MutHelp complémentaire santé Conditions générales valant note d information I LE CONTRAT MutHelp Complémentaire Santé est un contrat collectif à adhésion facultative souscrit par la Mutuelle Familiale France et Outre-Mer (M.F.F.O.M.) auprès de l Union Nationale de la Prévoyance de la Mutualité Française (U.N.P.M.F.) pour les garanties Frais chirurgicaux et médicaux et Inter Mutuelles Assurances (I.M.A.) pour la garantie Assistance. Il est soumis au droit français et au Code de la Mutualité en dehors de la garantie Assistance, soumise au Code des Assurances. L organisme de contrôle est l Autorité de Contrôle Prudentiel (A.C.P.) - 61, rue Taitbout - 75009 Paris. Il se compose : des Conditions Générales contenant les règles du contrat et de chacune de vos garanties, c est-à-dire : - les frais chirurgicaux et médicaux occasionnés par un accident ou une maladie ; - l assistance vous assurant une protection matérielle et médicale durant votre séjour. du bulletin d adhésion déterminant l option que vous avez choisi de souscrire. L U.N.P.M.F. a confié la gestion de ce contrat à la Mutuelle Familiale France et Outre-Mer ci-dessous désignée M.F.F.O.M. ARTICLE 1 SON OBJET Le contrat vous couvre en cas de décès, d accident ou de maladie nécessitant une hospitalisation, des soins ambulatoires ou une assistance médicale et matérielle en complément du régime maladie de la Caisse des Français de l Étranger ou du régime général de la Sécurité sociale. La garantie "frais médicaux et chirurgicaux" s exerce lors de votre séjour à l étranger ou lors de vos déplacements en France. L assistance ne joue qu à l étranger. Par l étranger, il faut comprendre "en dehors de France", qu il s agisse de la France métropolitaine, y compris la Corse ou des DOM-TOM. ARTICLE 2 CE QUI N EST JAMAIS GARANTI D une façon générale quelle que soit la garantie, ne sont pas prises en charge les maladies ou accidents résultant : du fait intentionnel de l assuré ; directement ou indirectement du fait de guerres civiles ou étrangères ; de luttes, duels, rixes, sauf cas de légitime défense, ou d agressions auxquels l assuré participe ; d un acte effectué sous l empire de l ivresse si le taux d alcoolémie est supérieur à la limite fixée par le Code de la Route, de l utilisation de drogues, stupéfiants, tranquillisants non prescrits médicalement ; directement ou indirectement du fait d attentats, d actes de terrorisme et de sabotage auxquels participe l assuré ; de la manipulation volontaire d engins de guerre ou explosifs dont la détention est interdite ; de tout cataclysme tel que tremblement de terre, éruption volcanique ou inondation ; directement ou indirectement d explosions, de dégagements de chaleur, d irradiation lorsque ceux-ci proviennent de la transmutation de noyaux d atome ou de la radioactivité ainsi que les effets de la radiation provoquée par l accélération artificielle de particules ; du risque de navigation aérienne, lorsque l assuré se trouve à bord d un appareil non muni d un certificat de navigabilité ou conduit par un pilote ne possédant pas de brevet valable pour l appareil utilisé ou ayant une licence périmée, le pilote pouvant être l assuré ; de la participation à des paris, défis, tentatives de record, essais préparatoires ou de réception d un engin, sauf compétition sportive normale non professionnelle. Et d une façon générale, tous les frais qui ne sont pas pris en charge par la Caisse des Français de l Étranger. Certaines autres exclusions ne touchant qu une seule de vos garanties sont prévues aux règles spécifiques à chacune d elles. ARTICLE 3 LA VIE DE VOTRE CO NTRAT Les conditions d adhésion Vous devez résider habituellement à l étranger. Tout assuré doit être âgé de moins de 65 ans au moment de la souscription et être couvert par la Caisse des Français de l Étranger ou par le régime général de la Sécurité sociale. Les documents suivants sont à compléter et signer : Bulletin d adhésion où vous indiquez, notamment, I option choisie, ainsi que les personnes de votre famille. Par famille, il faut comprendre seulement votre conjoint, le concubin (pacsé ou non) et vos enfants à charge dans les limites suivantes : - Au-delà de 16 ans et jusqu à 25 ans sous réserve de la réception de tout document justifiant que votre enfant est toujours à votre charge (ex. : justificatif de scolarité ). A défaut de réception des documents précités, votre enfant ne sera plus considéré comme à charge et ne pourra plus prétendre à la mise en œuvre des garanties du contrat MUTHELP.
- Au-delà de 25 ans, votre enfant n est plus considéré comme à charge et ne peut plus à ce titre prétendre au bénéfice du contrat MUTHELP. Les deux options proposées sont définies dans le document Garanties et tarifs remis lors de l adhésion. Vous devez aussi indiquer l adresse et le pays de séjour, la date d effet souhaitée pour votre adhésion (les garanties ne prendront jamais effet avant la date d acceptation par l U.N.P.M.F., soit au plus tôt le 1er ou le 15 du mois qui suit la réception de votre bulletin d adhésion par la M.F.F.O.M). Attention Toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle de nature à atténuer l opinion de l U.N.P.M.F. sur l importance du risque entraîne la nullité de l assurance. Vous devez régler la première cotisation calculée à partir de vos choix portés sur le bulletin d adhésion. Pour être admis dans l assurance et bénéficier des garanties, l U.N.P.M.F. doit au préalable accepter votre adhésion. Dès que votre adhésion est acceptée, il vous est délivré une carte MutHelp Complémentaire Santé sur laquelle est indiqué votre numéro d identification à utiliser en cas de besoin. Votre carte et votre exemplaire du bulletin d adhésion revêtus de l acceptation sont la preuve de votre couverture. La durée de votre adhésion La durée de votre adhésion : Votre adhésion prend effet à la date indiquée sur la carte MutHelp Complémentaire Santé et vient à expiration au 31 décembre de l année d adhésion. Passée cette date, elle se renouvelle au 1 er janvier de chaque année, par tacite reconduction. La faculté de renonciation : Vous disposez d un délai de 30 jours calendaires révolus à compter de la date de d émission de votre carte MutHelp Complémentaire Santé. Cette renonciation doit être faite par recommandée avec accusé de réception, datée, signée et envoyée à l adresse suivante : M.F.F.O.M - 18, rue Léon-Jouhaux - 75483 Paris cedex 10. Elle peut être rédigée en ces termes : je sousigné(s) (nom, prénom), demeurant à (l adresse complète), déclare renoncer à mon adhésion au contrat MutHelp Complémenaire Santé n..., et demande le remboursement total des sommes versées. Date et signature. La faculté de résiliation : Votre adhésion peut être résiliée : à votre demande, à la fin de chaque année civile en adressant à la M.F.F.O.M. une lettre recommandée moyennant un préavis de 2 mois. par l U.N.P.M.F. en cas de : - fausse déclaration ; - non-acceptation de la révision annuelle des cotisations ; - non-paiement des cotisations. La garantie prend fin à la date d effet de la résiliation. Les soins ou actes médico-chirurgicaux dont la date est postérieure à la date d effet de la résiliation ne peuvent être pris en charge. La prise d effet des garanties. Vos garanties s appliquent à l expiration d un délai d attente courant à compter de la date d effet de l adhésion dans les cas suivants : maladie : 3 mois. (Toutefois ce délai d attente ne joue pas en cas de maladie soudaine, imprévisible et aigüe assimilable à un accident). maternité : 10 mois. prothèse dentaire, orthodontie : 12 mois. Toutefois, en cas d accident, vos garanties s appliquent à compter de la date d effet de votre contrat. Nota La maladie soudaine, imprévisible et aigüe doit provoquer un état médical se manifestant par des symptômes d une gravité suffisante pour que l absence de soins médicaux immédiats puisse avoir vraisemblablement les conséquences suivantes : mettre en péril la santé d un membre de façon permanente ; porter gravement atteinte aux fonctions corporelles ; provoquer une dysfonction permanente et grave de tout organe corporel ou d une partie de ses parties ; causer d autres conséquences médicales graves. ARTICLE 4 LA COTISATION La cotisation à payer pour votre adhésion dépend de l option choisie et du nombre de personnes assurées. Il est perçu autant de cotisations qu il y a d assurés, avec toutefois une gratuité à compter du 4 e enfant. Le montant total de la cotisation à payer est porté au bulletin d adhésion. La cotisation est exprimée en pourcentage du plafond annuel de la Sécurité sociale française au 1 er janvier de l année considérée. Elle évolue en fonction de l évolution du plafond annuel de la Sécurité sociale au 1 er janvier de chaque année. La cotisation est payable trimestriellement et d avance. La cotisation est due jusqu à la fin de la période de couverture, c est-à-dire jusqu au 31 décembre de l année considérée. La cotisation est révisable à chaque échéance annuelle. L enfant né après l entrée dans l assurance bénéficie des garanties du contrat à condition d en faire la demande dans les 30 jours qui suivent la naissance et d acquitter la cotisation correspondante. Non paiement de la cotisation. A défaut de paiement de la cotisation dans un délai de 10 jours suivant l échéance et après mise en demeure opérée par lettre recommandée non suivie d effet dans un délai de 30 jours après son envoi, la garantie est suspendue. Faute de paiement dans un délai de 40 jours à compter de l envoi de cette même lettre, l assuré est radié d office et l adhésion résiliée automatiquement sans pour autant libérer l assuré de l intégralité des cotisations dues. Effet de la suspension de la garantie. Les frais médico-chirurgicaux dont la date des soins se situe durant cette période de suspension ne peuvent donner lieu à prise en charge au titre du présent contrat. 12 2
ARTICLE 5 LES RÈGLES DIVERSES S APPLIQUANT AU CONTRAT A. La subrogation L U.N.P.M.F. est subrogée dans les droits des assurés victimes d un accident ayant donné lieu à garantie dans leur action contre les tiers responsables dans la limite des dépenses supportées. Lorsqu un assuré garanti par le contrat a bénéficié de prestations, l U.N.P.M.F. est subrogée dans les droits de l assuré par application des dispositions de l article 1250 du Code civil français, relatif à la subrogation conventionnelle à l égard de tout autre organisme débiteur de tout ou partie des prestations payées directement par l U.N.P.M.F. ou tout autre organisme substitué au titre du contrat. B. L attribution de compétence et de juridiction En cas de conflit de lois ou de juridictions, seules seront compétentes les juridictions françaises et seul le droit français sera applicable pour l interprétation des clauses de votre contrat. En cas de litige, vous devrez, ainsi que les autres assurés, faire élection de domicile en France. C. La prescription Tous droits et actions dérivant du contrat sont prescrits par 2 ans à compter de l événement qui y donne naissance. D. Informatique et libertés (loi 78-17 du 6 janvier 1978) Les informations recueillies sur le bulletin d adhésion seront exclusivement utilisées dans le cadre de la gestion de l adhésion. L adhérent peut demander communication ou rectification de toute information le concernant qui figurait sur tout fichier de sa mutuelle ou de l U.N.P.M.F. Ce droit d accès et de rectification peut-être exercé directement auprès de sa mutuelle ou auprès de l U.N.P.M.F. E. Modification et résiliation du contrat collectif Toute modification du contrat collectif affectant les caractéristiques de la garantie sera portée à la connaissance des adhérents par le souscripteur. L adhérent refusant ces modifications dispose alors d un délai d un mois pour résilier son adhésion. En cas de résiliation du contrat collectif par le souscripteur, les prestations en cours de service ou résultant d un événement garanti survenu antérieurement à la date de résiliation, continuent d être assurées jusqu à l extinction des droits. Les adhésions en cours à la date de résiliation seront maintenues par l U.N.P.M.F., sous réserve des dispositions réglementaires à intervenir. II VOS GARANTIES ARTICLE 1 VOTRE GARANTIE FRAIS CHIRURGICAUX ET MÉDICAUX Cette garantie est assurée par l U.N.P.M.F. A. Son étendue Chaque assuré inscrit dans l assurance, bénéficie d une couverture des frais chirurgicaux et médicaux exposés à l occasion de soins reçus à l étranger ou lors de ses déplacements en France, causés par la survenance d un accident ou d une maladie en complément des prestations maladie assurées par la Caisse des Français de l Étranger ou par la Sécurité sociale. Tout retour définitif en France fait cesser la couverture. B. Le contenu des frais chirurgicaux et médicaux garantis : Ce qui est couvert : Les frais prescrits par une autorité médicale qualifiée et directement causés par l accident ou la maladie entraînant une hospitalisation ou un traitement ambulatoire (c est-à-dire ne nécessitant pas une hospitalisation mais des soins indispensables). Votre garantie couvre notamment : - les frais d hospitalisation médicale ou chirurgicale ; - les actes de chirurgie, d anesthésie et de réanimation et les frais de salle d opération ; - les frais de transport, aller et retour, de votre lieu de résidence à l étranger ou du lieu de l accident à l établissement hospitalier le plus proche. Vous conservez le choix de l établissement hospitalier. Le petit risque Traitement ambulatoire : - les frais résultant d un acte médical ou chirurgical, les consultations, visites, indemnités de déplacement des médecins ; - les frais pharmaceutiques auxquels sont assimilés les frais d analyse et d examen de laboratoire ; - les actes d auxiliaires médicaux ; - les actes de radiodiagnostic et de radiothérapie ; - les frais de soins et de prothèses dentaires ; - les frais d optique. Les frais suivants sont soumis à accord préalable de prise en charge de la Caisse des Français de l Étranger : - actes et traitements en série kinésithérapie, orthophonie, orthopédie, rééducation) ; - prothèses, appareils de surdité, appareils orthopédiques ; - traitements orthodontiques. Ce qui n est pas couvert : Dans tous les cas, votre garantie frais chirurgicaux et médicaux ne vous couvre jamais lorsque les dépenses effectuées sont occasionnées par : des cures de rajeunissement, amaigrissement, traitements esthétiques, transformation sexuelle, traitements par psychanalyse ; des séjours en établissements pour convalescence, surveillance de soins, repos, cures ou postcures, maisons d enfants, maisons de retraite, services de gérontologie ; des soins dispensés par des praticiens non habilités par les autorités du pays ; un traitement dont le caractère thérapeutique n est pas reconnu par l autorité médicale compétente ; tous les sports pratiqués à titre professionnel ; et d une façon générale, tous les frais qui ne sont pas pris en charge par la Caisse des Français de l Étranger. C. Le fonctionnement de votre garantie Vous devez régler vous-même les dépenses afférentes aux soins reçus et en demander le remboursement à l U.N.P.M.F. en respectant les formalités suivantes : Vous adressez le décompte des prestations de la Caisse des Français de I Etranger et le décompte de la mutuelle maladie complémentaire si vous en possédez une. Votre demande doit contenir tous les décomptes de prestations originaux et le cas échéant, toutes les pièces justificatives originales des dépenses de soins réelles, (notes d honoraires, factures détaillées établies sur papier à en-tête signées du praticien ou de l hôpital, portant les nom, prénom de l assuré concerné et faisant mention du diagnostic) accompagnées de la preuve de votre paiement. Votre demande doit être faite au plus tard au cours des 24 mois suivant la date d engagement des dépenses à rembourser. 3
Au delà de ce délai, l U.N.P.M.F. opposera un refus de remboursement à toute demande tardive sur la base de la forclusion, sauf cas fortuit ou de force majeure ou si l U.N.P.M.F. ne subit pas de préjudice. Les documents décrits ci-dessus doivent, le cas échéant, être traduits en langue française. Attention En aucun cas, le remboursement des frais occasionnés par un accident ou une maladie ou une maternité ne pourra excéder le montant des dépenses restant réellement à votre charge après les remboursements de toute nature auxquels vous avez droit (CFE, Mutuelles...). D. Contrôle L U.N.P.M.F. pourra à tout moment faire procéder à tout contrôle médical ou administratif (visites médicales, enquêtes) qu elle jugerait nécessaire pour tout sinistre. ARTICLE 2 VOTRE GARANTIE ASSISTANCE Cette garantie est assurée par Inter Mutuelles Assurances. A. Son objet Elle vous garantit une assistance médicale et matérielle suite à une maladie ou à un accident survenu hors de France (Métropole, Corse et DOM-TOM). B. Les prestations d assistance donnant lieu à une intervention Paragraphe 1 : Assistance aux personnes 1 - En cas de blessures ou de maladie Dans tous les pays du monde, organisation du transport et prise en charge de son coût dès l instant où les médecins de l assistance, après avis des médecins traitants et en cas de nécessité médicalement établie, décident d un transport et en déterminent les moyens les mieux adaptés. Ce transport sanitaire est effectué selon la gravité du cas (avion de ligne régulière, avec agencement particulier, s il y a lieu, avion sanitaire spécial ou tout autre moyen le mieux adapté) vers la structure médicale la plus proche succeptible de dispenser les soins appropriés en France et/ou à l étranger. Accompagnement du blessé ou du malade par un membre de la famille dans la mesure du possible. Lorsque le blessé ou le malade n est pas transportable, et lorsqu il doit rester hospitalisé pendant plus de 10 jours, mise à la disposition d un membre de sa famille d un billet aller et retour de train ou d avion pour se rendre à son chevet et prise en charge des frais de séjour engagés à concurrence de 305. 2 - En cas de décès En cas de décès d un assuré, organisation et prise en charge du transport du corps dans un cercueil de qualité courante jusqu au lieu d inhumation en France. Mise à la disposition des assurés en déplacement d un billet de train ou d avion pour revenir aux obsèques d un proche décédé en France (conjoint, ascendant, descendant, frère et sœur). 3- Cas des personnes valides Lorsque le transport sanitaire d un assuré est mis en œuvre, le retour des autres bénéficiaires peut être organisé et pris en charge. Paragraphe 2 : Assistance matérielle 1- Avance de fonds Il peut être consenti à l assuré, à concurrence de 763 et contre reconnaissance de dette, une avance de fonds pour lui permettre de faire face à une dépense découlant d une difficulté grave et de caractère imprévu. 2 - Assistance juridique Suite à une faute non intentionnelle de l assuré, il peut être procédé à l avance de la caution pénale à concurrence de 6 098 et à la prise en charge des honoraires d un avocat à concurrence de 763. 3 - Ecoute 24h/24 Les assurés en déplacement confrontés à de sérieux ennuis non prévus par le présent contrat, pourront appeler les services de l assistance et bénéficier d une aide (ex.: recherche, envoi de médicaments, vol de documents, incident, démarches et formalités). C. Ce qui ne donne pas lieu à une intervention Outre les exclusions de risques des règles communes, les cas suivants ne donnent pas lieu à intervention ou prise en charge : les frais engagés par l assuré sans accord préalable ; les maladies mentales ayant déjà fait l objet d un traitement ; les frais de services médicaux ou para-médicaux et d achat de produits dont le caractère thérapeutique n est pas reconnu par la législation française ; les affections ou lésions bénignes qui peuvent être traitées sur place ; les suites d un accident et/ou d une maladie dont l origine se situe antérieurement à la date d effet de la garantie ; les états de grossesse (à moins d une complication imprévisible) et dans tous les cas les états de grossesse après la fin du 6 e mois ; les examens de santé périodiques de contrôle et les soins non urgents. D. Comment prendre contact avec Inter Mutuelles Assurances Pour prendre contact avec les services de l assistance vous devez composer le numéro d appel qui vous a été communiqué lors de l adhésion, en indiquant votre numéro d identification personnel porté lors de l adhésion sur votre carte MutHelp Complémentaire. 4
PCS CG3 G 10308 - Réalisation Mkg UNPMF - 11/10 Mutuelle Familiale France et Outre-Mer Siège social : 18, rue Léon Jouhaux - 75483 Paris cedex 10 Assureur des garanties frais chirurgicaux et médicaux : Union Nationale de la Prévoyance de la Mutualité Française (U.N.P.M.F.) Union soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, enregistrée au Registre National des Mutuelles sous le numéro 442 574 166, agréée pour les branches 1, 2, 20, 21 et 22 Siège social : 255, rue de Vaugirard - 75015 Paris Assureur de la garantie assistance : Inter Mutuelles Assurances Société anonyme au capital de 5 000 000, entièrement libéré entreprise régie par le Code des assurances, dont le siège est situé 118, avenue de Paris 79000 NIORT immatriculée au Registre du commerce et des Sociétés de NIORT sous le numéro 481 511 632.