A l attention des candidats à la formation BPJEPS 2016/2017

Montpellier, le 31 mai 2016 A l attention des candidats à la formation BPJEPS 2016/2017 Vous trouverez ci-joint 2 dossiers d inscription à la formation au Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport (BPJEPS) - Judo JuJitsu : - 1 dossier de candidature de la Ligue Languedoc-Roussillon de Judo - 1 dossier administratif de la DRJSCS. Les 2 dossiers doivent être retournés simultanément avec les pièces jointes correspondantes à la Ligue Languedoc-Roussillon de Judo. Ces 2 dossiers peuvent être déposés au bureau de la Ligue Languedoc-Roussillon ou envoyés par courrier (le cachet de la poste faisant foi) pour le 19 juillet 2016 (date limite d inscription). Pour tout renseignement vous pouvez vous adresser à : Isabelle Gonzalez, Conseiller Technique Fédéral, chargée de la formation Tel : 06 10 69 08 17 email : se16formation@judollr.com Ligue Languedoc Roussillon de Judo - Maison Régionale des Sports CS 37093-1039 Rue Georges Méliès - 34967 MONTPELLIER Cedex 2 TEL : 04 99 54 97 91 - FAX : 04 67 82 16 84 Email : se16contact@judollr.com site : www.judollr.com

DOSSIER DE CANDIDATURE LIGUE LR JUDO Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport, Spécialité : Judo Ju Jitsu A retourner accompagné des pièces à joindre à la Ligue Languedoc-Roussillon de Judo pour le Mardi 19 Juillet 2016 (date limite d inscription) Ligue Languedoc Roussillon de Judo - Maison Régionale des Sports CS 37093-1039 Rue Georges Méliès - 34967 MONTPELLIER Cedex 2 TEL : 04 99 54 97 91 - FAX : 04 67 82 16 84 Email : se16contact@judollr.com site : www.judollr.com

DOSSIER de CANDIDATURE - Saison 2016/2017 Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport (BPJEPS) Judo Jujitsu Date limite d inscription : le 19 Juillet 2016 (Date de dépôt à la Ligue Languedoc Roussillon de Judo ou date d envoi par courrier - le cachet de la poste faisant foi) Identification du candidat NOM :.Prénom : Nom de jeune fille :... Date et lieu de naissance : le [ ] [ ] [ ] à : Adresse : CP : Ville :.. : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Portable : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Mail :. Nationalité :. Situation de famille : célibataire marié(e) divorcé(e) veuf(ve) / nombre d'enfants : Photo d identité à coller Situation au regard de l emploi Vous êtes apprenti dans la structure suivante : ou souhaitez-vous suivre la formation en apprentissage (statut d apprenti)? Etes-vous : Salarié(e) Type de contrat : (CDI, CDD, CES, etc.) Handicapé(e) Adresse employeur :.. Demandeur d emploi inscrit : Depuis le :. N identifiant :.. Sans emploi non inscrit oui non Bénéficiaire du RSA oui non Durée totale de votre expérience professionnelle ou non (y compris travail saisonnier, bénévolat, intérim) : Prise en charge envisagée pour votre formation :.... Régime de sécurité sociale auquel vous êtes affilié(e) : A la caisse de (ville, département) :.. A quel titre (personnel, ayants droit, étudiant ) : N de sécurité sociale : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] DOSSIER A RETOURNER à la Ligue Languedoc-Roussillon AU PLUS TARD le 19 Juillet 2016 (le cachet de la poste faisant foi) Niveau d études ou de formation Niveau V : Brevet des collèges Diplômes acquis Niveau atteint Précisez : Niveau V : BEP Diplômes acquis Niveau atteint Précisez : Niveau IV : Baccalauréat Diplômes acquis Niveau atteint Précisez : Niveau III : DEUG DUT Diplômes acquis Niveau atteint Précisez : Niveau II : Licence Diplômes acquis Niveau atteint Précisez : Niveau I : Master, DESS, Doctorat, etc Diplômes acquis Niveau atteint Précisez : Diplôme sportif : TC 1 BEES 1 BP JEPS DE JEPS AUTRES Date :. Précisez : Précisez : Précisez : Précisez : Numéro de carte professionnelle :.. Activités socio-culturelles : (BAFA, BAFD, BASE )

Club d appartenance : Ligue : Département : N de licence : (Joindre obligatoirement la photocopie) Nom du Tuteur proposé : Lieu de stage envisagé : Grade actuel : Date d homologation : Nombre de points pour l obtention du grade supérieur : (Joindre obligatoirement la photocopie) Investissement dans le milieu sportif Avez-vous une perspective d emploi à l issue de la formation, Oui Non (Précisez le nom de l employeur ou du club) : Je soussigné(e), déclare sur l honneur que : - j ai pris connaissance des conditions d inscription liées à la formation, - les renseignements fournis dans mon dossier d inscription sont sincères et véritables, et sollicite mon inscription aux épreuves de sélection pour l entrée en formation et à la formation BPJEPS Judo Jujitsu organisée par la Ligue Languedoc Roussillon de Judo. La loi rend passible d amende et d emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, 433-19, 441-1 et 441-7 du code pénal). Fait le : Signature du (de la) candidat(e) :

Les tests de sélection auront lieu le 06 Septembre 2016 (Convocation adressée à réception du dossier complet) Coût de la formation : 5 500 Il est possible d échelonner les paiements de la formation (n hésitez pas à prendre contact auprès des personnes indiquées ci-dessous) Différents dispositifs en vigueur dans le domaine de la formation professionnelle permettent aux stagiaires de bénéficier de prises en charge ou d aides. Nous vous invitons à prendre contact avec les organismes financeurs selon votre situation (Pôle Emploi, Mission Locale, OPCA, ) Pour toutes questions relatives à la formation (financement, obtention des pré-requis ) il est conseillé de contacter : Mme Isabelle Gonzalez au 06 10 69 08 17 ou par mail : se16formation@judollr.com Ligue Languedoc Roussillon au 04 99 54 97 91 ou par mail : se16contact@judollr.com Mr Louis Guiseppi au 06 10 42 05 40 ou par mail : se16ctr@judollr.com Mr Arnaud Lecellier au 06 28 60 65 30 ou par mail : se16rar@judollr.com Le dossier d inscription est à retourner COMPLET au plus tard Le Mardi 19 Juillet 2016 - par dépôt au bureau de la Ligue LR - ou par courrier, le cachet de la poste faisant foi à l adresse suivante : Ligue Languedoc Roussillon de Judo Maison Régionale des Sports - CS 37093 1039 Rue Georges Méliès 34967 MONTPELLIER Cedex 2 TEL : 04 99 54 97 91 e-mail : se16contact@judollr.com site : www.judollr.com

RECAPITULATIF DES PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A VOTRE DOSSIER ATTENTION : Aucun dossier incomplet ou posté après la date de clôture des inscriptions ne sera pris en compte. Photocopie de votre passeport ou attestation justifiant de votre grade de 1 er Dan délivré et homologué par le Comité National des Grades (CNG). Photocopie de l attestation de formation aux Premiers Secours (AFPS) ou de Prévention et Secours Civiques de niveau 1 (PSC 1) Certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l enseignement du JUDO JUJITSU datant de moins de 3 mois au 1 er jour des tests de sélection qui auront lieu le 6 septembre 2016 (utiliser le modèle joint à ce dossier) Un document écrit précisant notamment votre expérience personnelle et éventuellement pédagogique, accompagné d une lettre de motivation indiquant votre projet professionnel. 2 photos d identité portant votre nom et la formation suivie au dos (dont une collée ou agrafée sur la 1 ère page de ce dossier) Une photocopie de votre attestation d assuré(e) social(e) en cours de validité (document papier à demander à votre caisse maladie). La carte n est pas recevable. Si vous êtes français(e) deux copies recto verso (signées) de votre carte nationale d identité ou passeport en cours de validité Si vous êtes étranger(e), une photocopie de votre passeport accompagné de la carte de séjour (ou de son récépissé) en cours de validité Pour les candidats âgés de 18 à 25 ans, fournir la photocopie du certificat de participation à la JDC (Journée Défense et Citoyenneté) ou JAPD (Journée d Appel et de Préparation à la Défense) ou attestation individuelle d exemption, pas de justificatif pour les filles, nées avant le 1er janvier 1983 Une photocopie de la licence en cours de validité 3 ENVELOPPES format 22 cm x 11 cm affranchies au tarif en vigueur (20 g) libellées à vos nom et adresse. 1 ENVELOPPE format 32cm x 24 cm affranchie à 3,20 libellée à vos nom et adresse. Photocopies des diplômes Attestation d assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se procurer, en général, auprès de votre compagnie d assurance habitation Certificat de scolarité (si scolarisé en 2015-2016) Un chèque du montant de la formation à l ordre de la Ligue Languedoc Roussillon de Judo ou si un organisme finance tout ou partie de votre formation, une attestation de prise en charge des frais pédagogiques avec signature et cachet du responsable de la structure Pour les demandeurs d emploi : copie de votre inscription au Pôle-Emploi Pour les candidats salariés : Attestation de l employeur vous autorisant à suivre la formation Pour les candidats étudiants : Copie de la carte d étudiant(e)

Information Structure d accueil A vérifier et compléter si nécessaire Je suis ou je serai «apprenti» (âgé - de 26 ans au 12/09/2016) oui non NOM de la structure : Adresse de la structure (complète) : Responsable administratif de la structure NOM Prénom : Qualité (président de l association.) : Signature : Professeur tuteur/maître d apprentissage du stagiaire au sein de la structure NOM : Prénom :. Téléphone : Adresse mail : Diplôme possédé : N de diplôme :.. N de carte professionnelle : Signature :

Fiche financière et statutaire Formation BPJEPS judo-jujitsu Languedoc Roussillon Stagiaire : Vous êtes «apprenti» (-26ans) oui non Nom de jeune fille :... Date et lieu de naissance : le [ ] [ ] [ ] à :. Adresse :... CP : : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Ville :.. Portable : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Mail :.. N INE (Identifiant National Etudiant obligatoire pour les étudiants) : STATUT AU REGARD DE L EMPLOI : Je suis ou je serai : Demandeur d emploi : oui non Si oui, inscrit depuis le :. N identifiant :.. Percevez vous l AREF (allocation d Aide au Retour à l Emploi Formation) oui non Si oui, indemnisé par la région de :.. Le paiement de ma formation sera assuré par le Pôle Emploi : oui non Le paiement de ma formation sera assuré par le Conseil Régional : oui non Le paiement de ma formation sera assuré par un autre organisme (club ) : oui non Je suis ou je serai : Joindre notification de refus ou de prise en charge le cas échéant. Salarié : oui non En congé individuel de formation En contrat d apprentissage ( - de 26 ans) En contrat de Professionnalisation En contrat aidé Si oui, précisez le type de contrat aidé (CUI-CAE, Emploi Avenir, PSE, Contrat d accompagnement dans l emploi ) : Le paiement de ma formation sera assuré dans le cadre d un congé individuel de formation : oui En totalité Partiellement Coordonnées de l organisme financeur - NOM : Adresse : CP : Ville :.. : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] FAX : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Portable : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] mail : Le paiement de ma formation sera assuré par mon employeur : oui non En totalité Partiellement Raison sociale de l employeur :. NOM : Adresse : CP : Ville :.. : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] FAX : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Autres situations, je suis : Portable : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] mail : non Sortie du système scolaire depuis (précisez le mois et l année et fournir un certificat de scolarité datant de moins de 10 mois au jour d entrée en formation).. Travailleur indépendant Autres (mère au foyer, précisez) : Le paiement de ma formation sera assuré par moi-même : oui non Le paiement est à effectuer à l ordre de la Ligue Languedoc Roussillon de Judo: Par chèque bancaire ou postal (possibilité de faire plusieurs chèques dont l encaissement sera échelonné sur l année 2016-2017) Si votre formation est financée par un organisme mais que vous ne disposez pas des justificatifs de prise en charge, un chèque d acompte de 2900 vous sera demandé le premier jour des tests de sélection (le 06 Septembre 2016) et vous sera rendu à réception des justificatifs de prise en charge par l organisme financeur.

Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité : Judo-Jujitsu et disciplines associées CERTIFICAT MEDICAL Pour être valable, ce certificat doit être délivré moins de 3 mois avant la date d entrée en formation. Je soussigné(e).., Docteur en médecine : - Certifie avoir examiné en date du. Madame, Monsieur.. Né(e) le. - Et avoir constaté qu il (elle) ne présente aucune contre indication à la pratique et à l enseignement du Judo-Jujitsu et disciplines associées. Observations : Signature et Cachet du Médecin

DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport, Spécialité : Judo Ju Jitsu A retourner accompagné des pièces à joindre à la Ligue Languedoc-Roussillon de Judo pour le Mardi 19 Juillet 2016 (date limite d inscription) Ligue Languedoc Roussillon de Judo - Maison Régionale des Sports CS 37093-1039 Rue Georges Méliès - 34967 MONTPELLIER Cedex 2 TEL : 04 99 54 97 91 - FAX : 04 67 82 16 84 Email : se16contact@judollr.com site : www.judollr.com

DIRECTION RÉGIONALE de la JEUNESSE, des SPORTS et de la COHESION SOCIALE 3 avenue Charles Flahault 34094 - MONTPELLIER Cedex 5 Tel. 04 67 10 14 00 FAX. 04 67 41 38 80 e-mail : drjscs34-formations-metiers@drjscs.gouv.fr DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité : Judo-Jujitsu Organisme de Formation : Ligue de Judo Languedoc-Roussillon Numéro d habilitation :.. Candidat NOM :... Nom d Usage (d épouse) :. PRÉNOM :!!! ATTENTION!!! Le présent dossier vise à l inscription auprès des services de la DRJSCS. Il ne permet pas l inscription au sein de l organisme de formation qui se fait au moyen d un dossier différent. PROCÉDURE À SUIVRE (À l attention du candidat et de l organisme de formation) 1. Le candidat renseigne le dossier et fournit l ensemble des pièces demandées (Cf. p.3) 2. Le candidat transmet le dossier à la Ligue Languedoc Roussillon de Judo le 19 Juillet 2016 au plus tard. Attention : le candidat ne doit pas transmettre son dossier directement à la DRJSCS 3. L organisme de formation transmet l ensemble des dossiers complets des candidats sélectionnés à la DRJSCS trois semaines au moins avant le début de la formation. TOUT DOSSIER INCOMPLET OU ARRIVÉ HORS DÉLAI SERA RETOURNÉ ET L INSCRIPTION NE SERA PAS VALIDÉE RENSEIGNER OBLIGATOIREMENT TOUTES LES RUBRIQUES 1

Je soussigné(e), M. Mme :... (Nom de naissance) Prénom (s) :... Nom d usage :... Nationalité :... Sexe :... Photo d identité Date de naissance :... Lieu de naissance :... Département :... Adresse du candidat :...... CP :... Ville :... :... Adresse mail :.@... (Obligatoire) Niveau d études ou de formation : préciser les options ou mentions et dates d obtention Niveau 6 CAP Niveau 5 BEP Niveau 4 BAC Niveau 3 DEUG-DUT-BTS Niveau 2 LICENCE-MAITRISE Niveau 1 BAC + 5 ET + Autres diplômes Diplômes de la Jeunesse et Sports : préciser les options ou mention et dates d obtention Diplôme fédéral B.A.F.A. B.A.F.D. B.A.S.E. B.A.P.A.A.T. B.E.E.S. B.E.A.T.E.P. D.E.F.A. D.E.D.P.A.D. B.P. JEPS Autres diplômes. Situation professionnelle à l entrée en formation : préciser Scolaire => Bac Contrat aidé Etudiant après Bac Formation professionnelle C.D.D. C.D.I. Autres Demande mon inscription : Formation organisée par Lieu de Formation : Début de la formation :. Fin de la formation : Je désire m inscrire à la formation BP JEPS OUI NON Je désire m inscrire à la formation au CS * OUI NON Je désire m inscrire à la formation de l UCC * OUI NON Je souhaite suivre cette formation en apprentissage OUI NON Test de Vérification des Exigences Préalables (TEP) déjà obtenus : OUI NON Si oui : Nom de l organisme de formation : Date : * Dossiers d inscription spécifiques et certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis. Signature du candidat Fait à..., le... Obligation : Selon l article R.212-87 du Code du Sport «Toute personne suivant une formation préparant à un diplôme, un titre à finalité professionnelle ou un certificat de qualification, qui souhaite exercer l une des fonctions mentionnées au premier alinéa de l article L.212-1, doit en faire préalablement la déclaration au préfet de département dans les conditions prévues à l article R.212-85.» Le préfet délivre une attestation de stagiaire (décret n 93-1035 du 31 août 1993, art.13-1)* 2

Pièces à joindre Une photo d identité à coller ou à agrafer sur ce dossier à l emplacement prévu Une photocopie recto verso de la carte d identité, du passeport ou titre de séjour en cours de validité (Photocopie du permis de conduire non recevable) Un certificat médical de non contre indication à la pratique et à l'enseignement du sport concerné daté de moins de 3 mois à la date de début de la formation (utiliser le document fourni) Pièces fournies Pour les personnes handicapées, l avis d un médecin agréé par la Fédération Française Handisport ou par la Fédération Française de Sport Adapté ou désigné par la commission des droits et de l autonomie des personnes handicapées. Une enveloppe dos cartonné au format A4 affranchie d un unique timbre vignette d une valeur de 5,93 sur laquelle doit être collé : 1 imprimé autocollant «RECOMMANDE AVEC AVIS DE RECEPTION» (à retirer dans un bureau de La Poste) rempli très lisiblement de la façon suivante : Zone adresse destinataire : Indiquer l adresse à laquelle devra vous être envoyée la notification de résultat (diplôme, notification de réussite partielle, courrier d ajournement, ) à l issue de votre formation. Pour les femmes mariées, indiquer obligatoirement : Nom / Nom d usage (d épouse)/ Prénom Zone adresse expéditeur : DRJSCS de Montpellier Pôle FMQ 3 Avenue Charles FLAHAULT 34094 MONTPELLIER cedex 5 Attention : avant de coller l imprimé «RECOMMANDE», pensez à détacher la vignette autocollante à apposer au verso de l enveloppe. Veillez à bien donner l adresse de votre résidence principale et signaler tout changement d adresse en cours de formation à la DRJSCS. Votre diplôme sera envoyé en Recommandé avec AR à votre domicile. Il est à noter qu aucun diplôme ne peut faire l objet d un envoi par courrier simple Une copie de l'attestation de réussite à l unité d enseignement «prévention et secours civiques de niveau 1» ou tout titre équivalent reconnu par la Sécurité Civile (exemple : AFPS, PSC1 ; CSST à jour...) A NOTER : l initiation effectuée lors de la JDC n est pas équivalente à la formation aux premiers secours et n est pas recevable comme telle. Une copie du certificat de participation à la Journée défense et citoyenneté (candidats ayant entre 18 et 25 ans) OU Une copie de l attestation de recensement (seulement candidats ayant moins de 18 ans, n ayant pas fait la JDC) Copie de tous vos diplômes (uniquement dans les champs du sport, de l animation et de l agriculture) permettant d attester de dispenses ou d équivalences ATTENTION! CE DOSSIER EST LE DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS, EN AUCUN CAS IL NE VOUS INSCRIT EN CENTRE DE FORMATION! Sauf opposition expresse de votre part, en cas de réussite à l examen, votre nom figurera dans la liste des candidats admis qui sera publiée sur le site internet de la DRJSCS (www.languedoc-roussillon.drjscs.gouv.fr). 3

Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité : Judo-Jujitsu et disciplines associées CERTIFICAT MEDICAL Pour être valable, ce certificat doit être délivré moins de 3 mois avant la date d entrée en formation. Je soussigné(e).., Docteur en médecine : - Certifie avoir examiné en date du. Madame, Monsieur.. Né(e) le. - Et avoir constaté qu il (elle) ne présente aucune contre indication à la pratique et à l enseignement du Judo-Jujitsu et disciplines associées. Observations : Signature et Cachet du Médecin