Bienvenue à votre premier rendez-vous avec un docteur en naturopathie. S il-vous-plaît, prenez le temps de remplir ce formulaire pour me donner des renseignements nécessaires pour adresser toutes tes problèmes de santé. Ceci prendra environ 15 minutes. Nom: Date de naissance: (j/m/a) Sexe: FEMELLE MALE AUTRE Adresse: N tél: _( ) maison _( ) cellulaire Courriel: Métier: Employeur: N tél travail: _( ) En cas d urgence: N tél en cas d urgence:_( ) Relation: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Courriel Tél Méthode préférée pour les communications OUI NON Pouvons-nous laisser un message? OUI NON Pouvons-nous envoyer un bulletin saisonnier par courriel? (Tes informations ne seront pas partagées.) OUI NON À présent, voyez-vous un autre membre de l équipe au Active Health Institute? Si oui, de qui s agît t il?: Par quel moyen avez-vous fait connaissances avec Dr. Andréa Proulx, ND?: Les membres de ton équipe médicale: Docteur médical Nom: _Dr. N tél: _( ) Adresse: N fax: _( ) Spécialiste(e) : Nom: N tél: _( ) Adresse: Specialist(e) : Nom: Profession: N tél: _( ) Adresse: 1
Tes problèmes ou inquiétudes médicaux Quels sont tes problèmes ou inquiétudes médicaux, ou tes raisons pour ta visite à la clinique? 1. 2. 3. 4. 5. Antécédents médicaux S il-vous-plaît indiqué les conditions sérieuses, les maladies, les blessures ou autres raisons pour un séjour à l hôpital. Blessures, conditions, maladies, hospitalisations Date approx. Cette condition, est-elle toujours présente? S il-vous-plaît indiqué toutes allergies ou sensibilités: Allergies ou sensibilités Pollen: (genres) Poussière Poils d animal: (genres) Latex Intolérances alimentaires: (genres) Autres: Autres: Autres: Sévérité de la reaction 2
S il-vous-plaît indiqué les médicaments et suppléments nutritionnels que vous prenez présentement : Médicaments / Suppléments Dose Médecin qui a prescrit le médicament Maladie traitée Date de l ordonance S il-vous-plaît indiqué les médicaments et suppléments nutritionnels que vous avez pris auparavant: Médicaments / Suppléments Dose Médecin qui a prescrit le médicament Maladie traitée Environ combine de fois avez-vous pris des antibiotiques? Quelles vaccinations avez-vous reçues durant les dernières 5 ans? Voyez-vous un médecin régulièrement pour des dépistages par un autre médecin (frottis vaginal/pap, analyses de sang, etc.)? Utilisez-vous ces produits? Aspirin Ibuprofen Antiacides Laxatifs Pilule contraceptive Injections pour contraception Implants pour contraception Pillules pour l amaigrissment Alcool Tabac Boisson caféinée Marijuana, cocaine, drogue de genre Combien de fois / Quantité / Marque / Genre 3
Antécédents familiaux Maladie Encerclé Membre de la famille Commentaires Alcoolémie Anémie Arthrites Asthme Rhume des foins Cancer Dépression Abus de drogue Diabète Intolérance alimentaire Problèmes digestifs Glaucome Maladie cardiaque Haute pression Maladie des reins Maladie mentale Convulsions/épilepsie Accident Vasculaire cérébral Problème thyroïdien Autre Antécédent familial inconnue Style de vie Loisirs: Régimen d exercises: Décrivez votre niveau de stress dans votre vie. Comment supportez-vous ce stress? Qu est-ce que vous appréciez le plus dans la vie? Régiment alimentaire quotidien: Déjeuner: Collation: Diner: Collation: Souper: Collation: Brevages: Autre chose que vous voulez mentionner? 4
Revues des systèmes d organes S il-vous-plaît ajoutez des commentaires si nécessaires. Générale (changements de poids, énergie, fonctions immunitaires, bleus excessifs) Musculosquelette (douleur, enflure, crampe, raideur, faiblesse, fracture) Neurologique (engourdissement, convulsion, perte de connaissance) Digestif (douleur, constipation/diarrhée, ballonnement, hémorroïdes, ulcère, saignement) Respiration (douleur, toux, respiration sifflant, essoufflement, expectoration) Cardiovasculaire (angine, murmure, pression haute/basse, douleur, palpitations) Endocrine (faim/soif/sueur excessifs, intolérance au chaux/froid, thyroïde) Peau (sécheresse, démangeaisons, grain de beauté, rougeurs, acné) Yeux (douleur, sécheresse, infection, larmes excessives) Oreilles (mal, infection, suppuration, bourdonnement) Tête (mal, étourdissement, commotion) Cou, égorge, bouche (glande, grosseur, mal à la gorge, mal de dents, gencives, changement de voix) Nez et sinus (sécrétion, infection, saignement, nez bouché) Urinaire (fréquence, urgence, douleur, hésitation, infection, calcul) Mâle (douleur testiculaire, démangeaison, plaie, hernie, inquiétudes érectiles/sexuelles, sécrétions irrégulières) Femelle (sécrétions irrégulières, durée des règles, douleur, plaie, inquiétudes sexuelles, SPM) Seins (grosseur, douleur, sécrétion, sensibilité) Émotif (dépression, anxiété, phobies, sauté d humeur) Autre 5
Dr Andréa Proulx ND, Rac 6