Carences nutritionnelles en pédiatrie Comment les prévenir?

Carences nutritionnelles en pédiatrie Comment les prévenir? P. Tounian Nutrition et Gastroentérologie Pédiatriques Hôpital Trousseau, Paris INSERM 872 Nutriomique, Université Paris 6 Institute of Cardiometabolism and Nutrition (ICAN) 1

2 Carence en fer

Prévalence de la carence en fer en Europe 3 Hercberg et al., Public Health Nutr 2001

Conséquences possibles de la carence en fer Anémie Susceptibilité accrue aux infections (Oppenheimer et al., J Nutr 2001) Anomalies du développement cognitif (Sachdev et al., Public Health Nutr 2005) Troubles neuro-psychiatriques (Chen et al., BMC Psychiatry 2013) Troubles du comportement (hyperactivité) (Konofal et al., J Neurol 2008) Autres (?) 4 Baker et al., Pediatrics 2010 EFSA 2013 ESPGHAN Committee on Nutrition, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013

Coefficients d absorption du fer Fer héminique (viandes, abats, poissons) 20 30 % Fer non héminique (lait, œufs, végétaux) 2 5 % Fer des laits infantiles (sels ferreux + vitamine C) 10 20 % Fer du lait de mère 50 % 5

Apports et besoins recommandés en fer (Société Française de Pédiatrie, 2016) 0-6 mois 7-11 mois 1-3 ans 4-6 ans 7-11 ans 12-17 ans Garçons 12-17 ans Filles Apports recommandés en fer ingéré 0,32 6 4 4 6 10 13 Besoins recommandés en fer absorbé 0,16 1 0,7 0,7 1 1,6 2,3 6

Contenu en fer du lait de mère et des laits 1 er âge Lait maternel Laits 1 er âge Fer (mg/100 ml) Fer absorbé (mg/100 ml) 0,035 0,018 0,6 0,09 8

Comment assurer les besoins en fer entre 0 et 6 mois Lait de mère 900 ml/j (besoins en fer très limités avant 4-6 mois car stocks in utero et baisse Hb de 17 à 12 g/dl) Lait 1 er âge 200 ml/j 9

Contenu en fer du lait de mère et des laits 2 e âge Lait maternel Laits 2 e âge Fer (mg/100 ml) Fer absorbé (mg/100 ml) 0,035 0,018 0,9 0,14 11

Comment assurer les besoins en fer entre 6 et 12 mois Lait 2 e âge > 700 ml/j (ou moins si consommation de viande) Allaitement maternel exclusif ou majoritaire (> 50% des apports lactés) (Baker et al., Pediatrics 2010, SFP 2016) Supplémentation en fer [6 (volume lait/100)] mg/j 12

Equivalences en terme de fer absorbé 0,7 mg de fer absorbé = 4 L de lait de femme 520 ml de lait 2 e âge 360 ml de lait de croissance 41 L de lait de vache 60 g de foie de veau 90 g de bœuf 130 g d agneau 230 g de veau ou poulet 560 g de poisson 910 g d épinards 1,25 kg de légumes secs 14

Fer absorbé pour un régime avec lait de croissance lait de croissance 250 ml légumes 200 g viande 30 g fruits 100 g produit laitier féculents 150 g yaourt Total 0.5 mg 0.1 mg 0.2 mg 0 mg 0 mg 0.07 mg 0 mg 0.87 mg 15

Fer absorbé pour un régime sans lait de croissance lait de vache 250 ml légumes 200 g viande 30 g fruits 100 g lait de vache 250 ml féculents 150 g yaourt Total 0 mg 0.1 mg 0.2 mg 0 mg 0 mg 0.07 mg 0 mg 0.37 mg 16

Comparaison de l effet des lait enrichis en fer vs le lait de vache sur le statut en fer (Société Française de Pédiatrie, 2016) 10 essais cliniques controlés et randomisés 6 en Europe, 3 en Amérique du Sud, 1 en Océanie Nrs de 6 à 9 mois (5 études) et jeunes enfants de 12 à 30 mois (5 études) Suivis pendant 4 à 12 mois (suivi âge de 15 mois dans tous les cas) Résultats Ferritinémie : évolution significativement plus favorable dans le groupe lait de croissance (8 études/10) Hémoglobinémie : évolution significativement plus favorable dans le groupe lait de croissance (5 études/10) 17

Comparaison de la consommation de laits enrichis en fer, de viande et de lait de vache non enrichi sur le statut en fer Essai clinique controlé et randomisé Lait enrichi en fer (1,5 mg/100 ml) ou 2 portions de viande par jour ou lait de vache Jeunes enfants de 12 mois ayant un statut martial normal Suivis pendant 5 mois Résultats Ferritinémie : évolution identique dans les groupes lait de croissance et viande et significativement plus favorable que dans le groupe lait de vache Lait de croissance = 2 portions de viande par jour > lait de vache 18 Szymlek-Gayet et al., Am J Clin Nutr 2009

Fer absorbé pour un régime sans lait de croissance mais avec viande 2 fois par jour 19 lait de vache 250 ml légumes 200 g viande 30 g fruits 100 g produit laitier féculents 150 g viande 30 g yaourt Total 0 mg 0.1 mg 0.2 mg 0 mg 0 mg 0.07 mg 0.2 mg 0 mg 0.57 mg

Résumé des recommandations de l EFSA et du Comité de nutrition de l ESPGHAN pour assurer les besoins en fer (EFSA Journal 2013 ; ESPGHAN Committee on Nutrition, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013) Avant 1 an Préparations infantiles enrichies en fer Après 1 an Lait de vache enrichi en fer (lait de croissance) Céréales enrichies en fer (nord de l Europe) Viandes en quantité suffisante 20

La consommation de lait de croissance est le moyen le plus pratique pour assurer les besoins en fer après 1 an 21

Le lait de croissance doit être poursuivi jusqu à ce que l enfant soit en mesure d ingérer au moins 100-150 g de produits carnés par jour, c est-à-dire 3 à 6 ans 1 biberon par jour 100-150 g par jour 22

Un enfant ne consommant plus de lait de croissance doit manger un produit carné 2 fois par jour X 2 23

Equivalences en terme de fer absorbé 80 g de foie de veau 130 g de bœuf 190 g d agneau 1 mg de fer absorbé = 800 g de poisson 330 g de veau ou de poulet 1,3 kg d épinards 1,8 kg de légumes secs 25

Un adolescent, et surtout une adolescente, doivent manger un produit carné 2 fois par jour pour assurer leurs besoins en fer X 2 26

27 Ce n est probablement pas un hasard si les produits carnés sont parmi les aliments préférés des enfants, notamment les plus difficiles

28 Carence en calcium

% du pic de masse osseuse La carence en calcium au cours des 2 premières décennies augmente le risque ultérieur de fracture (Seeman, Lancet 2002) 100 80 Normal Déficit 60 40 20 Risque de fracture 0 0 20 40 60 80 age (ans) 29

Risque relatif de fractures chez les femmes selon la consommation lactée durant l enfance et l adolescence (Kalkwarf et al., Am J Clin Nutr 2003) 30 Enfance < 1 verre/sem 1-6 verres/sem 1 verre/j > 1 verre/j Adolescence < 1 verre/sem 1-6 verres/sem 1 verre/j > 1 verre/j Risque relatif 2.02 (1.13-3.59) 1.72 (0.84-3.54) 1.39 (0.97-1.99) 1.00 1.49 (0.90-2.46) 2.07 (1.27-3.37) 1.13 (0.78-1.64) 1.00 p = 0.008 p = 0.02

Apports conseillés et observés en calcium (ANC 2001, INCA 2) Conseillés (mg/j) Observés (mg/j) 1 3 ans 500-4 6 ans 700 804 ± 283 7 9 ans 900 804 ± 283 10 12 ans 1200 831 ± 250 13 15 ans 1200 831 ± 250 16 19 ans 1200 782 ± 263 Hommes adultes 900 914 ± 323 Femmes adultes 900 914 ± 323 31

Les carences en calcium sont rares chez le nourrisson et le jeune enfant en dehors de quelques situations particulières 32

Situations d apports insuffisants en calcium chez le nourrisson et le jeune enfant 1. Apports inadéquats en produits laitiers 2. Absence de supplémentation en calcium à la diversification chez les enfants allergiques aux PLV 33

Exemple d apports inadéquats en produits laitiers Petit-déjeuner 2 petits-suisses pain + beurre jus de fruit Déjeuner 30 g crudités 50 g viande 150 g p. de terre + légumes 1 fromage blanc 100 g compote de fruits Goûter 2 biscuits 100 g compote de fruits Dîner 1 plat de féculents 1 fromage fondu 1 fruit 1 morceau de pain 34

Exemple d apports inadéquats en produits laitiers Petit-déjeuner 2 petits-suisses (130 mg) pain + beurre (7 mg) jus de fruit Déjeuner 30 g crudités (10 mg) 50 g viande (5 mg) 150 g p. de terre + légumes (30 mg) 1 fromage blanc (90 mg) 100 g compote de fruits (10 mg) Goûter 2 biscuits 100 g compote de fruits (10 mg) Dîner 1 plat de féculents 1 fromage fondu (35 mg) 1 fruit (20 mg) 1 morceau de pain (7 mg) 35 Apport total de calcium de 354 mg pour des besoins de 500 mg

Equivalences en terme de calcium 36 100 mg de calcium = 80 ml lait de vache 200 ml lait 1 er âge 150 ml lait 2 e âge 120 ml lait de croissance ½ yaourt 2 petits-suisses 10 g de gruyère 25 g de camembert 1,5 Vache Qui Rit 1 Kiri 1 Actimel

Sans compensation possible par des produits laitiers Risques de carences en calcium

Quand prescrire une supplémentation en calcium? Apports recommandés en calcium 400-500 mg/j Contenu en calcium des hydrolysats 50 à 94 mg/100ml (moyenne=67 mg/100 ml) Supplémentation en calcium si : Consommation d hydrolysat < 600 ml/j

Les risques de carences en calcium concernent surtout les adolescents

Apports conseillés et observés en calcium (ANC 2001, INCA 2) Conseillés (mg/j) Observés (mg/j) 1 3 ans 500-4 6 ans 700 804 ± 283 7 9 ans 900 804 ± 283 10 12 ans 1200 831 ± 250 13 15 ans 1200 831 ± 250 16 19 ans 1200 782 ± 263 Hommes adultes 900 914 ± 323 Femmes adultes 900 914 ± 323

Masse osseuse en fonction de l apport lacté chez des adolescentes (n=192) (Esterle et al. Osteoporosis Int 2009) 0,8 DMO Lombaire (Z score) 0,6 < 55 ml/j 0,4 55-260 ml/j > 260 ml/j 0,2 0-0,2-0,4

Equivalences en terme de calcium 150 ml de lait de vache soit 180 mg de calcium = 1 yaourt 3 petits-suisses 20 g de gruyère 45 g de camembert 2 Actimel 320 ml Hépar 340 ml Courmayeur 370 ml Contrex 2,3 L Evian 15 L Volvic

Pour assurer ses besoins en calcium, un enfant ou un adolescent doit consommer 3 produits laitiers par jour ou, à défaut, boire des eaux riches en calcium

Carence en acides gras essentiels

Les acides gras essentiels

Les acides gras polyinsaturés à longue chaîne (AGPI-LC) Acide linoléique 18:2n-6 Acide -linolénique 18:3n-3 Ac. arachidonique ARA 20:4n-6 EPA 20:5n-3 Ac. eicosapentaénoïque 22:5n-6 DHA 22:6n-3 Ac. docosahexaénoïque

Apports nutritionnels conseillés en acides gras essentiels (Afssa, 2010) Ac. linoléique Ac. α- linolénique DHA EPA + DHA 1 à 3 ans 2,7 % AE 0,45 % AE 70 mg? 3 à 9 ans 4 % AE 1 % AE 125 mg 250 mg 10 à 18 ans 4 % AE 1 % AE 250 mg 500 mg La synthèse de DHA à partir de l ac. α- linolénique étant insuffisante chez l enfant, le DHA est considéré comme un acide gras semi-essentiel. Un apport alimentaire en DHA est donc indispensable pour assurer les besoins.

La carence en AGPI-LC au cours des premiers mois diminue les performances intellectuelles à l âge de 6 ans 48 Colombo et al., Am J Clin Nutr 2013

500 ml de lait de croissance assurent les ¾ des besoins en AGE du jeune enfant Lait de croissance Ac. linoléique (mg/100 ml) 522 Ac. linolénique (mg/100 ml) 68

Contenu en AGE des huiles végétales g/100 g AG saturés Ac. linoléique Ac. α-linolénique Arachide 20 20 0.1 Maïs 12 56 1.1 Tournesol 12 63 0.1 Olive 15 8 0.9 Colza 6 20 10 Soja 14 53 7 Noix 9 58 12 Les huiles de colza, soja et noix sont les mieux équilibrées en oméga 6/oméga 3

Les poissons sont la meilleure source d oméga 3

Recommandations (Afssa 2010) Il est recommandé de consommer 2 portions de poisson par semaine, dont 1 poisson gras, en variant les espèces et les lieux d approvisionnement (sauvage, élevage, lieux de pêche) Cas particulier des enfants de moins de 3 ans : Eviter la consommation de poissons dits bioaccumulateurs de PCB : anguille, barbeau, brème, carpe et silure Limiter la consommation de poissons prédateurs sauvages et limiter celle d espadon, marlin, siki, requin et lamproie en raison du risque lié au MeHg

Pour assurer ses besoins en AGE, un enfant doit consommer du poisson 1 à 2 fois par semaine (dont 1 gras) ou, à défaut, des huiles bien équilibrées en oméga 6/oméga 3 (colza, noix, soja) 53

Equilibre alimentaire de l enfant : 4 piliers et 1 toit Poisson 1-2 fois par semaine (huile de colza à défaut) AGE Phytonutriments 1-2 fruits/légumes par jour Plaisir 500 ml de lait de croissance Produit carné 2 fois par jour Fer Calcium 3 produits laitiers par jour (eaux riches en calcium à défaut) 54