Rapport d'enquête d'accident

EN003143 Rapport d'enquête d'accident Direction Régionale Île-de-Montréal-4 Accident ayant causé des blessures graves à deux travailleurs survenu le 9 juin 1998 vers 18h25 au site de tournage extérieur du film "TIME AT THE TOP" des Productions Time at the Top Inc. situé au 141, Chemin de la Montagne, Rougemont Préparé par: Pierre LaSaIIe 99-02-05 Rapport: R-870603 Dossier:.3160546

TABLE DES MATIÈRES SECTION 1 RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX 1.1 SOMMAIRE....2 1.2 DATE ET HEURE DE L'ACCIDENT....2 1.3 ACCIDENTÉS... 2-3 SECTION 2.............3 2.1 ACTIVITÉ PRINCIPALE 2.1.1 Time at the Top Productions Inc.... 4 2.1.2 Techno-Films Inc.... 4 2.1.3 Gripworx... 4 2.2 ORGANISATION EN SANTÉ ET SÉCURITÉ DU TRAVAIL 2.2.1 Time at the Top Productions Inc.... 5 2.2.2 Techno-Films Inc.... 5 2.2.3 Gripworx Inc.... 5 SECTION 3 ACTIVITÉ IMPLIQUÉE 3.1 DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE LORS DE L'ACCIDENT... 6 3.2 SIMULATION DE L'EFFET D'ASCENSEUR... 6 3.2.1 Techno-Films Inc.... 6 3.2.2 Gripworx Inc.... 6 3.2.3 Time at the Top Productions Inc.... 6 SECTION 4 L'ACCIDENT 4.1 LE SCÉNARIO DU FILM "TIME AT THE TOP"... 7 4.1.1 La séquence et l'utilisation d'une grue... 7 4.2 CONSTATATIONS... 7 4.2.1 Le lieu de travail... 7 4.3 INFORMATIONS RECUEILLIES... 8 4.3.1 Les travailleurs présents sur les lieux du travail:... 8 4.3.2 Le montage de la structure portante... 8-9 4.3.3 L'assemblage de la grue Pegasus, version 9... 10-11 4.4 ÉNONCÉ ET ANALYSE DES CAUSES POSSIBLES... 12 4.4.1 La rupture d'un joint boulonné fait renverser la grue Pegasus... 12 4.4.2 La résistance du montage structural est trop faible... 12 SECTION 5 CONCLUSION 5.1 CAUSE RETENUE... 13 5.2 RÉFÉRENCES... 13 ANNEXES

ANNEXES Annexe A Annexe B Annexe C Annexe D Photographies avant l'accident Photographies après l'accident Photographie publicitaire Rapport d'expertise "Analyse de la rupture d'un joint boulonné d'une plateforme de travail élévatrice mobile" (École de technologie supérieure) Calculs effectués par Monsieur Jean-François Desmarais, ingénieur Exigences minimales pour l'érection d'une structure devant supporter une grue pour le tournage de films ou vidéos. Annexe E Manuel de l'opérateur et croquis de la grue Pegasus, version 9. Annexe F Annexe G Références & rapports d'intervention Section d'une poutre Aluma

SECTION 1 RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX 1.1 SOMMAIRE Lors de la préparation du tournage d'une séquence du film "Time at the Top ", la grue "Pegasus ", version 9 se renverse sur le côté entraînant dans sa chute deux travailleurs qui sont sur une plate-forme située à approximativement 8 mètres de hauteur. La plate-forme frappe le sol et les deux travailleurs subissent des fractures multiples. 1.2 DATE ET HEURE DE L'ACCIDENT L'accident survient le 9 juin 1998 vers 18h25 au 141, Chemin de la Montagne à Rougemont. 1.3 1er ACCIDENTÉ NOM: M. "A" SEXE: Masculin ÂGE: STATUT: 1er assistant à la caméra à l'emploi de la compagnie "Time at the Top Productions Inc". ACTIVITÉ EXERCÉE LORS DE L'ACCIDENT: FONCTION HABITUELLE: 1er assistant à la caméra ANNÉES D'EXPÉRIENCE: 24 ans TEMPS À L'EMPLOI DE "Time at the Top Productions Inc." : 10 jours ALLÉGEANCE SYNDICALE: DOSSIER INDEMNISATION: ÉTABLISSEMENT: Assiste un opérateur de caméra lors du tournage d'une séquence du film "TimeattheTop". STCVQ (Syndicat des techniciens et techniciennes du cinéma et de la vidéo du Québec) 2

2ième ACCIDENTÉ: NOM: M. "B" SEXE: Masculin ÂGE: STATUT: "Time at the Top Productions Inc". ACTIVITÉ EXERCÉE LORS DE L'ACCIDENT: Opérateur de caméra à l'emploi de la compagnie Prépare le tournage d'une séquence du film "Time at the Top". FONCTION HABITUELLE: Opérateur de caméra ANNÉES D'EXPÉRIENCE: 30 ans TEMPS À L'EMPLOI DE "Time at the top Productions Inc." : 15 jours ALLÉGEANCE SYNDICALE: DOSSIER INDEMNISATION: ÉTABLISSEMENT: STCVQ (Syndicat des techniciens et techniciennes du cinéma et de la vidéo du Québec) 3

SECTION 2 2.1 DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PRINCIPALE DES ENTREPRISES IMPLIQUÉES 2.1.1 TIME AT THE TOP PRODUCTIONS INC. La compagnie "Time at the Top Productions Inc" est une filiale de la compagnie Taurus 7 Films Corp. La filiale est en opération depuis le 20 avril 1998, elle est incorporée dans le but unique de produire le film "Time at the Top". Les bureaux de "Time at the Top Productions Inc. " sont situés au 600, rue Peel, suite 244, à Montréal. Le tournage du film s'effectue à plusieurs endroits. Le principal lieu de travail se situe au 141, Chemin de la Montagne à Rougemont, site de l'accident. L'établissement fait partie du secteur "production et distribution de films et matériel audio-visuel" et emploie approximativement 75 travailleurs pigistes en plus des comédiens et sous-traitants. 2.1.2 TECHNO-FILMS INC. La compagnie Techno-Films Inc. est une entreprise qui loue des équipements utilisés sur les plateaux de tournage pour le cinéma et la télévision. L'établissement est situé au 1023, Virginie-Roy, Île Perrot et, n'emploie aucun travailleur. Cette firme a obtenu un contrat de Time at the Top Productions Inc. pour la fourniture d'équipements et d'un chef machiniste. L'établissement est en opération depuis 15 ans. 2.1.3 GRIPWORX INC. La compagnie Gripworx Inc. est une entreprise qui loue des grues de marque "Pegasus " utilisées sur les plateaux de tournage de cinéma et de télévision. La compagnie est située au 2170, avenue Pierre-Dupuy à Montréal et, n'emploie aucun travailleur. Cette firme a obtenu un contrat de Time at the top Productions Inc. pour la location d'une grue Pegasus version 9,27 pieds, qui sera utilisée pour le tournage d'une séquence du film "Time at the top". 4

2.2 ORGANISATION EN SANTÉ ET SÉCURITÉ AU TRAVAIL 2.2.1 TIME AT THE TOP PRODUCTIONS INC. L'employeur n'a pas de programme de prévention, ni de comité de santé et de sécurité du travail, ni de représentant à la prévention. L'employeur ne fait pas partie d'un secteur d'activité assujetti aux articles de la Loi sur la santé et la sécurité du travail concernant le programme de prévention, le comité paritaire de santé et de sécurité et le représentant à la prévention. 2.2.2 TECHNO-FILMS INC. L'entreprise n'est pas enregistrée à la CSST, car elle n'a aucun travailleur à son emploi. Le président de l'entreprise agit en qualité de chef machiniste. L'entreprise n'ayant pas de travailleur à son emploi, n'est pas assujetti à la Loi sur la santé et la sécurité du travail en regard du programme de prévention, du comité de santé et sécurité et du représentant à la prévention. 2.2.3 GRIPWORX INC. L'entreprise n'est pas enregistrée à la CSST, car elle n'a aucun travailleur à son emploi. Le président de l'entreprise agit en qualité de technicien de la grue Pegasus et il est embauché par le producteur Time at the Top Productions Inc., en vertu d'un contrat individuel. L'entreprise n'ayant pas de travailleur à son emploi, n'est pas assujetti à la Loi sur la santé et la sécurité du travail, en regard du programme de prévention du comité de santé et de sécurité et du représentant à la prévention. 5

SECTION 3 ACTIVITÉ IMPLIQUÉE 3.1 ACTIVITÉ LORS DE L'ACCIDENT Lors de l'accident, on procède à la préparation du tournage extérieur d'une scène impliquant une grue Pegasus pour donner l'impression d'un déplacement dans un ascenseur. L'opérateur de la caméra, M. "B" et le premier assistant à la caméra, M. "A" sont sur la plate-forme installée à l'extrémité de la grue Pegasus à une hauteur approximative de 8 mètres. 3.2 SIMULATION DE L'EFFET D'ASCENSEUR 3.2.1 Techno-Films Inc. La scène prévue consiste à produire un effet d'élévation laissant croire que la comédienne est dans un ascenseur durant son rêve. Pour le tournage de la scène, une structure portante est érigée pour supporter une grue de cinéma sur un terrain incliné. Les équipements requis pour ériger la structure sont fournis par l'entreprise et celle-ci est érigée sous les directives de son chef-machiniste. 3.2.2 Gripworx Inc. L'entreprise loue des équipements utilisés sur les plateaux de tournage cinéma ou vidéo et plus particulièrement des grues de marque Pegasus. Lors de la location d'une grue Pegasus, version 9, la présence d'un technicien Pegasus est obligatoire sur le plateau de tournage, pour des raisons contractuelles. 3.2.3 Time at the Top Productions Inc. L'entreprise de production est le locataire de la grue Pegasus, des équipements de Techno-Films Inc. et de son chef machiniste. L'entreprise fournit au chefmachiniste les machinistes requis pour l'érection de la structure portante et l'assemblage de la grue Pegasus. Elle doit s'assurer que le tout est fait selon les règles de l'art et que les divers éléments sont sécuritaires. 6

SECTION 4 L'ACCIDENT 4.1 LE SCÉNARIO DU FILM "TIME AT THE TOP" Une séquence du film consiste en la simulation d'un déplacement en ascenseur et est inscrite au scénario du film, le 9 juin 1998. 4.1.1 La séquence et l'utilisation de la grue Le montage de la structure portante de la grue par le chef-machiniste et les machinistes débute vers 16h30, en présence du technicien Pegasus. Vers 18h25, l'opérateur de caméra, M. "B" et le 1er assistant à la caméra M. "A" sont sur la plate-forme de la grue Pegasus. Ils sont assis et une ceinture de sécurité les retient aux sièges. Une caméra est aussi fixée à la plate-forme. La flèche de la grue est tournée en direction de la prise de vue et la plate-forme est élevée à une hauteur approximative de 8 mètres. La flèche est déplacée légèrement vers la droite de l'axe central. Le premier déplacement est suivi d'un deuxième vers la gauche de l'axe pour ensuite revenir dans l'axe central. C'est à ce moment que M. "A" a entendu un craquement, la grue penche légèrement du côté droit, elle s'immobilise une fraction de seconde et finalement la grue se renverse sur le côté droit entraînant les deux travailleurs dans sa chute. 4.2 CONSTATATIONS 4.2.1 Le lieu de travail Il est impossible d'effectuer des constatations, la CSST n'est pas avisée au moment de l'accident, le lieu de travail est changé, les composantes de la structure sont déplacés et la grue Pegasus est ramenée au site d'entreposage de GRIPWORX INC. 7

4.3 INFORMATIONS RECUEILLIES 4.3.1 Les travailleurs présents sur le lieu de travail: - M. "B", opérateur de caméra, et M. "A", 1er assistant à la caméra sont sur la plate-forme de la grue PEGASUS à une hauteur approximative de 8 mètres. - Le chef machiniste se trouve sous la plate-forme de la grue pour la faire descendre à l'aide d'une corde lorsque requis. - Un machiniste se trouve sous le panier des contrepoids pour faire monter ou descendre la flèche de la grue. - Une quarantaine de travailleurs tels que, éclairagistes, preneurs de son, machinistes, électriciens, comédiens et autres sont sur le lieu de travail. 4.3.2 Le montage de la structure portante - La structure portante est érigée sur un terrain ayant une pente d'environ 530 mm sur une longueur approximative de 7 mètres. - La conception et l'installation du montage structural sont faits de manière empirique, c'est-à-dire qu'il n'y a pas eu de calcul effectué pour déterminer le type de matériaux requis et la résistance requise. - Le manuel de l'opérateur de la grue PEGASUS fait mention pour une structure portante d'une capacité minimale requise de 3000 kilos par mètre carré. (Référence: Annexe "E") - Le manuel de l'opérateur ou l'information contenue dans le manuel n'est pas transmise au chef machiniste responsable d'ériger la structure portante. - Le chef machiniste de Techno-Films et les machinistes de Time at the Top Productions érigent la structure portante pour la grue PEGASUS pour une première fois. - Les composantes de la structure sont: des "boîtes de pommes", des morceaux de bois, des coins en bois, des morceaux de bardeaux, 2 poutres Aluma et des rails de roulement. 8

4.3.2 Le montage de la structure portante (suite) - Les "boîtes de pommes" (terme utilisé dans le milieu) sont des cubes de bois. Elles sont fabriquées de contreplaqué d'une épaisseur approximative de 10 mm. Les pièces de contreplaqué sont clouées et collées ensemble. Il y a un trou à chaque extrémité pour les transporter. Les dimensions approximatives sont: 300 mm de long par 230 mm de large, l'épaisseur varie selon la dénomination (i.e. boîte: 230 mm, 1/2 boîte: 100 mm et 1/4 de boîte: 50 mm.) - Les poutres Aluma ont une hauteur de 165.1 mm et une longueur de 6.4 mètres. (Référence: Annexe "G"). Les 2 poutres sont reliées par 3 traverses faites de tuyaux de métal d'approximativement 530 mm de long pour éviter un écartement durant l'utilisation. L'érection de la structure est faite de la manière suivante: - Dans la partie la plus haute de la pente gazonnée, 2 morceaux de contreplaqué d'approximativement 150 mm carré et 10 mm d'épaisseur sont déposés au sol pour supporter une extrémité des poutres Aluma. - Dans la partie inférieure de la pente sur une surface de gravier, 2 colonnes de boîtes de pommes sont déposées au sol pour supporter l'autre extrémité des poutres Aluma. Chaque colonne est composée de 2 boîtes de pommes et de 1/2 boîte de pommes, pour une hauteur approximative de 560mm. - À une distance approximative de 183 cm, 2 autres colonnes de boîtes de pommes sont déposées sur le gravier. Chaque colonne est composée de 2 boîtes de pommes et 1/4 de boîte de pommes, pour une hauteur approximative de 510mm. - Les boîtes de pommes sont déposées les unes sur les autres, elles ne sont pas retenues entre elles et il n'y a pas de système d'ancrage au sol pour éviter un déplacement ou glissement. - Les poutres Aluma sont déposées sur les colonnes de boîtes de pommes et les morceaux de contreplaqué dans la partie supérieure gazonnée de la pente. Les poutres Aluma ne sont pas ancrées pour éviter un déplacement. 9

L'érection de la structure est faite de la manière suivante: (suite) - Des rails de roulement, reliés par des traverses, sont déposés sur les poutres Aluma pour permettre le déplacement de la grue Pegasus. Les rails ne sont pas ancrés de quelque façon que ce soit. - Des coins en bois et des morceaux de bardeau sont utilisés pour mettre à niveau les divers éléments composants la structure portante. - Toutes les composantes de la structure portante, c'est-à-dire boîtes de pommes, poutres Aluma, coins en bois, morceaux de contreplaqué et morceaux de bardeau sont des équipements de Techno-Films Inc. - Les rails de roulement sont des équipements de Gripworx Inc. 4.3.3 L'assemblage de la grue Pegasus, version 9 - La grue Pegasus est assemblée par le chef machiniste de Techno-Films et les machinistes de Time at the Top Productions sous la supervision et les directives du technicien Pegasus. - Le technicien Pegasus a un manuel de l'opérateur publié par le manufacturier PANTHER. - Le manuel de l'opérateur décrit la manière d'assembler les diverses composantes de la grue Pegasus version 9. - Le manuel de l'opérateur en page 1, spécifie que la surface portante doit être rigide et non flexible, et que la capacité portante doit être au minimum de 3000 kilos par mètre carré. - Le manuel de l'opérateur en page 1, spécifie qu'une bonne surface de support est dure (rigide) tel que l'asphalte ou le béton et qu'une mauvaise surface de support est molle (flexible) tel que du sable, de la terre ou du gazon. - Une copie du manuel de l'opérateur n'est pas remise au chef machiniste responsable de l'érection de la structure portante et de l'assemblage de la grue Pegasus. L'information concernant la capacité minimale requise pour supporter la grue ne lui est pas communiquée. 10

La séquence d'assemblage est la suivante: - La base mammouth et la pyramide sont placées sur les rails de roulement et roulées entre les colonnes de boîtes de pommes. - Les roues sont bloquées pour éviter un déplacement durant l'assemblage. - La section du pivot central est installée sur la pyramide. - Les diverses composantes de la flèche sont assemblées. - La section la plus courte de la flèche est supportée par un escabeau. - La plate-forme supportant les travailleurs est assemblée à une extrémité et à l'autre extrémité, le panier des contrepoids est assemblé. - La section de la flèche avec la plate-forme repose au sol dans la section la plus haute de la pente. - Le support à caméra, la caméra et les sièges sont installés sur la plateforme. - L'opérateur de caméra prend place sur le siège à la gauche de la caméra et s'attache à l'aide d'une ceinture de sécurité. - Des contrepoids sont placés dans le panier à l'autre extrémité pour balancer la flèche. - Le 1er assistant à la caméra prend place sur le siège à la droite de la caméra et s'attache. - Des accessoires tels que des batteries sont placés sur la plate-forme. - Des contrepoids sont ajoutés pour balancer la flèche. - Une corde est attachée à la plate-forme pour la descendre en tirant au besoin. - La flèche est tournée sur 180 pour la prise de vue. - Le chef machiniste est à l'avant de la flèche pour la descendre avec la corde au besoin. - Un machiniste est à l'extrémité du panier de contrepoids pour descendre cette extrémité en tirant le panier de contrepoids vers le bas pour faire monter l'extrémité avec la plate-forme. 11

4.4 ÉNONCÉ ET ANALYSE DES CAUSES POSSIBLES Les informations recueillies et expertises faites lors de l'enquête ainsi que les témoignages nous amènent à analyser deux causes principales: - La rupture d'un joint boulonné fait renverser la grue Pegasus. - La résistance du montage structural est trop faible. 4.4.1 La rupture d'un joint boulonné fait renverser la grue Pegasus - Vers 18h25, les travailleurs situés sur la plate-forme de la grue Pegasus, à une hauteur approximative de 8 mètres, sont prêts à procéder à la prise de vue. - La rupture d'un boulon du joint boulonné de la plaque de pivot retenant le panier des contrepoids à la flèche a causé un débalancement du panier. - Le débalancement fait en sorte que la grue se renverse du côté droit entraînant dans sa chute les deux travailleurs. - Selon l'étude effectuée par l'école de Technologie Supérieure: "L'analyse de la rupture par la fractographie suggère l'action d'une force poussant le support de pivot vers le haut. La vérification de la conception du joint boulonné résulte que, selon les critères de conception normalisés, la résistance du joint est satisfaisante dans toutes les positions normales d'opération, même dans les cas défavorables." (Référence p. 32 de l'annexe B) - Cette cause n'est pas retenue. 4.4.2 La résistance du montage structural est trop faible - La structure utilisée pour supporter la grue Pegasus le 10 juin 1998 est d'une conception empirique. - Une portée d'approximativement 4.5 mètres n'est pas supportée. La base de la grue repose sur cette portée. - Les calculs effectués par Monsieur Jean-François Desmarais, ing., démontrent qu'il y a eu déflection des poutres Aluma de plus de 1 pouce et qu'il y a une différence de niveau entre les roues avant et arrière de 0.3 pouce. - La dénivellation a causé le débalancement de la grue Pegasus qui s'est renversée sur le côté entraînant dans sa chute les 2 travailleurs. - Cette cause est retenue 12

SECTION 5 CONCLUSION 5.1 CAUSE RETENUE La structure érigée pour supporter la grue Pegasus, version 9, était trop faible pour supporter le poids de la grue chargée, ce qui a causé son débalancement et son renversement sur le côté. 5.2 RÉFÉRENCES Le résultat des interventions est consigné dans les rapports d'intervention R-897542, R-897543, R-897544, I-202734, I-206050, I-206072 et R-897645. Une copie des rapports d'intervention se trouve à l'annexe "F". Les recommandations pour empêcher la répétition d'un tel accident sont consignées au rapport d'intervention I-206072 ainsi qu'à l'annexe "E" "Exigences minimales pour l'érection d'une structure devant supporter une grue utilisée pour le tournage de films ou de vidéos". 13