Prothèse Partielle Amovible

Prothèse Partielle Amovible Frank Kaiser Définition Châssis métallique, support de dents artificielles, destiné à rétablir les fonctions orales suivantes : Mastication Esthétique Phonétique Prévention d inclinaison, migration ou extrusion des dents résiduelles Stabilisation des dents fragiles Balance musculaire dans le complexe oro-facial La prothèse partielle amovible est connue comme «la prothèse qui abîme les dents». Certaines études révèlent que près de 50% des prothèses partielles amovibles réalisées ne sont pas portées par les patients, parce qu ils ne s y «habituent» pas. Ceci découle d un manque d étude biomécanique adéquate, d un manque de préparations en bouche destinées à recevoir la prothèse, et de la mauvaise qualité technique de la prothèse partielle amovible en générale. Un tracé n est pas obtenue par des formules mathématiques, mais par le respect de principes biologiques rigides, et beaucoup de bon sens. (Dr Cláudio Kliemann) Il est difficile de prévoire le comportement exact et réactions biologiques face à un traitement réalisé. Lorsqu une force est appliquée sur une structure in-vitro, le problème est de savoir si cette structure est suffisamment résistante. Mais si cette même force est appliquée sur une structure in-vivo, la question est de savoir comment cette structure réagira? (Dr Todescan) L expérience clinique du dentiste et l expérience en laboratoire du prothésiste sont des facteurs de réelle importance, car il est impossible d appliquer des lois rigides et précises en sciences biologiques, comme il est concevable en sciences exactes. 1

Classifications La classification d édentés partiels nous permet d établir des règles de tracés. Elle a une fonction didactique, et sert de moyens de communication entre professionnels, facilitant l explication de cas cliniques connus. Il y aurait 64.534 combinaisons d édentations possible pour chaque arc (Cummer 1921), et 32.000 possibilités de tracés (DeFranco, 1984). Il existe d innombrables classifications, comme par exemple la classification universelle, la classification fonctionnelle, la classification mécanique, la classification biomécanique, la classification topographique, mais seulement certaines d entre elles sont applicables au jour le jour du laboratoire. Classification topographique (Kennedy 1925) La plus utilisée, elle présente l avantage d une visualisation immédiate du cas, facilitant et systématisant l étude et le tracé des futures pièces prothétiques. Classe I: Edentation bilatérale postérieure Classe II: Edentation unilatérale postérieure Classe III: Segment édenté, encastré Classe IV: Edentation antérieure Modifications de la classe I Modifications de la classe II Modifications de la classe III Modifications de la classe IV La classe IV n admet aucune modification, car s il existait plus d un espace prothétique, le cas s encadrerait dans une des trois autres classes. Les classes de Kennedy s écrivent en lettres romaines, et les modifications en lettres arabes. 2

Principes biomécaniques Une prothèse partielle amovible en fonction doit respecter les trois principes biomécaniques suivants : Rétention C est la résistance aux forces appliquées à une prothèse dans le sens cervico-occlusale, durant la mastication d aliments collants. Support ou sustentation C est la résistance aux forces appliquées à une prothèse dans le sens occluso-cervical, durant la mastication d aliments dures. Stabilité C est la résistance aux forces appliquées à une prothèse dans le plan horizontal, dus à des contactes occlusaux en plans inclinés. Micro-mouvements Durant la mastication, l insertion ou la désinsertion, les prothèses partielles amovibles soufrent de deux types de mouvements : la rotation et la translation. La rotation C est le mouvement d un corps autour de l un de ses propres axes. La translation C est le mouvement de glissement de toutes les parties d un corps simultanément. Occurence Ces deux mouvements peuvent se produirent simultanément dans trois plans. Une étude ou tracé correcte vise à minimiser ou totalement éviter ce type de mouvements. Plan horizontal Plan sagittal Plan frontal 3

Crochets Equateurs L équateur d une dent, en analogie à l équateur terrestre, est une ligne imaginaire qui correspond à la plus grande circonférence de la dent. L équateur anatomique de la dent est le plus grand contour de la dent considérée individuellement. L équateur prothétique est un équateur en relation à toutes les dents, considérant un même axe d insertion, et différentes inclinaisons des dents entre elles. Zone de dépouille Equateur Zone de contre-dépouille Forme du crochet La forme idéale d un crochet est affinée, en demi-lune. Sa largeur et son épaisseur se réduisent de moitié, jusqu à ce que la pointe active corresponde à la moitié de l épaisseur initiale du corps du crochet. Les parties du crochet La pointe active, fine et flexible, représente la fonction de rétention. Secondairement, le corps du crochet, plus épais et moins flexible, a une fonction de stabilisation de la prothèse. Corps Equateur Pointe active Corps Pointe active Appuis Contre-crochet Sans empêcher la désinsertion, les crochets doivent êtres suffisamment rétentifs pour que la prothèse ne soit pas désinsérée durant des efforts fonctionnels normaux. L indication du type de crochet à être utilisé dépend de l amplitude et de la localisation des selles édentées, du degré d inclinaison des dents supports et de la rétention disponible. Le volume des freins labiaux, l esthétique et le confort du patient, sont également déterminants. L esthétique est un facteur qui doit toujours être considéré, à partir du moment qu il ne compromet pas la fonctionnalité de la prothèse. 4

Crochets circonférentiels (horizontaux) Crochet Ackers Le crochet circonférentiel d Ackers est indiqué sur molaires, pré-molaires et éventuellement canines, pour les cas de la classe III de Kennedy. Le contre-crochet, rigide est indiqué pour tous types de crochets, et ne doit pas envahir la zone de contre-dépouille. Il accompagne la ligne de l équateur sans jamais la franchire. Crochet de Nally & Martinet (action postérieure) Le nom «action postérieure» viens du fait que ce type de crochet permet une certaine flexibilité, une action des selles postérieures au travers du connecteur majeur. Dans la famille des crochets circonférentiels, le crochet de Nally & Martinet est probablement le plus indiqué pour une extrémité libre, et donc pour les cas de classe I de Kennedy. Crochet équipoise Sur canines et pré-molaires, l équipoise est le plus discret de la famille des crochets circonférentiels. Indiqué pour la classe III ou IV de Kennedy, le crochet équipoise a besoin d une rétention distale suffisante, et ne pourrait être indiqué pour une extrémité libre. Mesial Distal Vue distale Crochet double (Bonwill) Le crochet de Bonwill peut être comparé à une combinaison de deux crochets Ackers dos à dos, ayant la particularité de promouvoir une rétention antérieure et une autre postérieure. 5

Crochet de Ney n 1 Le crochet de Ney n 1 à la particularité de posséder une rétention vestibulaire, et une seconde linguale ou palatine. Crochets à barre (verticaux) Crochet Roach «T» Le crochet Roach «T» est indiqué sur pré-molaires de la classe III de Kennedy. Roach a idéalisé cinq formes basiques de crochets à barre, en leurs donnant des noms correspondants à leurs formes : T, U, L, I, C. Crochet «T» Crochet «U» Crochet «L» Crochet «i» Crochet «C» Crochet API (Appui, Plaque, Crochet «i») Le crochet API est le crochet vertical le plus indiqué pour les cas d extrémités libres. Due à ses trois composants, il permet une certaine flexibilité des selles postérieures au travers du connecteur majeur, fonction similaire à celle du crochet de Nally & Martinet. i Plaque proximal Appui P A Crochet «i» 6

Crochet de Ney n 2 Le crochet de Ney n 2 peut être comparé à un crochet Roach «T» vestibulaire accompagné d un deuxième crochet Roach «T» lingual. Le crochet de Ney n 2 est indiqué sur molaires isolées et couronnes cliniques courtes de la classe IV de Kennedy. Crochets divers Crochets de contention La fonction principale des crochets de contention est de stabiliser les dents présentant une certaine mobilité. Crochet continu de Kennedy Ce crochet est indiqué sur le cingulum des dents antérieures, de la classe I ou II de Kennedy, et comme contention de dents présentant une certaine mobilité. L autre fonction importante du crochet continu de Kennedy, est d agir comme rétention indirecte, évitant la désinsertion cervicoocclusale de la prothèse, due à une mastication d aliments adhésifs. 7

Appuis (taquets) La fonction principale des appuis est d assurer qu une partie ou la totalité des forces masticatoires exercées sur les dents artificielles durant la mastication soient transmises aux dents supports. Les préparations réalisées en bouche, par le dentiste, et destinées à recevoir les taquets de la prothèse doivent avoir la forme d une cuillère (concave), pour distribuer les forces occlusales en direction de la racine. Les dents naturelles sont aptes à recevoir des charges axiales e non latérales. Le tracé de prothèse partielle amovible doit tenir compte de deux types d appuis: Appuis directs Les appuis directs sont situés directement à coté des espaces édentés. Ils sont utilisés pour transmettre les forces masticatoires aux dents supports. Appuis indirects Les appuis indirects sont distants des espaces édentés. Ils sont utilisés pour neutraliser les mouvements de rotation de la prothèse. Localisation des appuis La localisation des appuis directs et indirects est en corrélation avec la position des espaces édentés et l axe de rotation transversale de la prothèse. Segments édentés, encastrés Les segments édentés, encastrés nécessitent d un support direct, au travers d appuis directs. Extrémités libres Les édentés de la classe I ou II de Kennedy nécessitent des appuis indirects. Dents unitaires Ayant entre autre pour fonction de rétablir les points de contacts proximaux, les dents isolées recevront un appui double ou deux appuis directs. Segments édentés, encastrés, étendus Les Segments édentés, encastrés, étendus fonctionnent de la même manière qu une extrémité libre. L on indique des appuis indirects pour éviter un traumatisme direct sur les dents support. 8

Types d appuis Appui occlusal rond Appui occlusal double Appui occlusal jumelé Appui cingulaire L appui cingulaire est l appui le plus indiqué pour les canines. Son indication est prioritaire sur les appuis incisifs quand les caractéristiques anatomiques du cingulum sont favorables. Appui incisif La seule indication de l appui incisif est sur dents antérieures. Peu utilisé, il présente l inconvénient de créer une tendance à la rotation des dents supports. Un autre aspect négatif est l esthétique défavorisée. Appui en gradin (macro-appui) L appui en gradin est destiné à rétablir l équilibre, évitant l extrusion des dents antagonistes, en rétablissant le plan occlusal, par la normalisation de la courbe de Spee. 9

Bases prothétiques (selles) Les selles sont les éléments de la prothèse amovible destinées à combler les espaces édentés, supporter et unir les dents artificielles entre elles. Elles peuvent également avoir une fonction de transmission de forces masticatoires à la firbo-muqueuse. Résilience des supports La résilience de la membrane periodontal des dents naturelles est 4 à 20 fois moins dépressive que la firbo-muqueuse de la crête alvéolaire. Les implants n ont aucune résilience, par contre une résilience peut être obtenue au travers d éléments prothétiques. 1,3mm 0,1mm 0,01mm Dépouilles Un espace minimum de 0,5mm é dégagé en dessous des grilles métalliques pour assurer une résistance adéquate à la résine. En présence d implants ou dans l expectative d additionner de futurs implants, un espace plus important, de 2 à 3mm sera libéré en dessous des grilles de rétentions. Les dents unitaires sont toujours plus fragiles qu un groupe de dents, à cause du petit volume de résine qui les entoure. De ce fait, une rétention additionnelle en forme de pivot sera positionnée à l emplacement de toute dent unitaire. Les dents antérieures recevront systématiquement un pivot de renfort dans chaque élément, même s il s agit de plusieurs dents groupées. 10

Finish line (ligne de finition) La jonction entre métal et résine doit être très distinctement définie, aussi bien en ce qui concerne l intrados de la prothèse que l extrados. Contre-plaques Le manque d espace occlusal et proximal rend la résine très fine, peut résistante aux forces masticatoires. Dans certains cas de figure, la réalisation d une face occlusal métallique ou d une dent massive peut être une solution. Il ne s agit pas forcément toujours des dents massives, une contre-plaque présentant une face vestibulaire en résine (Veneer) peut également être réalisée, ce qui améliore considérablement l aspect esthétique. Connecteurs mineurs (secondaires) En plus de leur fonction d union des taquets et des crochets aux selles et aux connecteurs majeurs, les connecteurs mineurs transmettent les forces occlusales aux dents supports, par le biais des appuis. Ils ont également une fonction de stabilisation de la prothèse, et de guide durant son insertion et sa désinsertion. Connecteurs secondaires directs Les connecteurs secondaires directs sont situés directement à coté des espaces édentés. Connecteurs secondaires indirects Les connecteurs secondaires indirects sont distants des espaces édentés. 11

Connecteurs majeurs (principaux) Les connecteurs majeurs sont les éléments chargés de connecter le reste des composants de la prothèse amovible entre eux, de manière à constituer un seul corps. L on pourrait comparer le connecteur majeur au châssis d une automobile, garantissant la rigidité et le bon fonctionnement de toutes les autres parties du véhicule. Supérieur Plaque palatine simple Indiquée pour les édentés de la classe III ou IV de Kennedy. Plaque palatine pleine Plus étendue que la plaque palatine simple, elle est indiquée pour les édentés de la classe I et II de Kennedy, quand la prothèse est muco-dento-supportée. (prédominance du support muqueux) Plaque palatine en «U» Indiquée pour les édentés de toutes les classes de Kennedy, en présence d un torus palatin ou d un palais profond. Barre palatine Les risques importants de rupture et de déconfort rendent la barre palatine peu recommandable. Plaque palatine unilatérale Réalisée uniquement sous exigence et responsabilité du dentiste et du patient. Ce type de prothèse amovible ne présente que peu de stabilité et rétention. Elle pourrait être facilement déglutie. Plaque palatine fermée en plaque (tablier) La plaque palatine fermée en plaque est utilisée comme stabilisatrice (lorsque la prothèse se trouve dans sa position d assise finale) de dents ayant des problèmes periodontal. 12

Plaque palatine circulaire (bande circulaire) La plaque palatine circulaire peut être indiquée pour n importe quelle classe de Kennedy, généralement en présence de torus palatin. Plaque palatine complète La seule indication de la plaque palatine complète est pour les édentés totale, et permet une stabilité dimensionnelle, tout en renforçant efficacement une prothèse totale. Renfort palatin (micro mesh) La grille de rétention palatine métallique est très efficace comme renfort d une prothèse totale. La réalisation de ce type de structure exige trois points d appuis destinés à son positionnement à une distance de 0,5mm du model, facilitant ainsi la mise en moufle durant le pressage de la résine. Inférieur La barre linguale, en forme de demi-poire, peut être diminuée en épaisseur, mais dans ce cas devra être augmentée en hauteur pour assurer une rigidité adéquate. La distance minimum à être respectée entre le sommet de la barre linguale et le collet des dents antérieures ou postérieures est de 4mm. Barre linguale simple Indique pour les édentés de toutes les classes de Kennedy. Barre linguale simple accouplée à un crochet continue de Kennedy En plus d être un excellent stabilisateur, le crochet continu de Kennedy peut servire de renfort à une barre lingual étroite. 13

Barre linguale fermée en plaque (tablier) La barre linguale fermée en plaque est utilisée comme stabilisatrice des dents antérieures ayant des problèmes periodontal, et augmente la rigidité du connecteur majeur, quand il y a peu de hauteur disponible, due à un torus ou un frein lingual volumineux. Barre linguale unilatérale Réalisée uniquement sous exigence et responsabilité du dentiste et du patient. Ce type de prothèse amovible ne présente que peu de stabilité et rétention. Elle pourrait être facilement déglutie. Plaque linguale complète La seule indication de la plaque linguale complète est pour les édentés totale, et permet une stabilité dimensionnelle, tout en renforçant efficacement une prothèse totale. Renfort lingual (micro mesh) La grille de rétention linguale métallique est très efficace comme renfort d une prothèse totale. La réalisation de ce type de structure exige trois points d appuis destinés à son positionnement à une distance de 0,5mm du model, facilitant ainsi la mise en moufle durant le pressage de la résine. Bandeau cingulaire (entretoise cingulaire) Le bandeau cingulaire est une solution en présence de frein lingual volumineux, torus linguale ou hauteur limitée. Indiqué pour les édentés de la classe III de Kennedy, prothèses dento-supportées. Contre indiqué en présence de dents présentant une certaine mobilité. Barre labiale Peu commune, la barre labiale est indiquée en présence de dents excessivement inclinées, généralement des prémolaires lingualisées. 14

Axe d insertion L axe d insertion est la trajectoire qu exécute la prothèse depuis son premier contacte avec les dents jusqu à sa position d assise finale. Chaque cas clinique admet plusieurs axes d insertion possibles. Méthode de Roach (trois points) La méthode des trois points est très simple : trois points sont tracés sur le modèle, formant ainsi un plan entre eux. La trajectoire d insertion sera perpendiculaire à ce plan. Méthode de Roth (bissectrices) La méthode des bissectrices prend en compte le degré d inclinaison de l axe d implantation des dents supports, afin de positionner le modèle dans deux directions : antéro-postérieur et latéro-latéral. Méthode d Applegate (tentatives) La méthode d Applegate consiste à équilibrer de plus possible la hauteur de l équateur prothétique de chaque dent support. Idéalement, l équateur prothétique devrait se trouver entre le tiers cervical et le tiers moyen de chaque dent. 15

Plans guide Les plans guide sont des préparations verticales, parallèles, d une hauteur de 2 a 3mm, réalisées par le dentiste à niveau d émail sur les dents supports. Ces préparations peuvent avoir plusieurs indications : Réciprocité des crochets de rétention. Diminution des angles morts crées par les connecteurs mineurs. Adéquation de l insertion du connecteur majeur, en présence de dents lingualisées. Jauges à rétention Trois jauges à rétention peuvent être utilisées pour mesurer ou calibrer une rétention. Le calibrage d une rétention dépend entre autres de l alliage utilisé. Les alliages de Co-Cr-Mo, par exemple, utilisés dans 95% des cas, requièrent l emploi de la jauge de 0,25mm. La jauge de 0,50mm est employée pour les alliages précieux, et la jauge de 0,75mm est utilisée pour les crochets réalisés en fils orthodontiques. 16

Références bibliographiques BOREL, J. C. Manuel de prothèse partielle amovible. Paris : Masson, 1983. BRIEN, N. Conception et tracé des prothèses partielles amovibles. Brossard : Prostho, 1996. CAESAR, H. H. La tecnica dello scheletrato. Villa Carcina: Editrice M.E.A., 1992. De FIORI, S. R. Atlas de prótese parcial removível. 4 ed. São Paulo: Pancast, 1993. DESPLATS, E. M.; KEOGH, T. P. Prótesis parcial removible, clínica y laboratorio. Madrid: Mosby/Doyma libros, 1995. DITTMAR, K. Sistematiche moderne nella tecnica dello scheletrato. Villa Carcina: Teamwork media, 2000. GRABER, G. Removable partial dentures. Stuttgart: Thieme Medical, 1988. KLIEMANN, C.; OLIVEIRA, W. de. Manual de prótese parcial removível. São Paulo: Santos, 1999. KRATOCHVIL, F. J. Partial removable prosthodontics. Philadelphia: Saunders, 1988. MARXKORS, R. Die Einstückgussprothese. Dental Labor, n.49, p.707-715, p.1037-1050, p.1663-1670, p.1849-1856; n.50, p.193-202, Feb. 2001/2002. McCRACKEN, W. L. Partial denture construction. 2 ed. St. Louis: Mosby, 1964. McGIVNEY, G. P.; CASTLEBERRY, D. J. McCracken s removable partial prosthodontics. 8 ed. St. Louis: Mosby Co., 1994. MILLER, E. L.; GRASSO, J. E. Prótese parcial removível. São Paulo: Santos, 1990. NALLY, J.-N. La prothèse partielle amovible à chassis coulé, principes et techniques. 2 éd. Genève: Médecine et hygiène, 1979. NALLY, J.-N. Materiaux et alliages dentaires, composition, applications et techniques. Paris: Julien Prélat, 1964. PHILLIPS, R.W. Materiais dentários. 10.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. TODESCAN, R. et al. Atlas de prótese parcial removível. São Paulo: Santos, 1998. VIERLING, P. Etude comparative de la conception et du tracé des prothèses partielles amovibles. Strasbourg, 1987. 222p. Thèse (Doctorat) Faculté de Chirurgie Dentaire de Strasbourg, Université Louis Pasteur. ZACH, G. A. Advantages of mesial rests for removable partial dentures. J Prosthet Dent, v.33, n.1, p.32-35, 1975. 17