Date limite de retour des dossiers : 23 août 2013 1. ETAT CIVIL

www.creps-montpellier.org MINISTÈRE DES SPORTS, DE LA JEUNESSE, DE L ÉDUCATION POPULAIRE ET DE LA VIE ASSOCIATIVE BREVET PROFESSIONNEL DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT SPECIALITE : Activités Nautiques MENTIONS PLURIVALENTES : ENGINS TRACTES, MULTICOQUES DERIVEURS + UCC PLANCHE A VOILE Date limite de retour des dossiers : 23 août 2013 1. ETAT CIVIL Madame Monsieur Nom : Prénom :... Nom d usage (si mariée) :...... Date de naissance :./ / Ville et département de naissance :. Pays de naissance : Nationalité Française Autre (à préciser) :... Votre domicile avant la formation Votre domicile pendant la formation Adresse :...... Code postal :... Ville :. Adresse........... Code postal... Ville... PHOTO D IDENTITE A COLLER Téléphone fixe.. /.. /../../.. Portable (obligatoire).. /.. /.. /.. /.. Courriel (obligatoire) @... PROCEDURE D INSCRIPTION Trois dossiers distincts vous sont demandés car les organismes sont indépendants et différents. 1. DOSSIER CREPS Ce dossier permet de vous enregistrer au sein de l organisme de formation et de présenter les tests de sélection. 2. DOSSIER DRJSCS (DIRECTION REGIONALE JEUNESSE SPORTS ET COHESION SOCIALE) Ce dossier permet de valider votre inscription administrative auprès de la Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale (DRJSCS) qui délivre les diplômes d état. Ces deux dossiers sont à envoyer à l adresse suivante: CREPS de Montpellier AVANT LE 23 AOUT 2013 CACHET DE LA POSTE FAISANT FOI Service Formation 2 avenue Charles Flahault 34 090 MONTPELLIER 3. DOSSIER CLUB MEDITERRRANEE Vous munir de l ensemble des pièces listées en page 3 au CREPS, le jour de l entretien avec le responsable des Ressources Humaines du Club Med. Ce dossier permet de vous enregistrer auprès du service des Ressources Humaines du Club Med. /!\ La plupart des pièces sont identiques aux trois dossiers, vous devez IMPERATIVEMENT fournir autant d exemplaires que demandés. LA PARTICIPATION AUX TESTS DE SELECTION NE SERA EFFECTIVE UNIQUEMENT LORSQUE LES TROIS DOSSIERS SERONT COMPLETS. Etablissement public du Ministère des Sports, de la Jeunesse, de l Education Populaire et de la Vie Associative 1 2, Avenue Charles Flahault B.P. 88 34090 MONTPELLIER 66123 FONT-ROMEU Cedex 04 67 61 05 22 - Fax : 04 67 52 37 51 04 68 30 86 60 - Fax : 04 68 30 86 70 http://www.facebook.com/pages/creps-dehttp://twitter.com/#!/creps_montp http://www.creps-montpellier.org

FORMATION & DIPLOMES 2. STATUT (avant l entrée en formation) Niveau scolaire ou universitaire atteint ou en cours :CAP BEP BEPC BAC BAC+2 BAC+3 et+ Dernier diplôme obtenu Date DIPLOMES OUI NON DISCIPLINE DATE D OBTENTION Partie commune du BEES1er degré BEES 1er degré ou BPJEPS B.A.P.A.A.T Autres diplômes (BAFA, CQP ) SITUATION PROFESSIONNELLE ACTUELLE Demandeur d emploi OUI NON Si Oui : Date d inscription au Pôle Emploi. /. /. N d inscription au Pôle Emploi... Indemnisation ARE OUI NON Bénéficiaire du RSA OUI NON Salarié OUI NON Si Oui CDD CDI INTERIM Travailleur Indépendant OUI NON Etudiant (lycéen ou collégien) OUI NON Si non, date de sortie du système scolaire :. /. /. VOTRE PRATIQUE SPORTIVE Etes-vous licencié d un club? OUI NON Si oui, lequel (nom, adresse) : Niveau de pratique (classement ou titre) : Si non, discipline(s) sportive(s) pratiquée(s) :. Possédez-vous un diplôme fédéral? OUI NON Si oui, lequel?... Avez-vous déjà enseigné? OUI NON A titre bénévole A titre professionnel Si oui, dans quelle structure?. Auprès de quels publics?. Niveau de pratique des publics? Initiation Perfectionnement Entrainement Exercez-vous des fonctions de dirigeant associatif? OUI NON 2

3. RESPONSABILITE ET ASSURANCE Les candidats aux tests de sélection du «nom du diplôme visé» doivent être en possession d une attestation d assurance «Responsabilité Civile». Les stagiaires en formation seront automatiquement et sans frais supplémentaires couverts par l assurance de l établissement auprès de la MAIF au titre de la responsabilité civile et de l assurance de la personne. PERSONNE A CONTACTER EN CAS D URGENCE NOM PRENOM TELEPHONE 1 photo d identité récente PIECES A JOINDRE (CLUB MEDITERRANEE) Une photocopie recto/verso de la carte d identité en cours de validité ou passeport (pages indiquant la nationalité et l adresse) Pour les ressortissants étrangers : carte, permis ou autorisation de travail en France à jour, valable pour la durée totale du contrat visé CV mis à jour Photocopie de tous les diplômes mentionnées dans le CV Attestation de niveau d étude atteint Attestation d inscription au Pôle Emploi (obligatoire pour les plus de 26 ans) Attestation du dernier employeur et/ou 3 dernières feuilles de salaire Extrait du casier judiciaire n 3 pour les ressortissants français ou équivalent dans le pays du passeport pour les ressortissants étrangers (de moins de 3 mois de la date de sélection) https://www.cjn.justice.gouv.fr/cjn/b3/eje20 Si vous êtes retenus pour la formation du Club Méditerranée, un RIB sera à fournir le jour de votre entrée, à la signature du contrat. Vous munir de l ensemble de ces pièces le jour de l entretien au CREPS avec le responsable des Ressources Humaines du Club Med. Ce dossier permet de vous enregistrer auprès du service des Ressources Humaines du Club Med. 3

PIECES A JOINDRE (CREPS) 3 photos d identités dont une à coller sur la fiche d inscription (mettre le nom au dos) 2 enveloppes simples timbrées (20g) et 1 grande enveloppe (A4) (100g) et libellées à l adresse du candidat Une photocopie recto/verso de la carte d identité ou passeport ou titre de séjour en cours de validité Un certificat médical de non-contre indication à la pratique et à l enseignement du sport datant de moins de 3 mois.(utiliser le certificat joint obligatoirement) Attestation de Prévention et de Secours Civique de niveau I (PSC1) ou tout autre tire équivalent ou Attestation de Formation aux Premiers Secours (AFPS) ou Brevet National de Secourisme (BNS) Copie du permis bateau plaisance mer «côtier» ou «rivière» Attestation de 100m nage libre, départ plongé avec récupération d un objet immergé à 2m de profondeur, délivrée par une personne titulaire du BEESAN/ BE MNS ou BPJEPS AAN (utiliser le modèle joint) Pour les moins de 25 ans, certificat individuel de participation à la JAPD Attestation de droits sécurité sociale en cours de validité Attestation d assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se procurer auprès de votre compagnie d assurance habitation ou véhicule) Avis de situation de Pôle emploi (pour les demandeurs d emploi) Copie de tout titre ou diplôme obtenu (scolaire, universitaire, sportif, socio professionnel...) CV et lettre de motivation Un chèque de 55.00 correspondant aux frais d inscription, à l ordre de l Agent comptable du CREPS (le chèque restera acquis à l établissement) Le dossier administratif DRJSCS complété avec toutes les copies des pièces demandées (figure en page 7 du présent dossier) Déclaration sur l Honneur : Je soussigné( e ).. déclare sur l honneur que : J ai pris connaissance des conditions d inscription liées à la formation. Les renseignements fournis dans mon dossier d inscription sont sincères et véritables. La loi rend passible d amende et d emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, 433-19, 441-1 et 441-7 du code pénal). Fait le.. Signature du candidat 4 «En vertu de l article 27 de la loi du janvier 1978, le CREPS de Montpellier vous informe que votre identité, vos résultats d examen et éventuellement votre photographie pourront être mis en ligne sur le site Internet du CREPS.» Si vous vous opposez à cette mise en ligne, merci de cochez la case ci-contre Les productions des stagiaires (mémoires ou autres) restent la propriété du CREPS.

Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité ACTIVITES NAUTIQUES CERTIFICAT MEDICAL Daté de moins de 3 mois à la clôture des inscriptions CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE DU SPORT Je soussigné (nom)...., Docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour, Mme/Mr.. et déclare qu il/elle ne présente pas de contre-indication à la pratique et à l enseignement des Activités Nautiques.. Fait à, le../../ Signature et cachet (obligatoire Remettre le certificat original dans le dossier CREPS / faire une photocopie pour l ajouter dans le dossier administratif DRJSCS 5

ATTESTATION DE NATATION Je soussigné (e) : Titulaire du diplôme du BEESAN / BE de MNS / BPJEPS AAN (rayer les mentions inutiles) N de diplôme : Atteste que Madame / Monsieur candidat au BPJEPS activités nautiques, a réussi avec succès le parcours suivant : 100m nage libre, départ plongé avec récupération d un objet immergé à 2m de profondeur Réalisé à la piscine de le (date) Signature du MNS (Cachet de la piscine) : Remettre l attestation orignale dans le dossier CREPS / faire une photocopie pour l ajouter dans le dossier administratif DRJSCS 6

1 DIRECTION RÉGIONALE de la JEUNESSE, des SPORTS et de la COHESION SOCIALE 3 avenue Charles Flahault 34094 - MONTPELLIER Cedex 5 Tel. 04 67 10 14 00 FAX. 04 67 41 38 80 e-mail : drjscs34-formations-metiers@drjscs.gouv.fr DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité : Activités Nautiques Mention : + UCC Organisme de Formation : CREPS de Montpellier Numéro d habilitation :.. Candidat NOM :... Nom d Usage (d épouse) :. PRÉNOM :!!! ATTENTION!!! Le présent dossier vise à l inscription auprès des services de la DRJSCS. Il ne permet pas l inscription au sein de l organisme de formation qui se fait au moyen d un dossier différent. PROCÉDURE À SUIVRE (À l attention du candidat et de l organisme de formation) 1. Le candidat renseigne le dossier et fournit l ensemble des pièces demandées (Cf. p.3) 2. Le candidat transmet le dossier à l organisme de formation (CREPS de Montpellier) le 2 SEPTEMBRE 2013 au plus tard. Attention : le candidat ne doit pas transmettre son dossier directement à la DRJSCS 3. L organisme de formation transmet l ensemble des dossiers complets des candidats à la DRJSCS avant le 2 SEPTEMBRE 2013 (Cachet de la poste faisant foi), délai de rigueur. (Soit 1 mois avant la date de mise en place des tests de vérification des exigences préalables (TEP) (art. A. 212-78 du code du sport)) TOUT DOSSIER INCOMPLET OU ARRIVÉ HORS DÉLAI SERA RETOURNÉ ET L INSCRIPTION NE SERA PAS VALIDÉE RENSEIGNER OBLIGATOIREMENT TOUTES LES RUBRIQUES

2 Je soussigné(e), M. Mme :... (Nom de naissance) Prénom (s) :... Nom d usage :... Nationalité :... Sexe :... Photo d identité Date de naissance :... Lieu de naissance :... Département :... Adresse du candidat :...... CP :... Ville :... :... Adresse mail :.@... (Obligatoire) Niveau d études ou de formation : préciser les options ou mentions et dates d obtention Niveau 6 CAP Niveau 5 BEP Niveau 4 BAC Niveau 3 DEUG-DUT-BTS Niveau 2 LICENCE-MAITRISE Niveau 1 BAC + 5 ET + Autres diplômes Diplômes de la Jeunesse et Sports : préciser les options ou mention et dates d obtention Diplôme fédéral B.A.F.A. B.A.F.D. B.A.S.E. B.A.P.A.A.T. B.E.E.S. B.E.A.T.E.P. D.E.F.A. D.E.D.P.A.D. B.P. JEPS Autres diplômes. Situation professionnelle à l entrée en formation : préciser Scolaire => Bac Contrat aidé Etudiant après Bac Formation professionnelle C.D.D. C.D.I. Autres Demande mon inscription : Formation organisée par CREPS Montpellier Lieu de Formation : Montpellier Début de la formation : 21/10/2013. Fin de la formation : 05/12/2013 Je désire m inscrire à la formation BP JEPS OUI NON Je désire m inscrire à la formation au CS * OUI NON Je désire m inscrire à la formation de l UCC * OUI NON Je souhaite suivre cette formation en apprentissage OUI NON Test de Vérification des Exigences Préalables (TEP) déjà obtenus : OUI NON Si oui : Nom de l organisme de formation : Date : * Dossiers d inscription spécifiques et certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis. Signature du candidat Fait à..., le... Obligation : Selon l article R.212-87 du Code du Sport «Toute personne suivant une formation préparant à un diplôme, un titre à finalité professionnelle ou un certificat de qualification, qui souhaite exercer l une des fonctions mentionnées au premier alinéa de l article L.212-1, doit en faire préalablement la déclaration au préfet de département dans les conditions prévues à l article R.212-85.» Le préfet délivre une attestation de stagiaire (décret n 93-1035 du 31 août 1993, art.13-1)*

3 Pièces à joindre Pièces fournies Une photo d identité à coller ou à agrafer sur ce dossier à l emplacement prévu Une photocopie recto verso de la carte d identité, du passeport ou titre de séjour en cours de validité (Photocopie du permis de conduire non recevable) Un certificat médical de non contre indication à la pratique et à l'enseignement du sport concerné daté de moins de 3 mois à la date de début de la formation (utiliser le document fourni) Pour les personnes handicapées, l avis d un médecin agréé par la Fédération Française Handisport ou par la Fédération Française de Sport Adapté Une enveloppe cartonnée au format A4 affranchie d un timbre de 5,18 sur laquelle doit être collé : 1 imprimé autocollant «RECOMMANDE AVEC AVIS DE RECEPTION» (à retirer dans un bureau de La Poste) rempli très lisiblement de la façon suivante : Zone adresse destinataire : Indiquer l adresse à laquelle devra vous être envoyée la notification de résultat (diplôme, notification de réussite partielle, courrier d ajournement, ) à l issue de votre formation. Pour les femmes mariées, indiquer obligatoirement : Nom / Nom d usage (d épouse)/ Prénom Zone adresse expéditeur : DRJSCS de Montpellier Pôle FMQ 3 Avenue Charles FLAHAULT 34094 MONTPELLIER cedex 5 Veillez à bien donner l adresse de votre résidence principale et signaler tout changement d adresse en cours de formation à la DRJSCS. Votre diplôme sera envoyé en Recommandé avec AR à votre domicile. Il est à noter qu aucun diplôme ne peut faire l objet d un envoi par courrier simple Une copie de l'attestation de réussite à l unité d enseignement «prévention et secours civiques de niveau 1» ou tout titre équivalent reconnu par la Sécurité Civile (exemple : AFPS, PSC1 ; CSST à jour...) * A NOTER : l attestation d initiation fournie lors de la JAPD n est pas une attestation de formation aux premiers secours et n est pas recevable comme telle. Une copie du certificat individuel de participation à la Journée d Appel de Préparation à la Défense (uniquement candidats de nationalité française ayant entre 18 et 25 ans) OU Une copie de l attestation de recensement (seulement candidats ayant moins de 18 ans, n ayant pas fait la JAPD) Copie du permis bateau plaisance mer «côtier» ou «rivière» attestation de 100m nage libre, départ plongé avec récupération d un objet immergé à 2m de profondeur, délivrée par une personne titulaire du BEESAN Copie de tous vos diplômes (scolaires, universitaires, sportifs, socioculturels ) permettant d attester de dispenses ou d équivalences ATTENTION! CE DOSSIER EST LE DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS, EN AUCUN CAS IL NE VOUS INSCRIT EN CENTRE DE FORMATION!