DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION Fonds Régional d Appui à la Sensibilisation Européenne et à la Coopération européenne Volet Emergence de Projets Européens Dénomination de la structure : Titre du projet : Date : Lieu(x) : Cadre réservé à l administration Date et cachet de réception de la demande : Enregistrement PO Accusé de réception envoyé le : Décision pour l année : 1
Avez-vous déjà bénéficié de cofinancements régionaux? DEMANDE DE SUBVENTION Si oui, à quel titre? 1 -PRESENTATION DE VOTRE STRUCTURE IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE Nom de votre structure :...... Acronyme :... Statut juridique :... Adresse de son siège social :... Code postal :... Commune :... Télécopie:...Téléphone :... Courriel :... Adresse site internet:... Adresse de correspondance, si différente de celle du siège social :... Code postal :...Commune :... Numéro SIREN / SIRET : Numéro de récépissé en préfecture, si association : Identification du responsable de la structure (représentant légal) : Nom :... Prénom :.... Fonction... Téléphone :... Courriel :.... Identification de la personne chargée du dossier de subvention. Nom :... Prénom :.... Fonction... Téléphone :... Courriel :.... 2
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE FONCTIONNEMENT DE VOTRE STRUCTURE : Domaines d intervention : - - - Présentation de l équipe organisatrice : Nom Prénom Fonction Coordonnées (téléphone, courriel) Votre structure est-elle affiliée à une fédération, un réseau? Non Oui, en ce cas précisez laquelle :... Expériences de la structure en lien avec le projet présenté : 3
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES RESSOURCES HUMAINES : Moyens humains de la structure. Nombre total de salariés ETP (équivalent temps plein) Nombre de bénévoles au sein de la structure (le cas échéant) 2 -DESCRIPTION ET COUTS DE PREPARATION DU PROJET EUROPEEN Présenter les actions et les dépenses nécessaires au montage du projet européen qui justifient la demande d intervention du FRASECOPE (temps passé, réunions, déplacements,.) 3 - DESCRIPTION DU PROJET EUROPEEN Programme d action communautaire visé : Date limite de dépôt des dossiers pour la réponse à l appel à projet :././. Avez-vous une idée du budget global de votre projet? Oui Non Si oui, veuillez indiquer un chiffre approximatif en :... Personne chargée du projet : Nom :... Prénom :.... Téléphone :... Courriel :.... 4
Description de l idée du projet?.. Thématique(s) du projet Indiquez parmi les thématiques éligibles suivantes, celles qui concordent avec votre projet : Citoyenneté Sport Jeunesse Interculturalité Formation professionnelle Education 5
Partenaires français et étrangers envisagés ou déjà identifiés : Certification des informations par l organisme Je soussigné(e),... (nom et prénom) Représentant(e) légal(e) de, Certifie exactes les informations du présent compte rendu. Fait, le...à.. Signature Compte bancaire ou postal de la structure : Nom du titulaire du compte : Banque ou centre : Domiciliation : Code Banque / Etablissement Code guichet Numéro de compte Clé RIB / RIP 6
Le dossier complet doit être transmis par courrier, au moins 3 mois avant la date officielle de dépôt du dossier auprès des institutions européennes Joindre à ce dossier : Les statuts de l organisme ; Le numéro de siret ; Le compte rendu d activité adopté par la dernière assemblée générale ; Un relevé d identité bancaire ou postal ; Une lettre de demande de subvention accompagnant ce dossier adressée à : M. le Président du Conseil Régional des Pays de la Loire Direction de la Communication interne, du Conseil, de l'evaluation, de la Coordination, de la Contractualisation et des Affaires européennes Hôtel de la Région 1 rue de la Loire 44966 NANTES Cedex 9 Merci de transmettre également une version électronique de ce dossier à l adresse suivante : Elise.raimbault @paysdelaloire.fr Veuillez indiquer toute information complémentaire qui vous semblerait pertinente : Je soussigné(e),...(nom et prénom) Représentant(e) légal(e) de la structure, Certifie exactes les informations du présent compte rendu. Fait le... à.. Signature 7
BILAN Dénomination de la structure : Titre du projet : Date : Lieu(x) : 4- BILAN QUALITATIF Bilan qualitatif du projet (description des actions réalisées), à fournir en pièce jointe. Avez-vous réalisé toutes les actions envisagées? Si non, lesquelles n ont pu être réalisées? Pourquoi? Quel bilan faites-vous selon les objectifs et indicateurs définis "ex-ante"? 8
Veuillez indiquer toute information complémentaire qui vous semblerait pertinente : 9
COMPTE RENDU FINANCIER DU PROJET 60- Achats CHARGES MONTANT en euros PRODUITS 70- Vente de produits et prestations de services - Achats d études et de prestations de service - Marchandises - Achats de matières et fournitures - Prestations de service - Fournitures d entretien et de petit équipement - Produits des activités annexes - Fournitures administratives - Autres fournitures 74- Subventions d exploitation - Etat (type de subvention à préciser) 61- Services extérieurs - Sous-traitance générale - Locations mobilières et immobilières - Entretien et réparation - Région(s) (type de subvention à préciser) - Assurances - Documentation - Divers - Département(s) (type de subvention à préciser) 62- Autres services - Rémunération intermédiaires et honoraires - Publicité, publications - Déplacements, missions et réceptions - Commune(s) (type de subvention à préciser) - Frais postaux et télécommunications - Services bancaires - Divers - Organismes sociaux (type de subvention à préciser) 63- Impôts et taxes - Impôts et taxes sur rémunérations - Autres impôts et taxes - Fonds européens (type de subvention à préciser MONTANT en euros 64- Charges de personnel - Rémunération du personnel - CNASEA (emplois aidés) - Charges sociales - Autres charges de personnel - Autres (préciser) 65- Autres charges de gestion courante 75- Autres produits de gestion courante 66- Charges financières - Cotisations - Autres 67- Charges exceptionnelles 76- Produits financiers 68- Dotation amortissements 77- Produits exceptionnels - Sur opérations de gestion - Sur exercices antérieurs TOTAL DES CHARGES 78- Reprises sur amortissements et provisions TOTAL DES PRODUITS 86- Emplois des contributions volontaires 87- Contribution volontaires en nature en nature - Secours en nature - Bénévolat - Mise à disposition gratuite de biens de prestations - Prestations en nature - Personnel bénévole - Dons en nature TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS 10
Veuillez indiquer et justifier les écarts éventuels entre le budget prévisionnel et la réalisation de l action : Avez-vous des observations à faire sur le compte rendu financier du projet subventionné? 11
CERTIFICATION DES INFORMATIONS PAR LA STRUCTURE Renseignements certifiés exacts : le à Le Président : Le trésorier : Cachet de l organisme demandeur : Pièces à joindre à votre dossier Le bilan complet doit être transmis en 2 exemplaires, au plus tard 6 mois après la manifestation. Pièces obligatoires, constitutives du bilan : le bilan qualitatif de la manifestation, le bilan financier réalisé, signé par le représentant légal de la structure, un relevé d identité bancaire ou postal, les supports de communication de la manifestation. M. le Président du Conseil Régional Hôtel de la Région Pôle Affaires Européennes 1 rue de la Loire 44966 NANTES Cedex 9. Je soussigné(e),...(nom et prénom) Représentant(e) légal(e) de la structure, Certifie exactes les informations du présent compte rendu. Fait le... à.. Signature 12