Coordonnées Nom Adresse Courier Téléphone(s) Fax Préférence (couriel, tel, texto) Contact en cas d urgence (couriel, tel) Histoire médicale Naissance Sexe Grandeur Poids Est-ce votre poids normal? Rythme cardiaque au repos Tension artérielle au repos Condition physique/maladie Avez-vous déjà souffert de: Diabète Pneumonie Mal de dos Souffle au coeur Maladie cardiaque Douleurs poitrine Hépatite Tension artérielle élevée Infection rénale Mononucléose Blessure à la tête Autre - spécifier
Histoire médical Cardiovascule Avez-vous des problèmes cardiaques (crise cardiaque, angine,, battement irrégulier, etc.)? Souffrez-vous de douleur á la poitrine lorsque vous faites de l exercise? Souffrez-vous d hypotension ou d hypertension artérielle? Prenez-vous de la médication pour contrôler votre hypo ou hypertension hypertension artérielle? Avez-vous des problèmes de dos qui pourraient s aggraver en faisant un effort physique? Savez-vous si vous souffrez de diabète? Avez-vous des problèmes respiratoires (asthme, bronchite, emphysème) Ou avez-vous le souffle court ou des problèmes respiratoires à l effort? n No Êtes-vous sous traitement médical pour une maladies? Pour femme seulement : êtes-vous enceinte (avez-vous eu un enfant de - de 3 mois)? Opérations Medications Allergies Blessures (os, articulation, muscle) Et/ou opérations? Traitement pour blessure? Qu est-ce qui aggrave vos blessures Avez-vous un problème qui pourrait affecter votre programme d exercise? Liste des problèmes durant exercise?
Diète Nombre de repas par jour Calorie consommée si connu Diète particulière Aliments préférés Supplément alimentaire (vitamines, herbes, Mineraux protéines, substituts) Psychologique [ 1=pauvre 2 = correct 3 =bon 4 = très bon 5= excellent ] 1 2 3 4 5 Comment Connaissance de soi Niveau de confiance de terminer la course Capacité de se fixer des objectifs Capacité de suivre des objectifs Capacité de visualiser/imager la course S auto-motiver/ contrôler ses pensées Aptitude à se concentrer/centre sous pression Aptitude à endurer les sensations fortes Aptitude à performer sous pression Aptitude à prendre des décisions sous pression Constance dans l effort Capable de prendre plusieurs jours de repos
Triathlon Historique Date 1er triathlon complété Nombre de triathlons complétés Plus grande distance complétée - quoi - temps total - allure Autre événement d endurance Qualifications/ honneurs Objectifs Historique athlétique (autre que triathlons) Autre événement d endurance Quoi : Time/Rang : Quoi : Temps/Rang : Quoi: Temps/Rang: Autre type d exercise/ ativité physique Sport de compétition (courant) Quoi: Temps/Rang: Sport de compétition (passé)
Triathlon and autres événements de la saison Priorité Course Natation Nbre d années de natation? Distance totale par semaine Fréquence par semaine Plus distance nagée Plan d entraînement organisé? Sessions entraînements planifiés? Performance Qu est-ce qui vous limite? Quelles sont vos forces? Quel équipement avez-vous? Avez-vous accès à une piscine?
Vélo Nbre d années de vélo? Distance hebdomadaire Sorties par semaine Plus grande distance à date Plan d entraînement organisé? Club de vélo? Sessions entraînements planifiés? Performance (temps/distances) Qu est-ce qui vous limite? Quelles sont vos forces? Quel équipement avez-vous? Avez-vous accès (ntérieur, extérieur) Faites-vous du vélo en groupe? Course Nbre d années de course? Distance hebdomadaire Course par semaine Plus grande distance à date Plan d entraînement organisé? Club de course? Sessions entrainements planifiés? Performance (temps/distances) Qu est-ce qui vous limite? Quel équipement avez-vous? Quelles sont vos forces? Avez-vous accès (ntérieur, extérieur)
Entrainement Décrivez votre programme actuel de musculation et d entrainement (incluant les cours de groupe, frequence et durée). Avez-vous accès aux équipements suivants : Appareils de musculation/poids Poids libres (dumbbells et barbells) Appareil de musculation à câbles Elastiques de résistance Ballons lestés d un poids Kettle bells Équipement de suspension Balllon de stabilité (incluant demi-ballon BOSU) Travaillez-vous en position assise? Est-ce que votre travail implique des gestes à répétition (si oui, expliquez) Est-ce que votre travail fait en sorte que vous devez porter des talons hauts?