉPOSEZ PLAINTE auprès des autorités locales dès la découverte du sinistre uniquement si l incendie ne provient pas directement du véhicule. 4 COMPLÉTEZ L ATTESTATION TÉMOIGNAGE en prenant soin de recueillir l identité des témoins. Télécharger l attestation 1 RASSEMBLEZ LES INFORMATIONS ET DOCUMENTS NÉCESSAIRES À L OUVERTURE DU SINISTRE Votre dossier doit contenir les éléments suivants : déclaration détaillée des faits, témoignages, photos, vidéos éventuelles, procès-verbaux, et coordonnées des autorités locales intervenues sur les lieux. Établir un inventaire le plus complet possible des objets volés et dégâts éventuels et joindre les documents qui peuvent rendre compte de la valeur des biens endommagés : carte grise, factures d achat, de réparation, certificats de garanties, factures d entretien, contrôle technique. DOMMAGE CORPOREL Vous ou un membre de votre famille a été blessé? Plusieurs documents médicaux sont à fournir pour être indemnisé au mieux. Ils doivent être adressés à l attention du médecin conseil. Cliquez ici pour télécharger la liste 2 CONTACTEZ AXA Votre sinistre doit être déclaré dans un délai maximum de 5 jours auprès de votre conseiller AXA ou au Département des Règlements internationaux. Adressez ensuite le dossier complet dans les meilleurs délais. Mail : service.icof@axa.fr Fax. : (+33) 1 60 33 90 55 Courrier : AXA France - Règlements internationaux TSA 11112 69 836 Saint Priest cedex 9 VOTRE INDEMNISATION Plusieurs critères seront déterminants pour effectuer le règlement de votre indemnisation matérielle ou corporelle : Les garanties souscrites. Elles s appliquent également dans les départements et territoires d outre mer, à Monaco, ainsi que pour les séjours n excédant pas trois mois consécutifs dans les États suivants : - Pays mentionnés sur la Carte verte et non rayés ; - Andorre, Gibraltar, Liechtenstein, Saint Martin, Saint Siège. Si votre séjour excède trois mois consécutifs, nous vous invitons à prendre contact avec l un de nos représentants locaux. La loi du pays de survenance de l accident. Les conditions de la responsabilité et les causes d exonération seront donc examinées au regard de la loi nationale applicable tout comme les modalités d indemnisation et l étendue de la réparation. 1 - Garanties assistance au véhicule et véhicule de remplacement. 10-11

ANNEXES 5 DÉCLAREZ VOTRE SINISTRE DANS LES 5 JOURS En cas de dommages corporels 1 RASSEMBLEZ LES INFORMATIONS ET DOCUMENTS NÉCESSAIRES À L OUVERTURE DU SINISTRE Votre dossier doit contenir les éléments suivants : déclaration détaillée des faits, témoignages, photos, vidéos éventuelles, procès-verbaux, et coordonnées des autorités locales intervenues sur les lieux. BIEN RÉAGIR DANS L IMMÉDIAT Plusieurs documents médicaux sont à fournir pour être indemnisé au mieux. Ils doivent être adressés à l attention de médecin conseil. Télécharger la liste 1 SÉCURISEZ LES LIEUX Allumez immédiatement vos feux de détresse. Équipez-vous de votre gilet de sécurité avant de sortir du véhicule. Évacuez les passagers avec prudence et mettez-les à l abri (derrière la glissière de sécurité sur autoroute ou voie rapide) sauf s ils sont blessés. Placez votre voiture sur la bande d arrêt d urgence ou sur le bas-côté. Disposez un triangle de pré-signalisation en amont et en aval du véhicule (sauf sur autoroute, cela vous mettrait en danger). La nuit, éclairez autant que possible la zone de l accident (phares d autres véhicules, lampes ). 2 PRÉVENEZ LES SECOURS ET LES AUTORITÉS LOCALES Quelle que soit la nature des dommages notamment s il y a des blessés : Dans les pays de l U.E : appelez le 112. Dans tous les autres pays : contactez la police, son intervention peut être obligatoire. 3 CONTACTEZ AXA ASSISTANCE Vous avez souscrit la garantie assistance (1) et vous êtes immobilisé : contactez AXA Assistance 24h/24 et 7j/7 au (+33) 1 55 92 26 92. Ils seront les premiers à pouvoir intervenir à l étranger pour mettre en place les mesures d urgence et solutions d accompagnement en matière de rapratiement. Et si vous avez souscrit la garantie Véhicule de remplacement, AXA Assistance mettra à votre disposition un véhicule de location jusqu à 15 jours. N oubliez pas de déclarer votre sinistre auprès de votre assureur. 4 REMPLISSEZ LE CONSTAT EUROPÉEN D ACCIDENT Télécharger le constat LE BON CONSEIL ATTENTION : s il y a des blessés, il faudra penser à l indiquer sur le constat amiable ou lors de l audition faite par les autorités locales. Remplir autant de constats qu il y a de véhicules impliqués. Ne pas signer de documents dans une langue que vous ne connaissez pas. 2 COMPLÉTEZ L ATTESTATION TÉMOIGNAGE en prenant soin de recueillir l identité des témoins. 3 CONTACTEZ AXA Votre sinistre doit être déclaré dans un délai maximum de 5 jours auprès de votre conseiller AXA ou au Département des Règlements internationaux. Adressez ensuite le dossier complet dans les meilleurs délais. Mail : service.icof@axa.fr Fax. : (+33) 1 60 33 90 55 Courrier : AXA France Règlements internationaux TSA 11112 69 836 Saint Priest cedex 9 VOTRE INDEMNISATION Votre indemnité sera, en principe, évaluée en fonction de la loi du pays où l accident a eu lieu. Mais quel que soit le lieu de l accident, elle dépend des préjudices que vous pourrez justifier. Aussi, gardez précieusement tous les justificatifs de vos dépenses : factures de réparation, certificats médicaux, feuilles de soins, bulletins d hospitalisation 1 - Garanties assistance au véhicule et véhicule de remplacement. 12-13

ANNEXE 1 ANNEXES LES GARANTIES ESSENTIELLES DE VOTRE CONTRAT AUTO POUR PARTIR À L ÉTRANGER EN TOUTE TRANQUILLITÉ PENSEZ À VOUS INFORMER SUR LES GARANTIES SUIVANTES : La garantie de responsabilité civile obligatoire (1) : Attention, elle ne prend en charge que les dommages que vous causez à autrui mais jamais vos propres dommages ou ceux de votre véhicule. La garantie sécurité du conducteur (1) : Le conducteur d un véhicule à moteur est la personne la moins protégée. L assurance responsabilité civile auto couvre les dommages et intérêts de toute personne victime de l accident autre que le conducteur. Pourquoi souscrire une garantie «sécurité du conducteur» : S il n y a pas de tiers responsable vers qui se tourner? La loi ne prévoit aucune indemnisation des dommages corporels. Avec la garantie sécurité du conducteur, que vous soyez ou non responsable, la prise en charge de votre préjudice corporel, interviendra conformément aux conditions et limites de votre contrat. La garantie dommages (1) : Cette garantie permet la prise en charge par votre assureur des frais de réparations de votre véhicule endommagé lors d un accident, et ce, quelles que soient les circonstances. La garantie Assistance (1) : Nous dépannons ou remorquons votre véhicule 24h/24, 7j/7, en France et dans tous les pays étrangers figurant sur votre carte verte. Et selon votre situation, nous organisons et prenons en charge également votre retour à domicile ou la poursuite de votre voyage ainsi que le rapatriement de votre véhicule. La garantie véhicule de remplacement (1)(2) : Nous mettons à votre disposition un véhicule de location en cas de panne, accident, incendie ou vol de voiture : Jusque 15 jours en cas de panne ou d accident Jusque 30 jours en cas de vol Les garanties Assistance et véhicule de remplacement sont disponibles à partir de 5 TTC par mois (3). 1) Selon clauses et conditions du contrat. 2) Non disponible sur Nouveau Départ Auto, Camping Car, Collection et Clic&go. 3) Hors contrats Nouveau Départ Auto, Camping Car, Collection et Clic&go. 14-15

ANNEXE 2 VOTRE CARTE VERTE : CERTIFICAT INTERNATIONAL D ASSURANCE Carte verte - Recto SPÉCIMEN Carte verte - Verso SPÉCIMEN 16-17

ANNEXE 3 ANNEXES MODE D EMPLOI DU CONSTAT EUROPÉEN D ACCIDENT Constat Amiable d Accident Automobile Recto Verso 1 2 8 11 14 3 4 5 6 7 9 10 12 13 1 Date de l accident 2 Pays et lieu exact de l accident 3 Identité et adresse des témoins 4 Coordonnées du souscripteur d assurance (case 9 de la carte verte). 5 N d immatriculation du véhicule (case 5) 6 Coordonnées de l assureur (case 10) 7 N de la carte verte et de la police d assurance (case 4) 8 Cochez les cases correspondant aux circonstances de l accident. Dans la colonne vous concernant (A ou B), veillez à ne cocher que les cases correspondant à votre situation propre, et non à celle du véhicule adverse. 9 Coordonnées du conducteur (il n est pas nécessairement souscripteur). 10 Matérialisez le point de choc de chaque véhicule par une croix ou une flèche. 11 Réalisez un croquis de l accident en matérialisant l axe de la chaussée, le sens de circulation, les signalisations et marquages au sol 12 Mentionnez les dommages matériels suite au choc. 13 Faites part de toutes vos observations si cela peut éclaircir la situation. 14 Signez le document (obligatoire). 2 4 3 1 5 1 Inscrire votre nom (si vous êtes l assuré). 2 Préciser la situation du conducteur. 3 Décrire les circonstances de l accident. 4 Indiquer l existence d un procès-verbal de gendarmerie ou d un rapport de police. 5 Faire part, s il y a lieu, des dommages matériels autres que ceux causés aux deux véhicules (tels que les dommages à un troisième véhicule ou au domaine public). 6 Mentionner le nombre de blessés et indiquer leurs coordonnées. S il y a eu des blessés, la police est en principe venue sur les lieux. Noter alors l adresse et le n de téléphone du commissariat local et le nom du policier qui a établi le rapport d accident. Votre assureur pourra en avoir connaissance plus rapidement. Si vous êtes blessés, gardez les justificatifs des frais engagés sur place. 7 Signer le document. 18-19

déclaration à remplir et à transmettre dans les cinq jours à votre assureur. Cette déclaration complémentaire vous permet de mieux expliquer les circonstances de l'accident; toutefois les éléments qui sont contraires à ceux mentionnés au recto signé de votre adversaire ne peuvent lui être opposés. 1. nom de l'assuré : profession... n tél..... e-mail:---------------------------------------- 2. conducteur du véhicule : profession Est-il: célibataire D marié D autre D Est-ille conducteur habituel du véhicule? 1 OUI I 1 NON 1 1 Réside-t-il habituellement chez l'assuré? 1 OUI 1 Il NO NI Est-il salarié de l'assuré? 1 OUI 1 1 NON 1 1 Sinon à quel titre conduisait-il? ---------------------------------------------------------------- Motif du déplacement--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3. circonstances de l'accident : ( à préciser dans tous les cas même si un procès-verbal de gendarmerie ou un rapport de police a été établi). CROQUIS Désigner les véhicules A et B conformément au recto. Préciser : 1. Le tracé des voies - 2. La direction (par des flèches) des véhicules A, B - 3. Leur position au moment du choc - 4. Les signaux routiers - 5. Le nom des rues (ou routes). 4. A-t-il été établi un procès-verbal de gendarmerie? 1 OUI 1 1 NON 1 un rapport de police 1 OUI 1 1 1 NON 1 une main courante 1 OUI 1 1 NON 1 1 Si oui : Brigade ou Commissariat de 5. véhicule as su ré : lieu habituel de garage------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ EXPERTISE des DÉGÂTS : Réparateur chez qui le véhicule sera visible--------------------------------------------------------------------------- tél. :--------------------------------------------------------fax : e-mail :-------------------------------------------------------- Quand? ------------------------------------------------------------------------------- Éventuellement téléphoner à : ------------------------------------------------------- - a été volé, indiquer son numéro dans la série du type (voir carte grise)---------------------------------------------------------------- -est gagé ou fait l'objet d'un contrat de location (ou crédit-bail) : nom et adresse de l'organisme concerné Si le véhicule - est un poids lourd : poids total en charge - était attelé à un autre véhicule (tractant ou remorqué) au moment de l'accident, indiquer le poids total en charge : Nom de la Société qui l'assure: n de contrat dans la Société: 6.dégâtS matériels autres qu'aux véhicules A et B (nature et importance; nom et adresse du propriétaire): ~. ~lessé(s) N~~ ---------------------------- ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Prénom -------------------------------------------------- Age Adresse Téléphone--------------------------------------------- Profession --------------------------------------------- Situation au moment de l'accident (conducteur, pssssger du v~hicule A ou 8, cycliste, pi~ton) Portait-il casque ou ceinture?,... soins ou hospitalisation à Nature et gravité des blessures 1 OUI I INoN I 1 OUI I INoN I ++, CONSTAT AMIABLE D'ACCIDENT AUTOMOBILE Feuillet 1/2 ~ Date de l'accident 1 Heure 1 ~ Localisation : 1 Lieu : --------------------------------1 ~~ Blessé(s) même léger(sll ;vs: --------------------------------------- 1 non D oui D 1 11!1 Dégâts matériels à des véhicules autres que A et B lobjets autres que des véhicules non D oui D non D oui D 1 ~; -NOM:------------------------------------------------------------- LLLUII t ~ ~;~':":~ ::~::=::~-:::: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: 1 ~ 1'1 rlll("'fln'i:taiio..lrj:c 1 [~-~~ -~W I-... --M-ett-:- u -n~-c- r:-i_x_d~a_n._s '1vun '"'""""u" u ="'""~"' utiles pour préciser le croquis. Prénom : ----------------------------------------------------------- Adresse: ----------------------------------------------------------- D 2 Code postal: Pays'------------------------------- Tél. ou e-mail : 7.1 Véhicule A MOTEUR Marque, type N d'immatriculation N d'immatriculation --------------------------------- Pays d'immatriculation Pays d'immatriculation -------------------------------- --------------------------------- 8.1 Société u d>>urdll~o! (voir attestation..l'oooo o.onr<>l A D D 3 04 NOM:------------------------------------------------------------- N0 de contrat: D N de carte verte:-------------------------------------------------- 9 Attestation d'assurance ou carte verte valable du : au: Agence (ou bureau, ou courtier):----------------------------------- NOM: Adresse: ----------------------------------------------------------- Pays: Tél. ou e-mail : Les dégâts matériels au véhicule sont-ils assurés par le contrat? non D oui D 9.1 (voir permis de conduire) NOM:------------------------------------------------------------- D 1o D 11 D 12 On D 14 D 15 D 16 Prénom:----------------------------------------------------------- 0 17 Date de naissance:------------------------------------------------- Adresse: ----------------------------------------------------------- Pays: Rayer la mention inutile -c~~- ac-"u-'n"-e'-_d_e.::s~-ca-s_e_s_t--1 6. Preneur d'assuran:~u~r~~i~a~e!tion d'assurance) B NOM:------------------------------------------------------------- en stationnement/à l'arrêt 0 Prénom: ----------------------------------------------------------- quittait un stationnement/ 2 D Adresse: ----------------------------------------------------------- ouvrait une portière Code postal: Pays'------------------------------- prenait un stationnement 3 D Tél. ou e-mail : sortait d'un parking, d'un lieu 4 D 7, Véhicule privé, d'un chemin de terre A MOTEUR REMORQUE D 5 s'engageait dans un parking, 5 D Marque, type ~ un lieu privé, un chemin de terre 8 ~ <: N d'immatriculation N d'immatriculation 06 s'engageait sur une place 6 D ~ à sens giratoire --------------------------------- --------------------------------- Q. :;:, Pays d'immatriculation Pays d'immatriculation ~ D 7 roulait sur une place 7 D à sens giratoire --------------------------------- --------------------------------- ~ 8. Société d'assurance (voir attestation d'assurance) ~ Da heurtait à l'arrière, 8 D ~ en roulant dans le même sens. ~ et sur une même file NOM -------------------------------------------------------------@ roulait dans le même sens 9 D et sur une file différente changeait de file 10 D doublait 11 D virait à droite 12 D virait à gauche 13 D reculait 14 D empiétait sur une voie 15 D réservée à la circulation en sens inverse venait de droite 16 D (dans un carrefour) n'avait pas observé un signal 17 D de priorité ou un feu rouge ~: :: ~:~:::~~-:-:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ~ Attestation d'assurance ou carte verte valable du : au : ~ Agence (ou bureau, ou courtier) : ----------------------------------- ~ "' NOM:-------------------------------------------------------------~ Adresse: ----------------------------------------------------------- ~ Pays: ~ Tél. ou e-mail : Les dégâts matériels au véhicule sont-ils assurés par le contrat? non D oui D ~r===================================~e 9. Conducteur (voir permis de conduire) ~ l "' ::0 0 'gî 'S 11 ~ NOM:-------------------------------------------------------------~,. Prénom: ----------------------------------------------------------- ~. i Date de na1ssance: ------------------------------------------------- ~ "' Adresse: ----------------------------------------------------------- ~ Pays: ~ Tél. ou e-mail : 2 indiquer le nombre de cases ~ D Tél. ou e-mail : d'une croix A signer obligatoirement par les DEUX mnducteurs.. o e Permis de conduire no:---------------------------------------------- Ne constitue pas unereronnaissanœ de responsabilité mais un relevé des PermiS de conduire n :---------------------------------------------- ~ ~~~::~:~:;~~~~:~~-;:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ~=:~i::;;::;;;~:::::;:;;:::: 113. ~:!~~::~:~eb;~~~:~~-;:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ~ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~J[=~.. ~~ [~~~~ ~~,~~~~- E:~~~ ~ ~'~~~~~- ~~L~----~--~-----r=T================~~ 1!.Qd Indiquer le point -de choc ~ Indiquer le point de choc,., initial au véhicule A initial au véhicule 8 ~ par une flèche par une flèche - ~...,., Q...,...,...,...,...,...,...,...,......,...,..., ~ + A,le 2Q Signature de l'assuré : ~--------------------------------------------------------------- - ~A B Copyright CEA 2001

ANNEXE 4 ANNEXES MINISTÈRE DE LA JUSTICE Indiquez ci-dessous les faits auxquels vous avez assisté ou que vous avez constatés personnellement : ATTESTATION Articles 200 à 203 du nouveau code de procédure civile, article 441-7 du nouveau code pénal Je soussigné, Mlle Mme M. Nom : Prénoms : Date de naissance : jour mois année Lieu de naissance : (ville, département) Profession : Demeurant à : Code postal : Commune : Votre signature : Lien de parenté, d alliance, de subordination, de collaboration ou de communauté d intérêts avec les parties : OUI NON (Cocher la case utile) Si oui, précisez lequel : Sachant que l attestation sera utilisée en justice, et connaissance prise des dispositions de l article 441-7 du code pénal, réprimant l établissement d attestation faisant état de faits matériellement inexacts, ci-après rappelées : Est puni d un an d emprisonnement et de 15000 euros d amende le fait d établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts. (cette phrase doit être écrite, ci-dessous, entièrement de votre main) Demeurant à : Le : jour mois année Pièce à joindre : Un original ou une photocopie d un document officiel justifiant de votre identité et comportant votre signature. La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire. 22-23

ANNEXE 5 DOCUMENTS MÉDICAUX ET JUSTIFICATIFS EN CAS D ACCIDENT ANNEXES LES DOCUMENTS MÉDICAUX INDISPENSABLES EN CAS D ACCIDENT Certificat médical initial de constatation des blessures Document délivré le jour de l accident (ou dans les jours qui suivent), par le premier médecin qui vous a examiné, décrivant les blessures consécutives à cet accident. Certificat médical final de guérison Document délivré par votre médecin traitant, constatant votre guérison et précisant la date de reprise de votre travail. Certificat médical final de consolidation Document délivré par votre médecin traitant, mentionnant l existence éventuelle de séquelles. Ordonnance de soins Document délivré par le médecin traitant de l hôpital, détaillant l intervention pratiquée. Compte rendu de radios Document délivré par le médecin, précisant les lésions constatées. LES JUSTIFICATIFS LES PLUS FRÉQUEMMENT DEMANDÉS Cette perte de gains est liée à l interruption ou au ralentissement de votre activité professionnelle. Pour la justifier, il vous faut produire tout document attestant une perte de revenu, selon votre situation : En cas de dépenses de santé Frais médicaux : Fournir les bordereaux originaux de remboursement de votre organisme social principal ou de votre mutuelle complémentaire éventuelle. Frais d optique : Si le certificat médical initial en fait état, fournir la facture d achat d origine, la facture de remplacement ainsi que les bordereaux de remboursement de votre organisme social principal ou bordereaux originaux de votre mutuelle complémentaire éventuelle. Frais dentaires : Si le certificat médical initial en fait état, communiquer le devis de votre dentiste, la facture détaillée ainsi que le bordereau de remboursement de votre organisme social principal ou bordereaux originaux de votre mutuelle complémentaire éventuelle. En cas de perte de gains professionnels Par l intermédiaire de votre employeur : Par l intermédiaire de votre expert comptable : Par l intermédiaire de l administration fiscale : Par l intermédiaire de vos organismes sociaux : Attestation patronale, fiches de salaire des 3 mois précédant l accident. Attestation comptable. Avis d imposition des 3 dernières années. Bordereaux de versement des indemnités journalières. EN CAS DE PRÉJUDICE VESTIMENTAIRE Ce préjudice concerne les dommages subis par vos effets personnels portés lors de l accident. Pour le justifier, vous devez envoyer à votre assureur la facture d achat d origine (à défaut, un duplicata de facture) ou la facture du vêtement de remplacement et la date d achat du vêtement endommagé. Ces documents vous seront fournis par le vendeur auquel vous avez acheté ces vêtements. À noter : Si leur valeur est supérieure à 100, conservez-le(s) vêtement(s) pour une éventuelle expertise, Si vous êtes motard, pensez à déposer votre (vos) casque(s) avec votre moto pour expertise. 24-25

NOTES ANNEXES 26-27

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