Cancer du sein de la femme jeune Quelles sont les lésions à risque du cancer du sein? JM Guinebretière, E Menet, C Bélichard, E Fourme, P Chérel 1er Journée de l ISHH Hôtel Courtyard Marriott Neuilly 19 Juin 2009 Centre René Huguenin Saint-Cloud
Lésions histologiques à risque Risque relatif : risque de développer un cancer du sein en comparaison du risque de la population générale. Différents risques répertoriés : histologique, familial, environnemental, hormonal, nutritionnel Les différents risques sont additionnels
Le risque histologique de cancer du sein 10 366 patientes Nashville Cohorte de 3303 patientes Suivie médian 17 ans Relecture microscopique Dupont & Page 1985
Benign Breast Disease and the Risk for Breast Cancer An update of the 1985 consensus Cancer committee of the college of American pathologists Arch Pathol Lab Med 1998, 122 : 1053-55
Risque relatif de cancer selon le type de mastopathie bénigne Absence de risque Adénose Ectasie canalaire Fibroadénome simple Fibrose Mastite Hyperplasie épithéliale faible sans atypie Kystes banaux (gros et petits) Métaplasie apocrine simple Métaplasie épidermoïde
Risque faible (x1,5 à x2) Fibroadénome complexe Hyperplasie épithéliale modérée ou floride sans atypie Fibro-adénose Papillome simple sans hyperplasie atypique associée Cicatrice radiaire
Risque modéré (x4 à x5) Hyperplasie épithéliale canalaire avec atypie Hyperplasie épithéliale lobulaire avec atypie Papillome atypique Risque élevé (x8 à x10) Papillomatose atypique Carcinome canalaire in situ Carcinome lobulaire in situ
Continuum lésionnel Sein normal hyperplasie floride atypie plane? hyperplasie atypique carcinome in situ carcinome infiltrant
Centre prolifératif d Aschoff (Cicatrice radiaire) Un centre fibro élastosique En périphérie, spicules siège de lésions de MFK Kystes Adénose Hyperplasie floride Métaplasie
Le centre prolifératif d Aschoff (Cicatrice radiaire) Deux catégories : CPA microscopique qui mesure de 1 à 3mm. Sa découverte est fortuite par le pathologiste. CPA macroscopique qui imite le carcinome tubuleux à la radio et à l histologie
Le Centre Prolifératif d Aschoff (Cicatrice radiaire) est associée dans 30% des cas à - hyperplasie épithéliale atypique - un carcinome, in situ (canalaire ou lobulaire) infiltrant La lésion associée peut être située n importe où dans la cicatrice radiaire Leur fréquence augmente avec la taille du CPA
Le centre prolifératif d Aschoff (Cicatrice radiaire) Risque Relatif de la cicatrice radiaire CR : 1,8 Hyperplasie sans atypie : 1,5 Hyperplasie + CR : 3 Hyperplasie atypique : 3,8 HEA + CR : 5,8 Le risque augmente avec la taille et le nombre de CR Jacobs 1999
Papillome 2 catégories de papillome identifiées - Central et unique - Multiple et périphérique Associé avec hyperplasie atypique «papillome atypique»
Risque associé aux papillomes Type n K K RR observés attendus Papillome simple 372 37 18 2,04 Papillome simple atypique 54 12 2 5,11 Papillome multiple 41623,01 Papillome multiple atypique 13417,01 Mayo clinic 9155 femmes suivies 1967-1991 Lewis 2006 Am J Surg Pathol
Hyperplasie épithéliale Classer selon le nombre d assises de cellules épithéliales légère modérée floride 3 à 4 assises 5 à 10 assises > 10 assises
Hyperplasie canalaire atypique 1 Lésion avec certaines mais pas toutes les caractéristiques des carcinomes in situ 2 Lésion avec toutes les caractéristiques cytologiques et architecturales des carcinomes in situ mais : - mesurant 2mm au total (Tavassoli) - ou touchant moins de 2 canaux (Page)
Risque relatif par type de lésions histologique étude année Type Prolifération sans atypie Hyperplasie atypique Nashville 1985 Cohorte rétrospective 1,9 (1,6-2,3) 5,3 (3,1-8,8) Nurses health study 1997 Cas témoin 1,6 (1,2-2,2) 3,9 (2,6-5,9) BCDDP 1993 Cas témoin 1,3 (0,77-2,2) 4,3 (1,7-11,0) Mayo clinic 2006 Cohorte rétrospective 1,88 (1,06-2,12) 4,25 (3,26-5,4) Utilisation des critères histologiques de Page
Les lésions lobulaires trois entités : Hyperplasie lobulaire atypique (LIN1) Carcinome lobulaire in situ (LIN2) Carcinome lobulaire in situ pléomorphe (LIN3) Leur distinction repose sur la diffusion des lésions, l intensité de la prolifération.
Les lésions lobulaires Fréquence : 2 à 9 % Risque Relatif : HLA : 4 à 5 Risque homolatéral CLIS : 8 à 10 Risque bilatéral Risque de carcinome canalaire (50 %) Page 2003
CLIS pléomorphe LIN3 Comporte soit : anisonucléose comédonécrose distension importante Association à des secteurs infiltrants Extension de proche en proche Agressivité d un CIC
Quels sont les problèmes des lésions à risque? Difficultés pour définir les bornes de chacune des étapes Pas de reproductibilité absolue entre pathologistes Difficultés induites par les prélèvements biopsiques Nouvelles entités dont le niveau de risque n est pas encore évalué
Expression des cytokératines Prolifération intracanalaire : bénigne : expression pour les cytokératines de haut PM atypique et maligne : perte d expression Cellule souche Boecker 2002 CK5-6 CK34βe12 D5/16 B4
Biopsie guidée Définition basée sur l analyse de la totalité de la lésion Biopsie guidée : - Lésion fragmentée - Images incomplètes Problème de Reproductibilité
Les lésions à cellules cylindriques Cellules hautes à noyau basal, à cytoplasme pourvu de prolongements Localisées surtout aux lobules Très fréquemment calcifiées (calcosphérites) 4 entités nouvellement dénommées
La métaplasie cylindrique Métaplasie sans hyperplasie ni irrégularité nucléaire Les noyaux sont réguliers 1 à 2 assises de cellules Modification du conjonctif Absence de RR
L hyperplasie à cellules cylindriques Hyperplasie sans atypie Plus de 2 assises de noyaux Noyaux réguliers restant allongés RR d une hyperplasie floride
L atypie plane OMS2003 les noyaux sont hyperchromatiques, arrondis avec perte de leur polarité Avec ou sans hyperplasie RR inconnu.
Figure 1. Age-adjusted incidence rates of different histological types of in situ breast carcinoma among women ages 30 years, 1980 to 2001., DCIS overall;, noncomedo DCIS;, comedo DCIS;, LCIS. SEER Li 2005
Lésions de l enfant et de la femme jeune Kapila Acta Cytol 2008; 52 :681-6 1404 ponctions < 12y 3% 12-16y 13% 16-19y 36% 19-21y 48% Fibroadénome 66% Cellules bénignes 20% Inflammatoire 4% Phyllode 1% Hyperplasie 0,6% Papillome 0,7% Adénome lipome 0,7% Cancer 0,3%
Adem Cancer 2003 Lésions précurseurs associées aux Carcinomes avec anomalie BRCA Étude cas témoins appariés Mayo clinic BRCA témoins MFK simple 57% 56% MFK prolif. 7% 25% Adénose CR 7% 4% FA 0 11% HCA 7% 4% HLA 4% 13%
Classification moléculaire des carcinomes infiltrants «Luminal» REα +++ CK 8/18 + «Her2 +» her2 GRB7 «Normal like» Gènes non épithéliaux «Basal» REα - Her2 CK 5/17 +
conclusion Le diagnostic des lésions à risque est et reste un diagnostic purement morphologique La recherche doit se focaliser sur l étude et l identification de lésions à risque par catégorie de cancer Les techniques immunohistochimiques, biologiques et moléculaires permettent d espérer une meilleure caractérisation du niveau de risque
«To excise or to sample the mammographic target» Laura Liberman AJR2002 Hyperplasie Atypique pas de modification significative du taux de discordance Carcinome canalaire in situ CCIS (59) diminution de la discordance 6,8% versus 20% autant de reliquats en chirurgie 79% L exérèse complète des microcalcifications ne fait pas disparaître les discordances
Les problèmes liés à la technique de biopsie Les lésions les plus sévères ne sont pas toujours directement associées aux MC Examen partiel ou incomplet de la zone Les définitions sont basées sur l examen complet de la lésion
Que faire devant des lésions à risque? Fonction de 3 critères : évaluation de la représentativité du prélèvement le type de lésion observé l évaluation du risque global de la patiente et de sa compliance
représentativité Seconde étape de l analyse des biopsies guidées Il ne faut jamais considérer que le diagnostic donné par le pathologiste, particulièrement pour les lésions bénignes, signifie que la lésion correspondante est à l origine du signe radiographique et représentative de celle-ci. C est une démarche supplémentaire qui doit être effectuée conjointement par le radiologue, pathologiste et clinicien
Atypie plane et biopsie guidée Biopsie guidéerésection chirurgicale cancer HA NL riensuivi 14 atypie plane 351 3 2 8 hca pure 3022 1 38 hca et atypie 46 2 19 7 Kunju 2007
Taux de sous estimation des biopsies guidées Néoplasie lobulaire HLA/cancer CLIS/cancer Arpino 2004 17/1 4/2 Foster 2004 14/2 12/2 Elsheikh 2005 20/514/3 Mohoney 2006 10/1 10/4 Margenthaler 2006 19/3 16/3 Renshaw 2006 40/152/2 Karabaktsian 2007 65/529/5 Cangeriella 2008 18/120/2 Londero 2008 14/121/12 Brem 2008 67/1797/21 Total 284/37 13% 275/56 20%
Taux de sous estimation des biopsies 11G Hyperplasie canalaire atypique résection n HCA cancer Adrales 2000 90 (8%) 9K/62 (15%) Jackman 2002 131 (7%)22K/104 (21%) Sneige 2003 61 (7.4%)3K/42 (7%) Jackman 2009 109 (10%) 14K/92 (15%)
Taux de sous-estimation des HCA en fonction de la taille du foyer de microcalcifications CRH Taille foyer de microcalcifications (mm) <5 5 à 9 10 à 19 20 Total Nombre d HCA 32 68 29 12 141 Taux de sousestimation HCA (%) 1 (3%) 5 (7%) 4 (14%) 5 (42%) 15 (10,6%)
Variations de la sous estimation selon la taille de l HCA sur les carottes résection chirurgicale foyers HCA bénin HCA Cancer sur carotte n=24 n=15 n=3 Nombre de 1 14 70 2 2 50 3 3 11 4 et+ 522 Sneige 2003
Quand faut il opérer une lésion à risque? Pas d algorithme consensuel ou international Décision particulière à chaque patiente selon la représentativité de la biopsie le type et l intensité des lésions les facteurs de risque associés le souhait de la patiente La règle est l intervention chirurgicale
Quelle surveillance appliquée? En cas de résection chirurgicale Comparer les images de la biopsie et de la résection pour faire un diagnostic de synthèse la surveillance clinique et radiologique est un des éléments de la prise en charge Elle est généralement annuelle et son but est de rechercher une tumeur à un stade précoce