TRIPODE Un nouveau protocole pour la mise en charge immédiate de prothèses complètes sur implants

I technique clinique _ TRIPOD TRIPODE Un nouveau protocole pour la mise en charge immédiate de prothèses complètes sur implants Auteurs_ Dr Jean-Nicolas Hasson, Dr Jacques Hassid & Dominique Fricker, France Le positionnement de l implant est l une des difficultés les plus cruciales dans l exercice d une telle thérapie, en particulier pour une seule couronne dans la région antérieure. Le placement précis est essentiel dans la réalisation d une esthétique, phonétique, fonction et hygiène réussies. La plupart du temps, le placement de l implant doit être dans des limites de 0,5 mm (Fig. 1). Un autre facteur à considérer est la perte possible de l os alvéolaire après une extraction dentaire, laissant un volume résiduel minimal, et accroissant ainsi la difficulté de la procédure. Le positionnement des implants dépend de la pré - cision de positionnement guidé à un endroit définitif au Fig. 1a Fig. 1b Fig. 1c Figs. 1a c_un positionnement précis des implants dentaires est obligatoire pour le placement adéquat du pilier et de la vis. _La mise en charge immédiate des bridges maxillaires complets sur implants est une demande croissante de patients qui ont une grande demande esthétique et fonctionnelle et attachent une grande importance à une apparence soignée et à leur image de soi. Depuis 1977, des résultats positifs ont été obtenus en mise en charge immédiate, 1,2 mais elles ont été limitées à la mandibule, et c étaient des prothèses dentaires amovibles sur barre. En 1997, Tarnow et al. 3 ont publié une étude montrant des résultats similaires pour le maxillaire et l arcade mandibulaire complète, l implanto-bridge, et, plus récemment, l accent s est tourné vers le développement de techniques informatiques pour de meilleurs résultats. Des outils techniques très sophistiqués tels que le NobelGuide (Nobel Biocare) et le SAFE SurgiGuide (Ma - terialise Dental) ont envahi le marché et des techniques liées telles que All-on-4 (Nobel Biocare) 4, 5 sont promues pour aider à répondre aux demandes des patients. Toutes les techniques sont basées sur des bridges maxillaires complets avec une rétention transvissée. Le vissage du bridge permet que toutes les procédures soient effectuées pendant le traitement, à savoir la prise d empreinte, la modification et la réparation du bridge pour des raisons esthétiques ou fonctionnelles. moment de la chirurgie et de l exactitude du guide luimême. Dans le cas de NobelGuide, un positionnement précis dépend de la capacité du patient à mordre de façon reproductible et précise, avec une même consistance et épaisseur gingivale, et suppose que l os montre un degré similaire de dureté pour les différentes vis de rétention des sites. Malheureusement, comme ce fut récemment examiné par Schneider et al. 6 et détaillé par Valente et al. 7, l écart entre le point d entrée et l orientation diffère systématiquement entre la position prévue et celle effective des implants. Cela rentre en compte en général pour les résultats obtenus par des guides utilisés en chirurgie sans lambeau. D autres facteurs d échec peuvent être liés à une faible capacité de refroidissement lors du forage. 8 Comme cité ci-dessus, des inexactitudes peuvent découler du positionnement du guide ou du patient, ou être liées à la technique radiologique elle-même. Dans le cas de la chirurgie sans lambeau, la position du guide 06 I

technique clinique _ TRIPOD I b a c d b e a c f Fig. 2_Le TRIPODE de positionnement est basé sur un implant temporaire (a) et deux dents résiduelles (B & C). Fig. 3a_Le modèle radiographique est fixé sur le trépied de positionnement avec des broches en résine standardisées, opaques aux rayons X. Fig. 2 Fig. 3a est conditionnée par l épaisseur et la consistance des tissus mous sous-jacents, ainsi que la capacité du patient à mordre précisément, de manière reproductible. En outre, il y a toujours un certain degré de mouvement du patient au cours du scanner, qui peut difficilement être contrôlé, appelée «artefact mécanique». Bien sûr, toute étude réalisée sur des cadavres ou des modèles ne peut pas reproduire cet aspect radiologique 9, 10 particulier. D autres inexactitudes sont liées à la radiologie, l équipement lui-même et sa géométrie propre, le durcissement d artefacts et le seuillage. Les artefacts géométriques dépendent de la capacité du logiciel à reconstruire des objets en volume 3-D à partir de séries d images 2-D qui sont filtrées par le logiciel. 11 Les artefacts de durcissement 12 sont dus à la densité différente des objets adjacents. Un faisceau de rayons X est composé de photons individuels avec une gamme d énergies. Quand le faisceau passe à travers un objet, il devient plus fort, c està-dire que son énergie augmente parce que les photons de basse énergie sont absorbés plus rapidement que les photons d énergie supérieure. 13 L artefact le moins significatif, l artefact numérique, est dû aux masques de segmentation qui sont utilisés pour obtenir des volumes. Afin d obtenir un masque, un intervalle de radio-opacité est défini en utilisant les valeurs de Hounsfield aux deux extrémités du tissu concerné. En utilisant cette méthode, une zone de densité inférieure ou supérieure peut être écartée et manquée dans le volume final. Cela peut être particulièrement vrai lors de la production numérique d un modèle chirurgical basé sur les tissus durs ou mous. Enfin, les images produites par les techniques disponibles sont trop peu fiables pour être utilisées directement pour ce type de traitement. Nous proposons, dans cet article, un nouveau protocole avec le but de réduire les inexactitudes en termes de fiabilité, d esthétique et de fonction. _TRIPODE : description d une nouvelle technique clinique Initialement, un plan de traitement est effectué pour évaluer un cas de manière adéquate, proposer des so - lutions de remplacement et décider si le patient est un candidat approprié pour un bridge complet sur implants maxillaires. Ceci nécessite une première évaluation qui comprend un éventuel wax-up et un stent radiographique pour visualiser les positions des couronnes sur le scanner, ainsi qu une évaluation d un besoin potentiel d os et de procédures d augmentation des tissus mous. Les patients se présentent souvent avec leurs propres bridges fixés sur des dents naturelles qui, lorsque c est approprié, peuvent être utilisés comme un guide de référence pour la pose des implants. Il est essentiel d évaluer le site de l implant dans l os maxillaire avec précision. Afin d effectuer ces mesures, un TRIPODE de positionnement et un TRIPODE de numérisation ont besoin d être déterminés. Le «tripode de positionnement» est utilisé pour dé signer la sélection préexistante de trois points fixes (Figs. 2a c) dans la mandibule ou au maxillaire, qui peut être basée sur : _des dents qui sont suffisamment stables pour soutenir le guide chirurgical pendant une intervention chirur - gicale ; _des implants placés dans les zones postérieures ; Fig. 3b Fig. 4 Fig. 3b_Le TRIPODE de numérisation. Fig. 4_La position des broches en résine standardisées et radio-opaques permet le calcul des coordonnées d implant. I 07

I technique clinique _ TRIPOD Fig. 5a_Les coordonnées de l implant pour la table de transfert. Fig. 5b_Les guides de forage placés dans le gabarit radiographique avec la table de transfert. Fig. 5a Fig. 5b _des mini-implants temporaires qui seront supprimés en fin de chirurgie. Le choix des bases appropriées pour le positionnement du TRIPODE est critique pour sa précision. En raison de leur compressibilité, les tissus mous gingivaux doivent être évités. Des problèmes avec les dents restantes peuvent survenir en raison de maladie parodontale avancée, entraînant une mobilité excessive. Dans certains cas, des mini-implants temporaires sont utilisés, mais souvent la quantité d os maxillaire résiduel est ainsi réduite pour que ces implants n interfèrent pas avec la pose de l implant définitif. Néanmoins, ils peuvent être utiles lorsqu aucune autre alternative n est disponible. Des cas anecdotiques dans lesquels il y avait suffisamment d os pour les implants temporaires et les définitifs dans le même temps ont été rapportés, mais ils sont rares. Le meilleur choix est d utiliser des implants placés en arrière avant l insertion d implants antérieurs. Dans ce cas, un positionnement très précis n est pas nécessaire, puisque le volume important de dents correspondantes permet un certain degré de liberté au technicien de laboratoire pour la conception de la prothèse. Ces régions postérieures nécessitent souvent une reconstruction osseuse (comme l élévation de sinus ou les greffes osseuses), ce qui prolonge le temps de mise en charge. Les implants correspondants vont alors assurer le positionnement le plus précis, non seulement pour les modèles radiologiques et les guides chirurgicaux, mais aussi pour le guide d occlusion et le porte-empreinte, puisque toutes ces pièces seront connectées par vis à ces implants précédemment placés et ostéointégrés. Pour transférer la position de l implant prévu au logiciel de planification pour le guide chirurgical, un TRIPODE de numérisation est nécessaire. Ce TRIPODE de numéri - sation est fait avec trois broches de référence SKYplanX (bredent), placées sur le modèle de radiographie avec la plaque de référence (Fig. 3a). Le patient est numérisé avec le modèle radiographique fixé sur le TRIPODE de positionnement. La position des broches de référence standardisées et opaques aux rayons X est détectée par le logiciel, con truisant le TRIPODE numérique (Fig. 3b), et utilisée pour calculer les coordonnées implantaires (Fig. 4). Ces données sont ensuite mises dans la table de transfert (Fig. 5a) pour placer les gaines de forage en conséquence et transférer le modèle radiographique à un guide chi rurgical (Fig. 5b). Quelques jours avant la chirurgie de l arcade complète, une fois que le TRIPODE adéquat a déjà été planifié et que les implants initiaux sont placés, une empreinte initiale (Fig. 6) sera prise pour préparer le porte-empreinte, le guide occlusal, le guide chirurgical du modèle radiographique, et les prothèses provisoires. Les guides de chirurgie sont produits en résine avec des manches radio-opaques stérilisables (DePlaque). Une attention parti culière est donnée au porte-empreinte qui va s étendre à toutes les surfaces maxillaires, mais la place pour le matériau d empreinte est exclusivement limitée aux sites d implantation prévus. Ils doivent être prêts au moment de la chirurgie. Le jour de la chirurgie, le praticien commence en réduisant toutes les couronnes restantes qui pourraient interférer avec le guide chirurgical, qui est ensuite po - sitionné sur les dents ou de préférence vissé sur des implants précédemment placés, formant le TRIPODE de positionnement (Fig. 7). Une tomodensitométrie est réalisée pour vérifier tous les sites de forage. Si aucune modification ne doit être faite, il est encore temps d ajuster Fig. 6_L empreinte initiale de deux implants initialement placés. Fig. 7_Guide chirurgical placé sur les dents et vissé sur des implants précédemment placés formant le TRIPODE de positionnement. Fig. 6 Fig. 7 08 I

technique clinique _ TRIPOD I le manche de forage à des positions appropriés et de re-stériliser le guide. L étape suivante est le transfert de l occlusion à l articulateur. Habituellement, un guide d occlusion est conçu avant la chirurgie et vissé dans une position convenable. Il est ensuite ajusté et certains matériaux en silicone sont ajoutés pour assurer une occlusion parfaite (Fig. 8). Le transfert est fait à l articulateur avant de commencer la chirurgie. Il est parfois possible de conserver une molaire à pronostic compromis jusqu à ce que la prothèse définitive soit placée, en conservant donc un point de référence à l occlusion initiale. Lorsque tous les matériaux sont stériles, la chirurgie peut être initiée dans les conditions habituelles. Le lambeau est soulevé, les dents restantes prévues pour l extraction sont retirées et le guide chirurgical est placé sur les dents ou vissé sur des implants. Des trous de 2,0 et 2,8 mm sont percés à travers les manchons en utilisant les VECTOdrill (Thommen Médical) avec un embout de raccord plus petit et en suivant la préparation des trous de forage. Le contrôle de la profondeur est visuel, car les repères de profondeur sur les forets peuvent être facilement vus sur l aspect vestibulaire du guide chirurgical. La vitesse et le couple sont réglés conformément aux instructions du fabricant. Le refroidissement est effectué sur le côté vestibulaire (Fig. 9) ; le lambeau est maintenu correctement par le guide du côté palatin. Une fois le forage terminé, le guide chirurgical est retiré et la dernière étape du site d implantation se fait en utilisant des forets spécifiques d implants, des écarteurs d os ou des inserts de piézochirurgie. Le choix de l implant repose non seulement sur le diamètre, mais aussi sur la longueur de l implant et son profil pour atteindre la meilleure stabilité possible de l implant. Les implants avec une technologie de surface avancée, offrant une sécurité supplémentaire dans le début de la phase de guérison, comme la ligne d implants super-hydrophiles Thommen ELEMENT (profil cylindrique) et CONTACT (profil coniquecylindrique) avec INICELL (Thommen Medical), sont préférés. Afin d effectuer la mise en charge immédiate, l implant doit être inséré avec un couple minimum de 25 Ncm. Si l os fournit une mauvaise stabilité primaire, une approche en deux étapes est nécessaire pour assurer l ostéointégration correcte avant de placer les prothèses. Les piliers VARIOmulti (Thommen Medical) sont reliés aux implants en sélectionnant de bonnes largeur, hauteur et angulation. Ensuite, les transferts d empreinte sont connectés aux piliers VARIOmulti et de l os de greffe tel que le BioOss (Geistlich) est ensuite étalé sur l os vesti - bulaire afin d éviter une résorption à cet endroit. 14 Tout le matériau de greffe synthétique est recouvert par une membrane mince et durable comme BioGuide (Geistlich), et les lambeaux sont suturés avec une attention parti - culière pour assurer la fermeture de la plaie. Le porte-empreinte est relié aux implants initialement placés et du matériau de silicone est injecté dans le porte- Fig. 8 Fig. 9 Fig. 8_Guide occlusal vissé sur des implants postérieurs. Fig. 9_Un refroidissement adéquat et la visualisation pendant le forage. Fig. 10a Fig. 10b Fig. 10c Fig. 10d Fig. 10 a d_seconde empreinte prise au moment de la chirurgie. I 09

I technique clinique _ TRIPOD Fig. 11 Fig. 12 Fig. 11_Seconde empreinte sécurisée pour réduire le modèle initial. Fig. 12_Modèle modifié : la partie jaune correspond à l impression initiale ; la partie rose a été versée au moment de la chirurgie. empreinte autour des transferts d implant où la place a été aménagée pour le matériau d empreinte (Fig. 10). Une fois le porte-empreinte enlevé, des bou chons de protection sont po - sitionnés sur les piliers VARIOmulti afin de maintenir l es - pacement gingival lors de la dernière phase de prothèse en laboratoire. Une radiographie panoramique est réalisée pour s assurer du bon positionnement des implants et des piliers, et pour s assurer qu aucun matériau de silicone stérile et radio-opaque ne reste. Le modèle en plâtre maxillaire est traité pour laisser de l espace pour les répliques de pilier et le plâtre est versé pour remplir cet espace ouvert après que le porte-empreinte ait été sécurisé au modèle coupé (Fig. 11). Le modèle modifié montre simultanément deux parties : la première partie correspondant à l empreinte initiale et l autre correspondant à la deuxième empreinte (Fig 12). Les prothèses provisoires sont montées sur le modèle et l occlusion est validée. Lorsque cette phase au laboratoire est terminée, les capuchons de protection sont enlevés, et les prothèses sont vissées en position (Figs. 13a & b). Si c est bien fait, les ajustements occlusaux doivent être minimes, voire même inexistants. Les bouchons temporaires des VARIOmulti sont remplis avec le matériau temporaire photopolymérisable pour boucher le canal de la vis et il est conseillé au patient de traiter les bridges temporaires soigneusement. Les sutures sont retirées au bout de dix jours. L esthétique est réévaluée trois mois après la chirurgie, avant d amorcer les prothèses finales, en raison de la perte subséquente de volume des tissus. D autres bridges temporaires sont souvent nécessaires pour s assurer que l esthétique finale sera suffisante avant de procéder aux prothèses définitives. _Discussion Il y a de multiples avantages techniques à la procédure du tripode. La pose de l implant avec précision est obtenue en enlevant des artefacts de position et artéfacts mécaniques, en particulier lorsque le guide chirurgical lui-même est vissé sur des implants stables. En d autres termes, il n y a pas de mouvement suscité par une variation d occlusion ou des différences de tissus, et si le patient bouge pendant le scan, le guide se déplace avec les structures anatomiques. Toutefois, il n y a pas moyen de maîtriser les artefacts géométriques, numériques ou de durcissement. Il y a encore de la place pour un petit degré (< 1 mm) de liberté dans le placement de l implant et, si nécessaire, une correction finale peut être faite après le forage initial avec le forage de 2,8 mm. Il en résulte une liberté maximale d environ 0,7 mm de diamètre pour un site d implantation définitive avec un diamètre de 3,5 mm. Cependant, considérant que le dernier foret au centre est seulement à la moitié de cette valeur, cette liberté correspond radialement à 0,35 mm, offrant l occasion d adapter légèrement la préparation du site implantaire aux conditions anatomiques. Cette distance de 0,35 mm est suffisamment grande pour devenir particulièrement importante pour laisser un certain os buccal, mais elle est encore suffisamment petite pour être utilisée par le technicien pour un placement idéal de la vis prothétique. Néanmoins, le placement de l implant initial ne peut excéder cette limite, ce qui nécessite un forage initial très précis et une étape supplémentaire pour vérifier que le guide chirurgical est réellement utilisable. Par rapport aux techniques sans lambeau, la chirurgie à lambeau ouvert permet non seulement la capacité visuelle de contrôler la préparation du site osseux, mais aussi conserve de précieux tissus kératinisés, ce qui est important, tant pour la stabilité que pour le volume du tissu marginal. La réaction du patient à cette procédure, avec ses douleurs et l inconfort associés, doit encore être examinée dans les études futures. Un autre avantage de cette procédure est que la stérilité est maintenue pendant toute la chirurgie, puisque tous les matériaux utilisés peuvent être stérilisés, ce qui n est pas le cas avec des guides communs tels que Nobel- Guide ou le SAFE Surgi Guide, qui sont tous deux faits d une résine stéréolithographique et ne sont actuel - lement pas capables de subir une stérilisation. En outre, la précision de la procédure permet au porte-empreinte de rester non modifié et donc stérile tout au long de la chirurgie. Yong et Moy 8 ont estimé que la perte d implant dans leur étude était sans doute principalement liée à l absence d une bonne capacité de refroidissement avec l utili - sation du NobelGuide, puisque la plupart des échecs implantaires impliquent des implants longs dans les cas où le guide a été utilisé directement au contact gingival. En effet, seule la partie arrière du foret (donc loin d être la pointe) peut être refroidie efficacement, et c est pro - bablement ce qui rend la procédure de refroidissement inefficace. En revanche, lors de la procédure décrite TRIPODE, le guide est placé sur la gencive au moment de la fabrication, laissant un espace ouvert pour le refroi - dissement du lambeau chirurgical ouvert. De plus, l os devient visible, ce qui permet au praticien de visualiser la profondeur de la marque de forage juste à la crête, ce qui rend l instrumentation moins coûteuse et plus facile, car aucun forage spécial avec limitation de profondeur mécanique n est nécessaire. La préparation du site peut être modifiée grâce à la chirurgie osseuse piézoélectrique, 10 I

technique clinique _ TRIPOD I puisque cet appareil peut fraiser des os sur une paroi particulière du forage précédent, contrairement au forage conventionnel, qui fraise toutes les parois du précédent forage, avec une préférence pour les tissus plus doux, ce qui entraîne la perforation des os du visage. Dans certaines situations, on pourrait aussi envisager de passer des forets aux ostéotomes, ce qui compacte l os environnant et assure une stabilité supplémentaire à l implant correspondant. Enfin, l implant peut être adapté à un site destinataire en choisissant un diamètre, une longueur et même un profil approprié (par exemple de forme conique à cylindro-conique) une fois que la préparation du site est presque terminée. Les implants précédemment placés fournissent non seulement une précision utile pour la préparation du site implantaire avec le guide, mais aussi la stabilité essentielle à la mise en charge immédiate de bridges dans une zone où la stabilité dans la phase de cicatrisation initiale est probablement essentielle à la réussite. La plupart des patients ont déjà d anciennes pertes de dents, avec des antécédents de parodontite, une déficience des conditions médicales, et éventuellement une capacité réduite de guérison. Par conséquent, il y a grand intérêt à être en mesure d évaluer la capacité de guérison par la stabilité des implants préalablement placés, avant d entreprendre un bridge maxillaire en arcade complète, immédiatement chargé sur implants, de préférence avec une technologie de surface avancée. La plupart des cas nécessitent une certaine sorte de greffe d os dans les régions postérieures et cette technique laisse du temps pour la guérison initiale avant la charge occlusale. En fait, quelques-uns des implants pourraient être soumis à des mises en charge immédiates, tandis que d autres les plus critiques en termes de disponibilité du volume osseux et d emplacement - pourraient être chargés selon un calendrier classique. Ceci devrait être considéré en faisant une comparaison avec d autres procédures utilisant des guides chirurgicaux. La surface INICELL des implants médicaux Thommen a montré plus de contact os-implant et un plus grand couple de retrait à moins de deux semaines que les implants non conditionnés. Cet aspect devrait être par - ticulièrement utile dans les premiers stades de guérison et fournir la stabilité dans cette phase cruciale. En outre, cette société fournit des implants de diamètres, longueurs et profils différents pour satisfaire les diverses exigences du site implantaire et qui procurent la meilleure stabilité possible. _Conclusion Le protocole TRIPODE est basé sur nos dernières ex - périences cliniques. Il utilise la CBCT et les vastes développements des logiciels de planification de placement d implant et de la dentisterie implantaire informatiquement guidée. L efficacité de la technique doit encore être validée par une analyse de la survie de l implant dans différents milieux cliniques, spécifiquement par une enquête sur le positionnement adéquat entre la position de l implant prévue et la position définitive, et la nécessité de vérifier le guide chirurgical après que le processus d apprentissage ait été terminé. Enfin, une étude sur la satisfaction des patients envers la procédure en termes de douleur et de résultat esthétique doit être ef - fectuée. Nous devons encore déterminer si les avantages de la chirurgie à lambeau ouvert en combinaison avec des guides chirurgicaux l emportent sur les malaises et la douleur pour le pa - tient : cela pose-t-il un problème majeur pour les patients, l esthétique finale est-elle améliorée en préservant le tissu kératinisé, et une telle technique répond-elle aux attentes, étant donné que la perte de volume osseux est souvent difficile à limiter dans ces zones? La procédure TRIPODE proposée est certainement plus lourde que les actuels systèmes de guidage sans lambeau, puisqu un lambeau doit être soulevé et qu aucune prothèse définitive n est placée juste après la chirurgie. Néanmoins, elle est aussi plus polyvalente car le maintien ou l augmentation du volume osseux est considéré dans le plan du traitement et est adapté aux situations indi - viduelles. Le risque d échec est considérablement réduit en connectant des implants immédiatement placés à des implants ostéo-intégrés. Par ailleurs, cette procédure permet d utiliser le dernier millimètre, puisque les cas typiques montrent un volume osseux réduit et exigent des implants plus longs et plus larges au sein de restrictions anatomiques. Bien que les connaissances et la collabo - ration étroite avec le technicien de laboratoire soient nécessaires, cette procédure ajoute une sécurité et une prévisibilité fondamentales pour la réussite, et peut certainement être adaptée aux différentes situations pratiques et aux procédures en une seule journée._ Note de la rédaction : une liste complète des références est disponible chez l'éditeur. _contact Dr Jean-Nicolas Hasson 5 Rue du Werkhof 68100 Mulhouse France hasson@hrnet.fr Figs. 13a & b_bridge provisoire initial en place. Fig. 13a Fig. 13b I 11