C R E P S D ILE DE FRANCE 1 rue du Docteur Le Savoureux 92291 CHATENAY-MALABRY Cedex Contact : DJAMILA HACENE Tel : 01 41 87 18 44 Email : formation-judo@creps-idf.fr PHOTO Date limite de retour du dossier : 11 Septembre 2013 ATTENTION! Tout dossier incomplet sera classé sans suite DOSSIER D INSCRIPTION A LA FORMATION BPJEPS «JUDO-JUJITSU» 2013-2014 Brevet professionnel de la Jeunesse, de l Éducation Populaire et de Sport Test de sélection : 18 octobre 2013 Formation: du 04 novembre 2013 au 22 septembre 2014 Positionnement : 19 octobre 2013 Nom et Prénoms :... Nom de Naissance:... Date et lieu de naissance :.. Département :... Nationalité :... N Sécurité Sociale :... N et Rue :...... Code postal : Ville : Tél. domicile :.... Portable Courriel (lisible) :...@... Profession actuelle : Je déclare m inscrire aux tests de sélection et à la formation du BPJEPS Oui NON Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis à : le / / 2013 Signature du candidat : Conformément aux dispositions de l article 27 de la loi n 78-17 du 6 janvier 1978, il est prévu que les informations nominatives recueillies sur le présent formulaire revêtent un caractère obligatoire pour l inscription aux BP JEPS et DEJEPS. Ces informations ne peuvent être communiquées qu à l administration centrale et aux services déconcentrés du Ministère chargé des Sports; il existe un droit d accès et de rectification qui s exerce soit à l administration centrale du Ministère, soit auprès de ses services déconcentrés
NIVEAU D Études Numéro INE (code inscrit sur relevé de notes ou certificat de scolarité à demander au dernier établissement fréquenté) Niveau VI (sans diplôme) Niveau V (CAP, Brevet Collèges ) Derniers Titres ou diplômes scolaires/universitaires : Cochez la case correspondante et joindre photocopie(s) Niveau IV (BAC ) Niveau III (BAC + 2 ans) Niveau II (BAC + 3 ans) Niveau I (BAC+ 4 ans) Dernière classe fréquentée : Année : Dans quel établissement et adresse : Diplômes obtenus au cours de votre scolarité : Joindre obligatoirement et prioritairement une photocopie du plus haut diplôme obtenu ou par défaut joindre obligatoirement une photocopie d un justificatif indiquant le plus haut niveau d études atteint (attestation de présence, certificat de scolarité ou relevé de notes ou carte d étudiant...) Possédez-vous un autre diplôme d enseignement? Lequel EXPERIENCE PROFESSIONNELLE 1 - Salarié(e) Joindre obligatoirement les photocopies des attestations d'employeurs Années Emploi Statut* 2012-2013 Nb d heures /semaine Fonctions exercées : 2011-2012 2010-2011 * (CA CAE CUI - CNE- CDI - CDD - AUXILLIAIRE - CONTRACTUEL FONCTIONNAIRE) PRATIQUE SPORTIVE Date d obtention du dernier grade obtenu : Grade actuel : N de Licence : Club (en toutes lettres) : Palmarès Judo : Catégorie Poids : Oui NON Possédez-vous la qualité d athlète de haut-niveau? (Si oui, joindre une attestation délivrée par le directeur technique national de la FFJDA) Avez-vous eu une expérience dans l enseignement du judo? Si oui laquelle, détailler.
PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT 1 - Justificatifs indispensables à la constitution du dossier d inscription auprès de la DRJSCS. Attention, conformément au code du sport, tout candidat n ayant pas transmis au CREPS, les documents, ci-dessous, avant le 11 septembre 2013 ne pourra être retenu. Photocopie AFPS ou photocopie de la Prévention et secours civique de niveau 1 (PSC1) Attestation 1 ère DAN de Judo Jujitsu Pour les Candidats de nationalité française, copie recto-verso de la carte nationale d identité ou pour les Candidats de nationalité étrangère, copie du passeport accompagné de la carte de séjour (ou son récépissé) valide Certificat Médical de non contre-indication à la pratique et à l'enseignement du judo, daté de moins de trois mois (utiliser le modèle ci-joint). Pour les 18 à 25 ans : photocopie du certificat individuel de participation à la «Journée défense et Citoyenneté» (JDC) également appelée «Journée d Appel de Préparation à la Défense» (JAPD) 1 photocopie d homologation du grade, délivré par le Comité National des Grades ou photocopie du passeport sportif 2 Justificatifs nécessaires à la constitution du dossier administratif (tests de sélection + entrée en formation) 2 photos récentes (format 4 cm x 5 cm) avec le nom, prénom et formation au dos, dont une collée sur la première page du dossier en haut à droite (pas de photocopie). 3 enveloppes format 22cm x 11cm affranchies au tarif en vigueur (20g) libellées à vos nom et adresse 1 enveloppe format 32cm x24 cm affranchie à 2,11 libellée à vos nom et adresse. Les documents qui justifient l obtention de vos diplômes Attestation d assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se procurer, en général, auprès de votre compagnie d assurance habitation Une attestation d affiliation à la sécurité sociale valide (voir la notice explicative jointe) Certificat de scolarité (si scolarisé en 2012-2013) 3 - Justificatifs pouvant être remis, au plus tard, le jour des tests de sélection Le dossier de présentation du projet professionnel- en double exemplaire, 5 pages maximum (CV, lettre de motivation, et le projet d insertion à l emploi) Ce dossier sert de support à l entretien Les documents qui permettent de justifier de votre financement
FICHE FINANCIERE ET STATUTAIRE 1 VOTRE STATUT AU REGARD DE L EMPLOI Vous êtes salarié(e) Profession : Raison sociale et adresse (de l employeur) Qualité du responsable : Type de contrat : Date de début : Date de fin : Vous devez avoir l accord de votre employeur pour suivre la formation si elle est prise sur votre temps de travail. Vous êtes demandeur d emploi Inscrit au Pôle Emploi oui non Bénéficiez vous de l ARE (allocation de retour à l emploi) oui non Date de fin de droit : Travailleur indépendant Congé parental Autre Etudiant ou Sorti du système scolaire depuis moins de 10 mois Autre situation : 2 FINANCEMENT DE LA FORMATION Pour plus d information sur les financements possibles, vous référer au document «le financement de la formation» mis en ligne sur le site du CREPS IDF onglet «formation» : http://www.creps-ile-de-france.jeunesse-sports.gouv.fr Vous envisagez de financer votre formation : dans le cadre d un Congé Individuel de Formation Prise en charge auprès du FONGECIF ou autre OPCA dans le cadre d un contrat ou d une période de professionnalisation Prise en charge auprès d un OPCA (FAFSEA, AGEFOS PME, UNIFORMATION, etc. ) dans le cadre d un contrat d apprentissage Prendre contact avec l ARFA et remplir la «fiche apprentissage» de ce dossier via un club, fédération, association... qui prend en charge tout ou partie des frais pédagogiques. Joindre impérativement l attestation de prise en charge jointe au dossier en tant que demandeur d emploi : Fournir tout justificatif de démarche en cours via une convention avec Pôle Emploi via un Chéquier Qualifiant via une place conventionnée avec le CRIF places limitées, prendre contact avec le CREPS dans le cadre de la formation Initiale pour les sortants du système scolaire Joindre la copie de votre certificat de scolarité ou de la carte d étudiant pour étude de votre demande par un autre organisme(caf, Conseil Général.), intitulé :.. Joindre le justificatif de la prise en charge ou des démarches en cours Vous prenez en charge à titre individuel les frais pédagogiques de la formation En totalité partiellement Renseignements complémentaires :
STRUCTURE d APPRENTISSAGE A remplir, uniquement si vous envisagez de réaliser votre formation en apprentissage Pour tout renseignement sur le statut d apprenti, vous pouvez contacter Mme MARTIN (Développeur de l apprentissage ARFA) au : 01 42 45 92 32. Informations sur l employeur signataire de votre contrat d apprentissage Nom de l'employeur (ville, association, structure commerciale) :...... Adresse de l'employeur :...... Téléphone :... Fax :... Email :... Informations sur votre responsable hiérarchique Nom du responsable hiérarchique :... Adresse du responsable...... Téléphone :... Fax :... Email :... Informations sur votre maître d apprentissage (si celui-ci a déjà été désigné) Nom du maître d apprentissage :... Adresse du maître d apprentissage :.......... Téléphone :... Fax :... Email :... N et catégorie de diplôme du maître d apprentissage : DEJEPS Judo-jujitsu BEES 2 Judo-jujitsu BEES 1 Judo-jujitsu + 3 années d expérience Date d obtention du diplôme du maître d apprentissage :... Informations complémentaires (Utilisez cet espace pour nous communiquer les informations importantes non demandées précédemment) ATTENTION! L accès à la formation est réservé aux apprentis ou aux futurs apprentis ayant réussi les épreuves du test de sélection
ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE FINANCIÈRE Ce document est à remettre dans le dossier d inscription du stagiaire ou au plus tard avant le démarrage de la formation. En cas de non remise dans les délais impartis, la facture sera adressée au stagiaire. Je soussigné(e) (Nom Prénom du responsable de la structure)... Statut du signataire : Nom de la structure (employeur, collectivité, association, autre ) :... Adresse complète :...... Téléphone : fax :... Courriel :..@ Atteste que Mme, Mlle, Mr.... Candidat(e) aux tests de sélection permettant l entrée à la formation BPJEPS JUDO dispensée au CREPS IDF «Colette BESSON» aux dates suivantes : Formation du 04 novembre 2013 au 22 septembre 2014 sera pris en charge : intégralement soit 5 947,74 pour une durée de 918 heures (hors allègement ou renforcement prescrit à la suite du positionnement) ou : par Formation en centre : 618 heures à 8,43 /h soit : 5209,74 Formation en structure d alternance : 300 heures à 2,46 /h soit : 738 partiellement à hauteur de... Euros La structure un OPCA : nom de l OPCA :.. (joindre les justificatifs en votre possession) Fait à... le... /... /2013 Fait pour valoir ce que de droit. Nom : Prénom : Signature et cachet obligatoire Qualité du signataire : Centre de ressources, d expertise et de performance sportives d Ile-de-France 1, rue du Docteur Le Savoureux - 92291 Châtenay-Malabry cedex - tél. 01 41 87 20 30 Fax 01 41 13 93 07 cr092@creps-idf.fr www.creps-ile-de-france.jeunesse-sports.gouv.fr
CERTIFICAT MÉDICAL Exigé pour tout(e) candidat(e) à la formation BPJEPS «Judo, ju-jitsu» Daté de moins de 3 mois au 1er jour du test de sélection (18/10/2013) Je soussigné(e), Docteur certifie avoir examiné ce jour, M et le (ou la) déclare : apte à la pratique et à l enseignement du judo indemne de toute affection contagieuse cliniquement et radiologiquement décelable. Fait à le Cachet du Médecin Signature du médecin