Troubles précoces du développement : repérer, diagnostiquer, intervenir tôt

Troubles précoces du développement : repérer, diagnostiquer, intervenir tôt Pr Amaria Baghdadli Centre de Ressources Autisme Département universitaire de psychiatrie de l enfant, CHRU Montpellier Salle Rabelais, Montpellier, 15 Mai 2014

Sommaire

DÉVELOPPEMENT SOCIO- COMMUNICATIF

Introduction Les progrès dans la compréhension des bébés indiquent qu ils sont dotés de façon «innée», de capacités essentielles à leur développement socio-communicatif. Ils s orientent «naturellement» vers le monde humain et le préfèrent aux objets, ce qui a amené les chercheurs à étudier le développement socio-communicatif précoce

Développement socio-communicatif précoce Sa qualité est une clé du développement relationnel et des apprentissages sociaux ultérieurs Pour interagir les bébés doivent apprendre à coordonner des compétences complexes: Imitations des mimiques faciales, Reconnaissance des visages et des émotions, Attention conjointe Langage

Figure 5.16 Sample photographs from videotaped recordings of 2- and 3-week old infants imitating tongue protrusion, mouth opening, and lip protrusion.

Imitation des mimiques faciales Les nourrissons ont des capacités, innées et universelles, d imitation des mimiques faciales lors d une interaction sociale Des bébés de 19j reproduisent en différé des mouvements faciaux (protrusion de langue, ouverture de bouche) effectués devant eux (Meltzoff et Moore, 1977) Des bébés Népalais de 30 minutes imitent des mouvements (pincement et écartement des lèvres) devant celui qui fait ces mimiques (Reissland, 1988) Capacités non retrouvées chez des nourrissons d 1 mois si les mouvements sont montrés sur des images (Legerstee, 1991)

Reconnaissance des visages Des tests de préférence visuelle montrent que des bébés de 78 h différencient le visage de leur mère de celui d une étrangère (Pascalis,1995) Des bébés d 1 mois sont attirés par les visages au point de suivre davantage du regard la forme schématique d un visage (2 yeux, le nez, la bouche) que des patterns visuels avec les mêmes éléments mélangés mais ne respectant pas la configuration typique du visage (Goren, 1975)

Sensibilité à la voix Les bébés sursautent en entendant un bruit soudain et sont apaisés par une musique rythmique mais ils préfèrent la voix humaine Dès le 4éme j, ils peuvent discriminer les sons de la langue parlée par leur mère de ceux d une autre langue (méthode de succion non nutritive; Mehler 1988);

Reconnaissance des émotions Dès 3 mois, les bébés différencient une émotion de base exprimée par un visage d adulte d une expression neutre (Barrera & Maurer, 1981) A 7 mois, ils différencient les expressions de joie et de peur (Nelson & de Hann, 1996). Vers 12 mois, ils attribuent une signification émotionnelle aux expressions faciales de joie et peur (Klinnert, 1984). Cf. expérience de la falaise visuelle

Figure 5.11 An infant at the edge of the visual cliff.

Attention conjointe et engagement social Regard ou intérêt orienté vers ce qu autrui regarde ou pointe (mécanisme de base de la théorie de l'esprit = se représenter ce que peut se représenter autrui).

L'usage du bras vers 8 mois, puis du doigt pour pointer un objet, permet de communiquer son intentionnalité (ex. demander un objet) Vers 18 mois, l enfant repère un objet regardé par autrui quelque soit l'endroit où celui-ci est localisé, car il peut se représenter le regard d autrui et son intentionnalité. Parallèlement, se met en place la compréhension de ce "langage visuel" et l enfant apprend que son propre regard permet d'orienter ses parents.

Langage oral Dans le même temps le développement du langage oral permet à l enfant d exprimer de façon + riche encore son intentionnalité : pleurs, cris à la naissance; gazouillis vers 1 mois; babillage dupliqué vers 3/6 mois et babillage diversifié vers 10 mois 1ers mots vers 10/12 mois et phrases vers 18 mois Continuité probable entre attention conjointe (++ pointage, Bates et al 1979) et langage

TROUBLES PRÉCOCES DU DÉVELOPPEMENT

Caractéristiques habituelles Expression hétérogène et peu spécifique Hétérochronies importantes (déficits et surcompétences coexistent) Evolution variable (tronc commun puis différenciation?) Catégorisables avec le temps comme étant des troubles spécifiques, globaux ou envahissants Réponses variables aux interventions et aux autres «stimulations» de l environnement

Ontogénèse des TSA Entre 6 et 12 mois : émergence des particularités de fonctionnement mais difficiles à repérer comme des signes d alerte Entre 12 et 18 mois : anomalies significatives de l attention conjointe et des activités symboliques repérables comme des signes d alerte non spécifiques (retrouvées dans d autres syndromes) «instables» (diagnostic de TSA non recommandé) Après 2 ans : autisme syndromique

Début et motifs des troubles perçus par les parents Préoccupations des parents : > difficultés relationnelles et retard de langage Début moyen des inquiétudes vers 18 mois : Forme précoce (< 12 mois) : apathie, peu de vitalité et d interaction (Maestro, 1999) Forme tardive (> 12 mois) : régression dans 30% des cas (Dawson et al 2006) ou plateau (Ozonoff, 2008) < 1 an 12-18 mois 18-24 mois > 2 ans 17,60% 19,20% 22,90% 40,40% (Baghdadli et al, European J of child and adolescent psychiatry 2002)

Signes d alerte entre 12 et 18 mois (HAS, 2005) Anomalies du développement socio-communicatif Réponse au prénom Contact visuel et gestes communicatifs (pointer) Langage oral (mots et phrase) Intérêt pour les jeux sociaux et de faire semblant Régression du langage ou des interactions sociales Inquiétudes des parents pour le développement socio-communicatif Cas d autisme dans la fratrie

Syndrome «constitué» après 24 mois Interactions sociales Interactions sociales Communication Communication Intérêts et comportements Intérêts et comportements Déficience intellectuelle Déficience intellectuelle

CAT pour identifier les enfants à risque d autisme Surveiller le développement socio-communicatif de tous les enfants (examens de santé mais aussi vigilance de tous les professionnels de la petite enfance) Ecouter les inquiétudes des parents Rechercher les signes d alerte Orienter les enfants à risque vers les professionnels compétents pour un diagnostic global et des interventions adaptées Check-list for Autism in Toddlers (CHAT) pertinente vers 18 mois, en cas de signes d alerte

CHAT (Check-list for autism in toddlers) A. Neuf questions aux parents : 1. Aime t-il être balancé 2. S intéresse t-il aux autres enfants 3. Aime t-il grimper sur des meubles? 4. Aime t-il jouer à cache cache, à faire coucou? 5. Joue t-il à faire semblant, par exemple à la dînette? 6. Pointe t-il avec l index vers les objets qu il veut obtenir?

CHAT (Chek list for autism in toddlers) 7. Pointe t-il avec l index pour partager son intérêt pour quelque chose? 8. Joue t-il avec des jouets sans juste les mettre à la bouche ou les faire tomber? 9. Apporte t-il des objets pour vous les montrer?

CHAT (Chek list for autism in toddlers) B. Cinq points d observations durant l examen : I. Durant la séance, l enfant a-t-il eu un contact visuel avec vous? II. Obtenez l attention de l enfant, puis montrez lui du doigt un objet en disant : «oh, regarde! C est un (nom de l objet)» en regardant son visage. Regarde t-il ce que vous montrez? III. Obtenez l attention de l enfant, puis donnez lui une dînette et demandez lui de préparer une tasse de café. Fait-il semblant de servir le café, de le boire?

CHAT (Chek list for autism in toddlers) IV. Dites à l enfant : «où est la lumière?» ou «montre moi la lumière». Montre-t-il la lumière du doigt? V. L enfant peut-il construire une tour en plots (combien de plots?)

CAT pour confirmer le diagnostic Examen clinique du développement (cognitions, langage, motricité.). Ne sert pas à «coller une étiquette» mais à comprendre les particularités de fonctionnement afin d adapter les aides Assurée par une équipe pluridisciplinaire expérimentée (en CAMSP, CMP, libéral ) de proximité pour laquelle le CRA peut intervenir en appui Consultations spécialisées (ORL, génétique, neurologique) pour identifier des troubles associés.

REPÉRER TÔT POUR INTERVENIR TÔT MODÈLE DÉVELOPPEMENTAL

De la théorie à l intervention Des facteurs génétiques prédisposent certains bébés à développer des trajectoires cérébrales atypiques Dans les TSA, l altération des zones cérébrales responsables du traitement de l information sociale freine la capacité à attribuer une valeur de récompense aux stimuli sociaux (ex. visages, discours humain et gestes) et limite la motivation à chercher l interaction sociale. Les bébés à risque passent moins de temps dans les interactions à regarder les visages, écouter les voix, déchiffrer les comportements et en conséquence, les zones de leur cerveau social se spécialisent moins Ils passent plus de temps focalisés sur des objets et des mouvements non biologiques, augmentant leur «expertise» pour ces stimuli non sociaux

Enjeux du diagnostic précoce Prévenir ces aggravations en anticipant le plus tôt possible les difficultés pour les compenser Mettre en place une intervention précoce adaptée au développement de l enfant Informer, former et soutenir la famille pour qu elle prolonge la stimulation de l enfant dans son milieu naturel

Enjeux de l intervention précoce Augmenter la durée du temps que l enfant passe en immersion sociale et lui présenter les stimuli sociaux d une façon motivante, rassurante et utile Travailler sur toutes ses compétences en référence au développement normal (psychomotrices, cognitives et sociales) Réduire les comportements problèmes par des techniques de modification comportementale

Pratique de l intervention précoce Stimuler/renforcer le langage en tant qu outil de communication et de construction de la pensée Développer une communication efficace entre l enfant et sa famille puis élargir à tous ses milieux Favoriser la synchronie interactive par des activités cognitives (jeu, imitation, tour de rôle) Informer l entourage pour qu il comprenne les difficultés de l enfant et les modalités d interaction efficace Soutenir psychologiquement les parents pour éviter qu ils ne se découragent ou ne perdent leurs repères éducatifs

LA PREMIÈRE DIRECTION QUE PREND UN HOMME VIENT DE SON ÉDUCATION ET DÉTERMINE SA VIE FUTURE. PLATON