Documents nécessaires pour l inscription en spécialisation Le dossier administratif et le dossier médical complets doivent être obligatoirement déposés au secrétariat de l école avant le 15 septembre 2013 (prendre rendez- vous). Aucune attestation ne sera délivrée si le dossier est incomplet et/ou si les frais de scolarité n ont pas été payés. A. Dossier administratif 1. une photocopie recto- verso de la carte d identité non périmée de l étudiant. 2. Un permis de séjour valable pour tous les étudiants étrangers. L étudiant ressortissant d un pays de l U.E. qui réside en Belgique durant ses études doit fournir un permis de séjour chaque année (annexe 33 de l A.R. du 8/10/81) délivré par l administration communale du lieu de résidence en Belgique SE MUNIR D UNE ATTESTATION DE SCOLARITÉ 3. un extrait d acte de naissance original. 4. Document donnant accès : diplôme d infirmier gradué ou de bachelier en soins infirmiers a) si l étudiant a terminé avec fruit ses études en Belgique en 2013, il fournira l original de la formule provisoire de son diplôme de Bachelier en soins infirmiers b) si l étudiant a terminé ses études en Belgique avant 2013, il fournira une photocopie certifiée conforme de son diplôme de Bachelier en Soins infirmiers 5. Attestations justifiant votre parcours depuis le 15 septembre 2008 ou depuis l obtention de votre diplôme de Bachelier en Soins infirmiers (s il a été délivré après le 15/9/2008) : toutes les années doivent être justifiées. a) si études : attestation de fréquentation scolaire originale pour chaque année scolaire (avec résultats des sessions) signée par la Direction + sceau de l école b) si travail : attestation originale de l employeur précisant dates de début et fin de contrat et régime horaire (exemple 38 heures/semaine) c) si demandeur d emploi : 1. En Belgique : une attestation du Forem précisant les dates de début et de fin d inscription (désinscription obligatoire avant le 15/9) + le document «Synthèse de parcours professionnel» du Forem. Si stage d attente, attestation des allocations familiales précisant les dates de début et de fin de stage 2. Pour l étranger : une attestation précisant les dates de début et de fin d inscription de l organisme compétent d) si chômeur indemnisé : 1. En Belgique : dispense de pointage accordée par l Inspecteur régional de l ONEM + une attestation de l organisme de paiement reprenant l historique de chômage. 2. A l étranger : attestation de la caisse de chômage précisant les dates. 6. un casier judicaire (modèle 1 pour la Belgique) délivré après le 1 er juillet 2013 uniquement 7. deux photos d identité récentes (non scannées, non numériques) portant le nom et prénom de l étudiant + classe au verso 8. l attestation de prise en charge des frais de scolarité (document à télécharger) 9. document «Renseignements soins de santé» (document à télécharger) 10. 4 vignettes de mutuelle au nom de l étudiant. 11. Uniquement pour les étudiants ayant été inscrits dans l enseignement supérieur non universitaire en Belgique : une attestation pour la visite médicale passée dans le centre de promotion de la santé de la Haute Ecole fréquentée.
B. Dossier médical à compléter Le dossier médical se trouve dans les documents annexes. Il est primordial de suivre les consignes précises qui s y rapportent. Le dossier complété sera remis à l accueil sous pli fermé adressé à Madame CAROLLO. Attention : le certificat d aptitude physique est à remettre avec les documents administratifs Les modalités de rentrée seront consultables sur notre site internet www.helha.be
Catégorie Paramédicale - Département Gilly Demande d inscription 2013-2014 Cette demande d inscription ne devient définitive qu après analyse par nos soins de votre dossier complet et paiement des frais de scolarité (cfr doc spécifique). Inscription sollicitée en Bachelier en soins infirmiers : 1ère 2ème 3ème Sage-femme : 1ère 2ème 3ème Technologue en imagerie médicale : 1ère 2ème 3ème 4 ème année de spécialisation : SIAMU Etalement en 2 ans : En qualité d étudiante 4ème Oncologie oui non Externe Interne FICHE SIGNALÉTIQUE (Ecrire en Capitales d Imprimerie) Nom : Prénom : + initiales des autres prénoms Date de naissance : Lieu de naissance : Etat civil : Sexe : Nationalité :. Masculin Pays :.. Nom du conjoint :.. Féminin.. DOMICILE LÉGAL Rue et n :. Code postal : Localité :... Pays : Tél. :.. GSM étudiant* :. GSM belge étudiant(*):.. (*) Les étudiants doivent avoir obligatoirement un numéro de GSM belge pour leurs études. RÉSIDENCE EN BELGIQUE DURANT LES ÉTUDES (KOT) (à communiquer obligatoirement) Rue et n :. Code postal : Localité :... Tél. :.. Véhicule : OUI NON N plaque : Marque/modèle : Couleur :... Adresse e-mail :... Particularités administratives : cocher la ou les cases qui vous concernent. Revenu d intégration sociale Chômeur indemnisé (C93) Demandeur d asile Réfugié Etudiant(e) HUE dispensé(e) du paiement du droit d inscription spécifique
DIPLÔME DE L ENSEIGNEMENT SECONDAIRE Etudes secondaires effectuées en Belgique : Certificat Enseignement Secondaire Supérieur soit général technique de transition technique de qualification professionnel Jury d Etat A1 Etudes secondaires effectuées à l étranger : Baccalauréat Préciser le type (scientifique, technologique )... Date d obtention du diplôme d études secondaires :. Nom précis de l école :.... Académie (pour les français) :..... Localité :. Pays :.. Equivalence au Certificat Enseignement Secondaire Supérieur belge : obtenue : oui - non introduite : oui - non Si oui, date de l introduction :... PARCOURS ANTÉRIEUR Indiquez TOUT ce que vous avez fait depuis le 15 septembre 2008 ou depuis l obtention de votre diplôme de l enseignement secondaire supérieur (ou BAC) s il a été délivré après 2008. Précisez les dates de début et de fin de chaque activité. Dates précises (début-fin) Activité (travail, études, chômage ) (Si études, indiquez année et section) CESS ou BACCALAUREAT Lieu de l activité (préciser nom de l univ., ens. supérieur, ville ) Si études E = Echec R = Réussite PERSONNE DE RÉFÉRENCE Père Mère Conjoint Autre :... Nom - Prénom : Profession :... Adresse :... privé : professionnel : GSM : Je reconnais avoir pris connaissance des conditions auxquelles je dois répondre pour que ma demande d inscription soit recevable et je m engage à m acquitter des frais de scolarité pour la rentrée scolaire, comme précisé dans les documents qui m ont été remis. Date :. Signature de l étudiant: Signature du Secrétariat :
Catégorie Paramédicale - Département Gilly A nous renvoyer ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE DES FRAIS DE SCOLARITÉ ET/OU D INTERNAT Je soussigné(e) : Nom, Prénom :. Adresse :....... Lien de parenté avec l étudiant(e) :... accepte de prendre en charge les frais de scolarité et/ou d internat de : Monsieur, Mademoiselle :... Étudiant(e) en. année Section* : Bachelier en Soins infirmiers Bachelier - Sage-femme Bachelier - Technologue en imagerie médicale Spécialisation : SIAMU ou Oncologie pendant toute la durée de ses études à l IESCA St-Joseph de Gilly. * entourer la bonne section N de compte (ou Relevé d identité bancaire) sur lequel un éventuel remboursement peut être effectué :.. Pour les comptes étrangers, code IBAN :... (obligatoire) code BIC :... (obligatoire) Titulaire du compte :... Date :. Signature :
Catégorie Paramédicale - Département Gilly A nous renvoyer RENSEIGNEMENTS «SOINS DE SANTÉ» Nom de l étudiant(e), Prénom Section Médecin traitant : NOM ADRESSE Dénomination de l organisme assureur (Mutuelle) belge auquel l étudiant(e) est affilié(e)* :... Coller ci-dessous une vignette au nom du titulaire du carnet de mutuelle et une vignette au nom de l étudiant (si celui-ci est repris en qualité de bénéficiaire) Titulaire Etudiant Remarque Les étudiants ressortissants d un pays membre de l U.E. qui résident en Belgique durant leurs études doivent demander une carte de mutuelle européenne à la sécurité sociale à laquelle ils sont affiliés dans leur pays. Munis de ce document et d une attestation de scolarité délivrée à la rentrée, ils s inscriront dans une mutuelle en Belgique dès que possible (gratuit). Apporter au secrétariat une photocopie du document d inscription dans une mutuelle belge mentionnant précisément les dates de validité du document. (*) Si vous n êtes pas en mesure de compléter cette partie du document au moment de votre inscription, il est souhaitable que vous le remettiez malgré tout au secrétariat avec les coordonnées du médecin traitant et la déclaration ci-dessous signée. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Je soussigné(e)..., donne mandat aux responsables de l IESCA-GILLY pour que, en cas d urgence médicale ou d accident dont je serais victime, ils m adressent vers les services médicaux les plus appropriés, dès lors que je ne serais personnellement pas en mesure d exprimer mes préférences à cet égard. Date : Signature de l étudiant(e) :