Item 101 : Maladies d'inoculation

Item 101 : Maladies d'inoculation Date de création du document 2008-2009

Table des matières * Introduction... 1 1 Identifier les situations à risque de pathologie d'inoculation...1 2 Diagnostiquer et argumenter les principes du traitement d'une maladie de Lyme ( Cf. Chap. 78, E. PILLY 2008)... 2 2. 1 Savoir diagnostiquer une maladie de Lyme...1 2. 2 Argumenter les principes du traitement d'une maladie de Lyme... 1 3 Diagnostiquer et argumenter les principes du traitment d'une maladie des griffes du chat3 ENC : OBJECTIFS Identifier les situations à risques de pathologie d'inoculation. Diagnostiquer et argumenter les principes du traitement d'une maladie de Lyme et d'une maladie des griffes du chat.

INTRODUCTION - Risque d inoculation (cf. glossaire) d un ou plusieurs agents infectieux pour toute effraction cutanée ou muqueuse. - Facteurs de risque de développement d'une maladie d inoculation conditionnés par les caractères de la plaie et la nature de l agent traumatisant. - Risque de survenue d une nécrose (cf. glossaire) et d une gangrène (cf. glossaire), et de persistance d un corps étranger en cas de plaie profonde anfractueuse. - Exploration chirurgicale systématique de toute plaie par objet tranchant (risque de section nerveuse ou tendineuse). - Une plaie punctiforme, souvent négligée, est un facteur d inoculation : rechercher une lésion souvent minime à l origine de symptômes évocateurs d une maladie d inoculation. - Contre indication de principe d une fermeture d emblée d une plaie importante par morsure, (sauf la face). - En cas de morsure de tique, le délai de retrait de la tique est un facteur de risque supplémentaire d inoculation. - Inoculation possible par contact de l effraction cutanée avec une eau ou des boues souillées. - Plusieurs agents infectieux sont souvent en cause dans une même plaie : nécessité de prévenir de manière probabiliste plusieurs risques simultanément.

I IDENTIFIER LES SITUATIONS À RISQUE DE PATHOLOGIE D'INOCULATION Cf. T49-1, Chap. 48, E. PILLY 2008.

II DIAGNOSTIQUER ET ARGUMENTER LES PRINCIPES DU TRAITEMENT D'UNE MALADIE DE LYME ( CF. CHAP. 78, E. PILLY 2008) - Transmission par une tique infectée (Ixodes ricinus (cf. glossaire) ) d une bactérie de l espèce Borrelia (cf. glossaire). - Transmission maximale du début du printemps à la fin de l automne, en zones forestières +++, hémisphère Nord. - Phase primaire : réplication in situ après inoculation (± érythème chronique migrant). - Phase secondaire : atteinte de multiples sites par voie hématogène. - Stade tertiaire. II.1 SAVOIR DIAGNOSTIQUER UNE MALADIE DE LYME 2-1-1. Diagnostic positif : 2-1-1-1. Phase primaire : Erythème chronique migrant ou Erythème chronique migrant : 2-1-1-1-1 Clinique : l ECM est pathognomonique : - Incubation de 3-30 j. - Lésion cutanée papuleuse ou maculeuse, non prurigineuse, centrée par le site de la morsure, d évolution centrifuge à centre clair, jusqu à plusieurs dizaines de cm. - Membres supérieurs surtout. - Signes généraux inexistants ou peu marqués; pas d adénopathie satellite. - Evolution vers la guérison complète en quelques semaines. 2-1-1-1-2 Examens complémentaires : - Inutiles : la sérologie est positive dans 50 % des cas. 2-1-1-1-3 Diagnostic différentiel : - Piqûre d insecte? surinfection à pyogènes? 2-1-1-2. Phase secondaire : 2-1-1-2-1 Manifestations cliniques différées (quelques semaines à quelques mois) :

- Manifestations cutanées : éléments semblables à l ECM, multiples, par dissémination hématogène. - Manifestations articulaires : Arthralgies, mono-arthrites ou oligo-arthrites. - Manifestations neurologiques : méningo-radiculite sensitive, atteinte des paires crâniennes, encéphalites, cérébellites, myélites, méningite lymphocytaire. - Manifestations cardiaques : myocardite (Bloc auriculo-ventriculaire), péricardite. - Manifestations générales : asthénie, fièvre absente ou modérée. 2-1-1-2-2 Examens complémentaires : - Sérologie o Enzyme Linked Immunosorbent Assay, en français test d'immunoabsorption enzymatique et confirmation en Western blot. o Positive dans le sang lors de la phase secondaire, dans le Liquide céphalo-rachidien en cas de méningite. o Faux négatifs (phase primaire). o Faux positifs (leptospirose, syphilis). - Détection de la bactérie par Polymerase Chain Reaction, en français Amplification en Chaîne par Polymérase : non utilisée en routine 2-1-1-3- Phase tertiaire : des mois ou années après l'infection : 2-1-1-3-1 Cliniquement : - Manifestations cutanées : acrodermatite atrophiante de Pick-Herxheimer, lymphocytome cutané bénin. - Manifestations articulaires : mono ou oligo-arthrite récidivante (grosses articulations). - Manifestations neurologiques : de la phase secondaire non diagnostiquées. 2-1-1-3-2 Examens complémentaires : - Sérologie positive en ELISA, confirmée en Western blot. II.2 ARGUMENTER LES PRINCIPES DU TRAITEMENT D'UNE MALADIE DE LYME 2-2-1. Prévention : 2-2-1-1 Limitation de l'exposition :

- Information du public et des professionnels travaillant en régions boisée. - Retrait des tiques en cas de morsure (éviter de casser le rostre). - Protection vestimentaire. 2-2-1-2 Traitement par antibiotique après morsure de tique - Post-exposition : - Pas d indication à une antibiothérapie post exposition systématique. - Chez la femme enceinte (risque foetal) : amoxicilline per os. 2-2-2. Traitement curatif : 2-2-2-1 Phase primaire : Objectif : éviter les phases ultérieures - Pas de signe de dissémination hématogène : amoxicilline ou doxycycline. - Signes de dissémination hématogène : amoxicilline ou ceftriaxone. 2-2-2-2 Phase secondaire : - Amoxicilline ou ceftriaxone. 2-2-2-3 Phase tertiaire : - Ceftriaxone. 2-2-3. Autres : La maladie de Lyme (cf. glossaire) est inscrite au tableau des maladies indemnisables et peut nécessiter une déclaration de maladie professionnelle. (Recommandation : Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. Borreliose de Lyme [en ligne]. 2006)

III DIAGNOSTIQUER ET ARGUMENTER LES PRINCIPES DU TRAITMENT D'UNE MALADIE DES GRIFFES DU CHAT - Infection fréquente, due à des bactéries à développement intracellulaires, transmise par griffure ou morsure (chat), ou blessure végétale. - Evolution en règle favorable 3-1. Diagnostiquer une maladie des griffes du chat : 3-1-1 Forme clinique classique : - Incubation 7 à 60 jours. - Adénopathies dans le territoire de drainage de la morsure, volumineuses, peu douloureuses, fermes, parfois fistulisation. - Pas ou peu de signes généraux. - Evolutions possibles : guérison spontanée, fistulisation prolongée, érythème noueux. - Forme disséminée (angiomatose bacillaire) des immunodéprimés 3-1-2 Diagnostic : - Evoqué par la clinique. - Confirmé par : o EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE : granulome, microabcès, bacilles intra et extracelllullaires (coloration argentique). o PCR, isolement.(pus, ou biopsie ganglionnaire). o Sérologie. 3-2. Traitement : - Antibiotique à bonne pénétration intracellulaire : cyclines, quinolones, macrolides (efficacité non prouvée ou inconstante). - Pendant au moins 1 mois. - Cure chirurgicale en cas d échec.

IV ANNEXES GLOSSAIRE Borrelia : Les borrélies sont un genre (Borrelia) de bactéries spiralées du groupe des spirochètes, découvert il y a plus de 100 ans. Le genre Borrelia regroupe aujourd'hui quelques dizaines d'espèces (36 fin 2008, mais d'autres pourraient ne pas encore avoir été découvertes, y compris en Europe [1]). Elles doivent leur nom à Amédée Borrel, un célèbre bactériologiste (1867 1936). La borrélie la plus connue (pour avoir été identifiée comme première responsable de la maladie de Lyme aux États- Unis), est Borrelia burgdorferi, mais une vingtaine d'autres d'espèces de Borrélies avaient déjà été recensées (sous d'autres noms) depuis le début du XXème siècle, avant la découverte de B. burgdorferi. Et d'autres, dont 3 sont responsables d'autres formes de maladie de Lyme chez l'homme ont été décrites depuis.les Borrelia sont des parasites qui utilisent des arthropodes (tiques ou poux) comme vecteurs, mais leur réservoirs biologiques naturels semblent être des micromammifères forestiers, et de grands mammifères tels que cervidés et sangliers. Des oiseaux en sont également porteurs et des animaux domestiques (moutons en particulier peuvent être infectés) en développant certains symptômes proches de ceux qui s'expriment chez l'homme (ex : érythème migrant développé par des lapins auquel B. burgorferi a été expérimentalement inoculé en laboratoire). Les maladies causées par les borrélies sont appelées des Borrélioses. gangrène : La gangrène est une nécrose des tissus. Elle est causée par une obstruction artérielle par embolie, choc, infection ou par l'exposition à un froid intense. Son origine est le plus souvent liée à l'interruption prolongée ou le ralentissement extrême de l'irrigation sanguine. Dans les siècles passés, les blessures de guerre mal traitées et infectées amenaient les victimes à la gangrène puis à l'amputation d'un membre. En l'absence d'apport d'oxygène, les tissus meurent, puis se putréfient. inoculation : Introduction dans l'organisme d'une substance contenant les germes vivants d'une maladie. Elle peut être accidentelle ou faite dans un but thérapeutique. Ixodes ricinus : Ixodes ricinus (ou tique du mouton autrefois aussi dite «tique du chien», nom également donné à une autre espèce de tique : Rhipicephalus sanguineus) est l'une des centaines d'espèces de tiques connues dans le monde. Ses populations semblent en augmentation depuis quelques décennies dans de

nombreuses régions de l'hémisphère Nord. Dans la famille des ixodidés, cet acarien est classé parmi les tiques à corps dur [1].Sa nymphe et surtout l'adulte s'attaquent volontiers à l'homme. I. ricinus une des quelques tiques qui véhiculent le plus fréquemment certaines maladies (parasitoses) transmissibles à l'homme, dont : la maladie de Lyme, la méningo-encéphalite à tique (ou méningo-encéphalite vernoestivale)[2], et de l'encéphalite virale ovine (louping ill) chez le mouton [3]. maladie de Lyme : La maladie de Lyme est une maladie parasitaire. Elle est multiviscérale (pouvant affecter divers organes) et multisystémique (pouvant toucher divers systèmes) et elle évolue sur plusieurs années ou décennies, en passant par trois stades (ces stades étant théoriques, car en réalité plus ou moins différenciés et parfois entrecoupés de périodes de latence, et ils peuvent se chevaucher pour certains symptômes). Non soignée et sans guérison spontanée au premier stade, après une éventuelle phase dormante, cette maladie peut à terme directement ou indirectement affecter la plupart des organes humains, de manière aiguë et/ou chronique avec des effets différents selon les organes et les patients, et finalement conduire à des handicaps physiques et mentaux voire à la mort. Des séquelles et rechutes sont possibles. Elle est classée parmi les «borrélioses» parce qu'induite par des bactéries du genre Borrelia et parmi les «maladies à tique» car transmise (exclusivement ou presque, semble-t-il) par des piqûres de tiques. C'est l'une des deux grandes formes de borréliose (maladies infectieuses bactériennes véhiculées et transmises à l'homme par les tiques ou des poux) ; les autres étant les borrélioses tropicales. Pour des raisons encore mal comprises, elle est en plein développement, notamment en Europe, dans l'est et l'ouest des États-Unis et semble-t-il moindrement en Alaska et au Canada. Elle est devenue la plus fréquente de toutes les maladies transmises à l'homme par des tiques dans l'hémisphère nord. nécrose : La nécrose est la forme principale de mort d'une cellule, d'un tissu ou d'un organe lors d'accidents traumatiques, suite à certaines maladies ou lors de déficits métaboliques. Selon le niveau d'organisation considéré, on distingue la nécrose cellulaire, la nécrose tissulaire et la nécrose d'organe. La nécrose est causée par des enzymes spéciales, produites par les lysosomes, petites usines à enzymes de la cellule. La cassure de la membrane plasmique qui en résulte conduit à la libération dans le milieu extérieur du contenu cytoplasmique. La nécrose est accompagnée habituellement d'une réponse inflammatoire qui consiste en la présence d'exsudat et de cellules spécialisées du système hématopoïétique comme les lymphocytes et les macrophages. L'autre forme de mort cellulaire est l'apoptose, ou mort cellulaire programmée.

BIBLIOGRAPHIE Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales : PILLY E. Maladies infectieuses et tropicales [texte imprimé]. 21e édition 2008. Paris : Vivactis Plus. DL 2007. Chapitres 49, 21, 71, 76, 77, 78, 79. Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales : EMIT 2008 : Items 103, 213 RECOMMANDATION Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. Borreliose de Lyme [en ligne]. 2006 : http://www.infectiologie.com/site/consensus_recos.php#dig ABRÉVIATIONS BAV : Bloc auriculo-ventriculaire ECM : Erythème chronique migrant ELISA : Enzyme Linked Immunosorbent Assay, en français test d'immunoabsorption enzymatique LCR : Liquide céphalo-rachidien PCR : Polymerase Chain Reaction, en français Amplification en Chaîne par Polymérase