Les assurances Ligue des Usagers des Services de Santé, LUSS ASBL SOMMAIRE Brochure d information et de conseil à l attention des personnes malades chroniques et/ou handicapées et de leur famille Les assurances : Une protection financière pour tous? P 3-5 Des devoirs mais aussi des droits p 6-8 Les différentes assurances : informations et conseils p 9 Assurance hospitalisation P 10-16 Assurance solde restant dû p 17-20 Assurance revenu garanti P 21 Assurance pour engins motorisés P 22-24 Assurance voyage p 25 Assurance familiale P 26-27 Cette édition a été adaptée d après la brochure de la Vlaams Patiëntenplatform «Verzekeringen : Informatie en tips voor personen met een chronische ziekte of aandoening en hun gezin» Fédération francophone indépendante des associations de patients
Les assurances : Une protection financière pour tous? Les assurances : Une protection financière pour tous? Vous êtes vous déjà imaginé ce que vous feriez si vous deviez prendre en charge tous les frais liés à un accident grave, à l incendie de votre habitation ou à une maladie? Force est de constater que la vie quotidienne n est plus envisageable sans les assurances privées. Chaque personne, chaque famille a besoin d une assurance adaptée qui lui procure un minimum de sécurité financière. Cependant, en cas de maladie chronique ou de handicap, les choses ne vont pas de soi. Dans ce cas, vous constituez, dès lors, avec votre famille, un risque aggravé, un risque «taré», pour utiliser le vocable des assureurs. Vous devrez payer des surprimes et risquerez de rencontrer des clauses d exclusion. Par ailleurs, il n est pas simple d y voir clair, il est difficile de comparer les assurances entre elles, de savoir ce que couvre votre assurance exactement. Qu est ce qu une assurance? Qui dit assurance, dit contrat ou convention passée entre, d une part, une personne (et sa famille) à la recherche d une garantie ou d une sécurité financière contre un certain nombre de risques, de préférence aux conditions les plus avantageuses possibles, et d autre part, une entreprise d assurance ayant, en tant qu entreprise commerciale, le souci de réaliser des bénéfices (en tout cas pas de pertes!) et parfois aussi une approche éthique des préoccupations sociales. Le preneur d assurance paye une prime, en échange de quoi, dans le meilleur des cas, l assureur couvre les frais lorsqu un accident se produit. En contractant une assurance, vous vous couvrez contre les conséquences financières suite à un événement ou à une situation dommageable. L argent servant à l indemnisation vient d un «pot commun» constitué par les assureurs avec les primes perçues. Ce pot commun doit cependant être suffisamment alimenté afin de pouvoir couvrir les risques susceptibles de se produire. L assureur va ainsi demander une prime calculée en fonction du risque que présente le preneur d assurance. Pour ce faire, l assureur rassemble une série d informations comme la taille de la maison, le prix d achat de la voiture ou l état de santé du preneur d assurance, On le constate, les intérêts des deux parties semblent d emblée plutôt opposés, sinon conflictuels Le Chaînon / page 3
Les assurances : Une protection financière pour tous? Pourquoi les personnes malades chroniques ou handicapées rencontrent-elles tant de problèmes pour contracter une assurance? Exemple de question posée à la LUSS J ai 39 ans et j ai des projets de construction plein la tête. Le problème est que j ai fait un infarctus à 37 ans et que j ai les plus grosses difficultés à obtenir une assurance solde restant dû. Je sais que la loi Partyka devrait solutionner beaucoup de choses mais le fait est que les assureurs n en tiennent pas vraiment compte pour l instant. Pourriez-vous me donner des conseils ou me diriger vers un assureur plus «éthique», à l image de ce qui existe en France notamment? Dans la conception actuelle des assurances, les preneurs d assurances sont répartis en groupes selon leur profil de risque. Dans chaque groupe, tout le monde paye le même montant. En d autres termes, les personnes présentant les mêmes risques payeront la même prime d assurance. Ainsi, pour une assurance vie (décès), les personnes plus âgées payeront plus que les personnes jeunes parce que les risques de mourir sont en lien avec l âge. En ce qui concerne l assurance auto, les jeunes payeront plus cher parce qu ils ont moins d expérience de conduite. Tant que les assureurs se basent sur des critères objectifs et qu ils sont en mesure de les justifier raisonnablement, il n y a pas de discrimination. Cependant, les assureurs sont tenus de motiver les exclusions, refus ou surprimes et ce sur base de la Loi du 10 mai 2007 tendant à lutter contre certaines formes de discrimination. Cette division en groupes sur base du profil de risque, que l on appelle segmentation, a pour conséquence que certains groupes (qui, selon les assureurs, courent un risque accru) payent des primes d assurances très élevées ou sont simplement exclus des assurances. Le Chaînon / page 4
Les assurances : Une protection financière pour tous? La LUSS reçoit régulièrement les témoignages de familles en difficulté, exclues des assurances parce qu elles-mêmes ou un membre de leur famille souffrent de problèmes psychiatriques notamment. Le point de vue de la LUSS : vers un retour à un système plus solidaire La LUSS, en concertation avec de nombreuses associations de patients, plaide en faveur d assurances basées sur le principe de solidarité et de répartition des coûts. La segmentation nous amène à un système dans lequel, lorsque l on est jeune et en bonne santé, contracter une assurance ne pose aucun problème. Mais il n en va pas de même lorsque l on est atteint d une maladie chronique, d un handicap ou si l on a souffert d une maladie grave même déclarée guérie. Les personnes rencontrant des problèmes de santé sont victimes de la segmentation car, à part un refus pur et simple, elles sont amenées à devoir payer des primes parfois 8 à 10 fois supérieures à la normale. Sans compter les effets dramatiques qu un refus d assurance peut engendrer : problèmes pour l acquisition d un logement, angoisse permanente vécue par les parents lorsqu ils ne sont pas couverts par une assurance familiale,... A l origine, l approche des assurances était une question de solidarité : les plus chanceux payaient pour les moins chanceux, chacun cotisait pour les risques de tous, une vision plus solidaire et égalitaire de la société qui permettait aux moins «chanceux» de bénéficier d un soutien de l ensemble. La division de plus en plus forte en groupes déterminés en fonction du profil de risque que l on connaît aujourd hui est en opposition au principe de base de l assurance. Cette approche va nous amener à la situation d aberration qui fera que les assureurs, au final, n assureront plus que le risque zéro! Il semble important de revenir à l essence même de l assurance : un partage des risques pour tous et des primes de risques calculées sur base de caractéristiques de l ensemble du marché. Plus de solidarité donc! Le Chaînon / page 5
Des devoirs mais aussi des droits Des devoirs mais aussi des droits Chaque contrat d assurance stipule bien les devoirs qui incombent au preneur d assurance pour que son contrat soit valide. Il doit par exemple, régler sa prime d assurance dans les délais, et, en cas de dommage, se présenter au rendez-vous fixé par l assureur dans les délais prévus. Mais le contrat mentionne également les situations dans lesquelles l assuré a des droits quant aux indemnisations des dommages et services annexes. Nombreux sont les preneurs d assurance qui ne lisent pas leur contrat et qui ne connaissent dès lors pas leurs droits. Par crainte de ne pas accéder à l assurance, ils répondent naïvement à toutes les questions posées par les assureurs. Cependant, ils est important de savoir que certaines questions ne peuvent pas être posées mais vous êtes bien sûr tenus de répondre en toute honnêteté aux questions autorisées. Cette partie s attarde sur ce que vous êtes tenus de déclarer et sur vos droits notamment en matière de questionnaire et examens médicaux. Cette information est de grande importance pour les personnes malades chroniques ou handicapées. Quelles informations êtes-vous tenus de communiquer et quelles informations ne devez-vous pas communiquer? Avant de pouvoir bénéficier d une assurance, l assureur va rassembler des informations sur vous et sur votre situation afin d évaluer les risques. Vous êtes obligés de communiquer spontanément les données importantes dont vous avez connaissance et dont vous devez raisonnablement savoir qu elles doivent lui permettre d évaluer ces risques. Pour certains types d assurances, un questionnaire médical devra être rempli. Vous serez tenus de déclarer votre éventuelle maladie ou handicap et devrez répondre à des questions d ordre médical relatives à cette maladie chronique ou ce handicap. Attention: Que se passe-t-il lorsque non intentionnellement vous ne déclarez pas certaines informations? Il faut faire une distinction entre l information qui n est pas déclarée, intentionnellement et l information qui n est pas déclarée, non intentionnellement. En cas d information non déclarée non intentionnellement, par ignorance par exemple, l assurance ne sera pas considérée comme nulle mais l assureur pourra ajuster les conditions du contrat d assurance au risque désormais connu. Dans ce cas là, un nouveau contrat doit être proposé endéans le mois. Si l assureur est en mesure de prouver qu il n aurait jamais assuré ce risque, il peut annuler le contrat. Passé ce délai, l assureur ne pourra plus revenir sur le contrat.
Des devoirs mais aussi des droits Que se passe-t-il lorsque le dommage a lieu avant que le contrat ne soit rectifié et prenne en compte les informations non déclarées non intentionnellement? Si un dommage survient dans ce contexte, l assureur est obligé de vous indemniser ou de vous rembourser. Il pourra cependant limiter sa prestation dans le cas où vous auriez dû savoir que cette information devait être communiquée. Si l assureur peut démontrer qu il n aurait jamais couvert ce risque, il ne remboursera que le montant de la prime. Le questionnaire médical Monsieur X aimerait souscrire une assurance vie. En remplissant le questionnaire médical, son attention est attirée par cette question : «Connaissez-vous dans votre famille ou parmi vos proches des personnes atteintes de tuberculose, épilepsie, diabète, hypertension ou maladies du cœur? Son père et son grand-père ont des problèmes cardiaques, et monsieur X se demande si un assureur peut poser ce type de question. Dans un questionnaire médical, les questions de santé ne peuvent porter que sur l état de santé actuel de la seule personne en cause. Des questions d ordre génétiques sont strictement interdites. Il ne peut donc en aucun cas être question de maladies que vous n avez pas encore mais qui pourraient se développer plus tard. Il est obligatoire de déclarer la maladie que l on connaît et qui est diagnostiquée. Par contre, le porteur d un gène (même s il a de grandes «chances» de développer la maladie), tant que la maladie n est pas diagnostiquée, ne doit pas la déclarer. Il est également important de savoir qu en aucun cas les assureurs ne peuvent poser des questions d ordre génétique de manière détournée sur l état de santé, par exemple, du père ou de la mère. Si vous avez subi un test génétique vous ne devez pas déclarer les résultats!!! Vous ne devez déclarer la maladie qu une fois celle-ci diagnostiquée. Si le médecin-conseil de la compagnie d assurance souhaite des informations supplémentaires, il peut, mais uniquement avec votre accord, s adresser à votre médecin traitant. Votre médecin est tenu de se limiter à la description de votre état de santé actuel. Il peut, par exemple, délivrer une attestation médicale qui démontre que votre maladie chronique est stabilisée. Conseil : Etant donné que les questionnaires médicaux sont souvent très détaillés, il peut être intéressant de le remplir avec l aide de votre médecin traitant. Des informations erronées peuvent avoir des conséquences très importantes par la suite. Demandez ou faites toujours une copie de votre questionnaire médical rempli.
Des devoirs mais aussi des droits Attention : Un questionnaire médical doit toujours être rempli par la personne elle-même et avec la plus grande attention, éventuellement avec l aide du médecin traitant. Ne laissez jamais l assureur, le courtier ou l agent d assurance remplir votre questionnaire. Conseil : Votre médecin traitant peut dans certains cas vous fournir une attestation déclarant que votre maladie est stabilisée ou qu elle évolue favorablement. Une telle attestation est une bonne base pour négocier de meilleures conditions d assurance. Examens médicaux et droits du patient Dans certaines circonstances, un examen médical est demandé par l assureur. C est le cas par exemple, lorsque vous souhaitez contracter une assurance solde restant dû pour un montant élevé. L examen médical ne pourra en aucun cas s appuyer sur des techniques utilisées en vue de tests génétiques. Il ne pourra être question que de votre propre passé médical et de votre état de santé actuel. Les examens médicaux réalisés dans le cadre des assurances sont soumis à la loi sur les droits des patients 1. La personne qui passe pareille visite a donc droit à un service de qualité, a le droit d être informée sur les éléments qui seront examinés et analysés, sur les informations relatives au dossier médical, a le droit de recevoir une copie du dossier médical et a le droit aussi à la protection du respect de la vie privée. Un examen médical peut également être demandé dans d autres circonstances alors que vous avez déjà contracté une assurance. C est le cas, par exemple, lorsqu il s agit de déterminer le pourcentage d invalidité en cas d accident de travail. Ici aussi, vos droits en tant que patient doivent être respectés. 1 La loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient. Si vos droits ne sont pas respectés, vous pouvez déposer une plainte auprès du Service de médiation fédéral Droits des patients : Ombudsman des assurances Square de Meeûs 35 1000 BRUXELLES 02 547 58 71 02 547 59 75 info@ombudsman.as http://www.ombudsman.as Service de médiation fédéral Droits des patients Eurostation II Place Victor Horta 40 boîte 10 1060 BRUXELLES 02 524 85 21 MarieNoelle.Verhaegen@health.fgov.be www.patientrights.be
Les différentes assurances : Information et conseil Les différentes assurances : Information et conseil Un conseil en or Comparez et lisez les textes écrits en petits caractères Avant de contracter une assurance, prenez le temps d analyser et de comparer les différentes offres. Chaque compagnie a sa propre politique et développe ses propres produits avec ses propres spécificités. C est ainsi que l une pourra vous demander une prime exorbitante en cas de maladie chronique, tandis qu une autre vous proposera de bonnes conditions. Certaines assurances couvrent plus de dommages que d autres. Vérifiez et comparez les différentes polices d assurances sur base des éléments suivants (et n oubliez pas de lire les petits caractères) : Qu en est-il des maladies ou handicaps préexistants dans le contrat d assurance? Quelles sont les exclusions mentionnées? Si vous souhaitez vous épargner du temps ou si vous n êtes pas en mesure d effectuer ces recherches pour bien comparer les différentes offres, vous pouvez faire appel à des professionnels ou des courtiers en assurances. Ces personnes intermédiaires cherchent pour vous la meilleure assurance existant sur le marché. Remarque : Un courtier n est pas l autre. Choisissez un courtier qui est en contact avec le plus grand nombre de sociétés d assurances. Demandez-lui de bien motiver de préférence sur papier - les raisons pour lesquelles il vous a choisi une assurance plutôt qu une autre. Certaines assurances offrent des avantages fiscaux, informezvous! Si un assureur refuse de vous assurer, vous impose une surprime ou vous soumet à des conditions particulières, il est tenu d en motiver les raisons de manière objective et de justifier ses décisions. Si vous n obtenez pas de justification ou si la motivation n est pas objective ou n est pas acceptable, vous pouvez déposer une plainte auprès de l ombudsman des assurances ou auprès du Centre pour l égalité des chances. Différences entre l agent d assurance et le courtier en assurance L agent d assurance est un intermédiaire qui propose les assurances d une compagnie. Sa tâche est de jouer un rôle d intermédiaire entre la compagnie et le preneur d assurance. Un agent d assurance n est l intermédiaire que d une seule compagnie d assurance, celle à laquelle il est lié. Le courtier en assurance est un intermédiaire indépendant qui recherche une assurance pour son client. Il tient compte des besoins de son client et recherche l assurance la mieux adaptée sur le marché et au meilleur rapport qualité/prix. Un courtier en assurance peut choisir parmi les différentes sociétés d assurances existantes.
L assurance hospitalisation L assurance hospitalisation Une hospitalisation peut vite s avérer très couteuse. Selon les chiffres officiels, les belges payent de leur poche environ 28% de leurs soins de santé (chambre, médicaments, consultations, utilisation et entretien de matériel médical, ). Grâce à une assurance hospitalisation, vous êtes couverts en cas de frais importants liés à une hospitalisation ou en cas de maladie grave. Ces assurances sont proposées par les assurances privées et par les mutualités. Comparez! Avant de contracter une assurance hospitalisation, il est important de bien se renseigner, d analyser et de comparer les différentes polices d assurance du marché. Cela vaut tant pour les mutualités que pour les assurances privées. Voici quelques critères auquels il faut être attentif : Garantie frais ambulatoires pour maladies graves : Quels coûts hormis l hospitalisation proprement dite, vont-ils être pris en charge en cas de maladies grave? Jusqu à quel montant ces coûts seront-ils remboursés? Chaque assureur et chaque mutualité définit une liste limitative de maladies graves, celle-ci peut faire la différence, prenez bien connaissance de ces listes! Services hospitaliers pour lesquels une couverture spécifique est prévue : Pour quels services hospitaliers les remboursements de l assurance hospitalisation sont-ils limités au niveau du montant ou de la durée? Par exemple : gériatrie, revalidation, soins palliatifs, services et soins pour des affections spécifiques (locomoteurs, neurologiques, cardio-pulmonaires, chroniques, ). Hospitalisation en service psychiatrique : L indemnisation des maladies mentales et nerveuses est dans la plupart des cas limitée au niveau de la durée et/ou des montants. Chaque assurance ou mutualité a ses conditions propres. «Rooming in» (nuitées de la famille, des personnes âgées, aidants proches, à l hôpital) : Qui peut bénéficier d un remboursement ou d une participation aux frais de nuitées? Système du tiers payant : La facture d hôpital est-elle directement payée par l assureur ou la mutualité de manière à ce que le patient ne doive pas avancer le montant? Le Chaînon / page 10
L assurance hospitalisation Attention! Soyez également attentif à : Certains examens médicaux ne sont pas ou sont partiellement remboursés lorsque vous choisissez une chambre particulière. Certains traitements médicaux ou médicaments non reconnus par l INAMI, ne sont pas ou pas entièrement remboursés. Lors de la comparaison des assurances hospitalisation des mutualités, vous devez également tenir compte des services complémentaires. Peut-être des frais tels que frais de transport vers l hôpital, l homéopathie, ne sont pas remboursés dans cette assurance hospitalisation. Vous pouvez cependant bénéficier de ces services via un pack complémentaire proposé à chaque bénéficiaire de la sécurité sociale. Bien sûr le montant de la prime et de la franchise joue un grand rôle sur la participation aux frais que l on doit soi-même débourser. Législation importante pour les personnes malades chroniques ou handicapées En 2007, des améliorations ont été apportées aux lois 2 afin d améliorer l accessibilité des assurances hospitalisation aux personnes malades chroniques ou handicapées. Assureurs privés Ainsi, depuis la loi du 20 juillet 2007, l assuré a la garantie qu il pourra bénéficier d une assurance hospitalisation aux mêmes conditions durant toute sa vie. L assureur ne pourra donc pas résilier le contrat ou augmenter la prime d assurance (excepté l augmentation liée à l évolution de l indice médical) si une maladie chronique ou un handicap survient. Seul l assuré lui-même pourra résilier son contrat d assurance aux conditions prévues. Cette loi stipule également que les assureurs ne peuvent pas refuser l assurance hospitalisation pour des raisons de maladie chronique ou de handicap. Le calcul de la prime d une personne malade chronique ou handicapée doit être le même que celui effectué pour une personne sans maladie chronique ou handicap. Attention : L assureur peut prévoir d exclure tous les coûts liés à une maladie ou à un handicap préexistant! Conseil : L exclusion des coûts en raison d une maladie ou d un handicap préexistant à la signature du contrat d assurance doit être explicitement décrit dans ce contrat d assurance hospitalisation. Faites relire cette description par votre médecin. Vous pouvez ainsi vérifier les coûts concernés. 2 La loi du 20 juillet 2007, «corrigée» par la loi du 17 juin 2009 a introduit tout un chapitre concernant «les contrats d assurance maladie» dans la loi (générale) du 25 juin 1992 sur le contrat d assurance terrestre, plus particulièrement les articles 138 bis- 1 à 11.
L assurance hospitalisation Conseil : Dans le cadre d une assurance groupe souscrite via votre employeur ou via celui de votre conjoint, dans la plupart des cas, aucun questionnaire médical n est exigé. C est souvent le cas dans des organisations comprenant un grand nombre de travailleurs. En principe, à moins que le contrat d assurance n en dispose autrement, les maladies préexistantes sont ici également couvertes. La loi du 20 juillet 2007 stipule aussi que l évolution des primes des assurances hospitalisation sera liée à l évolution d un indice médical. Pour en savoir plus sur l indice médical : http://statbel.fgov.be/fr/modules/regulation/arrete_royal/20100201_ar_indice_medical.jsp Mutualités Depuis la loi du 11 mai 2007, la mutualité ou caisse d assurance maladie ne peut plus refuser d assurance hospitalisation à aucun membre. Ce droit vaut jusqu à l âge de 65 ans. L assurance hospitalisation de la mutualité doit également intervenir en cas de maladie préexistante sans qu une contribution supplémentaire ne soit demandée. Deux sortes de limitations sont encore autorisées : - Limitation ou refus d intervention dans les coûts liés aux suppléments pour une chambre individuelle. - Limitation d intervention en cas d une maladie existante à un moment donné. Ce montant fixe est appelé la redevance forfaitaire. La redevance forfaitaire peut ne pas être limitée dans le temps. La période durant laquelle seule une intervention d une somme forfaitaire est appliquée est appelée la période forfaitaire. Un exemple : Une personne atteinte d hémophilie doit être hospitalisée en raison de sa maladie. Sa maladie était préexistante à son contrat d assurance hospitalisation. Les coûts de prise en charge de l hospitalisation seront remboursés de manière limitée. 25 euros pas jour en hôpital. La période durant laquelle on ne perçoit que 25 euros par jour pour les hospitalisations liées à la maladie de l hémophilie dure 4 ans. Chaque mutualité offre pour son assurance hospitalisation une garantie couvrant les maladies préexistantes. Cette garantie diffère selon les mutualités. Le Chaînon / page 12
L assurance hospitalisation Voici quelques questions à poser afin de faire le bon choix : La mutualité limite-t-elle les coûts/remboursements en cas de maladie préexistante à la prise de l assurance en excluant les suppléments pour une chambre individuelle? Ou limite-t-elle le remboursement des frais à un montant fixe en raison d une maladie préexistante? A combien s élève ce montant fixe? Quelle est la durée de la période durant laquelle la couverture est limitée pour les coûts d une maladie déjà existante? Aurez-vous droit à «la garantie des coûts ambulatoires» pour votre maladie préexistante? Dans le cas où il vous est impossible d accéder à un contrat d assurance à de bonnes conditions auprès d un assureur privé, il peut être intéressant de contracter une assurance hospitalisation auprès d une mutualité. Dans ce cas, l intervention pour les affections préexistantes est obligatoire. Une assurance hospitalisation auprès d une mutualité est moins coûteuse qu auprès d une assurance privée. Il faut cependant tenir compte que globalement la couverture est moins large. Vous avez la possibilité de changer de mutualité à tout moment. Si vous avez contracté une assurance hospitalisation auprès d une mutualité, vous pouvez bénéficier d une assurance hospitalisation auprès d une autre mutualité sans période d attente. Si vous êtes en stage d attente ou en période forfaitaire auprès de votre ancienne mutualité, dans ce cas, le temps de stage sera décompté par votre mutualité. Attention : Lorsque vous contractez une assurance hospitalisation, plus vous êtes âgé au moment où vous contractez l assurance, plus élevée sera la prime. Au delà de 65 ans vous ne pouvez plus vous affilier à une mutuelle ni auprès de la plupart des assurances privées. Important à savoir : Tant les assureurs privés que les mutualités peuvent, jusqu à deux ans après l affiliation à une assurance maladie, créer des difficultés à propos de symptômes d une maladie qui ont été diagnostiqués avant l affiliation à l assurance. Passé ce délai de deux ans, un assureur privé ou une mutualité ne peut plus créer pareilles difficultés. Attention : Durant l année 2010, est intervenue une loi 3 stipulant que l assurance hospitalisation des mutualités ne sera plus tenue de couvrir les coûts des maladies préexistantes à l affiliation à cette d assurance et ce à partir du 1 juillet 2011. 3 Loi du 26 avril 2010 portant des dispositions diverses en matière d'organisation de l'assurance maladie complémentaire.
L assurance hospitalisation Questions relatives à la poursuite individuelle d une assurance hospitalisation privée Exemple : Un couple a contracté une assurance hospitalisation pour la famille. Un de leurs enfants est atteint de mucoviscidose. L assurance hospitalisation couvre les frais liés aux traitements de la maladie. Les parents se demandent ce qu il en sera lorsque leur fils voudra prendre son autonomie et s installer seul. Doit-il contracter une nouvelle assurance hospitalisation avec le risque que sa maladie préexistante ne soit pas prise en charge? 1. L assurance hospitalisation individuelle ou, plus exactement selon le texte légal, non liée à l activité professionnelle Dans les chapitres précédents, il était mentionné que, depuis le 1 juillet 2007, tous les assurés ont la garantie de bénéficier, durant toute leur vie et sous les mêmes conditions, de leur assurance hospitalisation privée, et ce même en cas de maladie chronique et de handicap. Cette garantie est valable pour les enfants et les conjoints repris dans l assurance. La loi prévoit par une procédure claire : la garantie de la poursuite dans la police individuelle. Par exemple, pour un ex-conjoint, en cas de séparation ou de divorce, ou pour un enfant qui quitte la maison parentale. Lorsque durant cette période l ex-conjoint ou l enfant souffre d une maladie chronique ou d un handicap, ces derniers demeurent couverts dans leur contrat individuel. Attention : Dans le cadre des assurances hospitalisation des mutuelles, cette loi ne s applique pas. Demandez à temps à votre mutualité quelles sont les règles en vigueur. Procédure pour la poursuite d une assurance individuelle : Etape 1 : Le preneur d assurance informe l assureur du moment où un assuré souhaite passer de l assurance de la famille à une assurance individuelle. Cela peut se faire par courrier postal ou par voie électronique. Etape 2 : L assureur fait une offre à l assuré endéans les 30 jours avec les mêmes conditions que l assurance d origine. L offre prend également en compte les membres de la famille de l assuré. Etape 3 : L assuré doit accepter une telle proposition endéans les 60 jours par courrier postal ou par voie électronique. Passé ce délai, il perd les conditions d origine qu il avait obtenues. Etape 4 : Une fois que l assuré a accepté l offre proposée par l assureur, le nouveau contrat d assurance prend alors cours. L assuré continue d être assuré durant toute la procédure par son ancienne assurance.
L assurance hospitalisation Attention : Veillez à assurer votre nouveau-né à temps. Un enfant peut-être assuré durant toute sa vie par une assurance hospitalisation sous les mêmes conditions. Lorsque l enfant est assuré dès sa naissance, aucun questionnaire médical ou visite médicale ne sont imposés. Un enfant qui naît avec une maladie chronique sera dès lors couvert même pour sa maladie dès la naissance, sans exclusion possible, ni période d attente. Pour ce faire, les parents doivent informer l assureur de la naissance de l enfant et de leur souhait de l inclure dans la police d assurance et ce endéans une période bien déterminée, (la plupart du temps il s agit de 30 jours). Cette règle s applique uniquement si les parents eux-mêmes ont contracté l assurance depuis suffisamment de temps. Cette période figure dans la police d assurance. 2. Assurances groupes ou plus exactement selon le texte légal, liée à l activité professionnelle Si vous bénéficiez d une assurance groupe via votre travail, vous avez le droit de la poursuivre même en cas d arrivée à la pension, de licenciement, de faillite, de liquidation ou de changement d employeur, L assureur ne pourra pas apporter des modifications, ajouter une surprime ou des clauses complémentaires lorsqu une assurance hospitalisation de groupe est en cours même si, durant cette période, vous avez contracté une maladie chronique ou un handicap. Il y a cependant une condition, vous devez avoir été assuré depuis au moins deux ans. Ce droit de poursuite individuelle s applique non seulement au travailleur lui-même (l assuré principal), mais également aux conjoints et enfants (les assurés secondaires) couverts par l assurance groupe même dans l éventualité d un divorce ou si les enfants partent vivre seuls. Ceux-ci peuvent exiger les mêmes conditions pour leur assurance individuelle. Procédure pour le maintien des conditions lors du passage à une assurance individuelle : Étape 1 : L employeur (le preneur d assurance) informe le travailleur (l assuré principal) endéans les 30 jours de l arrêt de l assurance groupe, de sa possibilité de poursuivre l assurance groupe en assurance individuelle. Par courrier postal ou par email. Le Chaînon / page 15
L assurance hospitalisation L employeur informe l assuré principal : De la date précise de l arrêt de l assurance groupe; des délais endéans lesquels les droits pour une assurance individuelle doivent être exercés ; des droits des membres de la famille (assurés secondaires); des coordonnées de l entreprise d assurance. Etape 2 : L assuré principal (bénéficiaire de l assurance groupe) et/ou les assurés secondaires font savoir à l assureur endéans les 30 jours, qu ils souhaitent poursuivre l assurance hospitalisation (complètement ou partiellement) de manière individuelle. Cette communication doit se faire par courrier ou par email. Le délai commence le jour de la réception du courrier ou de l email de l employeur (comme dit à l étape 1). L assuré principal et/ou les assurés secondaires ont le droit de prolonger le délai de 30 jours à condition que l assureur les en ait informés par écrit auparavant. Etape 3 : L assureur fait, endéans les 15 jours, une proposition écrite ou par email de poursuite de l assurance sous les mêmes conditions que l assurance groupe. Dans cette proposition l assureur mentionne : les conditions de couverture (en ce compris les prestations assurées) les exclusions, délais de déclaration. Le délai de 30 jours endéans lequel la proposition peut être acceptée. Etape 4 : L assuré principal et/ou les assurés secondaires acceptent, dans les 30 jours de la réception, la proposition de l assureur. Cette acceptation se fait par écrit ou email. Passé ce délai, le droit à la poursuite individuelle se perd. Etape 5 : Si la proposition de l assureur est acceptée, le nouveau contrat d assurance individuelle prend effet au jour où l on a perdu le bénéfice de l assurance de groupe. Même pendant cette procédure la garantie d assurance est maintenue. Remarque : Lorsqu un membre de la famille (assuré secondaire) perd le bénéfice de l assurance groupe pour une autre raison que le fait que l assuré principal quitte son emploi (par exemple lorsqu il quitte sa famille), il dispose d un délai de 105 jours pour informer l assureur, par écrit ou email de son souhait de poursuivre l assurance individuellement. Pour le reste, la procédure est la même que ci-dessus. Attention : La prime d une assurance hospitalisation augmente avec l âge de l assuré. Le prix d une poursuite individuelle d une assurance groupe à un âge plus avancé (par exemple à l arrivée de la pension) peut donc (très) nettement augmenter. En payant un supplément de prime, quand on est encore en activité, l on peut cependant constituer une réserve individuelle. De la sorte la prime à payer lors de la poursuite individuelle sera moins élevée. Attention cependant : rien n est légalement réglé pour ce qui adviendra de cette réserve individuelle en cas de changement d employeur.
L assurance solde restant dû L assurance solde restant dû De quoi s agit-il? Lorsque vous contractez un emprunt hypothécaire pour acquérir une habitation (achat, construction ou rénovation, ) vous devez, dans la majorité des cas, prendre une assurance solde restant dû. Celle-ci couvre votre prêt hypothécaire en cas de décès prématuré. Votre conjoint ou vos héritiers ne doivent dans ce cas pas rembourser votre emprunt hypothécaire. Vous pouvez prendre une assurance qui couvre l entièreté du montant emprunté ou un pourcentage seulement. Pour la plupart des sociétés de crédit, contracter une assurance solde restant dû est un préalable obligatoire au prêt hypothécaire, elles ont ainsi la certitude de récupérer leur argent en cas de décès de l emprunteur. Vous êtes libre de choisir l assureur chez qui vous voulez souscrire cette assurance. De nombreux banquiers vont vous proposer de contracter cette assurance chez eux, dans leur groupe, en échange de réductions. Cependant, renseignezvous et prenez le temps de comparer. Si cela vous paraît trop complexe, faites appel à un courtier en assurance. Le montant de la prime dépend de votre prêt hypothécaire, de la durée, du capital couvert, ainsi que des risques de décès (âge, état de santé, fumeur ou pas, ). Quels peuvent être les problèmes? L état de santé joue un rôle très important. Les personnes atteintes de maladie chronique ou de handicap doivent souvent payer des primes supplémentaires. Ces montants peuvent varier selon la compagnie, selon l assureur. Conseil : Demandez à votre banque ou compagnie d assurance de vous renseigner de façon précise sur vos avantages fiscaux. En cas de problème de santé, si votre état est stabilisé, vous pouvez demander à votre médecin une attestation qui spécifie que votre état de santé est stabilisé ou qu il évolue favorablement. Cette attestation peut vous permettre d accéder à de meilleures conditions d assurance. Il est également possible de demander à l assureur de couvrir un plus petit pourcentage du capital, par exemple 50% ou 75% à la place de 100%. Si vous optez pour cette formule, assurez-vous que votre conjoint ou autre héritier sera en mesure de supporter les frais non couverts du solde restant dû en cas de décès.
L assurance solde restant dû Certaines banques facilitent le prêt si vos parents, famille ou amis se portent garants. Cependant ceci n est pas sans risque et n est pas toujours recommandé car, en cas de décès prématuré, si le garant n a pas une assise financière assez large que pour supporter le solde restant dû, il peut vite tomber dans des sérieux problèmes financiers. Si vous avez une assurance groupe via votre employeur, essayez de négocier avec la banque. La couverture assurance-vie qui y est comprise pourrait être présentée à titre de garantie. D autres assurances dans lesquelles une couverture décès est prévue peuvent jouer. Demandez éventuellement à l assureur dès le départ s il existe une possibilité de revoir les surprimes en cas stabilisation de la maladie ou en cas d amélioration de l état de santé. Pensez également à vous renseigner au sujet des prêts sociaux. Cependant faire la demande d un prêt social ne garantit pas de l obtenir, mais des critères humains sont pris en compte. Fonds du Logement de la Région de Bruxelles-Capitale Rue de l Eté 73 1050 IXELLES Tél. 02 504 32 11 Fax 02 504 32 01 Adresses utiles : Crédit Logement Social asbl Avenue Nellie Melba 39 1070 ANDERLECHT Tél. 02 528 08 28 www.sociaal-woonkrediet.be Société Wallonne du Logement (SWL) Rue de l écluse 21 6000 CHARLEROI Tél. 071 20 02 11 Fax 071 30 27 75 communication@swl.be www.swl.be Fonds du Logement des Familles Nombreuses de Wallonie (FLFNW) Rue de Brabant 1 6000 CHARLEROI Tél. 071 207 711 Fax 071 207 756 contact@flw.be www.flw.be Association du Logement Social asbl Boulevard Leopold II 56 1080 BRUXELLES Tél. 02 414 43 69 www.als-vsh.be Société Wallonne du Crédit Social (SWCS) Boulevard Tirou 7 6000 CHARLEROI N gratuit : 0800 25 400 Tél. 071 53 11 11 Fax 071 53 11 00 contact@swcs.be www.swcs.be
L assurance solde restant dû Nouvelle législation importante Depuis le 21 janvier 2010, il existe une loi destinée à améliorer l accessibilité à l assurance solde restant dû pour les personnes malades chroniques et les personnes handicapées 4. Cette loi oblige l assureur à plus de transparence et à un mécanisme de solidarité pour une meilleure accessibilité à ces assurances. Malheureusement à ce jour (15 juin 2012), cette loi n est toujours pas entrée totalement en vigueur. Ainsi, un code de bonne conduite de l assurance solde restant dû concernant le questionnaire médical et les examens médicaux doit encore être instauré. Les informations qui suivent sont dès lors susceptibles d être encore modifiées ou complétées. Elles doivent donc encore être prises avec quelques réserves. Plus de transparence Lorsque l assureur vous réclame une surprime en raison de votre état de santé, il est tenu de différencier la prime de base et la surprime afin de vous permettre de pouvoir comparer avec d autres compagnies d assurances. Lorsque l assureur vous demande une surprime ou vous refuse l accès à une assurance sur base d un risque de santé, il doit motiver sa décision par écrit et vous communiquer les coordonnées du médecin conseil. Lorsque vous demandez une assurance, vous devez recevoir une réponse endéans les 15 jours. Un Bureau du suivi de la tarification est prévu et doit être mis en place. 4 La loi du 21 janvier 2010 a introduit tout un chapitre «Dispositions propres à certains candidats d assurance qui garantissent le remboursement du capital d un crédit» dans cette même loi (générale) du 25 juin 1992, plus particulièrement les articles 135 ter 1 à 13.
L assurance solde restant dû Lorsqu un candidat assuré atteint d une maladie chronique ou d un handicap demande une assurance solde restant dû, différentes situations peuvent se présenter : Situation A : L assureur octroie une assurance sans surprime ou une assurance avec une surprime raisonnable et clairement proportionnelle au risque, alors pas de problème. Situation B : L assureur refuse l assurance, prévoit une surprime importante ou ajoute des clauses excluant certains risques du contrat. Le candidat assuré n est pas d accord avec la décision de l assureur. Un candidat assuré qui est exclu, qui doit payer une surprime importante ou dont certains risques sont exclus peut : Situation B1: demander une réévaluation par un réassureur Un candidat à l assurance a droit à une réévaluation par un réassureur. Lorsque le réassureur propose une surprime inférieure à la proposition initiale faite par l assureur, la proposition initiale doit être réajustée à la baisse. Situation B2 : faire appel au Bureau du suivi de la tarification Le consommateur peut directement (ou via l ombudsman des assurances) demander au Bureau de suivi de la tarification de vérifier si la surprime est justifiée. Si cet organisme estime que non, l assureur sera obligé de réadapter le montant de la surprime. L assureur à l obligation d informer le consommateur de l existence de cet organisme du suivi. Situation C : L assureur demande une surprime qui représente plus du double de la prime de base. Dans ce cas, le candidat à l assurance peut bénéficier d une assurance solde restant dû standardisée. L assurance solde restant dû standardisée fait appel au mécanisme de solidarité. Le Bureau du suivi de la tarification détermine les conditions et primes de l assurance. Une prime et surprime sont déterminées mais si la surprime de l assurance solde restant dû standardisée dépasse une limite déterminée, une compensation partielle sera assurée. L assurance solde restant dû standardisée assure un montant maximal de 200 000 euros si le candidat assuré souscrit seul l emprunt hypothécaire. Si l emprunt est contracté avec une autre personne, ce montant est divisé en deux. Pour rappel : la nouvelle législation brièvement esquissée ci-dessus n est toujours pas entrée en vigueur. Elle a fait l objet, de la part d Assuralia, d un recours à la Cour Constitutionnelle. Cette dernière a cependant explicitement validé la loi mais les mesures d exécution ne sont toujours par arrêtées. A suivre donc! Le Chaînon / page 20