En partenariat avec :

1 Contact : Mme MERCIER Jennifer Tél : 07.88.73.57.63 contact@citeaquademie.fr En partenariat avec : DOSSIER D INSCRIPTION Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport «Activités Aquatiques et de la Natation» - Promotion CITE18 Date de limite de dépôt le 21 août 2017 - Tout dossier incomplet ne sera pas traité. Tests d exigence préalable (TEP) ARFA http://www.arfa-idf.asso.fr (dernière session avant clôture des inscriptions à CitéAquadémie le 04 septembre 2017) Tests de sélection CitéAquadémie 23 juin & 06 septembre 2017 Positionnement : 09 & 10 octobre 2017 Formation 8 mois : du 09 octobre 2017 au 22 juin 2018 LIEU CitéAquadémie - CNSD 1 rue des Archives 77300 Fontainebleau INFORMATIONS GENERALES (ECRIRE LISIBLEMENT) Nom et prénom :... Date de naissance : / / / Lieu de naissance :..Département : / / Nationalité :... Numéro de sécurité sociale : / / / / / / / / / / / / / / / / Adresse postale (n et rue) :..... Code postal : / / Ville :........ Tél. domicile : / / / / Tél. portable : / / / / Adresse mail :... @..... Profession & situation actuelles :..... Je certifie sur l honneur l exactitude de ces renseignements, je m engage à m inscrire aux tests de sélection de CitéAquadémie et à fournir l ensemble des justificatifs demandés. Fait à : le : / / 2017, Signature du candidat :

2 RENSEIGNEMENTS DIVERS Nom du candidat :.Prénom : Age : / /ans PERSONNE A CONTACTER EN CAS D ACCIDENT Nom et Prénom de la personne à contacter en cas d accident :..... Adresse :..... Code Postal : / / Ville :..... Tél. personnel : / / / / Tél. professionnel : / / / / Adresse mail :... @... DIPLOMES SCOLAIRES ET UNIVERSITAIRES (Joindre la photocopie du diplôme le plus important) Diplômes obtenus au cours de votre scolarité (entourez le(s) diplôme(s) correspondant) : Brevet des Collèges CAP/BEP BAC BTS/DEUG Licence Maitrise Autres diplômes obtenus :.... DIPLOMES SPORTIFS (Joindre impérativement les photocopies de ces diplômes) Diplômes d Etat d Educateur Sportif (BEES) ou Brevet Professionnel (BP JEPS) Titulaire d un BEES : OUI NON Si oui, lequel : Titulaire d un BP JEPS : OUI NON Si oui, lequel : Titulaire d une partie du BP JEPS AAN : OUI NON Si oui, en quelle année? : / / / Quelle(s) UC obtenue(s) (entourez la/les UC validée(s)) : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Obtention du PSE1 : OUI NON Date d obtention : / / Date prévue de recyclage : / / Obtention du BNSSA : : / / Si plus de 5 ans, précisez la date du recyclage : / / L obtention du PSE1 et du BNSSA sont obligatoires pour l inscription en formation au BPJEPS AAN. Titulaire d autres diplômes de la Jeunesse et Sport (précisez) :...... DIPLOMES FEDERAUX (FEDERATION FRANÇAISE DE NATATION) Titulaire du «Pass sports de l eau» de l Ecole de Natation Française : OUI NON Titulaire d un Brevet Fédéral de la FFN : OUI NON Si oui, le(s)quel(s) : BF1 BF2 BF3 AUTRES DIPLOMES FEDERAUX Titulaire de diplôme(s) fédéral(aux) d autres fédérations : OUI NON Si oui, le(s)quel(s) et dans quelle(s) fédération(s) :......

3 PRATIQUE SPORTIVE La validation du Test Exigence Préalable (800 mètres nage libre en 15 minutes) ou équivalent est obligatoire pour l inscription en formation au BP JEPS AAN. Titulaire de l attestation de performance 800 mètres nage libre en moins de 15 minutes : compétition de référence officielle de la FFN ou compétition reconnue dans le cadre d une convention avec la FFN (attestée par le Directeur technique national cadre d Etat d une fédération membre du CIAA en convention avec la FFN) : OUI NON Si oui, date de validation : / / Ou Validation du 800 mètres nage libre en moins de 15 minutes par l ARFA : OUI NON Si oui, date de validation : / / Si non, à quelle date devez-vous le passer? : / / Ou attestation délivrée par la DRJSCS pour la réalisation d un parcours de 800 mètres nage libre en moins de 15 minutes. OUI NON Si oui, date de validation : / / Ou Titulaire du «Pass sports de l eau» et d un «Pass compétition» de la FFN OUI NON Si oui, date de validation : / / Titulaire de l attestation de performance 100 mètres 4 nages : OUI NON Si non, quel temps estimez-vous réaliser lors des tests de sélection de la CitéAquadémie?.... Important : ces attestations, pour être jugées conformes, doivent être délivrées par le DTN de la FFN, merci de vous rapprocher de votre comité régional pour obtenir ces attestations. Etes-vous licencié à la Fédération Française de Natation? OUI NON Si oui, depuis combien d années? : / / PRATIQUE D ENCADREMENT Titulaire du BAFA : OUI NON Titulaire du BAFD : OUI NON Quelle est votre expérience d encadrement sportif ou socio-éducatif? (Décrire le secteur d activité, le type et l âge de public encadré)..... Avez-vous validé un concours lié à l enseignement? OUI NON Si oui, lequel :... Quelle est votre expérience dans l enseignement? (Précisez s il s agit d enseignement à titre bénévole ou professionnel)......

4 STATUT AU REGARD DE L EMPLOI Etes-vous salarié? OUI NON Si oui, quelle est votre profession?... Raison sociale et adresse de l employeur :...... Type de contrat :... Si non, êtes-vous demandeur d emploi? OUI NON Etes-vous inscrit au Pôle Emploi? OUI NON Date de fin de droit :... Sinon, quelle est votre situation? Etudiant : OUI NON Travailleur indépendant : OUI NON Autre (précisez) :...

5 FORMATION EN ALTERNANCE J ai trouvé une structure d alternance : OUI NON Si oui, complétez les coordonnées de la structure dans laquelle vous effectuerez votre alternance : (en cas de double structure, merci de remplir deux fois les informations ci-dessous) Raison sociale de la structure ou du club FFN :... Adresse :...... Nom du contact sur site :... Numéro de téléphone : / / / / Fonction du contact sur site :... Nom du tuteur envisagé sur site :... Numéro de téléphone : / / / / Fonction du tuteur sur site :... Type de contrat envisagé :.. FINANCEMENT DE LA FORMATION Un guide sur les différents financements peut vous être communiqué sur demande. Pour tout renseignement complémentaire sur les financements de la formation BP JEPS AAN, merci de contacter Jennifer MERCIER par téléphone au 07.88.73.57.63 ou par mail : contact@citeaquademie.fr Quel type de financement envisagez-vous pour suivre votre formation (cochez votre situation)? Congé individuel de formation (CIF) : pris en charge auprès de FONGECIF ou d un autre OPCA via votre employeur actuel Contrat de professionnalisation (CP) : pris en charge par un OPCA (Uniformation, AGEFOS PME, AFDAS, etc.) auprès d un employeur du secteur privé ou associatif Contrat d apprentissage (CA) : auprès d un employeur du secteur municipal, privé ou associatif Période de professionnalisation (PP) : pris en charge par l OPCA de votre employeur actuel Aide Pôle Emploi (AIF) : lorsque vous êtes demandeur d emploi Personnel via une association, une fédération, un club ou autre prenant en charge tout ou partie des frais de formation Personnel et à titre individuel : en partie ou en totalité Autre, à préciser :...... Joindre au dossier l attestation ci-après de prise en charge financière.

6 ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE FINANCIERE DE LA FORMATION BP JEPS AAN En cas de non prise en charge financière de la formation par un organisme (OPCA), une association, une collectivité ou autre, une facture sera adressée au stagiaire inscrit en formation. Une convention de formation professionnelle lui sera adressée après la phase de positionnement qui aura lieu les 09 & 10 octobre 2017. Partie réservée à l employeur ou à l organisme prenant en charge la formation du candidat. Je soussigné(e) (nom et prénom du responsable de l organisme ou de la structure) :...... Statut du signataire :... Nom de la structure :... Adresse complète :... Code postal : / / Ville :...... Téléphone fixe : / / / / Portable : / / / / Adresse mail :... @... Atteste que Mme, M. (rayez la mention inutile)..., candidat(e) pour la formation BP JEPS AAN qui débutera le 09 octobre 2017 pour se terminer le 22 juin 2018, sera pris en charge : par : Intégralement (hors allègements ou renforcements prescrits au positionnement) Partiellement à hauteur de... euros La structure L OPCA (nom de l OPCA)... (joindre les justificatifs). Fait à..., le / / Pour faire valoir ce que de droit. Nom :... Prénom :... Qualité du signataire :... Signature et cachet obligatoire

7 PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT POUR LA CONSTITUTION DU DOSSIER D INSCRIPTION A renvoyer le plus rapidement possible et avant le 21/08/2017 à l adresse suivante : CITEAQUADEMIE A l attention de Mme Jennifer MERCIER CNSD 1 rue des Archives 77300 Fontainebleau Justificatifs obligatoires à l inscription au centre de formation CitéAquadémie (Cases à cocher par vos soins si documents fournis) Dossier d inscription dûment rempli avec photographie Copie de la Carte Nationale d Identité ou du Passeport (accompagné de la carte de séjour pour les candidats de nationalité étrangère) en cours de validité Un CV mentionnant votre parcours scolaire, sportif et votre expérience professionnelle (secteur professionnel et autre) Une lettre de motivation reprenant votre parcours et les raisons motivant votre candidature à la formation BP JEPS AAN Pour les français âgés de 18 à 25 ans : copie du certificat individuel de participation à la «Journée Défense et Citoyenneté» (JDC), aussi appelée «Journée d Appel et de Préparation à la Défense» (JAPD) Pour les français âgés de 18 à 25 ans : copie de l attestation de recensement Copie de l attestation d assurance en responsabilité civile en cours de validité Copie de l attestation d affiliation à la Sécurité sociale valide (et non la copie de la carte vitale) Copie de l attestation de performance au 800 mètres nage libre en moins de 15 minutes ou justificatif d un des équivalents mentionnés (le 800 mètres réalisé par l intermédiaire de l ARFA ne donnera lieu à aucune attestation, c est l inscription sur la plateforme FOROMES de la DRJSCS qui tiendra lieu de validation) Copie de l attestation de Premiers Secours en Equipe de niveau 1 (PSE1) ou son équivalent à jour de la formation continue, avec copie de l attestation de recyclage annuel s il y a lieu. Copie de l attestation du Brevet National de Sécurité et de Sauvetage Aquatique, avec copie de l attestation de recyclage annuel s il y a lieu. Copie des documents justifiant vos diplômes et brevets fédéraux Copie des pièces justifiant des dispenses et équivalences d UC de droits (se renseigner auprès de CitéAquadémie pour connaître les dispenses et équivalences de droit) 2 photos d identité (format 4x5cm) dont une agrafée en haut à droite de la 1 ère page 2 enveloppes timbrées (tarif 20g prioritaire) 22x11cm et 1 enveloppe 32x23cm affranchie pour 6 euros (Cette enveloppe servira pour l envoi de votre diplôme) avec votre adresse indiquée sur chacune d entre elles.

8 Un certificat médical daté de moins de 3 moins au jour de l entrée en formation de non contre-indication à la pratique et à l enseignement de la natation, ou une copie du certificat médical présenté pour les TEP. Important, seul le certificat dont le modèle est joint est recevable dans le cadre de cette inscription. Un chèque de 30 euros à l ordre de CITEAQUADEMIE pour la prise en charge de votre dossier. Ce chèque vous sera rendu si vous êtes accepté en formation à CitéAquadémie (les candidats ayant déjà validé leurs tests de sélection le 23 juin ne sont pas concernés). Remarque : Pour les candidats qui ont déjà envoyé certains documents, vous pouvez cocher directement la case correspondante et préciser dans votre courrier/mail que ces documents ont déjà été adressés à CitéAquadémie.

9 Modèle de certificat médical de non contre-indication à l exercice des activités pratiquées au cours de la formation et à l accomplissement du ou des tests préalables à l entrée en formation pour ceux qui y sont soumis Je soussigné(e),., docteur en médecine, atteste avoir pris connaissance du contenu des tests ainsi que des activités pratiquées au cours de la formation préparatoire au brevet professionnel de la jeunesse, de l éducation populaire et du sport, spécialité «activités aquatiques et de la natation» ci-dessous mentionnés, certifie avoir examiné, M./Mme.., candidat(e) à ce brevet, et n avoir constaté à la date de ce jour, aucune contre-indication médicale apparente : - à l accomplissement du ou des tests préalables à l entrée en formation (si il/elle y est soumis(e)) - et à l exercice de ces activités J atteste en particulier que M./Mme.. présente une faculté d élocution et une acuité auditive normales ainsi qu une acuité visuelle conforme aux exigences suivantes : Sans correction : une acuité visuelle de 4/10 en faisant la somme des acuités visuelles de chaque œil mesuré séparément sans que celle-ci soit inférieure à 1/0 pour chaque œil. Soit au moins : 3/10 + 1/10 ou 2/10 + 2/10 Cas particulier : dans le cas d un œil amblyope, le critère exigé est : 4/10 + inférieur à 1/10 Avec correction : -soit une correction amenant une acuité visuelle de 10/10 pour un œil quelle que soit la valeur de l autre œil corrigé (supérieur à 1/10) -soit une correction amenant une acuité visuelle de 13/10 pour la somme des acuités visuelles de chaque œil corrigé, avec un œil corrigé au moins au 8/10 Cas particulier : dans le cas d un œil amblyope, le critère exigé est : 10/10 pour l autre œil corrigé La vision nulle à un œil constitue une contre-indication Certificat remis en main propre à l intéressé pour service et valoir ce que de droit Fait à.., le (Signature et cachet du médecin) Direction régionale et départementale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (DRDJSCS) 6/8 rue Eugène Oudiné CS 81360 75634 PARIS cedex 01 40 77 55 00 DRJSCS75@drjscs.gouv.fr- www.ile-de-france.gouv.fr