PHOTO D IDENTITE Cadre réservé à l administration : TITRE ANNUEL TITRE PLURIANNUEL RENOUVELLEMENT D UN TITRE DE SEJOUR ETUDIANT INSCRIT DANS UN ETABLISSEMENT CONVENTIONNE VOTRE ETAT CIVIL Monsieur Madame NOM : VOTRE NOM PRENOM : VOTRE ou VOS PRENOM(S) NOM D USAGE : uniquement si vous en avez un DATE DE NAISSANCE : / / LIEU DE NAISSANCE : ville, pays NATIONALITE : votre nationalité DATE D ENTREE EN FRANCE : / / date à laquelle vous êtes arrivé en France avec le visa D VOS COORDONNEES ADRESSE (Si vous êtes hébergé, veuillez compléter l attestation d hébergement prévue à cet effet) ADRESSE MAIL : adresse écrite très lisiblement @ merci L adresse où vous habitez et si vous êtes hébergé il que la personne qui vous héberge complète la déclaration de domicile. N TELEPHONE FIXE : N TELEPHONE PORTABLE : Acceptez-vous de recevoir des informations de l administration par SMS : Oui Non IMPORTANT car la Préfecture vous indique par SMS que la carte de séjour est disponible en Préfecture 1/8
DECLARATION DE DOMICILE à faire compléter par la personne qui vous héberge! Je soussigné M (Nom Prénom de l hébergeant) : ============================.. Déclare héberger M (Nom Prénom de l hébergé) : ===================================... Lien de parenté : ===========================================. A l adresse suivante : ==================================================.. =================================================== Fait à =================, le ====.===========. Signature du (de la) déclarant(e) : JUSTIFICATIFS À JOINDRE IMPÉRATIVEMENT AU PRÉSENT CERTIFICAT : - Carte nationale d identité française ou titre de séjour de l hébergeant ET - Quittance de loyer, facture d eau, de gaz, d électricité, de téléphone fixe, au nom de l hébergeant datée de moins de 3 mois VOTRE ENTREE EN FRANCE N DU PASSEPORT : généralement en haut à droite AUTORITE DE DELIVRANCE : ministère, direction0, VALABLE DU / / AU / / validité du passeport présenté. DATE D ENTREE EN FRANCE : / / date à laquelle vous êtes entré en France avec le visa D VISA : sans visa avec visa D (long séjour) avec visa C VISA VALABLE DU / / AU / / si le visa D est encore dans votre passeport Avez-vous déjà obtenu un récépissé, une carte de séjour, une autorisation provisoire de séjour? Oui Non si oui, veuillez indiquer le numéro étranger (numéro à 10 chiffres) : il s agit du numéro étranger figurant sur la vignette OFII commençant par 99180----- ou alors directement sur la carte de séjour, sur le côté droit verticalement 99120----- ou 59031-----par exemple 2/8
VOTRE SITUATION FAMILIALE Célibataire Concubin(e) Marié(e) Pacsé(e) Veuf/ve Séparé(e) A cocher et compléter en fonction de votre situation! NOM DU CONJOINT : PRENOM DU CONJOINT : DATE DE NAISSANCE DU CONJOINT : / / LIEU DE NAISSANCE DU CONJOINT: NATIONALITE DU CONJOINT : PAYS DE RESIDENCE DU CONJOINT : DATE DU MARIAGE OU DU PACS : / / Votre conjoint est-il titulaire d un titre de séjour? Oui Non Si oui, n Etranger (numéro à 10 chiffres) : Pour tout changement de situation par rapport à la précédente déclaration, il faut joindre un justificatif. VOS PARENTS NOM PRENOM NATIONALITE PAYS DE RESIDENCE Cochez la case si décédé PERE MERE VOS ENFANTS Si vous en avez NOM PRENOM NATIONALITE PAYS DE RESIDENCE AGE Cochez la case si décédé Pour tout changement de situation par rapport à la précédente déclaration, il faut joindre le justificatif : acte de naissance, copie du livret de famille. 3/8
VOTRE CURSUS EN FRANCE INTITULE DU DERNIER DIPLOME OBTENU : NOM DE L ETABLISSEMENT : PAYS DE DELIVRANCE : Il s agit bien du dernier diplôme obtenu en France ou non diplôme de fin d études secondaires, licence, master 0 L établissement qui a délivré ce diplôme Pays où vous avez obtenu ce diplôme ANNEE UNIVERSITAIRE CURSUS SUIVI / DIPLOME OBTENU ETABLISSEMENT Il faut renseigner votre parcours étudiant pour chaque année universitaire suivie en France depuis votre arrivée. Vous indiquerez si vous avez réussi ou non l année concernée. Exemple : 2015-2016 L1 allemand 2016-2017 L2 allemand 2017-2018 L2 allemand Réussite Echec Lille 3, UFR LLCE Etudes germaniques Lille 3, UFR LLCE Etudes germaniques Lille 3, UFR LLCE Etudes germaniques 4/8
PRISE EN CHARGE FINANCIERE A faire remplir par la personne qui déclare vous prendre en charge. - Prenez-vous en charge un membre de votre famille? Oui Non - Êtes-vous pris en charge par un membre de votre famille? Oui Non CERTIFICAT DE PRISE EN CHARGE (À compléter en cas d absence ou d insuffisance de ressources personnelles du demandeur) Je soussigné M, domicilié(e) à, certifie garantir à M des moyens d existence suffisants pour la durée de l année universitaire /. J atteste que les ressources financières (ou leur contrepartie en nature) que je lui procure et dont l étudiant(e) susnommé(e) dispose effectivement pour subvenir à ses besoins pendant la durée de son séjour en France sont au moins égales à 615 euros par mois (article R.313-7 du Code de l entrée et du séjour des étrangers et du droit d asile). Lien de parenté avec l étudiant(e) : Le garant fournit-il à l étudiant(e) des prestations en nature? oui non Si oui, lesquelles? (exemple : logement, 0) : Le garant fournit-il à l étudiant(e) des prestations sous forme d allocation financière? oui non Documents de la personne qui vous prend en charge Justificatifs à joindre impérativement au certificat de prise en charge : - carte nationale d identité française ou titre de séjour du garant (recto-verso) - justificatif de la solvabilité du garant : 3 dernières fiches de paie du garant Fait à,le Signature du (de la) garant(e) : Conformément à la loi N 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, un droit d accès et de rectification aux données enregistrées s exerce auprès de la préfecture de la résidence du demandeur. En cas de refus de fournir les informations susmentionnées, l administration ne pourra établir le titre sollicité. Toute fausse déclaration est passible des peines d emprisonnement et d amende prévues par les articles 441-6 et 441-7 du nouveau code pénal. Je suis informé(e) que les titres, actes d état civil et documents présentés dans le cadre de la présente demande de titre de séjour feront l objet d une authentification auprès des autorités ou organismes qui les ont émis. Le Code pénal, en ses articles 441-1 à 441-12, condamne tout acte pouvant être qualifié de faux ou usage de faux, à savoir la constatation d une altération frauduleuse de la vérité, la déclaration mensongère, l établissement d une attestation ou d un certificat faisant état de faits inexacts. Aussi, toute infraction constatée fera l objet d un signalement auprès du Procureur de la République territorialement compétent, lequel jugera des poursuites judiciaires à exercer (article 40 du Code de procédure pénale). Je soussigné(e) votre nom et prénom=============== atteste sur l honneur que les renseignements inscrits sur le présent formulaire sont complets et conformes à la réalité de ma situation personnelle. Lille, le=. date à laquelle vous venez déposer votre dossier COMPLET! Signature du demandeur : votre signature 5/8
Lettre de motivation du demandeur permettant d apporter toute précision retenue nécessaire à l analyse du dossier Pour être valable, ce courrier doit être daté et signé Cette lettre manuscrite vous permettra d expliciter votre situation directement avec la Préfecture si vous jugez les informations pertinentes dans l étude de votre demande de renouvellement. Par exemple : Vous demandez le titre de séjour pluriannuel. Ou alors vous souhaitez justifier d un changement d orientation, d une non-réussite aux études entreprises 0 Il est très important de faire connaitre en Préfecture votre situation dès le dépôt de la demande. Je vous rappelle également que la Préfecture étudie votre demande de renouvellement du titre de séjour en tenant compte du caractère sérieux et réel des études entreprises en France. vous signez et datez cette lettre pour quelle soit prise en compte. 6/8