Prise en charge de la douleur et approche palliative Mme C. VACELET, IDE EMSP de Pontarlier Dr D. BRISSAC-CESTOR, médecin EMSP Pontarlier Formation Oncolie 09 mars 2017 1
Plan I) Prise en charge de la douleur 1) Rôle du soignant 2) La douleur: définition 3) La douleur : Types 4) La douleur : Evaluation 5) La douleur : Traitement 6) La douleur : Prévention II) Approche palliative 1) Définition 2) Cadre légal 3) Objectifs 2
I) Prise en charge de la douleur 1) Rôle du soignant - Les compétences de l'as découlent du rôle propre de l'ide (décret 2002). - L'AS, fait le plus souvent partie d'une équipe pluridisciplinaire. Il participe aux soins infirmiers préventifs, curatifs ou palliatifs. => Promouvoir, protéger, maintenir et restaurer la santé de la personne, dans le respect de ses droits et de sa dignité. 3
I) Prise en charge de la douleur => Ce que dit la loi : Obligation de reconnaître la douleur et de la prendre en charge - Code de santé publique (Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager la douleur prévention, traitement, évaluation) - Plan Kouchner (24 septembre1998) - Droits des malades 4 mars 2002 ( le soulagement de la douleur est un droit fondamental) - Loi Leonetti (2005) - Loi Leonetti Claeys (2016) 4
I) Prise en charge de la douleur La prise en charge de la douleur est un droit du malade Soignants : tous responsables! 5
I) Prise en charge de la douleur 1) La douleur : définition Selon l'oms «expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en ces termes» 6
I) Prise en charge de la douleur 3) Les différents types de douleurs Selon l'ancienneté : aiguë ou chronique Des mécanismes centraux et périphériques complexes sont à l origine de deux grands types de douleur : => nociceptive : douleur due à une stimulation persistante et excessive des récepteurs périphériques de la douleur => neuropathique (ou neurogène): douleur liée à une lésion ou une maladie affectant le système somato-sensoriel. Ces deux types peuvent également être associés chez un même patient. 7
I) Prise en charge de la douleur 4) Traitement de la douleur : - Peut être médicamenteux ou non médicamenteux (ex : glaçage, TENS, immobilisation,...) - Le traitement médicamenteux dépend du type de douleur : => Douleur nociceptive : Les 3 paliers de l'oms - Action généralement rapide après la prise => Douleur neuropathique : Antidépresseurs, VERSATIS, gabapentinoïdes, morphiniques - Action plus lente, prenant plusieurs jours à plusieurs semaines. Intérêt du KALINOX ou MEOPA pour les douleurs liées aux soins. 8
Palier I Analgésiques périphériques non morphiniques (Dafalgan, Doliprane, Ibuprofène...) Voie per os, parentérale durée de 6 à 8H Palier II Analgésiques centraux ou morphiniques faibles Actifs sur la perception de la douleur au niveau cérébral (Paracetamol codéiné, LAMALINE, Tramadol,...) Voie per-os, parentérale durée 6 à 8H Palier III Agonistes Morphiniques fort, agonistes antagonistes (Skénan, Oxynorm, Morphine, Durogésic, EFFENTORA,...) Voie per-os, parentérale et transdermique durée 2 à 4H 9
I) Prise en charge de la douleur 5) Evaluation de la douleur : => Soit auto évaluation réalisée par le patient lui même : - Echelles (EVA, EVS, EN, échelle des visages ), - Questionnaire, (évaluation multidimensionnelle) => Soit hétéro évaluation réalisée par le soignant quand le patient ne peut l'effectuer lui même (patient non communiquant, patient porteur de troubles cognitifs, ) Ex : algo plus, ECPA, BPS, DAN, FLACC modifiée, EDIN, 10
I) Prise en charge de la douleur => L'outil d'évaluation doit être choisi : - selon les spécificités du patient (âge, capacité à communiquer) et les spécificités de la douleur - doit être le même pour la même personne et la même équipe. => L'évaluation doit être consignée dans le dossier du patient. (Transmission écrite +++) => Importance de la réévaluation à la suite de la mise en place des traitements. 11
I) Prise en charge de la douleur 6) Prévention de la douleur associée aux soins Expliquer le soin pour diminuer l'anxiété et donc la douleur Savoir attendre l'efficacité optimum d'un traitement avant les soins Utiliser du matériel adapté Soins organisés Technique maîtrisée Quel sens donné aux actes réalisés? (lever, alimentation, hydratation, ) Evaluer toujours avant, pendant et après le soins 12
II) Approche palliative 1) Définition : OMS, 2002 «Les soins palliatifs sont des soins actifs, évolutifs et continus, cherchant à améliorer la qualité de vie des patients et de leur famille, face aux conséquences d une maladie grave, évoluée, évolutive et potentiellement mortelle ou souffrant d une aggravation progressive et possiblement irrémédiable de leur handicap, par la prévention et le soulagement de la souffrance, identifiée précocement et évaluée avec précision, ainsi que le traitement de la douleur et des autres problèmes physiques, psychologiques et spirituels qui lui sont liés.» 13
II) Approche palliative 1) Définition - Autonomie du patient => ses volontés, ses limites,... - Eviter l'obstination déraisonnable - Evaluation et traitement des symptômes altérant la qualité de vie du patient 14
II) Approche palliative 2) Cadre légal : - Loi 1999 - Loi Kouchner 2002 - Loi Léonetti 2005 - Loi Léonetti Claeys 2016 15
II) Approche palliative 3) Objectifs : - Le patient est au centre de sa prise en charge. Les décisions sont partagées. - Obligation de toujours rechercher le consentement du patient, d'où le préalable qu'il bénéficie d'une information adaptée. 16
II) Approche palliative 3) Objectifs : => Les directives anticipées : Déclaration précisant les souhaits concernant sa fin de vie (limiter ou d'arrêter les traitements en cours, d'être transféré en réanimation si l'état de santé le requiert, d'être mis sous respiration artificielle, de subir une intervention chirurgicale, d'être soulagé de ses souffrances même si cela a pour effet de mener au décès) 17
II) Approche palliative 3) Objectifs : => La personne de confiance : - Personne désignée par le patient pouvant l'accompagner dans ses démarches et l'assister lors de ses rendez-vous médicaux. - Peut également être consultée par les médecins pour rendre compte des volontés du patient s'il n'est pas en mesure d'être luimême consulté. => Les proches : - Sont consultés quand absence de DA, de PC désignée. - Ne sont pas décisionnaires mais uniquement consultés afin de savoir si le patient avait formulé des volontés pour sa fin de vie. 18
II. Approche palliative Place des DA, de la personne de confiance et des proches Directives anticipées > Personnes de confiance > Famille - proches 19
II. Approche palliative => Importance de l'interdisciplinarité : Cas particulier : la procédure collégiale - Condition obligatoire à la prise de décisions médicales (hors situation d'urgence) dans le cas du patient hors d'état d'exprimer sa volonté. - Est une concertation avec l'équipe de soins si elle existe et sur l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. - Aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. -Peut être engagée par le médecin à sa propre initiative, ou au vu des DA du patient, ou encore à la demande de sa personne de confiance, famille, proche. 20
II. Approche palliative La réflexion autour du projet de soins, en interdisciplinarité, tenant compte de l'autonomie du patient, a pour principal objectif d'éviter d'inscrire ce dernier dans une logique d'obstination déraisonnable. 21
II) Approche palliative => La sédation : c'est quoi? Acte visant, par des moyens médicamenteux à induire une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu à la perte de conscience. Objectif : diminuer ou faire disparaître la perception d une situation vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis en œuvre sans permettre le soulagement escompté. Peut être appliquée de façon intermittente, transitoire ou continue. La profondeur de la sédation est définie par une échelle. 22
II) Approche palliative - La loi Léonetti - Claeys précise «qu'à la demande du patient d'éviter toute souffrance et de ne pas subir d'obstination déraisonnable, une sédation profonde et continue associée à une analgésie et à l'arrêt des traitements de maintien en vie est mise en œuvre dans certaines situations». 23
II) Approche palliative => La sédation : dans quelles situations? Patient en fin de vie dont le pronostic vital est engagé à court terme, et présentant une souffrance réfractaire aux traitements Lorsque la décision du patient en fin de vie d'arrêter un traitement engage son pronostic vital à court terme et est susceptible d'entraîner une souffrance insupportable Lorsque le patient ne peut pas exprimer sa volonté, et au titre du refus de l'obstination déraisonnable, dans le cas où le médecin arrête un traitement de maintien en vie, celui-ci applique une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès associée à une analgésie. Peut être mise en place à domicile, en établissement de santé ou établissement médico-social. 24
Merci de votre attention! 25
Références - https://legifrance.gouv.fr - http://www.sfetd-douleur.org - http://www.sfap.org - http://www.afsos.org 26