Cancer du sein et ovaire Elisabeth LUPORSI Ludovic MANSUY Centre d investigation Clinique Pierre DROUIN
Indications de la consultation
Indications : Histoire familiale ou personnelle justifiant une consultation d oncogénétique - 3 cas ou plus de cancers du sein et /ou de l ovaire chez des apparentés au 1er ou second degré. - 2 apparentés au 1er degré atteints par au moins un cancer de l ovaire quelque soit l âge - 2 apparentés au 1er degré atteints dont un cas de cancer du sein 40 ans, ou 1 cancer du sein masculin, deux cancers moins de 50 ans dont un triple négatif - Histoire personnelle de cancers multiples (cancer du sein et de l ovaire), - Un cas de cancer chez une femme de 35-40 ans. - Un cas de cancer du sein ou de l ovaire chez un cas-index de descendance juive ashkenazi - Un cas de cancer du sein moins de 30 ans - Un cas de cancer du sein moins de 40 si triple négatif - Un cas de cancer du sein masculin - Un cas de cancer de l ovaire moins de 60 ans
Indications : Histoire familiale ou personnelle justifiant une consultation d oncogénétique - Un cas de cancer du sein < 46 + apparenté avec sarcome des tissus mous, ostéosarcome, tumeurs cérébrales, leucémies,corticosurrénalome, cancer du poumon, tumeur des plexus choroides ou patient avec cancer du sein moins de 46 et une de ces tumeurs - Plusieurs cancers lobulaire du sein associés ou non à une forme diffuse de carcinome gastrique chez les apparentés au premier degré - Histoire personnelle de cancer lobulaire du sein et de cancer diffus de l estomac
JCO 3 aout 2009 Chompret : Criteria for Germline TP53 Mutation Screening I. Proband with tumor belonging to LFS tumor spectrum (eg, soft tissue sarcoma, osteosarcoma, brain tumor, premenopausal breast cancer, adrenocortical carcinoma, leukemia, lung bronchoalveolar cancer) before age 46 years AND at least one first- or second-degree relative with LFS tumor (except breast cancer if proband has breast cancer) before age 56 years or with multiple tumors II. Proband with multiple tumors (except multiple breast tumors), two of which belong to LFS tumor spectrum and first of which occurred before age 46 years III. Patient with adrenocortical carcinoma or choroid plexus tumor, irrespective of family history Abbreviation: LFS, Li Fraumeni syndrome.
suite La présence d une mutation identifiée chez un apparenté constitue une indication de consultation La notion d un cancer du sein ou de l ovaire chez un patient d origine juive ashkenaze constitue une indication de consultation.
Score
Indications de consultation : Prédisposition aux cancers associés aux gènes BRCA1/2 - Un score clinique peut être utilisé pour nous aider à préciser s il existe dans une famille une indication ou non de consultation de génétique dans le cadre d une prédisposition associée aux gènes BRCA1/2. - Pour calculer ce score, il est nécessaire d additionner les poids respectifs correspondant aux cancers des personnes atteintes au sein d une même branche parentale (branche paternelle ou maternelle). - Deux individus atteints dans la même branche d hérédité mais séparés par deux femmes indemnes de 65 ans ou plus ne seront pas comptabilisés. - En revanche, il faut tenir compte de deux individus atteints séparés par un homme même si celui-ci est indemne. - Une personne atteinte de plusieurs cancers indépendants (i.e. cancers du sein bilatéraux synchrones ou métachrones,.) est comptabilisée en ajoutant les poids correspondant à chaque cancer (en tenant compte s il y lieu des âges différents). - Le score retenu dans le cas d une une double hérédité est le score le plus élevé.
Le tableau suivant permet d affecter les poids à chaque cancer pour le calcul du score de Manchester Localisation Poids Cancer du sein < 30 ans 11 Cancer du sein 30-39 ans 8 Cancer du sein 40-49 ans 6 Cancer du sein 50-59 ans 4 Cancer du sein > 59 ans 2 Cancer du sein masculin < 60 ans 8 Cancer du sein masculin > 59 ans 5 Cancer de l ovaire épithélial (sauf borderline et mucineux) < 60 ans 8 Cancer de l ovaire épithélial (sauf borderline et mucineux) > 59 ans 5 Cancer du pancréas 1 Cancer de la prostate < 60 ans 2 Cancer de la prostate > 59 ans 1
On considérera comme - Indication possible de consultation un score familial supérieur (ou individuel) égal à 8 - Forte indication de consultation un score familial supérieur ou égal à 12. - en dessous de 8, l indication de consultation devra être discutée en RCP.
Ce score peut être pondéré par l introduction de données anatomo-pathologiques. L introduction de ces données dans le score de Manchester est récente et doit encore faire l objet d une évaluation La notion de cancer du sein canalaire infiltrant grade 3 et triple négatif ajoute un poids de 4 au total. La sous-entité cancer médullaire (triple négatif et basal-like) constitue une indication de consultation. L existence de cancers lobulaires invasifs peut orienter vers un autre type de prédisposition
Le calcul du score de Manchester peut être révisé En consultation de génétique après enquête familiale exhaustive et confirmation si possible des diagnostics allégués par le proposant. L évaluation familiale permettra de préciser au mieux les indications de tests moléculaires, confirmer ou infirmer la prédisposition associée aux gènes BRCA et/ou de réorienter l analyse vers un autre gène.
Prise en charge
Surveillance spécifique pour les porteuses de mutation BRCA1/2 Standard : (se référer à la fiche inca 05/2009) -- Prise en charge du risque mammaire Examen clinique (palpation des seins) tous les 6 mois à partir de 20 ans Suivi radiologique mammaire à partir de 30 ans. Les cas nécessitant un suivi plus précoce sont à discuter au cas par cas. Comporte mammographie et échographie mammaire en cas de seins denses, et un examen IRM, l ensemble de ces examens étant réalisés dans un délai maximum de 2 mois et au mieux dans la même structure. L examen IRM doit être réalisé en premier. La mammographie reste indispensable même en cas de forte densité mammaire. La patiente doit être avertie du nombre de faux positifs et de biopsies qui en découlent engendré par l IRM Cette prise en charge doit se faire dans un contexte organisé, coordonné par un médecin référent travaillant au sein d une équipe multidisciplinaire prenant en charge les formes héréditaires de cancers -- Prise en charge du risque ovarien : Echographie pelvienne annuelle réalisée dès 35 ans
Modalités de surveillance Importance d une décision de RCP ad hoc et consultation multidisciplinaire avant toute chirurgie prophylactique, où doit participer un oncogénéticien et psychologue. Pour les mastectomies : «bonnes pratiques «( mastectomie totale, skin sparing mastectomy et mastectomie sous-cutanée, reconstruction. Pour l ovariectomie prophylactique : nécessité d une annexectomie bilatérale prophylactique
Prophylaxie Mammectomie L alternative à la surveillance mammaire est la mastectomie prophylactique avec reconstruction. Son bénéfice est maximal si réalisée avant 40 ans. Son indication doit être posée dans le cadre d une RCP spécifique. La patiente doit être accompagnée par une équipe plurisdiciplinaire incluant oncogénéticien et psychologue dans la formulation de sa demande et dans sa décision finale. Elle doit bénéficier d un temps de réflexion. Annexectomie Recommandée chez les personnes porteuses de la mutation à partir de 40 ans, âge modulable en fonction du gène altéré, de l histoire familiale et de la demande de la patiente. Procédure écrite du geste chirurgical. Analyse complète des ovaires et des trompes pour dépister un cancer occulte présent dans 5% des cas
suite Traitement hormonal substitutif possible à doses réduites jusqu à 50 ans chez les patientes n ayant pas de cancer du sein chez les femmes présentant une altération de la qualité de vie après annexectomie. Chimioprévention : Elle sera faite dans le cadre d essais cliniques
Cas particulier des patientes dont le résultat est non informatif Conseil génétique suivi 1/ chercher à identifier la mutation sur un autre cas-proband 2/réévaluer la famille, autre gène? 3/évaluation du risque d avoir un cancer du sein pour les apparentés non-atteints Des outils d aide à la décision (Modèle de Claus) peuvent être utilisés pour calculer le risque de développer un cancer du sein pour une femme non atteinte appartenant à une famille où la mutation n est pas identifié. Résultat non informatif (à distinguer des résultats négatifs dans une famille où la mutation est connue). Le Gail n est pas utilisable dans un contexte familial 4/Surveillance
Surveillance (mutation non trouvée) Pour les femmes dont le risque est supérieur ou égal à 20%, la surveillance radiologique devrait s identifier à celle des porteuses de mutation. Pour les femmes dont le risque est intermédiaire entre 10 et 20%, la discussion se fera au cas par cas. Pour les femmes dont le risque est de 10% ou moins, elles rejoignent le risque et la surveillance de la population générale (vérifier l autre branche d hérédité).
Surveillance des porteurs de mutation Tp53, - IRM mammaire annuelle recommandée à partir de 25 ans chez les porteuses Discuter de mastectomie bilatérale prophylactique compte-tenu du risque très élevé de cancer du sein Les autres éléments de surveillance dépendront des pathologies présentes dans la famille. Ces recommandations feront l objet d une mise à jour courant 2010
Surveillance des porteurs de mutation CDH1, les recommandations actuelles s orientent tout d abord vers la discussion de gastrectomie totale prophylactique après concertation et consultation multidisciplinaire, chez les porteuses, compte-tenu du risque de cancer lobulaire, un examen clinique mammaire au 6 mois, un bilan IRM et une échographie aux années seront recommandée
Pour les porteurs de mutation CDH1, les recommandations actuelles s orientent vers la gastrectomie totale prophylactique après concertation et consultation multidisciplinaire Hereditary Diffuse Gastric Cancer: Prophylactic Surgical Oncology Implications Henry T. Lynch, Surg Clin North Am. 2008 August ; 88(4): 759 vii. doi:10.1016/j.suc.2008.04.006
Problèmes annexectomie prophylactique recommandée, avec complications opératoires : 1 mois d arrêt de travail pour une intervention mineure - annexectomie prophylactique recommandée, transformée en hystérectomie totale avec annexes par le chirurgien, compliquée d embolie pulmonaire mastectomie prophylactique avec reconstruction «non satisfaisante pour la patiente» - annexectomie effectuée alors qu'il s'agit de familles CDH1 ou TP53 - demande «pressante» de mastectomie prophylactique chez une femme indemne de 30 ans, porteuse d un variant de signification indéterminée, décelé chez sa mère.
BILAN D ACTIVITE INCA DEPUIS 1994 nombre de consultations : 3436 nombre de nouvelles familles : 2795 nombre de résultats femmes mutées : 330 BRCA 1 = 250 BRCA 2 = 80 nombre d hommes mutés : 25 Surveillance par des programmes appropriés (cohorte, STIC IRM, liber, MAP3)
Diagnostic moléculaire des prédispositions héréditaires au cancer Laboratoire de génétique CHU Nancy Cancer du sein/ovaire : gènes BRCA1 et BRCA2 Cancer du côlon (Lynch-HNPCC): gènes MMR (MLH1, MSH2)
DONS EFFECTUES PAR LA LIGUE CONTRE LE CANCER Meurtre et Moselle AU LABORATOIRE DE GENETIQUE Année MATERIEL FOURNISSEUR UTILISATION 1999 Système d'analyse génétique ABI PRISM 310 APPLIED BIOSYSTEMS Séquenceur ADN utilisant la technique d'électrophorèse mono-capillaire pour séparer les fragments d'adn. Applications de séquençage et d'analyses de fragments 2002 BIOROBOT TECAN Station de pipetage permettant l'automatisation d'une partie des protocoles de biologie moléculaire 2005 Extracteur d'adn Lx8 MAGTRATION SYSTEM PSS Appareil d'extraction automatisée d'adn
Nombre de patients testés 400 350 300 250 200 2006 2007 2008 150 100 50 0 Cas Probants 1 testés BRCA1/2 Cas Probants 1 testés MLH1/MSH2 Cas Probants 1 testés BRCA1/2 + MMR Nombre de patients étudiés BRCA1/2 + MMR (CI1+A2)
Demande de soutien financier pour achat du système d analyse moléculaire HRM «courbe de fusion»
ROLE DU CONSEILLER EN GENETIQUE 1- Contribue, sous la responsabilité du médecin généticien, à répondre aux besoins des individus et des familles susceptibles de transmettre une affection génétique, en les accompagnant dans leurs parcours de soins, en dispensant les informations appropriées et en évaluant les risques. 2- Assure la liaison avec l ensemble des intervenants par délégation du médecin généticien.