Maladie de Lyme (Borréliose de Lyme, méningopolyneurite vectorielle à tique, Infection à Borrelia burgdorferi) CCDM19: E. Hayes, J. Mackenzie, R. Shope 1. Identification Une zoonose vectorielle à tique, due à une bactérie spirochète, se caractérisant par une lésion cutanée spécifique, des symptômes systémiques et des atteintes neurologiques, rhumatologiques et cardiaques se produisant en combinaisons variées sur des mois voire des années. Des rapports récents indiquent que le nerf optique pourrait être affecté à cause d une inflammation ou d une augmentation de la pression intra-crânienne. Les symptômes précoces sont intermittents et variables. La maladie se produit plus fréquemment en fin de printemps ou en été suite à une piqûre de tique, quand les nymphes sont les plus actives. La première manifestation, présente chez environ 70 à 80% des patients, est un érythème migrans (ou EM, autrefois appelé érythème migrans chronique), c est à dire une macule ou papule rouge qui s agrandit lentement en anneau, parfois sous forme de «cible» (disque + anneau concentriques séparés). L EM peut être simple ou multiple. Pour être considéré comme assez significatif pour nécessiter une surveillance, l EM autour de la lésion doit atteindre au moins 5cm de diamètre. Avec ou sans EM, des manifestations systémiques précoces peuvent inclurent un malaise, une fatigue, une fièvre, une céphalée, une raideur de la nuque, une myalgie, une arthralgie migratoire et/ou une lymphadénopathie, chacune de ces manifestations pouvant durer plusieurs semaines en l absence de traitement. En Europe Centrale et en Scandinavie, des lésions cutanées appelées lymphocytome cutané bénin (sarcoïde de Spiegler- Fendt) et acrodermatite chronique atrophiante (ACA ou maladie de Pick-Herxheimer) sont presque exclusivement dues à Borrelia afzelii. 19 ème Edition - 2008 Entre quelques semaines à quelques mois après le développement de l érythème migrans, des anormalités neurologiques telles une méningite aseptique et une névrite crânienne peuvent se développer (chez environ 5% des patients non traités), et une paralysie faciale, une chorée, une ataraxie cérébelleuse, une névrite radiculaire motrice ou sensorielle, une myélite et une encéphalite peuvent apparaitre. Les symptômes fluctuent et peuvent devenir chroniques. Des anomalies cardiaques (y compris un bloc auriculoventriculaire et rarement une myopéricardite aigüe ou une cardiomégalie) peuvent se produire quelques semaines après l apparition de l érythème migrans. Entre plusieurs semaines à plusieurs années (en moyenne 6 mois) après le début de la maladie, des épisodes intermittents de gonflements douloureux des articulations principales (en particulier les genoux) peuvent se développer (chez 60% des patients non traités), conduisant à une arthrite chronique ; ceci pouvant se produire de façon récurrente pendant plusieurs années. L arthrite de Lyme résistante au traitement est une complication rare qui pourrait provenir d une réactivité croisée entre OspA et l antigène-1 (hlfa-1) associé à la fonction leucocytaire humaine suite à une 1/5
infection naturelle par B. burgdorferi. De même, des manifestations neurologiques peuvent se développer suite à une infection latente, comme une encéphalopathie, une polyneuropathie ou une leucoencéphalite. Le liquide céphalorachidien présente souvent une pléocytose lymphocytaire et un taux élevé de protéines, avec un électromyogramme habituellement anormal. Le diagnostic se base actuellement sur les éléments cliniques confirmés par des tests sérologiques en 2 étapes, une immunofluorescence indirecte, un test ELISA suivis d un transfert de protéines (Western blot). La standardisation des tests sérologiques laisse à désirer et ils doivent donc être interprétés avec prudence. Ils sont insensibles pendant les premières semaines de l infection et peuvent rester négatifs chez les personnes ayant été mises rapidement sous antibiothérapie. Un test ELISA pour les anticorps IgM utilisant la protéine C de surface externe recombinante (rospc) est plus sensible lors d un diagnostic précoce qu un ELISA de cellule entière. Les antigènes recombinants C6 ou VlsE (locus du site d expression VLs) augmentent la sensibilité de l immunoempreinte IgG. La sensibilité du test augmente quand les patients évoluent vers les phases plus tardives, mais certains patients atteints de maladie de Lyme chronique peuvent rester séronégatifs. Des réactions croisées avec immunofluorescence indirecte et anticorps ELISA peuvent donner des faux positifs chez des patients atteints de syphilis, fièvre récurrente, leptospirose, infection au VIH, fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses, mononucléose infectieuse, lupus ou polyarthrite rhumatoïde. La spécificité du test sérologique est améliorée en testant par immunoempreinte (immunoblot) des spécimens classés comme positifs ou douteux par immunofluorescence indirecte ou ELISA. Le diagnostic de la maladie de Lyme affectant le système nerveux nécessite la preuve d une production d anticorps en intrathécal. L agent causal est Borrelia burgdorferi sensu lato. Le génotype présent en Amérique du Nord, Borrelia burgdorferi sensu stricto, se développe à 33 C (91,4 F) dans le milieu de culture BCK (Barbour, Stoenner, Kelly). D autres espèces causant des maladies semblables à la maladie de Lyme peuvent ne pas se développer correctement dans ce milieu. L isolement dans le sang et les tissus biopsiés est difficile, mais des biopsies d érythème migrans donnent le type de microorganisme (dans 80% ou plus des cas). La présence de matériel génétique provenant de B. burgdorferi sensu lato a été identifié par PCR dans la synovie, le liquide céphalorachidien, le sang, l urine, la peau et d autres tissus ; mais l utilité de la PCR pour la prise en charge de routine des cas de maladie de Lyme n est pas encore établie. Des tests récents en temps réel combinant une amplification d ADN avec des sondes spécifiques par souches permettent une identification en une étape de l ADN des spirochètes en spécifiant leur espèce. 2. Agents infectieux La bactérie spirochète responsable de la maladie de Lyme en Amérique du Nord est B. burgdorferi. Elle a été identifiée en 1982. Trois groupes génomiques de B. burgdorferi ont été identifiés pour l heure en Europe et appelés B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii et B. afzelii. Quelques souches de type B. bissettii ainsi que des B. valaisiana et une souche atypique A14S ont été cultivées à partir de patients européens atteints d érythèmes migrans. 2/5
3. Prévalence Aux USA, des foyers endémiques existent le long de la côte atlantique, au Wisconsin et Minnesota et dans certaines régions de Californie et de l Oregon. Une meilleure connaissance de la maladie a permis de notifier la maladie dans 47 états des USA, en Ontario et Colombie Britannique au Canada, ainsi qu en Europe, Russie, Chine et Japon. La distribution de la plupart des cas coïncide avec la distribution de la tique à pattes noires, Ixodes scapularis (anciennement I. dammini) dans l est et le centre-ouest des USA, de la tique occidentale à pattes noires I. pacificus dans l ouest des USA, de I. ricinus (tique du mouton) en Europe et de I. persulcatus en Asie. L infection initiale se produit principalement à la fin du printemps et pendant l été, avec un pic en Juin et Juillet, mais peut survenir tout au long de l année, en fonction de l abondance saisonnière locale de tiques. Les chiens, bovins et chevaux développent une maladie systémique qui peut présenter les manifestations articulaires et cardiaques rencontrées chez l'humain. La repopulation explosive de l est des USA par le cerf de Virginie, sur lequel les tiques se nourrissent, a été liée à la propagation de la maladie de Lyme dans cette région. 4. Réservoir Certaines tiques ixodides par transmission interstades (transmission trans-ovarienne absente ou très limitée). Des rongeurs sauvages maintiennent le cycle enzootique de transmission, en particulier Peromyscus spp. au nord-ouest et centre-ouest des USA et Neotoma spp. et les écureuils gris à l'ouest des USA. Les cerfs sont un mammifère hôte de maintenance important pour les tiques vectrices. Les tiques à l état de larves ou de nymphes se nourrissent sur de petits mammifères tandis que les adultes se nourrissent surtout sur les cerfs. La majorité des cas de maladie de Lyme est due à des piqûres de nymphes infectées. Des recherches en Europe indiquent un rôle possible des oiseaux dans la dispersion de B. garinii et B. valaisiana. D autres études indiquent une relation entre B. afzelii et des rongeurs européens, en particulier les campagnols Clethrionomys. 5. Mode de transmission Vectorielles à tiques ; chez des animaux de laboratoire, la transmission de I. scapularis et I. pacificus ne se produit habituellement pas avant que la tique n ait été attachée 24 heures ou plus ; ceci pourrait aussi être vrai chez l humain. Les borrelia survivent dans les produits sanguins. Aucun don du sang ne doit être accepté de quelqu un suspecté d avoir la maladie de Lyme. 6. Période d incubation Pour l érythème migrans, de 3 à 32 jours après l exposition à la tique (moyenne 7 à 10 jours). Les stades précoces de la maladie peuvent être silencieux et le patient peut présenter seulement les manifestations plus tardives. 7. Période de contagion Aucune preuve de transmission de personne à personne. Malgré de rares cas de transmission congénitale, des études épidémiologiques n ont pas montré de lien entre une maladie de Lyme chez la mère et des problèmes lors de la grossesse. 8. Prédisposition Tout humain est probablement prédisposé. Des ré-infections se sont produites chez des personnes placées sous antibiothérapie pendant les stades précoces de la maladie. 3/5
9. Méthodes de contrôle A. Mesures préventives 1) Éduquer le public sur la transmission par les tiques et les mesures de protection individuelle. 2) Éviter si possible les zones infestées de tiques. Pour minimiser l exposition, porter des habits de couleur claire couvrant les jambes et les bras, pour mieux voir les tiques. Rentrer les pantalons dans les chaussettes et traiter au répulsif tiques (comme le diéthyltoluamide) la peau et/ou à la perméthrine (répulsif et acaricide de contact) les manches des habits et jambes de pantalon. 3) Ceux travaillant ou jouant dans des zones infestées doivent examiner tout leur corps chaque jour. Ne pas oublier de regarder les zones couvertes de poils/cheveux. Enlever rapidement les tiques ; elles peuvent être très petites, particulièrement les larves ou nymphes. Enlever les tiques par une traction continue avec une pince (à épiler ou une pince spéciale) placée contre la peau pour éviter de laisser dans la peau des morceaux de la bouche de la tique ; protéger les mains avec des gants, un tissus ou un mouchoir à jeter lorsque vous enlevez la tique. Une fois la tique enlevée, nettoyer la piqûre à l eau et au savon. 4) Les mesures destinées à réduire la population de tiques dans les zones résidentielles (contrôle des hôtes, modifications de l habitat, traitements chimiques) sont habituellement non applicables à grande échelle. 5) À la fin des années 1990, deux vaccins contre la maladie de Lyme ont été développés pour les humains utilisant la protéine A (rospa) lipidée recombinante de la membrane externe de B. burgdorferi stricto sensu comme immunogène. À la fin des années 1990, un de ces vaccins était autorisé sur le marché aux USA avec un régime vaccinal de 3 doses à 0,1 et 12 mois. Il a été prouvé sans danger et capable, dans 76% des cas, de prévenir une maladie de Lyme déclarée après 3 doses. Cependant, après l autorisation de mise sur le marché, des rapports anecdotiques de réactions articulaires associées à la vaccination, combinée à des procès ont conduit à l arrêt de la commercialisation du vaccin en Février 2001 à cause de la faiblesse de la demande et des ventes. a) Des anticorps anti-rospa générés par la vaccination causent régulièrement des ELISA faux positifs pour la maladie de Lyme. Les personnels de laboratoire expérimentés peuvent habituellement faire la différence entre une infection par B. burgdorferi et une vaccination préalable par rospa parce que des anticorps anti-rospa ne sont pas produits lors d une infection naturelle. b) Le vaccin contre la maladie de Lyme n a pas protégé tous les vaccinés contre une infection par B. burgdorferi et n offre aucune protection contre les autres borrélioses vectorielles à tiques. c) L évaluation du risque doit tenir compte de la distribution géographique de la maladie de Lyme. Les zones à risque le plus élevé en Amérique du Nord se concentrent dans certains états et certaines provinces du nord-est et centre-nord. En Europe, des zones sporadiques de transmission se produisent là où se trouvent des vecteurs animaux. Cependant le risque de maladie de Lyme diffère entre les régions et même les localités. Il est préférable, pour obtenir des informations détaillées concernant la maladie de Lyme de s adresser aux autorités de santé locales. d) Dans les régions à risque modéré à élevé, la vaccination avait été envisagée jusqu en 2002 pour les personnes de 15 à 70 ans soumises de par leurs activités (de loisirs ou professionnelles, jardiniers, 4/5
débroussailleurs etc.) à une exposition prolongée à des habitats infestés de tiques. La disponibilité future de vaccins contre la maladie de Lyme est incertaine. B. Contrôle du patient, des contacts et de l'environnement immédiat 1) Notification de cas à l'autorité sanitaire locale : Notification de cas obligatoire dans la plupart des pays, classe 3 (voir Déclaration). 2) Isolement : Non applicable. 3) Désinfection concomitante : Enlever avec précaution toutes les tiques des patients. 4) Quarantaine : Non applicable. 5) Vaccination des contacts : Non applicable. 6) Enquête sur les contacts et la source de l'infection : Enquêter pour déterminer la source de l infection quand des cas se produisent hors de foyers endémiques connus. 7) Traitement spécifique : Pour l adulte, le stade d érythème migrans peut être pris en charge efficacement par de la doxycycline (100mg 2 fois/jour) ou de l amoxicilline (500mg 3 à 4 fois/jour). Attention ne pas utiliser la tétracycline ni la doxycycline chez les enfants de moins de 8 ans. Pour un érythème migrans localisé, 2 semaines de traitement suffisent habituellement, pour une infection disséminée précoce, 3 à 4 semaines. Les enfants avant 9 ans peuvent être traités à l'amoxicilline (50mg/kg/jour en doses fractionnées) pendant la même durée que les adultes. Utiliser le cefuroxime axétile ou l érythromycine chez les personnes allergiques à la pénicilline ou qui ne peuvent pas prendre de tétracyclines. L arthrite due à la maladie de Lyme peut habituellement être traitée avec succès en 4 semaines par traitement par voie orale. Cependant, il vaut mieux, en cas d anomalies neurologiques constatées, à l exception peut-être d une paralysie faciale isolée, traiter par IV au ceftriaxone (2 grammes 1 fois/jour) ou par IV à la pénicilline (20 millions d Unités divisées en 6 doses) pendant 3 à 4 semaines. Des échecs de traitement peuvent se produire de temps en temps avec n importe lequel de ces traitements, auquel cas il est nécessaire de recommencer le traitement. C. Mesures épidémiologiques Dans les zones hyper-endémique infestées, identifier si possible les espèces de tiques responsables. Voir les recommandations 9A1à 9A3 D. Conséquences pour la gestion de catastrophes Aucune. E. Mesures internationales Les centres collaborateurs de l'oms offrent un soutien suivant les besoins. Pour plus d information, voir : http://www.who.int/collaboratingcentres/database/fr/ 5/5