La sonorité au bloc opératoire

La sonorité au bloc opératoire 54, Rue de trianon 76300 Sotteville lès Rouen Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004

Remerciements à : Véronique Devé, Directrice de ce travail, pour sa présence. M.A.R., Surveillantes, I.B.O.D.E. et I.D.E. des différentes unités du C.H.U.,du C.H.I.E.L.V.R. et du Belvédère, pour leur ouverture d esprit et leur disponibilité. C. Bailblé (psychoacousticien), R. Bateman (architecte), Mr Hue (ingénieur du génie civil) et O. Chaussy (chirurgien), pour leur savoir faire et le partage de leur savoir. La médecine du travail du C.H.U., pour le prêt des machines à «attraper» le son. M.F. et D. Meunier, metteurs en forme et calligraphes, pour leur dextérité. Ma famille pour leur patience à supporter la mère et l épouse dans les «affres» de la création / La sonorité au bloc opératoire Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004

I. INTRODUCTION II. III. IV. DEFINITIONS A. SONORITE : 3 B. SON : 3 C. BRUIT : 3 PHYSIOLOGIE DU SON A. PHYSIQUE DU SON : 6 B. ANATOMIE-PHYSIOLOGIE : 6 L'USAGE DU SON DANS LE MILIEU MÉDICAL A. L ÉCHOGRAPHIE OU ULTRASONOGRAPHIE : 6 B. LE DOPPLER : 6 C. LA LITHOTRITIE : 6 D. LE CALCUTRIP : 6 E. LE PHAKO EMULSIFICATEUR : 6 F.ULTRASONS CONTRE LE CANCER: 6 V. SONS AU BLOC OPÉRATOIRE VI. LES NIVEAUX SONORES ENREGISTRES AU BLOC OPERATOIRE VII. QUANTITE DE BRUIT CUMULEE AU SEIN DES BLOCS : VIII. EFFETS PHYSIOLOGIQUES DU BRUIT IX. A. FATIGUE AUDITIVE : 6 B. PERTE AUDITIVE TRANSITOIRE : 6 C. SEUIL DE LA DOULEUR : 6 D. LE TRAUMATISME AUDITIF : 6 E. PARTICULARITES DE CERTAINS SONS: 6 F.CONSEQUENCE SOCIALE: 6 G. RETENTISSEMENT ECONOMIQUE: 6 EFFETS EXTRA AUDITIFS DU BRUIT A. SUR LA SPHÈRE VÉGÉTATIVE : 6 B. SUR LE SYSTÈME ENDOCRINIEN : 6 C. SUR L EQUILIBRE : 6 D. SUR LE SOMMEIL : 6 E. SUR LA VISION : 6 F.SUR LE PSYCHISME : 6 G. SUR LE FŒTUS : 6 H. PERTURBATION DE L'APPRENTISSAGE : 6 I. LE STRESS: 6 X. ANALYSE DES ENTRETIENS : XI. A. PRISE DE CONSCIENCE DU FOND SONORE : 6 B. NATURE DES BRUITS INCRIMINÉS : 6 C. LES BRUITS UTILES : 6 D. MOMENTS INOPPORTUNS POUR LE BRUIT : 6 E. LES SONS QUI MANQUENT AU BLOC : 6 F.LE PATIENT ET LE BRUIT : 6 CONCLUSION XII. BIBLIOGRAPHIE XIII. ANNEXES Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004

INTRODUCTION Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004

I. INTRODUCTION Le thème de ce travail s est fondé sur notre adaptation, en tant que novice, dans l environnement du bloc opératoire en maternité, en passant par la chute progressive d idées toutes faites sur «l intervention chirurgicale». La croyance, selon laquelle les opérations se dérouleraient dans un grand silence de concentration de la part de l équipe, le masque étant là comme une sorte de main qui empêcherait de parler, a été rapidement ébranlée. Lors de l induction, on demande effectivement le silence, le patient dort, on ne sait jamais, il pourrait se réveiller mais quelle ne fut pas notre surprise, une fois le patient sédaté et intubé, d entendre toutes les langues se délier et les conversations les plus quotidiennes reprendre leur cours! La vie continuait Malgré cette idée devenue saugrenue de croire que la concentration chirurgicale nécessitait le silence absolu : «silence on tourne».. remplacé par «silence on opère!» n étant pas d actualité. Lors des césariennes, pratiquées le plus souvent dans l établissement où nous exerçons, sous rachi anesthésie ou péridurale, nous constations également que les brouhahas de conversation (entre l équipe soignante, et entre la mère et l équipe) animaient largement les temps opératoires. Certes, on n extrayait aucune tumeur, ce n était pas une maladie, mais la naissance d un enfant par césarienne avait une résonance plus sacrée, plus respectueuse de l enfant à naître, pour lequel le choc de la vie aéro-térrestre me semblait évident, et qu il fallait lui ménager une porte d entrée au monde, ouverte en douceur, presque sur un fond de murmures. Lorsque l enfant apparaissait, une sorte d euphorie, de soulagement s emparait de toutes les personnes présentes, et soudain, dans ce cri du nouveau-né qui emplissait la salle opératoire, c étaient les rires et les paroles de joie qui envahissaient l espace sonore. Un bloc serait-il donc bruyant? On dit que «l origine du monde fut apporté par le Big-Bang, éclat de sons bruyants, éclatant dans l espace les molécules génératrices de la vie.ce fut le grand néant qui, par le son, apporta le mouvement, la vie.» 1 Le son, signal de vie, sera celui apporté par l enfant lors de son premier cri, appelant l air dans ses poumons, déplissant tel un parachute toutes ses alvéoles. Le son au bloc opératoire est aussi indicateur de vie, car lorsque les machines rythment, cadencent le silence des opérateurs, il reflète la pulsation cardiaque du patient endormi. C est encore le bruit qui réveille, qui appelle à la vie consciente du patient, on l appelle, on lui donne des mots, des sons sur lesquels son inconscient, son oreille va vibrer, faire pénétrer le monde du réel, par la sonorité jusqu à sa perception, pour le mener vers son éveil. Le son devient alors un cordage sur lequel sa conscience va pouvoir s amarrer pour remonter des profondeurs du sommeil dans lequel l anesthésie l avait plongée. C est encore le bruit qui nous ramène à la vie, à la réalité au monde qui nous entoure, pour ne pas sombrer, tomber dans l évanouissement, dans la perte de conscience : Le bruit est le lien au réel,à la vie. Le bloc est une sorte de bulle, qui s ouvre et se referme sur le patient, allongé, impuissant, qui va sous l effet des anesthésiques, abandonner son corps, livré aux mains des soignants 1 «les mondes sonores» D. Fortier Ed. Presses pocket, La Vilette p.7 Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 1 sur 59

Cette bulle «phagocyteuse» qui absorbe le patient, le fait rentrer par de multiples sas, frontières impénétrables dans un monde froid (en température, en architecture, en machines, en technicité, accueillis dans l anonymat de soignants masqués ) où peut être seuls, la voix et les yeux sont ce qui reste du lien à l humain. L enveloppe sonore d un bloc est elle anxiogène? La réflexion froide des scialytiques sur les murs, la réverbération sonore des objets métalliques, les machines et la soufflerie de la ventilation majorent l impression d une ambiance glaciale et peu accueillante du bloc opératoire. De plus, la voix humaine est modifiée par le filtre du masque, couverte par le cliquetis métallique de l instrumentation, des curseurs, des appuis- bras lors de l installation. Celle-ci met en scène l exposition de ce corps malade livré à la puissance de la technicité d un corps soignant. Le cliquetis froid évoque un monde métallique, glacé où les instruments, outils livrés aux mains des chirurgiens vont ciseler, couper, tailler dans la chair afin que le patient aille «mieux», soit guéri ou en rémission. Seule, l intention chirurgicale va orienter le mieux être basée sur la confiance absolue entre le malade et son médecin. Ce qui nous a interpellé, c est le paradoxe de l accueil qui se doit d être chaleureux, confiant, attentionné et respectueux de la personne lors de sa venue au bloc, et pourtant il semble entaché par le bruit, si intense à certains moments, amplifié par des conversations qui fusent de tout coté, et qui le plus souvent, n ont rien à voir avec ce qui va se dérouler : signifierait il finalement un manque de respect vis à vis du patient? Où est passé ce grand «H» sur fond bleu réclamant le silence à l approche d un hôpital? Ce grand «silence hôpital» serait il en voie de disparition? De plus, lors de nos différents stages, nous avons pu constater en gardant «l oreille tendue», combien les bruits n étaient absolument pas pris en compte comme facteur de stress majorant les tensions entre les équipes, combien la voix, outil essentiel dans l accueil du patient et dans les transmissions était «mal-menée», et que ces bruits divers et variés plongeaient les soignants dans une cacophonie totalement ignorée d eux mêmes. Il semble presque y régner une sorte d accoutumance aux sons, une fatalité qui modifie la perception du bruit dans lequel ils travaillent, en sont ils à le dénier à ce point là? Quel sens a le bruit, le son dans un bloc opératoire? Quelle est la teneur du silence, si demandé à certains moments? Pourquoi, ceux là même qui l exigent, se relâchent-ils soudain pour atteindre un niveau sonore digne d une place de marché? D autre part, ce qui a éveillé notre intérêt sur ce sujet, fut la nécessité d instaurer par différents ministères, un seuil maximal auditif requis dans les blocs opératoires des hôpitaux. Ce qui, dans notre naïve perception d un bloc nous semblait inutile, presque décalé. Et finalement, nous avons voulu confondre la réalité quantifiable, mesurable de l intensité sonore d un bloc à ces normes, dont les chiffres de prime abord ne signifiaient pas grand chose. Il nous a semblé opportun de dresser l inventaire de toutes les variantes sonores dans un bloc, afin d en connaître leur raison d être, leurs significations, leurs retentissements sur notre pratique et notre relation à autrui, et à travers les enregistrements sonores, de nous faire prendre conscience du niveau sonore dans lequel nous évoluons. Puis, par le biais d entretiens, de mieux cerner l importance de la composante subjective que nous entretenons avec le bruit. Ces deux études sur le terrain soulèvent des problématiques que ce Travail d Intérêt Professionnel Individuel se propose d élaborer. Tout d abord, nous allons entamer cette réflexion par quelques définitions afin de les mettre en lien avec la législation et secondairement, évaluer la partie subjective ressentie de ces sons au sein des équipes soignantes.. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 2 sur 59

DEFINITIONS Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 1 sur 59

II. DEFINITIONS A. SONORITE : 2 Qualité du son, tonalité. (vient du bas latin : sonoritas vers 1380) Timbre, hauteur, intensité des sons produits. Au pluriel : l inflexion, les sons particuliers d une voix, d un mot. Harmonie en littérature, en poésie. En phonétique : c est la résonance produite par la vibration des cordes vocales qui accompagnent l émission des phonèmes sonores. Propriété d une matière de produire ou de conduire le son ( 1845). Caractère d un lieu d un édifice où les sons se transmettent. C est la qualité acoustique d un local. B. SON : (Vient du latin : sonus, vers 1160) 1) Sensation auditive causée par les perturbations d un milieu matériel élastique fluide ou solide (spécialement l air). En physiologie : résultat de la stimulation des éléments sensoriels de l oreille interne ( les cellules ciliées) le plus souvent par des ondes acoustiques. (Pieron) Produire, émettre un son : se dit d une substance heurtée qui vibre, d un instrument. Tout élément du langage parlé : la combinaison de ces éléments. 2) En physique : vibration d un corps matériel transmise par une onde élastique. Le son est caractérisé par sa hauteur, ( fréquence), son intensité (décibel) et son timbre (sonagramme).célérité, vitesse de propagation du son dans l air, l eau, les métaux. C. BRUIT : (Vient du latin bruire du 12 e siècle ) Sensation auditive produite par des vibrations irrégulières. Nouvelle répandue, propos rapportés dans le public. En physique, milieu 20 e siècle, phénomène aléatoire gênant qui se superpose à un signal utile et en perturbe la réception. Redondance d informations. Par apposition : spectacle, son et lumière : spectacle nocturne comportant l illumination d un moment accompagnée d une évocation sonore, musicale. Une définition de l Organisation Internationale de la Normalisation décrit le bruit comme «un phénomène acoustique produisant une sensation auditive considérée comme gênante et désagréable». 3 2 «Le Petit Robert» Dictionnaire de la langue française ed. février 2001. 3 «le stress sonore» d André Soulairac. Extrait du bulletin Académique National Médical 1981 n 7 séance du 27.10.1981 Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 2 sur 59

Nous avons volontairement choisi le terme de sonorité qui semble plus approprié à notre questionnement, ne se définissant pas ainsi, en terme de jugement négatif ou positif vis à vis des sons dans un bloc opératoire. «Des chercheurs de disciplines diverses, s accordent à reconnaître au bruit un caractère éminemment subjectif, puisqu ils estiment que la distinction entre son et bruit repose principalement sur le côté désagréable de ce dernier» 4 ( Alors que le mot bruit suggérait, une nocivité, une perturbation sonore). On peut se poser la question de savoir sur quelles «mélodies sonores» la chorégraphie soignante s articule, et sur quelles sonorités se jouent telles ou telles interventions? Mais avant d aller plus loin dans notre réflexion, nous allons définir le son d un point de vue physiologique. 4 «La sourde oreille, grandir dans la bruit» de A. Moch Ed. : Epoque Privat Avril 1985 p.36 Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 3 sur 59

Physiologie du son Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 4 sur 59

III. PHYSIOLOGIE DU SON A. PHYSIQUE DU SON : Le son ne se propage pas dans le vide, où règne «le silence éternel des espaces infinis» qui hantait Pascal. Un son est caractérisé par certaines données physiques : La fréquence est caractérisée par le nombre d oscillations par seconde. Son unité est le Hertz (Hz) qui correspond à une vibration par seconde. Elle conditionne à la fois la hauteur et le timbre du son. Plus les vibrations sont nombreuses et rapides, plus la fréquence s élève, plus sa longueur d onde diminue et plus le son devient aigu (par exemple une corde oscillant à 3000 vibrations/secondes). A l inverse, une corde vibrant lentement (100 vibrations/seconde), plus sa longueur d onde augmente, plus sa fréquence devient basse et plus le son devient grave. Quand un son est émis à une seule fréquence, on parle d un son pur. Le bruit est un son à multiples fréquences. Un son «harmonique» contient des fréquences, qui sont toutes des multiples entiers de la fréquence la plus basse dite «son fondamental» L oreille humaine ne capte pas les sons dont la fréquence est inférieure à 20 Hz (infrason) ni supérieur à 20000 Hz (ultrason) mais elle est plutôt sensible aux fréquences moyennes de 500 à 2000 Hz, tout en sachant que la voix humaine se situe autour 4000 Hz. Les perceptions sonores varient d un individu à l autre, l analyse dont l oreille humaine est capable peut atteindre un degré de précision extrême : la sensibilité la plus grande se situe entre 1000 à 6000 Hz. En deçà et au delà, le seuil de perception, c est à dire l intensité minimale requise pour que le son soit perçu, nécessite plus d énergie pour que la vibration sonore soit captée. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 5 sur 59

La pression acoustique : quand on se place à côté d enceintes, en pleine puissance, elles dégagent un souffle tellement important qu elles peuvent éteindre une flamme d allumette à 1 m! (et au passage faire vibrer toute notre cage thoracique!) Ce phénomène est dû à la pression acoustique qui varie selon l intensité du son ; on se souvient que le son est une onde produite par tout corps qui entre en vibration lorsqu il se propage à travers l atmosphère. Notre oreille est capable de percevoir ces modifications de variations de pression atmosphérique dues à la propagation de l onde acoustique. Le décibel : Le niveau sonore s exprime en décibel ( db). Comme le rapport de pression acoustique entre un bruit le plus faiblement audible par la moyenne des individus ( seuil d audibilité) et le seuil de la douleur ressentie, est de 10 6, on a simplifié cette échelle des nombres en se limitant à l usage de multiples de 10, et en lui substituant une échelle allant de 0 à 120 : ainsi est né le décibel qui évite d utiliser les nombres aux calculs logarithmiques. 0 décibel ne signifie pas qu il n y a pas de bruit, mais c est le seuil minimal audible par l oreille humaine. L intérêt est qu il permet d exprimer des données physiques dont les valeurs sont très élevées. La sensation auditive dépend de l intensité physique de l onde sonore, mais elle n est pas directement proportionnelle à celle-ci : en fait elle est proportionnelle au logarithme de l intensité. Ce qui signifie que si l intensité est multiplie par 100 (10 2 ) l intensité perçue est simplement multipliée par deux. C est pourquoi deux sources sonores identiques ne seront pas additionnées pour exprimer leur niveau sonore, mais il sera ajouté 3 db supplémentaires au bruit initial. Quand deux bruits d intensité inégale se côtoient (quand l un est 10 fois supérieur à l autre), la somme des deux est égale au bruit du plus fort : le plus faible sera «masqué».ainsi l oreille décèle facilement des variations de 3 db, mais il lui faut 10 db de plus pour avoir vraiment l impression d une modification sonore. Le db (A) : afin d évaluer un bruit effectivement perçu par l oreille humaine, on a mis en place un système d ajout (une augmentation de db dans les médiums) et de retrait (une diminution de db dans les graves) afin de mieux restituer les variations fréquentielles de la sensibilité de l oreille humaine. C est un mécanisme de pondération qui reflète au plus près ce que l audition humaine perçoit. La mesure de ce bruit s exprime alors en db (A). Le 0 db (A) représente le seuil d audibilité, c est à dire le niveau de pression acoustique le plus faible qui puisse provoquer une sensation auditive ( une mouche volante par exemple). 120 db (A) représente le seuil de la douleur à partir duquel il entraîne une douleur auditive (un réacteur d avion à réactions par exemple). Cependant le seuil de danger se situe autour de 100 db(a) : l oreille, le tympan ne peuvent supporter sans dommages, une telle pression acoustique. D un point de vue physique, on peut dire que le son est une manifestation vibratoire d un mouvement de molécules dans un milieu autre que le vide. Pour certains dont Pascal, le bruit serait «une bousculade désordonnée de molécules d air». 5 Pour parler d un son, on utilise des notions de mouvements, de nécessité d un milieu ambiant autre que le vide, ainsi que des notions de sensations et de perceptions sensorielles qui annoncent déjà la part subjective d appréciation que le bruit comporte. 5 «Le bruit ce fléau» prof. J. Boudouresque Ed. Médiprint 1979 p.25. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 6 sur 59

Quelques propriétés : La propagation : Elle est de 340 m/s dans l air à une température de 15 C. Cette vitesse varie selon le milieu de propagation : dans l eau par exemple, elle est de 1435 m/s et dans l acier de 5100 m/s, et dans le vide, par contre il n y a aucune propagation (c est le silence). L intensité décroît proportionnellement au carré de la distance de la source émettrice. La réflexion : L onde sonore en répercutant une surface lisse est renvoyée tel un rayon lumineux alors que sur une surface reliéfée, irrégulière, elle est renvoyée dans de multiples directions. L absorption : Selon les matériaux que constituent la surface de réflexion, l onde sonore peut être absorbée partiellement, voire même de manière sélective sur les sons aigus, ou au contraire les sons graves. La diffraction : L onde sonore a la capacité de passer à travers une ouverture de faible diamètre dans une paroi ( un trou phonique) pour ressortir en se diffusant largement, comme s il y avait une nouvelle source sonore. Le masquage : C est un effet qui se produit quand simultanément sont émis deux sons dont l intensité de l un est supérieure de 10 db au moins par rapport à l autre. Le plus faible sera alors masqué par celui du plus fort. Ce masquage, dépend également des différences de fréquence entre les 2 sources sonores. C est un effet, volontiers utilisé dans l environnement urbain afin de diminuer les bruits de fond élevés (une fontaine sur un rond point par exemple). L émergence : Elle se produit lorsqu un son a la capacité d être audible sur un bruit de fond. Elle dépend de l intensité (qui doit être plus élevée que le bruit de fond) et de la fréquence (qui doit être différente du bruit de fond). C est l effet recherché, pour tous les appareils et machines qui comportent des signaux d alarme afin d être rapidement entendus, et malgré un fond sonore bruyant. C est pourquoi, ces bruits sont souvent stridents, désagréables et particulièrement stressants. D ailleurs, plus l amplitude de db entre le bruit de fond et le bruit émergeant est grande, plus il est perçu comme intense. Cependant, le caractère distinctif du son n est pas seulement d ordre physique, il est également d ordre physiologique. Nous allons nous pencher sur quelques notions d anatomie physiologie afin de mieux comprendre comment notre cerveau «traduit» en sensations subjectives, ces ondes physiques de variations de pression sonore dans l atmosphère. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 7 sur 59

B. ANATOMIE-PHYSIOLOGIE : L organisme reçoit, intègre et gère toutes les énergies sonores qui le traversent et lui parviennent. L oreille capte et canalise les sons afin de les transmettre, via le nerf auditif, au cerveau qui va interpréter le message. L ouie constitue l un des systèmes les plus élaboré, car elle est capable de détecter le déplacement des molécules d air 100 fois plus petites que le diamètre d un atome d hydrogène, et de localiser une source sonore avec une précision de un degré! L oreille est l organe périphérique de l audition, qui se décompose en 3 parties distinctes : L oreille externe. Celle-ci est formée du pavillon qui concentre les sons qu il dirige dans le conduit auditif externe.. Le tympan est une membrane tendue entre le conduit auditif externe Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 8 sur 59

et l oreille moyenne. Cette membrane, est un véritable capteur, qui entre en vibration, et amplifie certaines fréquences. L oreille moyenne est une cavité osseuse contenant de l air, composée d une chaîne de 3 osselets : le marteau, l enclume et l étrier. Ce dernier, s appuie sur la fenêtre ovale qui sépare l oreille moyenne de l oreille interne, par le biais de laquelle les vibrations mécaniques du tympan sont transmises. L oreille moyenne n est pas seulement un organe de transmission mécanique de la vibration aérienne en vibration «solidienne», mais elle permet aussi de l amplifier (afin que la fenêtre ovale, 20 fois plus petite que le tympan puisse atteindre une amplitude 50 fois plus forte que celle qui a frappé le tympan) tout en gardant un rôle de protection par amortissement des sons. Dès que les sons dépassent les 80 db et risquent de léser l oreille interne, ce sont les muscles de celle-ci, qui, en se contractant, modifient la laxité de la chaîne des osselets. La contraction du muscle de l étrier rigidifie la chaîne ossiculaire, qui transmet moins bien les sons et atténue ainsi l intensité sonore. Le muscle de l étrier est appelé muscle stapédien d où le terme de réflexe stapédien. Il se déclenche tardivement de manière bilatérale. Il est épuisable. Cette protection inconsciente se limite essentiellement aux basses et hautes fréquences en les diminuant de 10 db environ. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 9 sur 59

De plus, ce réflexe n intervient pas pour des bruits soudains et impulsifs, et il ne persiste pas longtemps : quand le bruit devient continu, les muscles finissent par se relâcher. Les atteintes au niveau de l oreille externe et moyenne sont appelées des surdités de transmission. L oreille interne est composée d un labyrinthe osseux (canaux semicirculaires, vestibule, cochlée) dont les méandres sont remplis d un liquide : la périlymphe, et qui sont occupés par un sac, le labyrinthe membraneux, lui même rempli de liquide appelé l endolymphe. Le labyrinthe membraneux est divisé en deux parties, l organe de l équilibre ou vestibule, et l organe de l audition ou cochlée. La mobilisation de la fenêtre ovale, va agir sur la péri et l endolymphe qu elle déprime. Ces variations de pressions liquidiennes, retentissent sur le sac membraneux, provoquant des déformations qui vont entraîner la stimulation mécanique des cellules auditives, elles mêmes créant une onde électrique. Grâce à l amortissement réalisé par les milieux aériens et liquidiens, seul 1/millième de l énergie sonore sera transmise aux organes sensoriels de l oreille interne, qui est très délicate et pour laquelle une stimulation trop intense serait fatale. Les atteintes au niveau de l oreille interne ou du nerf auditif sont appelées des surdités de perception. Les cellules auditives forment l organe de Corti composé de 24000 fibres disposées comme les cordes d une harpe, car à leurs parties supérieures, elles portent des cils sur lesquels reposent une membrane recouvrante, et à leur base, se trouvent des arborisations de cellules nerveuses dont l union forme le nerf cochléaire. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 10 sur 59

Les cellules ciliées, extrêmement fragiles, sont réparties sur 4 rangs : 3 pour les cellules ciliées externes et une pour les cellules ciliées internes. «Sous l effet des déplacements de la fenêtre ovale, la membrane de la cochlée effectue alors des mouvements, qui sont à l origine de l excitation des cellules ciliées internes. Cette membrane dite basilaire, est étroite et épaisse à la base de la cochlée, et devient de plus en plus large et mince lorsque l on se rapproche de son sommet. Ainsi, l oreille effectue une analyse spectrale de l onde sonore reçue, en fonction des caractéristiques des vibrations de cette membrane.en effet, les sons aigus la font vibrer de façon maximale à la base de la cochlée et, à mesure que la fréquence du signal sonore diminue, ce sont celles du sommet qui vibrent au maximum pour les sons graves. Les cellules ciliées externes, qui sont donc les premières à être stimulées par ce mouvement, fonctionnent comme des amplificateurs sélectifs. La cochlée se comporte ainsi, comme une série de filtres placés côte à côte et réglés chacun sur une fréquence plus basse que le filtre précédent. La vibration en milieu liquide, est alors transformée en une vibration électrique par les cellules ciliées. Celles-ci, raccordées au nerf auditif, transmettent au cerveau des impulsions successives. Elles sont chargées d informations codées qui seront traduites en sensations nerveuses par la zone du cerveau appelée cortex.» 6 La reconnaissance du son : Les fibres nerveuses excitées vont, après différents relais au niveau du tronc cérébral, transmettre une reproduction électrique des sons, que l aire auditive aura pour rôle de traduire en sensations auditives, par la reconnaissance de ces signaux électriques. C est sur cette aire que vont aboutir les neurones du nerf auditif. 6 «le bruit» de J.Pascal Ciattoni aux ed. Privat Avril 1997. p.44 Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 11 sur 59

Le son est transmis à l oreille interne par deux voies : la voie aérienne et la voie osseuse. D autre part, les connections des voies acoustiques avec d autres systèmes, provoquent également des manifestations non spécifiques, émotives et viscérales, telles que les changements d humeur, la modification de la tension artérielle, du pouls, des troubles hormonaux que nous étudierons dans un chapitre ultérieur. Il faut également rappeler, que l oreille interne entretient des liens étroits avec le système vestibulaire, qui joue un rôle majeur dans le maintien de l équilibre : ce sont deux sacs membraneux, l utricule et le saccule, qui sont logés dans l oreille interne. Ils communiquent entre eux, et sont en lien étroit avec l appareil cochléaire. Ils supportent les 2 systèmes récepteurs des incitations de l équilibre, à savoir, les trois canaux semi-circulaires orientés dans trois directions différentes de l espace, et le système otolithique constitué par les cellules ciliaires spécialisées sur lesquelles agissent des cristaux de carbonate de chaux agglomérés appelés «otolithes» flottant dans le liquide endolymphatique. Ces récepteurs, sensibles aux mouvements dans l espace transmettent, via le nerf vestibulaire, les informations recueillies à une partie spécialisée du système nerveux, lui même en connexion avec le cervelet, qui apportera par rétrocontrôle les corrections nécessaires pour maintenir l équilibration de l individu. Il est intéressant de connaître les deux systèmes, afin de mieux comprendre le retentissement éventuel du bruit, non seulement au niveau auditif mais également au niveau de l équilibre. Un autre lien très important est celui qui relie la phonation à l audition. L apprentissage du langage s appuie en grande partie, sur une audition intacte puisqu on parle comme on entend. C est d autant plus évident chez les enfants restés muets parce qu ils n entendent pas. Les recherches élaborées par Alfred Tomatis à ce sujet ont permis d ouvrir le champ d exploration des atteintes extra auditives par la thérapie musicale et l écoute de fréquences sonores. Il faut savoir que les sons, sous ses formes les plus diverses ont largement modifié les thérapeutiques médicales dans la prise en charge de certaines pathologies. Nous ne pouvions faire l impasse sur l énonciation de quelques appareils dont l usage est devenu tout à fait courant. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 12 sur 59

L usage du son dans le milieu médical Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 13 sur 59

IV. L'USAGE DU SON DANS LE MILIEU MÉDICAL A. L ÉCHOGRAPHIE OU ULTRASONOGRAPHIE : C est l application du système du sonar qui existe chez certains mammifères, où la quantité d ultrasons réfléchie dépend du milieu rencontré. Le faisceau renvoie une image de la densité tissulaire de l organe étudié. Elle permet l exploration des tissus mous, de la nature du contenu des cavités ainsi que l anatomie et la physiologie d organes mobiles ou articulaires. L échographie permet la réalisation de gestes diagnostiques ou thérapeutiques, à type de prélèvements, en servant dans les gestes délicats, de guidage échographique. Son usage s est largement répandu dans diverses spécialités (gynéco-obstétrique, hépatologie, néphro-urologie, cardiologie ). L innocuité de l utilisation des ultrasons a contribué à l extension de son usage dans de nombreux domaines. B. LE DOPPLER : Il enregistre les variations de la fréquence des ultrasons réfléchis par une surface échogène en déplacement par rapport à la source émettrice d ultrasons. Très répandu en pathologie vasculaire il permet d apprécier l état des parois vasculaires, la vitesse circulatoire du sang et les obstacles éventuels dans la lumière des vaisseaux. En vasculaire : étude des artères des membres inférieurs, carotidiennes et cérébrales. En cardiologie : évaluation des degrés d insuffisance ventriculaire par exemple. En obstétrique : par Doppler utérin et ombilical, on distingue et diagnostique les retards des croissances intra-utérins ainsi que les flux de circulation cérébrale fœtale, par exemple. Le monitoring des parturientes permet de surveiller la vitalité fœtale de l enfant à naître, et restitue de façon sonore les bruits du cœur du bébé. Il fait son apparition dans le bloc, au moment où la césarienne devient nécessaire, et permet la surveillance de la vitalité cardiaque du bébé jusqu à l incision libératrice. C. LA LITHOTRITIE : C est l application d ultrasons fortement concentrés et amplifiés, véritables ondes de choc, sur un calcul-cible qui va permettre la fragmentation de celui ci, tout en traversant d autres organes sans les léser. Malgré le vacarme majeur lors de son fonctionnement, elle permet de traiter par voie non invasive et non douloureuse les lithiases vésiculaires et rénales. D. LE CALCUTRIP : C est l application d ondes de choc de 40 à 60 Hz (proche de l infrason) permettant en chirurgie urologique par exemple de fragmenter à l aide d une sonde positionnée dans l uretère ou la vessie des lithiases vésicales. Cette intervention se pratique sous amplificateur de brillance afin de cibler au plus près ces calculs rénaux. E. LE PHAKO EMULSIFICATEUR : Il est utilisé en ophtalmologie pour les interventions sur la cataracte, et permet à l aide des ultrasons ciblés sur le cristallin de le fragmenter, le broyer sans nuire aux tissus avoisinants. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 14 sur 59

F. ULTRASONS CONTRE LE CANCER: Ce n est pas l effet mécanique des ultrasons que l on recherche, mais son effet thermique. L hyperthermie des ultrasons permet une application médicale prometteuse : on chauffe les tissus malades à l aide d un faisceau d ultrasons de forte intensité dirigé sur l organe cible, élevant sa température entre 85 et 100 C, ce qui provoque sa destruction tissulaire et biologique. Il est notamment utilisé pour le cancer de la prostate. 7 La cavitation : L effet de cavitation est un effet recherché de l onde ultrasonique car il provoque secondairement à l onde de choc, un déplacement de dépression. Il est alimenté par un fragmenteur à ultrasons, dont la fréquence est supérieure à 50000 Hz et dont les vibrations génèrent l éclatement des cellules. Le principe de la cavitation, consiste à modifier la pression dans les fluides intracellulaires, le développement de cavité, et donc l implosion des cellules. Cette destruction cellulaire se produit par altération des membranes, gonflement des mitochondries et distorsion cytoplasmique L application du cavitron se retrouve en chirurgie hépatique et neurologique, où les vaisseaux et les nerfs restent intacts ce qui laisse le champ opératoire exsangue, malgré les gestes de destruction tumorale au sein d un lobe hépatique ou d une aire cérébrale. Et maintenant, nous allons centrer notre réflexion sur les sons spécifiques au bloc opératoire. 7 «Le monde des sons» dossier hors série. Ed. française de scientific américan Juillet 2001 p. 104 Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 15 sur 59

Sons au bloc opératoire Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 16 sur 59

V. SONS AU BLOC OPÉRATOIRE Liés à l environnement : Les portes automatiques : bruit métallique soudain lié à l entrée ou la sortie d une personne. C est la survenue intempestive et imprévisible, d un niveau sonore non négligeable, qui provoque une véritable perturbation dans l intervention ( les yeux se lèvent), un détournement de la concentration, de l attention ainsi que la propagation particulaire (aérobiocontamination). La ventilation : c est une véritable soufflerie d un niveau sonore permanent ; sa pénibilité est accentuée par le fait qu il est souvent accompagné d une baisse de la température. Les guichets : leur ouverture et fermeture par glissement provoquent des bruits métalliques. De plus, ils ne sont pas toujours hermétiques et laissent passer les bruits venant du sas de lavage des instruments jouxtant le bloc. Le sas de lavage chirurgical : Les bruits sont audibles surtout quand les portes sont ouvertes ou non jointives, où l on entend l eau couler bruyamment et la brosse à usage unique tomber avec fracas dans l auge de lavage. Véritable bruit de «lavatory» où alignés, les chirurgiens et les aides nous rappellent certains endroits intimes, où l on converse haut et fort du dernier week end ou de la dernière soirée conversations bruyantes sans retenues devenant parfois gênantes. Liés au mobilier : La tourelle ou table de rangement sur laquelle l instrumentation spécifique à l intervention est amenée ; montée sur roulettes caoutchoutées, elle présente parfois, des défaillances techniques entraînant des bruits de roues grippées. Sa manipulation devenue alors malaisée, incontrôlable génère des collisions métalliques sur les tables par exemple. Le brancardage où la butée du brancard sur la table d opération provoque une secousse et un bruit de collision métallique accentuant la brutalité du geste, du transport On «décharge»le patient. Le transfert du patient de la table de brancardage à celle de l opération est souvent source de heurts, de bruits métalliques, de chocs non maîtrisés où la cessation du bruit signifie que le patient est «arrivé à bon port». L installation sur table à l aide des appuis bras, des piquets de toupet, et du verrouillage des cavaliers, génère des bruits métalliques et froids qui accentuent l impression de soumission du corps soigné au corps soignant. Certes, ces manipulations, lors de l installation, sont dictées par le chirurgien pour sa pratique opératoire, mais cette mise en scène n est pas loin de rappeler la souffrance supportée par les suppliciés. La mise en croix des bras renforce cette résonance. Le bac de décontamination dans lequel on met à tremper l instrumentation est souvent bruyant du fait de la chute des instruments. Table-pont, les tables d instrumentation sur lesquelles l instrumentiste déploie le matériel pour préparer l intervention, renvoie un bruit métallique avec une vibration particulière liée à la qualité du métal et à la finesse de la tablette et ce, malgré la pose d un premier, voire même d un deuxième champ de table pour isoler et amortir les impacts de la pose des outils. Liés aux types d interventions : Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 17 sur 59

Toute intervention nécessite l ouverture de boîtes, de sachets et d emballages contenant les instruments et les outils utiles à l opération. Ces bruits de papiers, de froissements soudains sont souvent pratiqués au moment où le patient nécessite le plus grand silence pour pouvoir s abandonner au sommeil anesthésique induit. Ce grand «déballage» provoque des réactions de mécontentement de la part des anesthésistes. L aspiration qui présente un fond sonore plus ou moins continu est gênant, puisqu il est parfois arrêté par le chirurgien par un simple clampage. C est un gargouillis, un bullage, au contact des liquides de rinçage et des sérosités. Le bruit des moteurs, de la scie, des fraises, des marteaux, des clous et des broches en orthopédie, renvoie des bruits métalliques aigus, très sonores proches des bruits entendus dans des ateliers de menuiseries, de ferronneries Le bistouri électrique indique par un système de pédale sonore, le mode «section ou coagulation» pour orienter le geste chirurgical. Au moment de la check-list de la salle, l I.B.O.D.E 8. manipule le bistouri électrique en testant le bon fonctionnement de ses alarmes. Ces bruits signifient la bonne vigilance de l appareil : c est un bruit rassurant car il prévient le risque. Il en est de même pour la plaque du bistouri électrique, qui mal posée, est immédiatement repérée de manière sonore. Le réajustement est alors nécessaire, tant le bruit devient insupportable. Parfois, sous les drapages, il n est pas rare que le pied du chirurgien «n embraye pas» sur la bonne pédale et l I.B.O.D.E., alertée par le son, reconnaît ce défaut d utilisation. Plus l utilisation de certains appareils présentent des risques majeurs pour les patients, plus leur système d alarme atteint une intensité et une fréquence insupportables pour les usagers. Il semble que l intensité du bruit est à la hauteur du risque encouru (bistouri électrique, défibrillateur ) Liés à la luminosité : En effet, l apparition du microscope lors d une intervention en O.R.L., en neurochirurgie par exemple, oblige à éteindre les scialytiques et à baisser la lumière ambiante. Le comportement des personnes se modifie, réduisant le volume sonore de leurs conversations, les phrases ne sont plus parlées à voix haute, mais murmurées. Les gestes deviennent également plus retenus. Ceci est également observé pour tous les temps opératoires qui font intervenir la cœlioscopie. L obscurité, force au silence et au respect des acteurs, et il est signifiant de l intensité de concentration de l équipe soignante. Liés à un disfonctionnement, une anomalie : Lors d un stage en orthopédie, le chirurgien au moment de mettre en marche le moteur d une scie «entend», décèle de manière auditive le défaut du câble à air comprimé. En effet, celui-ci avait un bruit vibratoire, flottant et oscillant qu il ne possédait pas habituellement. Aux urgences, lors d un stage, une porte automatique défectueuse était atteinte d un bruit de «couinement» bruyant dès son ouverture. Pendant quelques jours cette porte, très sonore a pu «exprimer» la fatigue de ses gongs. Cette nuisance sonore a permis de prendre conscience du nombre d entrées et de sorties qui se pratiquaient durant une intervention. En O.R.L., des travaux se pratiquaient à l étage en dessous du bloc, des sons stridents de perceuses traversaient les murs du bloc. Une intervention devait avoir lieu, et ne pouvait être retardée. L accueil du patient fut totalement perturbée, la communication verbale fut masquée par ces bruits vrillant les oreilles, et de plus l anxiété du patient déjà perceptible, n a pu être 8 Infirmière de Bloc Opératoire Diplômée d Etat. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 18 sur 59

apaisée par des paroles réconfortantes. L endormissement s est effectué dans des conditions difficiles, l intubation n a pas été facilitée, et la lutte du patient contre les produits anesthésiques s en est ressentie Excédé, le chirurgien a exigé l arrêt des travaux durant l intervention. Le son qui permet la guidance du geste chirurgical : En neurochirurgie, on utilise parfois un stimulateur neuronal, une sorte d électromyogramme, installé en per-opératoire, au niveau du nerf moteur d un muscle (du nerf facial par exemple) pour évaluer de manière auditive le risque d approcher de trop près l aire cérébrale dont il dépend. Ce grésillement, similaire au son d un poste de radio de mauvaise qualité, indique à l opérateur s il s approche dangereusement de la zone motrice lors de l exérèse de neurinome du VIII, par exemple. En chirurgie cancéreuse, où l on peut détecter par un compteur Geiger radio-sensible le ganglion sentinelle, radio activement imprégné en préopératoire, et qui va permettre d éviter un curage ganglionnaire complet, invalidant, lors d un cancer du sein, par exemple. En peropératoire, le son de cette sonde radio- sensible va s intensifier lorsqu il aura localisé le ganglion atteint. Le phako-émulsificateur dont la fréquence ultrasonique très élevée permet de fragmenter le cristallin, de cicatriser, de soigner des pathologies oculaires ( cataracte) indique à l opérateur, par les hauteurs de sons et les variations de «mélodies» semblable au son de la cigale, la consistance de la matière sur laquelle il intervient. Lors d un stage en ophtalmologie, le Professeur B. mentionne que le son de cet appareil est très musical : «quand j entends le son de clochette, je sais que je suis au maximum de l intensité» décrivant ainsi le déroulement de ses actes orientant ses temps opératoires. Pour lui, l introduction de la musique dans son bloc n était pas envisageable, même si les patients sont sous anesthésie locale la plupart du temps. En cardio-chirurgie : usage direct au bloc opératoire où après pontage, le chirurgien place in situ le doppler sur l artère pontée, pour évaluer la qualité de son montage : il «entend» le passage du flux sanguin, l efficacité du débit en écoutant les battements cardiaques pulsatiles passer dans le vaisseau anastomosé. La circulation extracorporelle utilise des pompes à galets, relativement peu bruyantes, mais dont on remarque la fin de l intervention, par le bruit de refroidissement de moteur qu il adopte à la fin de son utilisation. C est une sorte de bruit de «réacteurs en fin d atterrissage», matérialisée par les propos des I.A.D.E. et du pompiste : «on s est posé». Le défibrillateur est utilisé pour réactiver le cœur et ses troubles du rythme en fin d intervention afin d obtenir un tracé systolique correct. Lors de sa mise en charge, il est accompagné d un bruit continu, strident, insupportable qui augmente en intensité et en fréquence, et qui s arrête seulement quand l impact électrique s est déchargé sur le cœur. Le bruit de cet appareil est tel, qu il suscite les plaintes de toute l équipe, et les services techniques ont été interpellés à ce sujet, afin de diminuer son volume sonore. L intensité sonore de cet appareil est standardisée, et malheureusement pour l équipe ne peut être modifiée par une intervention extérieure mais là encore, nous percevons que la stridence est le reflet sonore du danger que représente la mauvaise utilisation de l appareil.. Les bruits liés à l anesthésie : - Le respirateur - Le scope - Les S.A.P. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 19 sur 59

- Particularité de la voix dans l anesthésie : Lors d une émission du 16 octobre 2003 à Envoyé spécial sur l hypnose, Marie Elisabeth de Fraymonville, M.A.R., pratique à l aide de sa voix, l hypnosédation d une patiente lors d une opération de chirurgie esthétique. La communication de l équipe ne se faisait que par signes et par échange de regards,car seule la voix de l anesthésiste occupait l espace sonore afin de maintenir la patiente hors d atteinte de la douleur : la voix prenait le rôle d une rampe sur laquelle l opérée s appuyait pour ne pas tomber dans le précipice de la souffrance. Les bruits recherchés dans un bloc : Certains opérateurs, dès la mise en route, c est à dire à l incision, réclament de la musique. Parfois, ce sont de véritables rituels où l enchaînement des gestes, de l instrumentation ponctue les différentes étapes de l intervention, comme du papier à musique selon une rythmique précise, bien cadencée, et qui accompagne le chirurgien et son équipe durant tout le «vol» jusqu au bon «atterrissage» du patient. En orthopédie, un chirurgien trouve : «il y a trop de silence là dedans!»et décide de mettre un fond sonore musical dont il fera «profiter toute l équipe». Mais ne vaut il pas mieux parfois travailler avec un chirurgien calme et apaisé, travaillant dans la joie et la bonne humeur, quitte à avoir les oreilles saturées d un certain type de musique, plutôt que de travailler sur un fond sonore, non seulement élevé mais en plus chargé de paroles agressives et lourdes de sens? «la musique adoucit les mœurs» dans un bloc cela serait il vrai? Quelle est la priorité : celle de privilégier le fond sonore certes musical aux oreilles de l opérateur, soumettant toute l équipe à un stress auditif non négligeable? Ou au contraire privilégier l absence de musique, garder une faible intensité sonore, afin que l équipe soit plus attentive et concentrée sur son travail? Il s ensuit de manière inconsciente, un rapport de force sur l occupation de l espace sonore par telle ou telle personne : qui décide de l ambiance sonore d une salle, à qui revient le pouvoir du fond musical? Les bruits qui provoquent des plaintes, des réflexions entendues auprès des soignants : En orthopédie, un chirurgien tenait dans les mains le moteur d une scie oscillante, afin d enlever la tête fémorale, produisant un vacarme digne d une mobylette pétaradante au démarrage, et à la fin, quand ce bruit s arrête s exclame :» mais on ne s entend plus ici» montrant ainsi que ce bruit assourdissant l empêchait d entendre les autres sons alentour ainsi que l impact sonore très élevé qu il ressentait. Lorsqu un opérateur «balance» de sa hauteur un instrument lourd dans le baquet, c est un véritable bruit de gong qui résonne dans les oreilles (réflexion d une M A R qui s écrie : «mais on ne s entend plus ici, quel bruit!»). Lors d une intervention en O.R.L. extrêmement délicate, cadencées par le respirateur, le métronome du cœur du patient (le scope) ainsi que par les ordres du chirurgien pour obtenir tel ou tel instrument, on entendit soudain un tabouret «raclant» le sol, provoquant un bruit discordant et des sursauts auprès des soignants. La cohésion silencieuse de l équipe soignante fut soudainement perturbée, entraînant une désynchronisation dans le déroulement de l intervention. Les sons qui reflètent les difficultés opératoires d une intervention : En chirurgie digestive, le docteur D. est appelé pour une urgence sur un syndrome subocclusif chez un patient en état de choc. L intervention est difficile, et le silence est ponctué Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 20 sur 59

par le bruit régulier du scope. Alors qu il venait de réséquer une grande partie de l intestin grêle, en disant que cette personne n était pas encore sortie d affaire, la cadence régulière du cœur du patient frappe la conscience du chirurgien qui s exclame : «mais, finalement ce patient a l air d aller bien, ce que j entends, sonne comme une musique à mes oreilles» En fait, la gravité du geste opératoire n avait pas eu de conséquence sur le rythme cardiaque, le patient supportait cette intervention difficile. Cette sonorité régulière apaisait et rassurait le chirurgien sur le devenir de son patient. D ailleurs, en fin d intervention, à travers son masque, nous avons pu l entendre siffloter. En neurochirurgie, au démarrage de l intervention, les bruits habituels des scopes, des respirateurs et des conversations «légères» traduisent le bon «décollage» de l équipe avec le patient endormi soudain, le geste chirurgical dérape, et c est la brèche de la dure-mère, soudaine injonction du chirurgien et la plongée de l équipe dans un silence lourd Arrive le moment de la fermeture, où petit à petit, les conversations reprennent, s élevant au fur et à mesure en intensité sonore, traduisant ainsi un relâchement de la tension qui s était installée par le silence. D une simple détente verbale, on arrive finalement à une véritable décharge de stress où éclats de voix, rires et blagues «bien grossières» expriment le défoulement d un stress soudain relâché. C est un moment caractéristique, juste avant le réveil maîtrisé du patient. La notion de bruit est interprétée, sur sa signification d une part, son caractère affectif et subjectif, d autre part. Il peut correspondre à un son agréable du fait qu il est signifiant de la bonne tournure que prend l intervention, du fait que le patient a une bonne fréquence cardiaque, par exemple. Cette métronomie du cœur rassure, par sa cadence régulière, les différents acteurs réunis autour du patient. La part subjective dépend parfois simplement de l état d âme ou de la fatigue du moment, de l opérateur et de son équipe. En définitive, tout son inopportun, inattendu, non désiré prend le caractère de bruit. L acceptation du son est également liée à la fonction qu occupe l objet émetteur de bruit et va devenir parlant pour celui qui en a l usage. Par exemple : La sonnerie d une S.A.P. va interpeller les anesthésistes, qui vont corriger le motif de la sonnerie, alors qu elle risque de perturber la quiétude du chirurgien concentré sur l organe, qu il est en train de disséquer. Ainsi, lors d un stage en neurochirurgie, tel chirurgien était occupé sur un méningiome ponto-cérébelleux, où le patient portait un stimulateur neuronal informant l opérateur quand il s approchait du nerf moteur. Cette sonorité tonale, similaire à un son d accordéon ou d orgue, couvrait un grand brouhaha au sein de l équipe, cadencé par le scope. Soudain, le chirurgien, énervé, réclamait moins de bruit de la part de l équipe, et demandait conjointement l augmentation du volume sonore du stimulateur à son maximum. Cette demande pouvait signifier la volonté d occupation de l espace sonore, pour mieux rester dans la maîtrise de son geste, tout en masquant l intensité sonore des conversations. Quand soudain, la S.A.P. s est mise à sonner. Cette sonnerie aiguë et lancinante, a provoqué une véritable inquiétude, amenant le chirurgien à se détourner de son intervention, pour demander de remédier immédiatement à ce dysfonctionnement lié à cette alarme. L alarme provoquée par une erreur de pédale lors de l usage du bistouri électrique entre section/coagulation va, par contre, faire sursauter l équipe qui s occupe du sommeil du patient, alors qu elle va simplement orienter le pied du chirurgien pour mieux conduire son hémostase. Elle est pour lui le guide sonore de ce qu il cherche à obtenir, un fond sonore rassurant, et pour autant l alarme peut devenir un bruit intrusif pour les autres. Certains sons peuvent, malgré leur structure harmonique, une musique par exemple, prendre un caractère désagréable, voire même agaçant, alors que pour celui qui l a demandée, c est au contraire une musique qui le ravit et lui permet de mieux se concentrer sur ce qu il fait. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 21 sur 59

Nous ne semblons pas être gênés par nos propres bruits, même s ils sont assez intenses pour détériorer notre oreille insidieusement. Ainsi peut s expliquer en partie, l absence de scrupules des faiseurs de bruit et de la difficulté d agir contre cette nuisance de la part de ceux qui le subissent. Comme «L enfer de Sartre, le bruit c est les autres». 9 Ce n est pas tant l effet physiologique du bruit qui nous intéresse, même s il existe, mais plutôt de relier les effets sonores que produisent les sons au bloc opératoire sur l ensemble d une équipe soignante. Comment faire prendre conscience à ces travailleurs isolés dans leur enceinte hyper protégée, que l on peut penser silencieuse, qu ils sont soumis à des contraintes d asepsie, de ventilation, et de température «sibérienne» et de plus, immergés dans des bruits d impacts, de chocs, de martèlements, d aspirations, d alarmes et de déchirures de papier? Cette exposition permanente au bruit, présente à notre sens, un facteur non négligeable de stress supplémentaire et de fatigue en général. C est cette «sensibilité au son»qui nous a permis tout au long des stages qui ont jalonnés la formation professionnelle, d observer, de mieux comprendre les attitudes et comportements réactionnels de chacun face à un bruit, de constater à quel point, ces individus totalement immergés dans le fond sonore, en ignorent parfois l impact, l importance et les conséquences C est ce travail d observations et de réflexions, que nous avons voulu mettre en place, afin qu il soit le tremplin d un questionnement sur la pratique professionnelle quotidienne pour permettre à tous les professionnels qui œuvrent au sein des blocs opératoires; de ne plus percevoir le bruit comme une fatalité.. Que ce travail d intérêt professionnel individuel, soit à portée de voix. L intensité d un bruit n est qu un aspect de sa nuisance, cependant, c est la seule donnée mesurable. La gêne réelle qu il occasionne est essentiellement subjective et dépend également de la signification, de sa durée, du bruit de fond et de l état d esprit de la personne qui l entend. Il nous a semblé nécessaire d apporter une donnée objective à cette gêne subjective en relevant quelques données effectuées par différentes études. 9 «Le bruit, ce fléau» Boudouresque.p31. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 22 sur 59

Les niveaux sonores enregistrés au bloc opératoire Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 23 sur 59

VI. LES NIVEAUX SONORES ENREGISTRES AU BLOC OPERATOIRE L étude de Zourbas 10 montre dans un service de réanimation des bruits de fond de 33 db(a) avec des pointes supérieures à 46 db (A). L étude anglaise de 1973 11 avait relevé des niveaux alarmants en pédiatrie où l intérieur des incubateurs en fonctionnement atteignaient 60 db (A) en moyenne. Les salles de réveil avaient des bruit de fond moyen de 50 db (A) avec des crêtes à 70 db (A). Une étude au bloc opératoire révèle l usage de nombreux appareils dont les niveaux sonores sont les suivants. 12 Nous avons voulu les corréler avec les bruits courants de notre quotidien et les mettre en lien avec les niveaux d atteintes physiologiques et les seuils légaux admis Valeurs comparatives des intensités sonores en fonction de l environnement : db(a) Bruits quotidiens Bruits hospitaliers Législation 140 Avion à réaction. 130 Moteur de formule 1 120 Discothèque 110 Décollage d avion, orchestre de rock. 108 : chute d une cupule inox sur le sol. Seuil de la douleur 105 Walkman à fond. Bruits dangereux 100 Moto en accélération 95 Cantine scolaire, tondeuse à gazon. Niveau sonore relevé en S.S.P.I. ou réa. (dans l après midi et en soirée) 90 Mixeur, moulin à café. Bruits fatigants. 85 Piscine couverte. Fermeture automatique d une porte à 3 m. 80 Trafic routier intense. Aboiement d un chien.. Ouverture des sachets de gants. Alarme du masque à oxygène à 3 m. 10 «Le bruit à l hopital» Nouvelle Revue de Santé n 6. Mai 1979 p.55 à 69 Bruits gênants. 11 «Hospital noise», «Levels and Potential health hazards» S.A. Falk, N.F. Woods. The New England Journal of médecine. Octobre 1973 p. 774 à 781 12 «Noise Pollution in the Operating Theatre» B. Hodge, J.F. Thompson The Lancet 1990 n 335 p.891 à 894 Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 24 sur 59

75 Rue animée. Aspiration. Conversation calme entre équipes de bloc. 70 Salle de cours, gros ronfleur. Soufflerie de couverture chauffante. Oxymètre de pouls. 65 Niveau sonore diurne ambiant relevé à l hôpital dans les unités. 60 Conversations à voix normales. 50 Bureau calme. Alarme de contrôle de tension artérielle. Bruits provocants des plaintes en milieu urbain. 47 Salle de bloc opératoire, obstétrique, et salle de travail.arrêté du 25/04/03. 45 Niveau sonore nocturne ambiant relevé à l hôpital dans les unités < 45 niveau sonore requis dans l environnement hospitalier diurne (législation américaine). 40 Salle de séjour calme. < 35 niveau sonore requis dans l environnement hospitalier nocturne (législation américaine). 30 Chambre à coucher silencieuse. 20 Désert. Seuil d audibilité. 10 Chambre sourde. 0 Laboratoire d acoustique. Notre rencontre avec le Docteur Malandain, médecin du travail du C.H.U de Rouen, nous a permis de mettre en lumière le paradoxe auquel nous sommes confrontés : L usage quasi permanent de certaines machines au bloc, nécessaires à l acte chirurgical, nous incitent à minimiser l intensité sonore dans laquelle nous sommes immergés. Le fait que le travail s accompagne du bruit, d intensité non négligeable, excuse en fait ses conséquences, et la gêne qu il provoque lui confère même, un caractère secondaire : inconsciemment on oublie le bruit que l on fait. La médecine du travail du C.H.U. de Rouen n a recueilli que quelques plaintes auditives de personnes travaillant au sein des blocs. Elles proviennent essentiellement d individus qui sont en contact fréquent avec des machines à air comprimé utilisées lors d assèchement de l instrumentation creuse pour évacuer l eau de rinçage résiduelle, ou lors d une désinfection aérienne par le phagojet. Leur bilan lésionnel a montré effectivement une baisse auditive autour des 4000 Hz. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 25 sur 59

Il souligne, que la part subjective des conséquences du bruit sont peu prises en compte, et ce n est que l impact lésionnel, souvent devenu irréversible, qui alerte l autorité sanitaire. Les mesures de protection contre le bruit existent avec des moyens individuels qui sont mis à disposition du personnel (casque de protection, bouchons..) surtout quand le travailleur est exposé à des niveaux sonores supérieurs à 140 db (A) ou si, sur une durée de huit heures le niveau d exposition constant dépasse 85 db (A). Une législation récente, datant du 28 Mai 2003 (annexe n 1) relative à la limitation du bruit dans les établissements de santé, préconise pour les salles d opération, d obstétrique et des salles de travail un niveau de 47 db (A). De plus, si le travail requiet un degré de concentration supplémentaire, le niveau sonore toléré doit avoisiner les 40 db (A( : se pose alors la question de savoir, quel est le degré de concentration inhérent au geste opératoire requis par le chirurgien et son équipe? Au regard des multiples sons décrits précédemment au sein de l hôpital et des blocs opératoires, il nous semblait opportun de mettre en chiffre la réalité quantifiable de ces bruits dont nous sommes à la fois les initiateurs et les victimes. Ceci, nous a donc amené à effectuer une recherche objective de la fréquence sonore sur trois interventions qui nous ont semblé être «courantes» et pratiquées dans des cadres volontairement très différents : En ambulatoire, en chirurgie programmée et dans l obstétrique (annexe n 2). La cataracte, est un geste effectué en ambulatoire sur un patient éveillé sous anesthésie locale. Elle suppose une certaine retenue dans le comportement des soignants et par conséquence, elle influe sur le niveau sonore de la salle où se pratique l intervention. Certes, les mots seront «choisis», adaptés à la conscience du patient mais également peu bruyants. La délicatesse de l instrumentation oblige à une gestuelle fine et délicate. De plus un stage en ophtalmologie, m a permis de découvrir le comportement «zen» qui émanait de cette spécialité, et où il semble difficile de savoir si c est la spécialité qui rend les opérateurs si calmes, ou si leur personnalité influait sur leur pratique chirurgicale. La deuxième intervention choisie est la césarienne, dont nous avons éliminé le cas particulier de l urgence. Elle est effectuée sur une patiente sous rachianesthésie, où la future mère est «préparée» à cette naissance extra-ordinaire. La grande particularité de l intervention est que nous n avons pas affaire à une pathologie, la grossesse n étant pas une maladie, mais plutôt un événement heureux. Vu le contexte, cette naissance se déroule néanmoins dans un bloc opératoire. Les instruments requis sont plus lourds et encombrants. Les rituels de préparation cutanés et d habillage des soignants et de la patiente, sont identiques à ceux d une autre intervention. Le comportement de l équipe est conditionné par l éveil de la mère, de ses réactions, et de la bonne extraction de l enfant. La dernière intervention étudiée concerne une prothèse totale de hanche, sur un patient sous anesthésie générale. Le matériel utilisé nécessite une certaine force musculaire dans son usage : il est lourd et très encombrant du fait des nombreux ancillaires. Il oblige l instrumentiste à optimiser l espace restreint des tables, d utiliser au mieux l espace qui lui est imparti, et d éviter toute faute d asepsie malgré le poids des instruments et leur dangerosité ( scies, pointes, moteurs, objets piquants, tranchants, râpeux..). La gestuelle des orthopédistes et des traumatologues est également surprenante, car très en lien avec les outils qu ils utilisent. Elle les oblige à saisir vigoureusement, sans les faire tomber, marteaux, râpes et gouges, faire travailler leur force musculaire afin d impacter et scier les os du patient. Cette vigueur génère un comportement sonore, bruyant de la part des opérateurs. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 26 sur 59

C est à l aide d un sonomètre (prêté par la médecine du travail du C.H.U. de Rouen) que nous avons pu effectuer des mesures des bruits les plus sonores durant ces interventions, et les corréler aux gestes auxquels ils correspondent. Cette mesure a toujours été faite à deux mètres de distance du patient. Elle est limitée du fait que le sonomètre ne peut effectuer une mesure des sons distincts : au bloc opératoire, un bruit peut comporter plusieurs composantes, plusieurs sources sonores qui se chevauchent, se traversent et s amplifient et que certains sons peuvent en masquer d autres Du fait de ces incertitudes sonores, il est clair que ces mesures ne sont qu un reflet partiel de la réalité sonore du bloc opératoire. Néanmoins au vu des trois tableaux situés en annexe, nous pouvons remarquer : Pour la cataracte : Le niveau sonore le plus bas est de 48 db où le silence semble total, car dénué de bruits «fabriqués» par les intervenants, ni papier, ni métal, ni machine, et pas de conversation, seuls scope et ventilation étaient audibles. On remarque, que les bruits d appareils tels que la phako oscillent entre 54 et 65 db, l intensité maximale étant obtenue lors de la fragmentation du cristallin générant une sorte de mélodie sonore qui s intensifie selon la dureté de la matière rencontrée par la main de l opérateur. Les bruits qui émergent au delà de 70 db sont ceux dus : à la pose des boites, à leurs cliquetis sur la table d instrumentation. au roulement et butée des baquets au sol contre la table. au houssage du microscope, à l entrechoc du brancard sur la table d opération. à la chute d un bloc de bois qui sert de cale-étalon au patient et au déroulement du ruban scotch pour la fixer. Ces bruits sont essentiellement métalliques, dus à des heurts, une gestuelle un peu vive, qui fait buter le brancard et provoque la chute d objets. Même les gants, «élégamment» claqués par l opérateur dans l écobox, atteint 68 db et provoque un bruit bref de claquement caoutchouteux, sorte de claque sonore finale signalant la fin de l état stérile et de l intervention : un point à la ligne?... «au suivant?» Le maximum de 76 db a été atteint lors de l avancée du tabouret de l opérateur (raclement au sol) et la sonnerie du téléphone conjointement. On peut remarquer que le temps de l utilisation du microscope est une période relativement calme, puisque qu elle avoisine les 50/54 db avec quelques pointes à 62 db. Lorsque l opérateur demande au patient d effectuer un certain mouvement ou lorsqu il s enquiert de son confort, la voix s élève à 60dB, voire même 70 db grand maximum. En «regardant» l échelle sonore d une cataracte, il semble clair, que la nuisance sonore provient essentiellement du comportement humain, et qu avant et après le geste délicat sous microscope, il y a un certain «relâchement» qui génère du mouvement, donc du bruit et de la parole. De plus, le fond sonore moyen de l intervention tourne autour des 50/55 db sur les 25 minutes de présence du patient, ce qui est le niveau le plus bas au regard des deux autres interventions observées. On remarquera qu une seule fois la porte aura été ouverte, (pour la relève de la circulante), et que la salle fut occupée par cinq personnes dont le patient. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 27 sur 59

Pour la césarienne : Le niveau sonore le plus bas relevé est de 42 db. Il correspond à la fermeture de la sous peau et de la peau de la mère, tandis que le bébé prend son bain, détendu, tenu par les bras du père : moment de calme et de sérénité absolue, où la «tempête» est passée. A noter, que cet opérateur n a pas eu besoin d utiliser le bistouri électrique, et que l anesthésiste n a pas mis le scope sous alarme sonore permanente, ce qui a permis d obtenir un silence plus bas que celui de l intervention de la cataracte, où le scope était branché afin de surveiller le patient éveillé sous son grand champ bleu. Le deuxième niveau minimal relevé de 43 db correspond : Au moment où, après l installation de la rachianesthésie, la patiente a ressenti un malaise, une chute tensionnelle qui l a obligé à s allonger et où elle fut placée sous oxygène.. grand silence, où tout le monde attend qu elle retrouve des couleurs et se stabilise hémodynamiquement. A celui de l incision, moment crucial du «lever de rideau», le point de non retour, où tout le monde retient son souffle quasi silence. Les moments les plus bruyants sont : Les bruits de sachets à 70 db (double emballage du bistouri électrique, aspiration, badigeon ) qui montent jusqu à 76/80 db lorsqu ils sont mis dans la poubelle papier. Ces bruits arrivent très rapidement après l entrée de la patiente et se poursuivent jusqu au rétablissement de son malaise après ce grand silence dont nous avons parlé précédemment, les papiers déchirés, mis en boule, ont été par contraste, extrêmement bruyants : on peut se demander si le moment choisi a été pertinent pour ranger ces emballages? Les bruits métalliques dus aux curseurs et cavaliers installés pour les appuis cuisses, au baquet que l on déplace maladroitement et qui vient cogner la table, ainsi qu à l escabeau venant racler le sol (80 db). La pose des écarteurs au son de crémaillères atteint les 73 db, et l on peut penser que la patiente, même si elle ne ressent pas la douleur, perçoit le mouvement d écartement de son ventre renforcé par ce bruit métallique pouvant provoquer une inquiétude supplémentaire, une anxiété majorée A noter que les bruits d installation, de l instrumentation sur la table, atteignent 68 db et que tous les cliquetis métalliques oscillent entre 65/70 db. Ce n est pas véritablement «assourdissant», mais à cette intensité sonore, s ajoute le sens attribué au son, c est à dire ce que représente cette sonorité dans l imaginaire de la future mère. Cette dimension subjective sera abordée ultérieurement lors des entretiens, mais on peut déjà penser qu elle sera le lien entre le son quantifié, mesuré objectivement et le son «ressenti». Dérobés à la vue de ses parents par le paravent du champ opératoire, les cris du bébé s élèvent à 75 db, et sont pour les parents le seul et premier indice de la naissance de leur enfant, et signifient par leur intensité sonore sa bonne vitalité. La vision viendra compléter cette perception auditive. C est sur un fond sonore oscillant entre 46/58 db que l intervention se termine, et que le bain du nouveau né en salle d opération, effectué par le père et la sage-femme, va se dérouler sur le lit de leurs conversations on «entend» le calme et l apaisement gagner lentement du terrain, la mère se détend, seuls quelques cris du bébé émergent avec des crêtes sonores à 70 db. Durant cette intervention d une heure à peine, on remarque que le fond sonore moyen avoisine les 48 à 60 db et que les portes auront été ouvertes 11 fois ( allées et venues de la sage- Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 28 sur 59

femme, de l I.A.D.E., l entrée du père, ).provoquant des pics à 70 db. La salle fut occupée par 9 personnes dont la mère et le père, puis 10 avec le bébé. Pour la prothèse totale de hanche : Les niveaux les plus bas recueillis (49/50 db) furent : Lors du drapage du patient, juste après la pose des champs, et après de départ du chirurgien, lorsque l interne installe les redons et ferme la sous-peau. C est également le moment où seules, six personnes étaient en salle, et silencieuses! Les moments les plus bruyants sont dus : A l ouverture du sachet badigeon (90 db) à double emballage associé au fond sonore de l installation de la patiente (des bruits métalliques entremêlés aux bruissements de papier). Au sciage du col fémoral associant le bruit du moteur à air comprimé et le frottement de la scie contre l os (85 db). Le bruit du moteur est certes non négligeable, puisqu il contribue à élever le niveau sonore général, mais en fait il est très ponctuel durant l intervention, et comparé à d autres phénomènes sonores, il est presque marginal. La frappe du clou de Steinmann atteint 72 db. A la défaillance technique d un des battants de la porte automatique qui a généré à chaque ouverture, un son de couinement et de raclement à la fois. Nous avons noté 35 allées et venues durant les 1 h30 d intervention (85 db). Au cliquetis des instruments rangés dans les paniers métalliques selon les temps opératoires après leur utilisation(82 db). Au rangement des paniers grillagés sur la tourelle par le circulant (plus de 80 db), associant un son de métal contre métal avec un effet de résonance du plateau de la tourelle. Aux ordres du chirurgien qui doit «couvrir» le fond de sonore des bruissements de papier et des conversations (80 db). A l ouverture des sachets de gants stériles, l aspiration et l ouverture de la boite de la prothèse, tous ces bruits entremêlés atteignent (80 db). A la chute des coussins de gel en fin d intervention, lors de la mise à plat du patient en décubitus dorsal par les brancardiers. (80 db) Le fond sonore durant l induction, moment crucial de l endormissement, s élève à 70 db suivi de près par le bruissement bruyant de l ouverture du sachet badigeon : était- ce le moment judicieux d ouvrir ce sachet? Nous retrouvons cette scène inlassablement répétée, où les anesthésistes réclament le silence tandis que les circulantes, «poussées» par l intention du chirurgien, se saisissent des paniers et des sachets pour «occuper»le chirurgien et installer les instruments sur la table Les conversations au sein de l équipe majorent le fond sonore permanent au sein du bloc opératoire du fait de leur nombre ( 10 personnes au minimum durant l intervention voire même 13 de manière ponctuelle) contraignant les gens à élever leur voix pour se faire entendre, donner des directives et se faire comprendre entre eux sans parler des invectives lancées à travers les portes fermées On peut «voir» sur l échelle sonore relevée que la majorité de l intervention s est déroulée sur un fond sonore moyen assez élevé, entre 70 à 80 db. Ce qui s explique en partie par l usage fréquent de l aspiration, du bistouri électrique, et du scope qui reste en alarme sonore de manière permanente. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 29 sur 59

Les moments silencieux, et par conséquent calmes, sont en fait très rares voire uniques, (le temps de fermeture). Pour évaluer l intensité sonore du «silence» dans cette salle, une fois l intervention terminée et les personnes sorties, nous avons constaté que ce silence s élevait à 48 db : la ventilation participant à ce niveau sonore. L entrée fracassante, produite par l arrivée des brancardiers, véritables «commando» de démontage de l installation, s élève à 75 db, intensifiée par la chute des coussins de gel (80 db). La patiente fut ensuite éveillée sur un bruit de fond de scope, de conversations (68/72 db) tandis que l I.A.D.E. lui recommandait «ouvrez les yeux.. respirez calmement, vous avez un tube dans la bouche, ça va?». Durant l attente de la manipulatrice radio, on assiste à de multiples conversations au dessus de la patiente éveillée. Leur intensité est non seulement élevée (57/74 db) mais le sens même des propos est décalé par rapport à la lente récupération de la conscience de la patiente qui se réveille dans un brouhaha.. Sur ce dernier exemple, on voit bien que l intensité moyenne est très élevée, et que le comportement humain y participe pour une large part, selon le nombre de personnes et leur gestuelle. Mais jusqu à quel point, l usage des matériels lourds, bruyants, ne provoquent ils pas l émergence d un comportement plus lourd, plus bruyant et moins discret? Jusqu à quel point l utilisation de la microchirurgie, d une instrumentation fine n oblige t elle pas les opérateurs à plus de délicatesse, et donc à plus de discrétion sonore? Une précision est importante concernant les fonds sonores moyens relevés lors des trois interventions ; à savoir, que les deux premières se déroulent sur un patient éveillé, ce qui favorise une retenue aussi bien au niveau du volume sonore des conversations, que dans le comportement. Pour la cataracte, l opérateur sollicite une participation active du patient en lui demandant d orienter son œil selon une direction bien précise. On peut se demander si tout bruit inopiné et violent pourrait provoquer une réaction oculaire à type de myosis, malgré les collyres mydriatiques?. Les bruissements de papier semblent inévitables (78 à 80 db) même pour une simple paire de gants! Cependant, on peut remarquer la pertinence de l usage unique dans le système du «custom-pack» qu utilisent des ophtalmologues lors de la cataracte. Son ouverture ( un simple sachet plastique) est non seulement peu sonore (55 db) mais offre également l économie de multiples gestes pour ouvrir d autres paquets : en effet, un seul pack contient déjà les nombreux accessoires tous drapés dans le champ de table stérile. De plus les non tissés, sont moins bruyants que les sachets pelables, et leur efficacité du maintien de l état stérile est plus importante (100% contre 95 % avec double emballage) : n y a t il pas d autres moyens de limiter la nuisance sonore, tout en respectant l aérobiocontamination? Par comparaison, l ouverture du sachet badigeon s élève à : à 55 db pour une cataracte. à plus de 70 db pour césarienne. de 70 à 78 db, voire même 90 quand il est cumulé à d autre bruit pour la P.T.H. Concernant l installation du patient : 60 db pour la cataracte (par de curseurs utilisés, car le patient se trouve sur le plateau de transfert). 72 db pour la césarienne ( curseurs et cavaliers). Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 30 sur 59

75 db pour la P.T.H. (curseurs et cavaliers) avec présence de 7 personnes. Concernant l aménagement des instruments sur la table en césarienne, l opérateur garde un champ tissu, ce qui permet un léger amortissement du cliquetis métallique sur la table. La sonnerie du téléphone provoque un véritable sursaut, un «arrêt sur image» dans le déroulement de l intervention, atteignant le niveau sonore de 72 db en césarienne, et 76 db en salle de cataracte. Cette impression sonore est majorée dans les salles où règne un niveau sonore peu élevé. On peut se demander, si le volume doit être si important, car la sonnerie par excellence, possède une fréquence sonore extrêmement différente des autres sons présents au bloc opératoire et se détache donc de toutes les autres sonorités ambiantes. Après ces chiffres bien tangibles du monde sonore dans lequel les équipes des blocs travaillent lors d une intervention, nous avons voulu connaître la quantité de bruit cumulée par un individu travaillant dans un bloc opératoire durant une journée. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 31 sur 59

Quantité de bruit cumulée au sein des blocs Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 32 sur 59

VII. QUANTITE DE BRUIT CUMULEE AU SEIN DES BLOCS : Grâce à la disponibilité des surveillantes, des I.B.O.D.E.S et des I.D.E 13,. des appareils enregistreurs ont pu être portés sur quelques journées de travail. Ils relèvent en décibels ramenés sur une période T, le niveau équivalent continu ou moyen reçu par l oreille d un individu : c est ce qu on appelle communément le «Level Equivalent» c est dire le L.E.Q. Nous avons pu obtenir des pourcentages de niveaux sonores accumulés et reçus sur une journée de travail par différentes personnes dont les chiffres figurent en annexe n 3. L analyse de ces données, nous permet de constater que l orthopédie détient le «record» de 92,5 db, ce qui ne semble pas surprenant au vu du matériel qu elle nécessite. Cependant, la seconde place revient à la gynéco obstétrique qui se situe juste à la limite de 90 db (89,5 db). Cette limite est importante, car c est elle qui entraîne des mesures obligatoires de protections réglementées dans l art. R 232-8-3 du code du travail : «Lorsque l exposition sonore quotidienne subie par le travailleur dépasse le niveau de 90 db, ou lorsque la pression acoustique de crête dépasse le niveau de 140 db, l employeur prend toutes les dispositions pour que des protecteurs individuels soient utilisés». La surveillance médicale doit permettre de «s assurer que les mesures de prévention technique collective et de protection individuelles soient efficaces».de plus, la réglementation 13 Infirmière Diplômée d Etat Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 33 sur 59

relative à la protection des travailleurs contre le bruit, comporte des dispositions qui sont applicables en cas d un des quatre niveaux d actions réglementaires suivant : 14 Si le niveau d exposition sonore quotidienne est supérieur à 85 db, les protections doivent être mises à disposition. S il est supérieur à 90 db, celles ci doivent être utilisées. Si le niveau de pression acoustique de crête dépasse 135 db, les protections doivent être mises à disposition, et au delà de 140 db elles doivent être utilisées selon le décret n 88-405 du 21 avril 1988, la circulaire du 6 mai 1988 et les directives européennes du 6 février 2003 (annexe n 4). Au regard des niveaux d exposition sonore auxquels est soumise la majorité des personnels de bloc, (sur les 7 enregistrements, seule une personne s est située en dessous des 85 db!) on comprend mieux les fatigues éprouvées par les soignants, et surtout l importance de l impact du bruit comme élément de stress supplémentaire dans les blocs opératoires! On invoque souvent la tension nerveuse entre les opérateurs et son équipe, expliquée par la gravité et la responsabilité qu implique l acte chirurgical, mais la nocivité sonore, non répertoriée comme nuisance, domine de façon permanente et interfère sur les relations humaines au bloc. Une autre notion législative concerne la médecine du travail, qui doit surveiller l exposition sonore de tout travailleur subissant des niveaux supérieurs à 85 db, l informer des risques résultant pour son ouïe, et de mettre en œuvre des moyens pour prévenir ces risques.(art. R 232-8-5 du décret 88-405 du 21 avril 1988). De plus, «tous les lieux ou emplacements de travail où l exposition sonore quotidienne subie par le travailleur est supérieure à 90 db doivent faire l objet d une signalisation appropriée, et réglemente l accès des lieux de travail lorsque le risque d exposition le justifie». Le contrôle de l exposition au bruit relève de l art.r 232-8-1 du code du travail et définit quatre obligations : Identifier les travailleurs exposés. Définir un plan de mesurage. Procéder à un échantillonnage représentatif. Rendre disponible les résultats. C est à l employeur d identifier les personnes à risque, et l arrêté du 22/04/88 fixe la méthode d estimation, de mesurage en demandant à chaque employeur «de mettre à la disposition ces résultats aux travailleurs exposés, au médecin du travail, au C.H.S.T., à l inspecteur du travail, et agents des services de prévention des organismes de sécurité sociale» 15. Nous avons pu constater sur nos différents lieux de stage, la grande vacuité, concernant la question du bruit au bloc opératoire. En effet, nous sommes souvent confrontés à la réflexion largement répandue qu au bloc «c est un lieu tellement fermé, on ne sait jamais ce qu il s y 14 «Exposition des travailleurs aux bruits, méthode de mesurage» Édition de l Institut National de Recherche et de Sécurité. Octobre 1994 p. 9 15 ibid. p. 9 Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 34 sur 59

passe, et de plus, c est très difficile d y rentrer alors en plus, nous de l extérieur! vous pensez donc!». Suite à l entretien avec le médecin du travail au C.H.U. de Rouen, l intensité sonore au sein des blocs ne semblent pas être connue. D autres lieux tels que la blanchisserie, les lieux de restauration, ou des locaux techniques sont les plus fréquemment nommés. Il est de fait, que les secteurs industriels et de construction mécaniques sont très souvent cités comme lieux d exposition sonore subis par les travailleurs exposés (annexe n 5). De plus, la priorité de la lutte contre le bruit n est peut être guère d actualité. Mais en quoi le bruit est il si gênant, que se cache t il derrière ces ondes? Nous allons nous pencher sur les effets nocifs que peuvent générer les ondes sonores et cela sur deux modes possibles les conséquences auditives d une part, et les répercutions extra auditives d autre part, car en fait : Entendre n est pas sans danger Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 35 sur 59

Effets physiologiques du bruit Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 36 sur 59

VIII. EFFETS PHYSIOLOGIQUES DU BRUIT L oreille «se défend» par les réactions physiologiques suivantes : Le temps de latence est le temps de retard par rapport à l application du bruit à l oreille et à sa cessation. Il est dû à l accumulation des retards de transmission du stimulus de l oreille, de la voie sensorielle jusqu au cortex. Ce retard de quelques millisecondes, a pour effet de faire «durer» la sensation auditive malgré la cessation du bruit. L adaptation : Il existe des réactions réflexes des muscles des osselets, protégeant l oreille interne d une trop grande intensité sonore : l inhibition de l activité du nerf cochléaire, va permettre de diminuer l amplitude du signal électrique se propageant le long du nerf cochléaire, alors que le bruit stimulant garde sa même intensité. Effet de masque : C est la première manifestation d une gêne auditive produite par le bruit correspondant à un assourdissement global transitoire produit par des bruits complexes (600 à 4800 Hz) de fréquences diverses et d intensité moyenne (54 à 90 db). L audition n en est pas pour autant diminuée, mais il provoque une gêne dans la conversation, car les sons graves vont masquer les plus aigus. Concrètement, cet effet de masque est observé dès 54 db pour un individu situé à 1,20 m lors d une conversation à voix normale, et dès 90 db pour quelqu un placé à 15 cm, avec une conversation à voix criée. Il engendre un trouble dans l effort de concentration mentale, et une perturbation dans la localisation spatiale d un son, rendant inefficace les signaux sonores d alarme Cet effet de masque est sans séquelles, et disparaît avec le stimulus. A. FATIGUE AUDITIVE : Elle apparaît quand l oreille n arrive plus à s adapter à l intensité sonore au delà de 80 db avec une fréquence comprise entre 2000 à 4000 Hz. C est le premier stade de la surdité, qui peut encore être réversible si la durée d exposition n est pas trop longue, la durée de récupération dépend également de la durée d exposition. C est un phénomène cochléaire bilatéral, physiologique, et pas encore pathologique. Il se définit officiellement (Organisme International de Normalisation) par 3 critères : Elévation du niveau du seuil auditif à la suite d une exposition au bruit suivie d un retour progressif au niveau précédent, avec récupération complète en moins de 10 jours. Le sujet atteint en ignore souvent les symptômes, le bruit semblant parfaitement toléré alors même que s installe la fatigue auditive. Les audiogrammes permettent «de tracer» ces atteintes, afin de prévenir l apparition de la surdité définitive : en effet, la détérioration temporaire du seuil auditif pour une même fréquence sonore sera de même nature qu elle soit mesurée 2mn après la fin de l excitation, ou quelques années après si elle est entretenue 8 h par jour. Cette perte se manifeste par un «trou auditif» c est à dire une perte de 30 db sur les 4000Hz. Ce déficit audiométrique peut apparaître en quelques mois, pour une intensité sonore de 65 à 90 db. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 37 sur 59

B. PERTE AUDITIVE TRANSITOIRE : C est un phénomène décrit par Gloric, similaire à la fatigue auditive mais qui tient compte de l importance en décibel de la perte temporaire autour des 4000 Hz, avec une atteinte éventuelle autour des 2 et 8000 Hz dès la première journée d exposition au bruit. L aggravation de cette perte doit rester relativement fixe pour un même sujet, et la durée du temps de récupération doit se situer entre 1 à 2 heures. C. SEUIL DE LA DOULEUR : Dernière manifestation physiologique quand l intensité dépasse les 120 db, l individu ne différencie plus aucune fréquence. Supérieure à 140 db, la douleur est immédiate, provoquant le traumatisme aigu, les lésions de l oreille interne sont alors irréversibles. Il semble exister une susceptibilité individuelle où certaines oreilles sont plus fragiles que d autres. L étiologie semblerait liée à une prédisposition familiale. D. LE TRAUMATISME AUDITIF : En législation du travail, on considère le traumatisme progressif comme une maladie professionnelle (il appartient au tableau 42 dans la liste des maladies professionnelles), alors que le traumatisme aigu est un accident du travail. Le traumatisme auditif progressif ( surdité professionnelle) : C est une atteinte bilatérale de type cochléaire, provoquant des lésions de l organe de Corti, passant de simples altérations au niveau des cellules sensorielles, jusqu à leurs destructions complètes. L évolution se déroule sur 3 périodes : Le trou auditif :Période d installation d un déficit permanent, ne s exprimant que sur une altération audiométrique. L individu peut, au départ, ressentir un léger bourdonnement d oreille, une sensation d oreille «voilée» au sortir de sa journée de travail. L audiogramme pourrait montrer alors un déficit sur les fréquences de 3 à 4000 Hz avec un scotome, c est à dire l absence de perception, de 20,30 voir 40 db ; on ne parlera que de fatigue auditive, car le lendemain, l audiogramme redeviendrait normal. Cependant, au bout de quelques semaines à quelques mois, si l individu reste dans ce fond sonore bruyant, le scotome des 4000 Hz ne régressera pas, c est le trou auditif qui sera représentée par une encoche dans l audiogramme aux abords de la fréquence des 4000 Hz. Cliniquement, l oreille s adapte aux bruits, le déficit auditif n augmentera pas, seul le scotome reste, et l individu ressentira éventuellement une certaine gêne dans l écoute de la musique, une fatigabilité physique ou intellectuelle, et pourra connaître un certain degré d anxiété. Physiologiquement, ces lésions siègent sur les cellules ciliées externes, qui sont toujours les premières et les plus touchées. La période d installation : Période plus longue de quelques mois à quelques années, où la surdité progresse insidieusement : les chuchotements sont moins bien perçus, la parole devient moins intelligible, surtout sur les consonnes, et la musique semble «distordue». Apparaissent les phénomènes subjectifs tels que des acouphènes, bourdonnements, tintements L audiogramme montre des scotomes s étendant à d autres fréquences (8000hz) et vers les graves (1024 Hz), et les pointes peuvent atteindre 45 à 50 db autour des 4000 Hz. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 38 sur 59

Paradoxalement, ces individus paraissent entendre normalement sur leur lieu de travail, et moins bien dans le silence : c est la paracousie de Willis. A ce stade des lésions cochléaires sont évidentes mais l individu n en est pas encore affecté socialement. La surdité manifeste : Si le sujet continue de travailler dans le bruit, la progression des troubles est inévitable. Les acouphènes deviennent permanents et les bruits forts peuvent être ressentis douloureusement, toutes les fréquences de la conversation sont affectées. Si l oreille est soustraite du bruit, la surdité se stabilisera mais restera irréversible, pour d autres, elle s arrêtera à un certain niveau, malgré le maintien dans un milieu bruyant : cette variabilité interindividuelle ne permet pas d affirmer le pronostic auditif de chacun. Les vibrations mécaniques combinées au bruit présentent un facteur aggravant dans l apparition de la surdité : les vibrations, via les mains tenant l objet sonore, atteignent l oreille par propagation le long du squelette (conduction osseuse), et vont avoir d autres incidences sur l organisme. De plus, le bloc opératoire présente un volume architectural fermé, où les réverbérations sur les cloisons amplifient l onde sonore. Dans ces espaces clos, le fonctionnement de plusieurs appareils à la fois, entraîne une sommation d intensité. Certains instruments comme les scies émettent des bruits très aigus, rendus plus nocifs encore par la coexistence d une émission importante d ultrasons. Le traumatisme aigu : Par détonation : Un bruit subit, supérieur à 150 db, entraîne des lésions immédiates sur l oreille interne, car le temps du réflexe stapédien est dépassé (10 millièmes de secondes), une légère récupération peut se faire. Si les détonations se répètent, l oreille ne peut cicatriser et apparaîtront : acouphènes, scotome sur 4000 Hz, et otalgies. L intensité d énergie délivrée dans la cochlée est beaucoup trop importante, pour qu elle ait la possibilité de se dissiper, son accumulation devient traumatisante et provoquera un véritable arrachement des cellules sensorielles, ou une dégénérescence par épuisement physico-chimique. Par explosion :Aux méfaits du bruit soudain, s y ajoutent ceux de l onde de choc, provoquant une brusque pression de l air environnant (dont l amplitude et la vitesse sont supérieures à celle du son!) où l intensité du souffle peut engendrer des lésions de l oreille moyenne, voire même des déchirures tympaniques, des déplacements de la chaîne des osselets, et des hémorragies provoquant des surdités mixtes et définitives. Les pertes auditives se situeront tant dans les fréquences aiguës (4000 Hz ) que dans les basses (500 à 1000 Hz). E. PARTICULARITES DE CERTAINS SONS: Les infrasons : Ces sons de très basses fréquences, ont été observés en milieu aérien et auprès des travailleurs utilisant des marteaux piqueurs. Pour des fréquences de 7 à 9 Hz à des intensités de 90 db durant 30 à 40 mn, on a constaté une hypotension artérielle, une chute du cholestérol et de la vitamine C dans le sang, une hypoglycémie et des nausées, des vertiges, des céphalées, une lassitude physique et intellectuelle, ainsi qu une gêne respiratoire avec une sensation d oppression et d angoisse. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 39 sur 59

les ultrasons : Largement utilisés pour la détection en milieu aérien (radar), pour les sondages sous marins (sonar) et lors d explorations médicales (échographie, doppler). Ils permettent de localiser l obstacle déterminé par le temps d écho. Certains outils thérapeutiques de travail en milieu médical, utilisent des ultrasons, entraînant rarement des souffrances auditives, car ils se propagent peu dans l air et qu il n existe pas de structure cochléaire chez l homme destinée à les recevoir. Aux intensités habituelles, quelques troubles d asthénie et de nausées ont été observés. Aux intensités supérieures à 130 db, ils entraînent une destruction cellulaire, des accidents de brûlures cutanées par dissipation d énergie vibratoire sous forme de chaleur. Nous avons pu voir précédemment les applications médicales de ces particularités. F. CONSEQUENCE SOCIALE: Le malentendant devient inévitablement reclus, fuyant les contacts, tant sur le plan familial que professionnel. La perte de l acuité auditive s installant progressivement, l intéressé n en prend conscience qu après une lente évolution, et surtout quand elle atteint la gamme des fréquences de la parole (500 à 2000 Hz). L échange avec autrui devient plus difficile et constitue alors un véritable handicap social. G. RETENTISSEMENT ECONOMIQUE: La surdité est la plus coûteuse des maladies professionnelles, la plus invalidante mais ce n est pas la plus fréquente. 700 cas par an sont déclarés au coût unitaire de 100 000, soit 20% des indemnités totales versées à l ensemble des maladies professionnelles. Il nous a semblé important d évoquer les conséquences du son dans un domaine relativement peu connu, mais très étendu, à savoir celui des effets extra auditifs. Paradoxalement, ces effets peuvent survenir sur un fond d écoute qui nous semble anodin Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 40 sur 59

Effets extra auditifs du bruit Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 41 sur 59

IX. EFFETS EXTRA AUDITIFS DU BRUIT Du fait de l interconnexion des différentes voies nerveuses, les messages d origine acoustique, atteignent d autres centres nerveux provoquant des réactions extra auditives liées au bruit. En effet, le son va atteindre l aire cérébrale auditive, le système réticulaire activant luimême l hypothalamus, qui est le centre régulateur du système nerveux végétatif. Celui-ci, par diverses ramifications nerveuses, est en étroite connexion avec l hypophyse, elle-même régulatrice du système hormonal. Le système limbique est également réactivé par le biais du système réticulaire, qui joue un rôle majeur dans l émotion et l humeur. L activation de ces systèmes est à l origine des effets physiologiques du stress. La stimulation sonore entraînera non seulement une sensation auditive altérée, mais également des effets physiologiques réflexes qui peuvent conduire à long terme, à une dégradation de la santé. Au delà d un certain seuil d épuisement, l organisme devient incapable de répondre de manière adaptée aux stimulations extérieures, et voit ses systèmes de défenses s effondrer petit à petit. A. SUR LA SPHÈRE VÉGÉTATIVE : Elle comporte différents systèmes, indépendants de la volonté, et réglant le fonctionnement des organes ainsi que la coordination de leurs fonctions physiologiques. Les manifestations cardiaques, circulatoires et digestives apparaissent dès que les bruits de fréquences moyenne et élevée sont supérieures à 65 db dans la journée. Sur le système cardio-vasculaire : L exposition à des niveaux élevés, entraîne des troubles cardio-vasculaires tels que des H.T.A., des troubles cardiaques ischémiques, des arythmies traduisant une souffrance du cœur. Des tachycardies modérées se manifestent pour 65 % des individus, dès 85 db. Sur le système digestif : Par diminution de la fonction salivaire et altération de sécrétions des sucs gastriques, des troubles plus graves tels que l ulcère gastrique ou duodénal, peuvent apparaître dès l exposition à un bruit de 87 db. Sur le système respiratoire : Un bruit intermittent de 96 db à 2000 Hz accélère la fréquence respiratoire, alors que pour un bruit violent et bref, il provoque l arrêt respiratoire induit par une adrénalino-sécretion. B. SUR LE SYSTÈME ENDOCRINIEN : Des modifications hormonales apparaissent, concernant l adrénaline et la noradrénaline où leurs taux augmentent durant le sommeil. Cette élévation nocturne, provoque une augmentation de la T.A., du pouls, de l agrégation plaquettaire, ainsi qu une augmentation du métabolisme des graisses. Le taux nocturne du cortisol, qui joue un rôle dans les mécanismes de défenses et le métabolisme des glucides s élève également altérant les défenses immunitaires de l individu, fragilisant celui-ci à toutes les agressions subies. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 42 sur 59

C. SUR L EQUILIBRE : Les bruits intenses peuvent entraîner des troubles de l équilibre et des syndromes vertigineux. Ces vertiges, accompagnés parfois de nausées, de vomissements, voire même de syncopes risquent d augmenter les accidents du travail. D. SUR LE SOMMEIL : C est un mécanisme de défense, protégeant l individu des agressions du monde extérieur, permettant la récupération de son organisme, ainsi que la mémorisation des apprentissages. Les bruits cumulés de la journée, freinent l endormissement, prédisposent à l insomnie et provoquent des réveils fréquents au cours de la nuit, même chez des sujets dont l audition n est pas affectée. Ces troubles proviennent de l atteinte du métabolisme chimique (noradrénaline sérotonine) qui sous-tend l activité du sommeil. Lorsqu un bruit survient dans la seconde partie de la nuit, et interrompt la succession des différents stades, il prive le dormeur des plus longues périodes de récupération de la fatigue psychique. E. SUR LA VISION : Un son agréable de faible intensité augmenterait l éveil et faciliterait la transmission du message visuel, à l instar du bruit qui agit à l opposé. Girotti et Peri ont montré, que pour «une stimulation auditive mono auriculaire (65 db à 2000 Hz), on observe une baisse de la sensibilité lumineuse de la moitié du champ visuel, opposé à l oreille stimulée. L E.E.G. montre, que cette baisse d acuité visuelle s accompagne d une réaction de somnolence». 16 D autres auteurs (Ogilska et Brodziak), ont mis en évidence le retentissement visuel dû à des sons intenses de 90dB, qui provoquent une altération dans l appréciation des distances et des reliefs, ainsi que dans la rapidité des perceptions chromatiques. En particulier, pour le rouge où le champ visuel se rétrécit d environ 10. Ce phénomène s explique, par une accumulation de données visuelles et acoustiques qui passent toutes par le thalamus. On suppose, qu il existe des phénomènes d inhibition et de facilitation vis à vis d un des deux influx. Même si ces effets sont transitoires, on peut se demander s ils n ont pas une incidence au sein d une intervention, où le regard des opérateurs est capté par l organe à opérer, et où les phénomènes de saignement sont parfois perçus avec un décalage dans le temps et une altération dans leurs perceptions?.. La coexistence de cette aire de facilitation et d inhibition de l influx visuel et auditif permet d imaginer, comme le dit I. Valcic : «C est pourquoi le son agréable à notre oreille peut augmenter le niveau du message visuel et accélérer sa transmission tout en améliorant la perception visuel. Dans ce cas particulier, le bruit à un effet tonifiant» 17 Or, le son «agréable», comme par exemple une musique choisie au bloc opératoire par un chirurgien, pourrait avoir un effet potentialisateur de son acuité visuelle. A contrario J K. Karagodina 18, a remarqué, que pour un individu plongé dans l obscurité depuis 30mn et dans le calme, subit une élévation brutale et immédiate du seuil de vision dès que le fond sonore s élève à 90 db. On peut se poser la question de ce qui se produit dans les yeux de l opérateur lors d une endoscopie digestive où la quasi obscurité règne, et quand 16 «Le bruit, ce fléau» Prof. J Boudouresques Ed. Médiprint. 1979 p. 95 17 «Le bruit et ses effets nocifs» I. Valcic. Ed. Masson 1980 p.123 18 «Le bruit, ce fléau» Prof. J Boudouresques Ed. Médiprint. 1979 p.97 Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 43 sur 59

soudain, la porte automatique s ouvre et que surgit une personne parlant à voix haute à la recherche d un M.A.R. 19 par exemple? F. SUR LE PSYCHISME : L observatoire d épidémiologie psychique en France, a mis en évidence le rôle majeur que joue la nuisance sonore dans le déclenchement et l entretien des états anxio-dépressifs. Même si la sensibilité au bruit est très variable selon les individus, le sentiment de ne pouvoir y échapper est une source de souffrance supplémentaire. Une étude au Canada, a démontré qu «Un surcroît de consultation médicale et de surconsommation médicamenteuse ne s accompagne pas forcément d une augmentation des pathologies, mais traduit plutôt une qualité de vie amoindrie et une recherche de soutien pour pallier à l inconfort généré, par l exposition permanente au bruit.» 20 Les manifestations psychologiques peuvent aller d une simple gêne, à des troubles du caractère et du comportement, allant jusqu à des névroses obsessionnelles, uniquement centrées sur le bruit. Ce sont les professions intellectuelles et manuelles, nécessitant beaucoup d attention qui sont les plus affectées. La fatigue auditive entraînant céphalées, difficultés d attention, baisse du niveau de vigilance et un ralentissement de l idéation va générer des erreurs, une baisse du rendement et augmenter la survenue d accident du travail. Ces troubles apparaissent à partir de 90 db, les bruits aigus provoquant plus d erreurs, que ceux engendrés par les sons graves. L expérience de «Laire a montré une baisse significative de l habileté manuelle dans un milieu sonore supérieur à 60 db». 21 G. SUR LE FŒTUS : Affecté par le bruit, le fœtus peut subir une atteinte de l acuité auditive dès l exposition de la mère à des niveaux sonores supérieurs à 85 db(a). Cependant, l incidence sur la prématurité ou l hypotrophie de naissance n est pas prouvée formellement. H. PERTURBATION DE L'APPRENTISSAGE : Le bruit gêne l échange verbal, et il faut pour être entendu,que le niveau sonore de la voix soit au moins de 10 à 12 db supérieure au bruit de fond. Le bruit possède un effet activateur évident, mais répété, il entraîne une fatigue précoce lors de l exécution des tâches complexes. C est surtout autour de la qualité de l écoute et de l intelligibilité de la conversation, que se situent les principaux problèmes liés à l apprentissage en milieu bruyant. Le bruit, suppose une attention accrue en raison des multiples messages qui atteignent simultanément l individu. De nombreuses études ont démontré le retentissement du bruit au sein du milieu scolaire, pouvant perturber les apprentissages des acquisitions. Ce qui pose le problème de la compréhension, de la communication verbale entre les soignants et les chirurgiens, et entre ces derniers qui enseignent aux internes leur pratique chirurgicale dans des lieux comme les blocs opératoires, soumis à des fonds sonores non négligeables, et surtout à des conversations croisées et multidirectionnelles. 19 Médecin Anesthésiste Réanimateur 20 «Le bruit» de A.Muzet ed. Domino-flammarion p.44 21 «le bruit ce fléau» Prof. J. Boudouresques ed. médiprint 1979. p.84 Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 44 sur 59

I. LE STRESS: Au sein d un bloc, l audition a une fonction de guet et d alarme. Tout bruit insolite ou intense, déclenche non seulement des comportements de réajustement concernant le patient ou l appareil, mais secondairement, il provoque chez le soignant des réflexes et des postures d investigation et d attente anxieuses, accompagnées d une augmentation de la vigilance : c est l objectif premier du son d alarme dans un bloc. Cette tension neurovégétative, qui va mobiliser les secrétions hormonales, afin de permettre de riposter face à cette agression sonore, va mettre en jeu des phénomènes comparables à ceux déclenchés lors d une émotion, ou d un stress. Sous l effet de celui ci, on a constaté une hyperleucocytose et une augmentation des catécholamines (hormones réagissant à l agression), une augmentation du cortisol, une augmentation du cholestérol et une diminution intracellulaire de magnésium, une modification de la viscosité sanguine et de la concentration en fibrinogène.. Si la stimulation auditive est répétée et intense, elle fatigue le corps et l épuise, grignotant petit à petit les défenses mentales et physiques du sujet. L individu va développer en lui-même, différentes stratégies d adaptation pour en contrer les effets néfastes. Ces réactions se décomposent ainsi: Tout d abord, par une réaction d alarme, initiale, représentée par des manifestations aiguës. Puis une réaction de résistance où les signaux d alarme disparaissent petit à petit. Et enfin une réaction d épuisement avec perte complète de la résistance. C est cette fatigue intense, qui devient le signe évident du stress subit par l individu. Or, la mesure du bruit, aussi objective soit elle, ne peut rendre compte de la gêne car, cette réponse de l organisme face au stimulus sonore stressant, est ressentie de manière très variable selon les individus Du fait de cette part subjective ressentie, l individu ne va pas être conscient qu il «souffre» du bruit. De plus, les manifestations physiologiques qui en découlent, ne seront pas forcément reliées à la source causale qu est le bruit. «On a coutume de dire que le bruit n entraîne pas de maladies spécifiques (hormis les atteintes auditives), mais crée de véritables malades, par combinaison d effets physiologiques et psychologiques, qui s expliquent d abord par la gêne ressentie face à un événement sonore» 22 La gêne va être difficile à quantifier, car selon nos propres caractéristiques biologiques, selon notre contexte psychosocial, voire même notre culture, le son prendra une allure nocive ou non. Même quand le niveau du bruit baisse, la notion de gêne peut persister selon la sensibilité individuelle, et non en fonction du niveau acoustique réel. La gêne exprimée face au bruit est plus faible si la personne se trouve satisfaite de son sort, et si sa situation correspond à son choix. Si le bruit permet d atteindre une fonction, un objectif voulu par celui qui le génère ou le subit, ce même bruit perd de sa nocivité, il est oublié, effacé de la conscience. Ce qui nous intrigue dans la pratique quotidienne au bloc, avec l usage quasi-permanent des sons, c est que les individus immergés dans cette enveloppe sonore, oublient justement le caractère nocif de ces appareils. Or, nous l avons vu précédemment, non seulement l atteinte auditive n est pas toujours ressentie immédiatement, mais en plus ce stress dont tout le monde parle, celui que chacun dans 22 «le bruit» J.Pascal. Ciattoni Ed. Privat Avril 1997 p.60 Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 45 sur 59

nos fonctions respectives ressent à chaque intervention, n est pas forcément identifié comme relié au bruit. L intérêt du stress, est qu il active les structures organisatrices de la vigilance de base, mais s il est majeur, il entraîne l impossibilité de se concentrer, et produit des anomalies comportementales, voire même une désorganisation totale des conduites (réactions explosives inadaptées, crises convulsives, inhibition psychomotrice..). Cela permet de comprendre la progressive intolérance à des stimulis sonores, qui à l origine de leur émission, semblaient bien tolérés. On pense parfois à tort que le bruit gêne quand il est élevé, or un son même d une faible intensité, peut devenir irritant par son caractère impulsionnel et répétitif. Modification des comportements : Une étude américaine 23, a permis de tester les comportements d assistance d un individu, en fonction des niveaux sonores dans lequel il est placé. Trois ambiances sonores ont été utilisées, et une situation de demande d aide spontanée a été mise en scène. On a constaté : Sur un fond sonore de 48 db (A) : 75 % de personnes venaient en aide Sur un fond sonore de 65 db (A) : 66 % ««Sur un fond sonore de 85 db (A) : 36 % ««On peut se poser la question de l influence du bruit dans les relations inter humaines au sein des blocs opératoires, où le travail d équipe et la demande d aide est prioritaire. Jusqu à quel point à t on encore l énergie pour aider l autre, les autres, quand non seulement la fatigue physique est présente, mais qu en plus, le bruit est tel que l on n est plus en mesure d y faire face? Nous venons d évoquer les multiples retentissements du son sur l organisme et sur le psychisme de l humain. Au vu du champ très vaste qu il affecte, et pas forcément dû à une intensité sonore excessive, il nous a paru surprenant de constater à quel point nous sommes traversés par des sons dont nous avons besoin certes, mais dont nous ne mesurons absolument pas toute leur ampleur. Nous avons tenu à confronter ce questionnement auprès de gens qui ont un rôle constant au sein d un bloc opératoire en tant que soignants, et pour simplifier le travail d exploration, en laissant libre court à leur réflexion à ce sujet, nous avons choisi le mode de l entretien. Nous avons voulu interviewé trois M.A.R. qui se trouvent à la «tête» du patient et, trois I.B.O.D.E circulantes ou instrumentistes, se situant près de l opérateur ou plus à distance, en tant que «satellite» selon leur fonction occupée. Ces entretiens ont été conduits sur la trame d un questionnaire situé en annexe n 6. Ce qui a orienté les questions, a été de vouloir connaître s il existe une prise de conscience du son au bloc opératoire en général, de mettre en évidence les bruits imputés, et d essayer de comprendre les mécanismes qui font qu un son est supportable alors que le bruit ne l est pas. Quelle est la part subjective dans l appréciation de cette nuance? 23 «L oreille oubliée» K.F. Mathews et L.X. Canon de l université du New Hampshire p. 52, Ed. Centre de Création Industrielle Georges Pompidou, 1982. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 46 sur 59

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X. ANALYSE DES ENTRETIENS : ( Tous les propos recueillis sont retranscrits en italique ). A l évocation du mot «son au bloc opératoire», pour la plupart des personnes interrogées, (5 sur 6) il est synonyme de nuisance, voire même de pollution sonore, le son c est du bruit, matérialisé par le bruit du matériel, des voix, et l effervescence du matin autour des «abreuvoirs» De manière spontanée et générale, les sons incriminés comme bruyants au bloc sont : Des paquets que l on défait, des papiers que l on ouvre. Des machines comme le respirateur, l appareil à tension, le bistouri électrique, l aspiration et celui des portes automatiques. Des chariots, des préparations des salles le matin, ainsi que tous les bruits liés à l effervescence du matin. Seule une personne ne perçoit pas le son de manière nocive, mais plutôt faisant partie de la vie, de l action, de son environnement de travail. Il fait partie intégrante de son quotidien et en cela, il ne revêt pas le caractère désagréable d une nuisance sonore. Cependant, elle se rend bien compte que le son qu elle produit au bloc peut être perçu comme une nuisance pour l autre, et elle se pose d ailleurs la question de savoir s il n y a pas également une accoutumance au son, au bruit en général. A. PRISE DE CONSCIENCE DU FOND SONORE : Les trois-quarts des personnes sont conscientes qu elles œuvrent sur un fond sonore élevé, tout en nuançant leurs réponses entre l état d esprit selon lequel la personne se trouve pour «accueillir» le bruit au bloc opératoire : en effet, après une nuit perturbée sur une garde, un M.A.R. se rend bien compte que sa sensibilité au son n est pas la même, qu il y a une part subjective dans sa perception auditive, selon sa fatigue voire même son humeur. Un autre M.A.R. relève une différence d intensité sonore entre bloc ophtalmo et bloc des urgences, où elle travaille en alternance. Elle perçoit très nettement la différence que nous avons pu relever lors des enregistrements d une cataracte (50 db) et d une P.T.H. (65/70 db). Le troisième M.A.R. se demande si le volume sonore n est pas dû à la taille spacieuse de certains blocs (différence qu elle a perçue suite à des travaux d agrandissement).cette sensation sonore peut s expliquer par une acoustique qui, pour un volume plus grand, majore les effets de réverbérations et d échos sonores. Les revêtements des murs, sols et plafonds adoptés au bloc opératoire répondent essentiellement à des critères d hygiène, à savoir de désinfection et de nettoyage, et pas forcément à des critères d acoustique par traitements de surface, qui permettraient d amoindrir les effets de réflexions sonores. «Confronté à un petit obstacle, le son n est que peu perturbé : il est partiellement diffracté. Si les dimensions de l obstacle s accroissent, seules les fréquences graves font un crochet. Les aigus sont absorbés ou réfléchis. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 48 sur 59

Ainsi, la propriété la plus remarquable du son est contradictoire : il se perd avec l éloignement (champ distal) mais il contourne et traverse les obstacles (champ proximal). Si le niveau diminue avec le carré de la distance parcourue, la portée reste plus grande en champ clos (réverbérant) qu en champ libre (plein air) à cause des rabattements et des rebonds sur les parois. La perspective auditive est d abord une perspective hiérarchique, subordonnée à la puissance des sources, et secondairement une perspective de profondeur, réglée par l éloignement. N y aurait il qu une seule source, en milieu semi-réverbérant, chaque «point d ouïe» réalise encore un mixage entre l onde directe et l ensemble des ondes indirectes/retardées, plusieurs fois repliées/affaiblies sur les murs. ( ) La faculté de localiser une personne qui parle dans une salle réverbérante est tout à fait étonnante. En effet, d un point de vue physique, l énergie réverbérée, c est à dire provenant des multiples réflexions du local, est bien plus grande que l énergie directe issue de la source. La localisation d une source ne semble pas être trop influencée par les multiples échos dus au surface de la salle. C est que le premier son arrivant aux oreilles, l emporte sur les autres. Ce phénomène d «effet de précédence» ou d «effet Haas» n apparaît que pour des sons transitoires ou discontinus.» 24 Un M.A.R. mentionne la problématique du matériel que l I.B.O.D.E. doit préparer pour une intervention précise et en quantité strictement suffisante, mais qui, selon les exigences opératoires se trouve parfois en manque de matériel. Cela entraîne des allées et venues intempestives, et des ouvertures de portes inopinées perturbant la concentration de l équipe. Or, lui même, du fait de sa fonction, se trouve à circuler de salles en salles, et l on peut se poser la question s il est conscient qu il est lui même générateur d ouvertures de portes? Les bruits suivent de très près tous ces mouvements de va et vient, et contribuent à élever le niveau sonore. Les autres bruits incriminés sont les niveaux des voix très élevés :Les gens qui s expliquent bruyamment les uns au dessus des autres, les «gueulantes» médico.à ce sujet, nous évoquerons plus tardivement la portée et le sens de la parole dans les blocs opératoires concernant l occupation de l espace sonore, les transmissions orales entre professionnels, et surtout le sens que revêt les mots par rapport aux patients. Le fond sonore est parfois tellement élevé, qu il faut élever la voix pour se faire entendre et cela pour 5 personnes interrogées sur 6. La plupart élèvent la voix : Pour dire aux gens de sortir Pour appeler une personne dont on a besoin de ses services et qui, malgré le système des Bips, nécessite l utilisation des téléphones, et finalement si vous voulez quelqu un il faut crier, c est obligé. Certes, ce système est peut être plus rapide, mais concourt à donner au patient qui attend son tour, l image d un bloc où tout le monde répond, crie, c est un peu la place du marché chez nous. On constate une certaine fatalité dans ce comportement, et pourtant on ne semble pas pouvoir s y soustraire alors que, ailleurs dans un autre bloc, cette même personne agit autrement le groupe et l enveloppe sonore d un bloc conditionneraient-ils la conduite de l individu à tel point? Pour poser une question sérieuse au sein d un brouhaha de conversations, car s il faut élever la voix, c est nous qui sommes fautives ce ne sont ni les instruments, ni les appareils qui font un tel bruit, ce sont nos voix humaines. 24 «La perception et l attention modifiées par le dispositif cinéma»; Claude Bailblé. Thèse Paris VIII Dec. 1999 Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 49 sur 59

Pour faire répéter les informations, les ordres édictés par l opérateur ou l instrumentiste surtout au moment de l utilisation des moteurs à air comprimé, ou lors de l impactage d une prothèse par exemple, qui nécessite au même instant le comptage de la prise du ciment à voix haute, tout en rédigeant les écritures pour la traçabilité C est l enchaînement de plusieurs actes, exigeant de l attention et ne permettant aucune marge d erreur, qui se trouve perturbé par différentes sources sonores entremêlées. Au final, le chirurgien trouvera même à vociférer contre l I.B.O.D.E. «sourde» puisqu elle le fait en plus répéter!nous avons ici à faire à l effet de masque ou le son faible est audible dans le calme mais cesse de l être dans une ambiance bruyante, en raison de l effet de recouvrement. Difficile pour l esprit de focaliser son attention, sur l acte qui est prioritaire, quel son est à privilégier par rapport à un autre? Cette compétition sonore entraîne ou risque d entraîner des erreurs dans le déroulement de l intervention, dans le geste opératoire, dans la traçabilité Cette sélection auditive nécessite un effort supplémentaire, une énergie démultipliée pour une même action qui se déroulerait dans un endroit plus calme. «Une fois le son détecté et localisé, l appareil auditif focalise et identifie (reconnaissance des formes). Le son écouté bénéficie du démasquage dans le cas le plus favorable, l amélioration de la détection par rapport à l écoute monaurale atteint 15 db. Les sons d ambiances, non situés dans la zone focalisée sont comme refoulés. Il s ensuit une amélioration, une sorte de nettoyage sonore particulièrement efficace pour les sons intentionnellement écoutés.» 25 Une des particularités de la tenue au bloc opératoire, est le port du masque et de la charlotte par tous les intervenants, ce qui rend les perceptions auditives plus atténuées et l intelligibilité de la parole encore plus difficile. Malgré le fait que la reconnaissance des formes sonores est plus facile sur des sons bien définis, aux contours et timbres bien dessinés comme l est la parole, en quoi celle-ci émerge t elle plus facilement d un brouhaha, en quoi la reconnaît-on? En fait, pas seulement par ses caractéristiques sonores, mais également par l image motrice qu elle génère, qui concourt à la compréhension et l articulation du langage, en augmentant son intelligibilité. «L idée émerge que les objets de la perception de la parole ne devraient pas être recherchées dans la «surface acoustique» mais dans les causes, en l occurrence les processus moteurs sous-jacents. L hypothèse est radicalement nouvelle. Elle implique que nous percevrions les mouvements articulatoires du locuteur, voire ses intentions motrices. Grâce aux sons qu il émet et qui rendent simplement ses mouvements audibles, mais sans pour autant percevoir un objet parole auditif. La théorie motrice de la parole perçue (T.M.P.P.) impliquerait un module de traitement spécifique de la parole, inné et neuralement câblé, qui donnerait à «voir» du geste moteur à partir du son». 26 Percevoir la parole implique des mécanismes qui ne ressemblent en rien au traitement auditif des autres sons, l espace moteur préconscient se projette sur les articulations entendues. La motricité du visage et la motricité articulatoire font cause commune dans l articulation de la parole en d autres termes, il s agit de retrouver la gymnastique de la langue à partir des formants et des résonances changeantes de la voix. 25. «La perception et l attention modifiées par le dispositif cinéma» Claude Bailblé. Thèse Paris VIII Dec. 1999 26 «La Perception de la parole» in Le cerveau et le mouvement C. Abry et J.L. Schwartz «Science et Vie» H.S. n 204 09/98 Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 50 sur 59

On peut comprendre que le masque modifie la perception et l intelligibilité des paroles dans un bloc opératoire. Il demande un effort de concentration encore plus grand pour «décoder» le message verbal de l interlocuteur où la motricité, l articulation, le mouvement des lèvres est totalement masqué : seule l émergence de la voix permet la compréhension des paroles «non articulées visuellement». L effet de démultiplication des sources sonores est souvent évoqué par la remarque d un nombre trop élevé de gens présents en salle opératoire, et qui, par leurs bavardages et conversations, non seulement augmentent le niveau sonore mais provoquent un assourdissement, une sorte de vertige sonore sans fin :Plus on est nombreux, plus on parle et On ne se rend pas compte, il y a une sorte d escalade. B. NATURE DES BRUITS INCRIMINÉS : Nous allons nous pencher sur les qualités et paradoxalement les défauts des bruits incriminés, en quoi sont ils utiles et parasites à la fois? Toutes les personnes interviewées sont gênées par les bruits qu elles produisent, sauf une qui a conscience du bruit qu elle fait, du fond sonore élevé dans lequel elle travaille et qui pourtant dans l action ne l entend plus comme bruit, car il fait partie intégrante de son travail. A ce sujet, nous pouvons citer une réflexion de C. Baiblé (psychoacousticien) qui concerne le bruit lié à l activité humaine : «d ordinaire souple et silencieuse, l énergie biomusculaire se fait entendre à travers le bruit plus ou moins intense, lequel en retour déclenche l écoute causale. Le matériau sonore est comme oublié dans le pourquoi de son émission acoustique. Il n est pas moins efficient, par son timbre, son grain, sa facture. Le son marque l auditeur par une emprise sensorielle (spectrale et énergétique) pour mieux figurer la chaîne causale d où il procède. Ces instants sonores, successivement articulés, s assemblent alors en un flux momentané, en figure temporelle (et non plus spatiale) qui appelle souvent une confirmation visuelle, une validation spatiale de l événement». L audition, durant l action, est modifiée car l activité motrice transforme la perception que l on produit. «Un menuisier n entend pas exactement l impact de son marteau sur les clous, l automobiliste ne sursaute pas quand il klaxonne» 27 «A chaque fois qu un acte volontaire engendre un son gênant (entrechoc, frottement, résonance) le cortex pré-moteur envoie une copie d efférence au cortex auditif, qui reflète par avance l enveloppe bio dynamique du geste. Cette enveloppe, traduite en données auditives, vient tel un contre-calque en soustraction de l impact auditif. ( ) et si le son émis est différé dans la conséquence d un geste, par exemple quand on claque la porte, son image attendue est pareillement contre-calquée sur la base d expériences antérieures, voire toutes récentes. Si bien que l afférence auditive se trouve encore sensiblement atténuée ou laminée par l intention motrice» 28 Ce n est pas seulement le réflexe stapédien qui est en jeu, mais ce système de contrecalque prédictif envoyé par le cortex pré-moteur permettant d amortir l énergie sonore en la reléguant quasiment hors du champ attentionnel. C est ce qui explique en grande partie le ressenti très différent entre sons subis et sons produits, alors qu ils possèdent la même intensité et configuration sonores. 27 «L erreur de Descartes, la raison des émotions» A.R. Damasio Ed. O. Jacob Paris 1994 28 «La perception et l attention modifiées par le dispositif cinéma» C. Bailblé. Thèse Paris VIII Décembre 1999 p. 7 Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 51 sur 59

Le bruit produit par elle (l I.B.O.D.E) est «apprivoisé» et perd de sa nocivité. Il prend au contraire valeur sonore de son action, du travail qu elle produit. Il est la confirmation auditive de ses actes. Pour les I.B.O.D.E.S. les bruits gênants produits par elles mêmes concernent : Le papier qui est la première cause évoquée, décrit comme faisant un boucan terrible, un bruit du feu de dieu. Ce sont surtout les papiers thermosoudés constitués d une face plastifiée transparente et d une face papier aux bruissements vifs et sonores qui sont incriminés. A tel point, qu une des I.B.O.D.E. tente à chaque ouverture de l ouvrir d une manière telle qu il fasse le moins de bruit possible Les bruits métalliques des appuis cuisses posés sur la table pont, constitué d un plateau métallique qui renvoie un bruit infernal, majoré par l effet de caisse de résonance, du plateau en inox soudé à un pied à perfusion qui renvoie également une sonorité métallique aiguë, et de la cupule à ciment au moment de son nettoyage. Les M.A.R. sont tous gênés par les bruits qu ils produisent et en conséquence agissent sur leurs machines d alarme et d anesthésie. Ils diminuent les volumes sonores des scope, de la saturation et du respirateur, en les maintenant en veille sonore minimale, voire même jusqu à leur couper le son! Ils savent que ces alarmes se mettront en marche dès qu il y a une anomalie, et cette diminution de volume ne se fait qu après induction du patient, après le «décollage» en toute sécurité. On le voit, les I.B.O.D.E.S. conscientes du bruit qu elles génèrent n ont pas ou ne se donnent pas les moyens d agir sur l intensité sonore, alors que les M.A.R. qui sont aux commandes de leur matériel agissent sur celui-ci. Un M.A.R. relate à ce propos l intensité sonore des S.S.P.I. où, les I.A.D.E.S. ont sous leur surveillance jusqu à 20 patients scopés, c est une véritable cacophonie dans laquelle elles doivent être capable de déceler la source émettrice d une alarme et surtout discerner quel est le patient concerné. Selon elle, les difficultés sont grandes, car, tous les bruits sont mélangés et le sens premier de l alarme, bien que manifeste, perd de son efficacité lorsqu il faut situer l origine de l alerte Une étude menée à San Diégo en novembre 1994 en Californie a montré l atteinte audiométrique dont souffraient certains anesthésistes et cela dans les fréquences proches des alarmes dont ils étaient entourés sur leur lieu de travail Quand à la gêne occasionnée par le bruit des autres, presque tous, (5/6) relatent les bruits subis comme une pollution sonore, une nuisance, une I.B.O.D.E. par le même d une véritable allergie aux décibels. La prise de conscience du son dans les blocs opératoires existe et semble perçue par tous ceux qui y travaillent, qu ils soient subis ou provoqués par eux mêmes, ils sont toujours perçus comme bruit. Mais pourquoi sont ils si gênants? Quelle est la nature de leur impact sur notre comportement au bloc opératoire? Pour toutes les personnes interrogées le retentissement sur leur comportement est très net. Le bruit est désagréable, extrêmement fatiguant, énervant, et provoquant même une certaine irascibilité. D une part, il agit à la fois comme un capteur d énergie, puisqu il peut provoquer une sur stimulation, extrêmement nuisible à ton travail, majorant la nervosité mais faisant réagir plus vite dans les actions correctives, au risque d effectuer des gestes moins contrôlés, et d autre Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 52 sur 59

part, il demande un effort de concentration supplémentaire qui fatigue, irrite et rend agressive : je serais capable de crier plus, cela me stresse davantage. Seul, un M.A.R. évoque des réactions physiologiques à type de poussées hypertensives et de tachycardies, en réponse à un choc sonore élevé. Elle qualifie le bloc en termes de boîte de résonance où on ne peut se soustraire aux bruits générés de l intérieur, même si nous pouvons avoir un certain contrôle sur eux. Nous allons citer tous les bruits gênants évoqués dans les blocs opératoires par ordre décroissant, où les plus incriminés sont ceux issus : Des conversations, des bavardages appelés péjorativement des discussions de comptoir du fait qu ils parlent de choses complètement différentes par rapport à ce qui va se passer, qui n ont rien à voir. Au sein de l équipe, ces conversations perturbent le cours normal des actions engagées, c est à dire la mise en œuvre d actes qui préparent à l intervention : ce décalage dans le sens des mots, des paroles échangées agissent comme une véritable distraction, un parasitage dans le travail qui doit se faire où la concentration en est perturbée. Ces bavardages, cris, interpellations entre personnes d une salle à l autre, oblige celles ci à élever la voix, tout le monde répond et donne au lieu l image d une place de marché. Les ondes sonores ont cette particularité de pouvoir se «faufiler» ; de se propager dans toutes les directions (onde sphérique) rapidement, et ce dans les multiples recoins. Même si l énergie acoustique s affaiblit en proportion du carré de la distance parcourue, elle est capable de se replier sur les obstacles (réflexion ) et/ ou de les contourner par diffraction. Le bloc est par essence un espace clos, avec de multiples sas de franchissement ; cette enceinte, selon les architectures, est le plus souvent reliée sur le point central d un couloir ou d un sas central où se trouvent les auges pour les lavages chirurgicaux. Selon les ouvertures des portes des salles, les bruits se propagent et tout le monde est «imprégné» de l ambiance sonore : tout le monde devient témoin malgré lui des échanges verbaux, l intimité dans les propos n est pas préservée, et au contraire on subit le stress des autres salles, on ne peut pas s isoler sur son travail. Du matériel : les plus fréquemment cités sont le bruit du scope, des alarmes, de l aspiration, du bistouri électrique, et des moteurs à air comprimé. Nous avons pu constater lors des relevés sonores que certains ont une intensité importante. A ce sujet, une réflexion d une I.B.O.D.E concerne le débranchement du tuyau à air comprimé et qu elle ne supporte pas qu on débranche sans prévenir. Elle, par contre, l effectue de manière intuitive, en prévenant ses collègues du bruit qu elle va occasionner. Elle protège ainsi l oreille de tous, et nous pouvons mettre en lien son action aux réflexes stapédiens qui, lors d une exposition sonore trop intense, diminuent la transmission mécanique de la vibration dans l oreille moyenne et réduit la pression pénétrant dans la cochlée. La protection de l oreille se trouve facilitée par la mise en garde visuelle ou orale en évitant également la surcharge d adrénaline, la poussée hypertensive qui fait suite aux bruits subits. Des ouvertures des boîtes et des sachets qui sont également fréquemment cités mais nous les avons déjà évoqués précédemment. Des bruits d entrées et de sorties, de gens qui font irruption dans les salles avec pour fond sonore celui des portes automatiques qui, sous l effet combiné de la ventilation et du système pneumatique, provoquent un véritable appel d air. Le bruit est certes plus étouffé, mais la circulation de l air crée un mouvement sonore, une sorte de souffle Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 53 sur 59

enveloppant l entrée et la sortie de l individu «auréolé» d air. Un M.A.R. ne trouve pas que ces portes soient bruyantes, alors qu une I.B.O.D.E. au contraire trouve le pshittpshitt des portes extrêmement bruyant. De la ventilation provoquant un bruit permanent, qui fait élever la voix et surtout empêche l auscultation des personnes pour vérifier le bon emplacement de la sonde d intubation. Nous avions relevé un niveau sonore minimal plus élevé en salle d orthopédie (47 db) qu en salle de césarienne (42 db) où le son «audible» de la ventilation semblait plus important en salle d orthopédie. Du flux qui pour une anesthésiste modifie la perception auditive des battements cardiaques lors de l auscultation des patients au bloc opératoire : elle remarque que son ouïe perd de sa finesse en salle à flux. Cette salle est également «peu accueillante» pour le personnel qui y va à reculons à cause du bruit et à cause du froid. Ce système de ventilation est réservé à certains blocs en orthopédie et soumet le personnel à des conditions climatiques hors du commun, agrémenté d un bruit de soufflerie permanente et assourdissante. Des mouvements et gestes du personnel occasionnant des bruits similaires à ceux que nous avions relevés durant les enregistrements sonores (chocs, chutes, heurts, préhensions du matériel de manière un peu vive ). Celui qui fut cité dans les entretiens est, quand on pousse une table, on ne fait pas attention et qui relève du même non contrôle dans les gestes de manipulation des appareils, une sorte de non retenue, qui favorise l émergence des bruits entrechoqués essentiellement à résonance métallique Des téléphones, qui malgré leur indéniable utilité, sont par leurs sonneries stridentes une intrusion sonore dans le déroulement chorégraphié d une intervention : selon les circonstances, il sera source d une attente de verdict (en examen extemporané) et même de conduite chirurgicale, alors qu à d autres moments, il viendra perturber la concentration de l équipe opératoire. La particularité du téléphone au bloc est qu il provoque très souvent un silence manifeste de l équipe en fond sonore, où la voix seule de l interlocuteur émerge de manière encore plus audible aux oreilles de tous. En circonstance d urgence chirurgicale, le téléphone majore le stress car il peut faire perdre du temps, obligeant un des acteurs à répondre et à délaisser les tâches qu il accomplissait. Et de surcroît, quand les gens s appellent à cause du téléphone, l impression de mouvements désordonnés, chaotiques est renforcée par cette cacophonie. De la soufflette pour sécher les instruments, qui provoque un bruit très élevé de sifflement d air surtout dans les instruments creux. Cette remarque d une I.B.O.D.E. rejoint les rares plaintes enregistrées à la médecine du travail par les personnels des blocs concernant l usage de l air comprimé pour l assèchement de l instrumentation. Comment, malgré tous les bruits gênants, élevés et nombreux, les personnels des blocs arrivent ils à mener des interventions chirurgicales où le risque est tout de même vital? Pourquoi, malgré les sons ambiants, notre esprit n est pas plus «éparpillé»? «L attention auditive, comme l attention visuelle, permet d améliorer l image du «point d écoute» tout en se défaisant de l emprise des bruits ambiants. Dans l impossibilité de tout écouter en même temps, l auditeur sélectionne une zone de l espace, celle où se trouve la source intentionnellement visée. L orientation de l attention peut s effectuer de manière automatique (capture par un événement extérieur) ou de manière délibérée (engagement volontaire). L attention capturée par un événement surprenant est de durée brève, interrompt l activité en Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 54 sur 59

cours et se déploie très rapidement. L attention engagée de manière volontaire est plus lente à s installer, dure plus longtemps et permet aussi de résister à la distraction. Il semble exister une dynamique complexe entre d une part, cette direction automatique de l attention qui permet de surveiller continuellement l environnement, et d autre part une orientation volontaire qui organise de manière cohérente et soutenue notre conduite, mais qui en résistant trop aux distractions, peut manquer parfois de flexibilité.» 29 En fait «l attention sélective procède d un mécanisme cognitif de haut niveau incluant l expérience personnelle : l auditeur recrute en mémoire rapprochée les sons habituels pouvant survenir dans l espace où il se trouve. L horizon temporel est empli de sons attendus, les uns intéressants, les autres ennuyeux ou indifférents. Le plus souvent, seuls les sons inattendus déclenchent une réaction d orientation. La partition attentionnelle se joue donc à deux niveaux, dans un double mouvement de centration de la cible, et de rejet des distracteurs» 30 De plus, si «l on se focalise sur une source sonore, le son écouté est non seulement «démasqué, nettoyé, et rehaussé» par des mécanismes binauraux de premier niveau, mais également «détachés et isolés» spectralement par des mécanismes attentionnels de haut niveau. Ces filtres attentionnels peuvent rehausser jusqu à 18 db l impression sonore, la présence sonore d une source.» 31 C est ainsi que nous pouvons mieux comprendre notre capacité à détacher un son noyé dans un fond sonore diffus, et ce qui a longtemps été appelé «l écoute intelligente», c est cette faculté à faire émerger ce que nous écoutons, de ce que notre oreille entend. C. LES BRUITS UTILES : Nous avons pu évoquer les bruits dans leurs caractéristiques péjoratives ; nous allons définir maintenant en quoi ils nous sont utiles. En terme de vigilance, ils signalent le bon déroulement de l intervention, de la bonne hémodynamique du patient, et qui même atténués, sont quand même dans l oreille, attirent le regard sur les appareils pour la lecture. Ils font partie des bruits ambiants, et un M.A.R. évoque l image d un animal à l affût qui écoute cette ambiance sonore et décèle selon les anomalies sonores le danger, l hostilité de l environnement. Cela renvoie à une sorte d intuition presque animale, où le calque sonore habituel adhère ou non au fond sonore dans lequel l individu se situe. «Le zoom attentionnel institue une centration auditive à l intérieur du cône de présence comme le regard au milieu du champ frontal, centration qui rehausse le son sélectionné d une précision accrue. Le détachement figure sur fond, si communément admis pour la vision, pourrait bien s appliquer aussi à l audition. Les sons, non centrés par l attention, sont comme amortis, atténués ; ils restent néanmoins l objet d une surveillance, à bas bruit, les ressources attentionnelles étant trop limitées pour décortiquer l ensemble des évènements sonores coprésents. ( ) Les recherches actuelles en psychologie accordent une grande importance à la préparation cognitive, à l intentionnalité qui semble orienter les mouvement de l attention en fonction de la situation. Chaque contexte fait entendre des sons ordinaires, des bruits familiers, une ambiance connue. Pour ne pas céder à la curiosité automatique, l auditeur recrute un certain nombre 29 «Psychologie cognitive de l attention». J.F. Camus op. cité p. 54 30 «La perception et l attention modifiées par le dispositif cinéma» Claude Bailblé. Thèse Paris VIII Dec. 1999 31 «Journal of physique» M.C. Botte Volume Avril 1994 Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 55 sur 59

d images catégorielles prévisibles, qui filtrent ou inhibent l attention réflexe. Ces contre-calques venus de la mémoire auditive, s intercalent dans la chaîne attentionnelle et court-circuite la distraction. Inversement, certains sons, guettés ou espérés, s installent sous forme de calques dans un horizon d attente et n en seront que plus facilement détectés, plus rapidement sélectionnés. Cependant, ces calques et contre-calques n empêchent nullement la saisie des sons intrusifs, improbables ou inattendus. L activité réflexe peut alors jouer son rôle de prise en compte omnidirectionnelle, de surveillance du territoire dans la mesure où l élément imprévu ne peut être ignoré, ne serait ce que pour prendre le temps de l identifier. La préparation affective joue un rôle comparable : certains sons jugés agaçants sont refusés ou au contraire surdimensionnés. D autres, jugés agréables ou désirables, se trouvent embellis et mêmes accueillis au plus profond de l imaginaire.» 32 En terme d alerte, le bruit du respirateur est utile, surtout l alarme qui y est rattachée, ainsi que le bruit du clapet signifiant que le patient est bien ventilé. Les alarmes en général, surtout celles du bistouri électrique, qui sont des bruits inhabituels. En terme de lecture de l intervention, ils correspondent au déroulement de celle-ci, donnent des informations, où on en est de l intervention et s il y a tel ou tel problème. C est seulement dans le cas où il y a un bruit qui arrive d un seul coup, qui ne rentre pas dans le cadre, que l I.B.O.D.E réagit à cette non configuration auditive et le rend significatif en terme d anomalies, de danger. Ce n est pas forcément l alarme qui agit, c est parfois un son anormal qui prend figure d alerte. Les sons entre la panseuse et le chirurgien sont des repères dans le temps, ils fabriquent avec les mots, des séquences, forment une sorte de sous-titrage de l action qui est en train de se dérouler. Même si le regard à son importance, la parole amène le mot, le sens de l acte. Cette harmonie sonore indique immédiatement que tout va bien. D. MOMENTS INOPPORTUNS POUR LE BRUIT : Au cours de cette réflexion sur le son, nous avons pu constater que le facteur du temps influe sur sa composante intrusive. Nous avons voulu connaître ces moments durant lesquels la sonorité devient agressive et inadaptée : Lorsque les patients attendent dans le couloir, lieu de va et vient constants, parfois bruyants, ou «coincés» sur leur brancard, ils entendent sans pouvoir s y soustraire, les bruits de la salle d opération qui émanent des portes. Leur attention, certes un peu brouillée par la prémédication, se focalise sur ces bruits parfois dignes d un atelier de bricolage! Leur imaginaire sur ce fond sonore a vite fait de faire le lien avec ce que leur propre corps va subir un peu plus tardivement. Les gens peuvent quand même se poser un peu, et puis ça fait monter l adrénaline, c est pas l idéal. A l accueil du patient, au bloc, où l atmosphère ne doit rien laisser transparaître de la nervosité, de la fébrilité de l équipe. Celui-ci ne doit pas sentir ni l excitation, ni l énervement et encore moins des gens qui crient. Même si certains propos, certes professionnels doivent être échangés, pour le bon déroulement de l intervention, on gagnerait à travailler sur le niveau sonore qui doit être conscient, contrôlé et surveillé par chacun des intervenants générateurs de bruit. 32 «La perception et l attention modifiées par le dispositif cinéma» Claude Bailblé. Thèse Paris VIII Dec. 1999 Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 56 sur 59

Lors de l induction anesthésique, nécessitant une atmosphère apaisante signifiée par du silence, afin que le patient puisse s endormir dans le calme. Concernant ce moment, d accueil et de préparation à l endormissement, une I.B.O.D.E. se pose la question du silence qui n est peut être pas forcément requis à ce moment, mais plutôt une qualité d écoute, une manière d envelopper les mots afin de permettre au patient de se soustraire au milieu environnant que l on suppose anxiogène pour lui. Elle imagine plutôt un niveau sonore assez calme, assez serein mais comment ce niveau sonore peut-il être serein? Elle perçoit l existence de colorations différentes que peuvent revêtir une atmosphère sonore, les qualités de l enveloppe sonore du bloc opératoire et constate que c est plutôt un velouté des choses qui enveloppent «On peut différencier deux aptitudes dans la perception de l espace sonore : La première, concerne la capacité à déterminer des sources dans l espace par rapport à soi, (localisation). La seconde, concerne l aptitude à éprouver, ressentir l espace : l impression d être entouré par le son (largeur apparente des sources, enveloppement sonore). Cette dernière est essentiellement connotée à des critères de salles, tels que : la diffusion directive, réflexions latérales, répartition inhomogène de l énergie sonore, sons directs et champs diffus, coloration d une salle, volume apparent» 33. Or, ce qui fait également la qualité «accueillante» de cette atmosphère inhospitalière d une salle de bloc, peut être la tonalité, le timbre des voix. En effet, malgré l habillage chirurgical qui masque tout ce qui peut avoir trait à l enveloppe humaine, la voix et le regard sont les reliquats visuels et auditifs de l être humain dépersonnalisé par son accoutrement. Et c est sur la voix, que le soignant peut «travailler» afin d instiller une chaleur, une humanité dans l accueil du patient «refroidi». Il faudrait apprendre on peut moduler sa voix et quand tu parles aux gens, notamment quand tu veux essayer de les tranquilliser, il y a une façon de leur parler, une manière de s exprimer, il y a des mots que tu choisis, et puis tu peux envelopper tes mots. Pour cette I.B.O.D.E., la voix est un élément qui permet aux patients de passer au dessus de tout ce qui se passe de déroutant, c est à dire des bruits instrumentaux. C est la voix qui, emporte le patient au delà du fond sonore anxiogène, l emmène à s extraire des bruits qui risquent de le perturber ( ) Il y aurait ce repère là qui serait doux et enveloppé. Elle mentionne également la communication non verbale du regard, puisqu elle essaie de capter le regard des gens pour que justement, ce qui se passe autour d eux, n existe plus. A l atmosphère glaciale et anxiogène d un bloc, elle répond par une stratégie de détournement, par la mise en œuvre d éléments sonores et visuels d origine humaine afin de capter leur attention, et qu ils n entendent plus ce qu il y a ailleurs. Inconsciemment, la focalisation auditive et la captation visuelle du patient agit sur lui comme une grande distraction. Lors du réveil du patient, afin qu il n ait pas de stimulations intempestives qui risquent de majorer sa douleur, son agitation et son anxiété. Un patient endormi dans le bruit, fortement stressé, nécessite des dosages plus élevés de produits anesthésiques qui vont mettre plus longtemps à agir, rencontrant une forme de résistance du patient tendu. Celui-ci risque de se réveiller dans un état d agitation et d angoisse extrêmes : on les retrouve dans le même état dans lequel on les a endormis. 33 «Acoustique et musique» de C. Bailblé in Audiophile n 10, Mai 1990 et n 12 Octobre 1990 Ed. Fréquences Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 57 sur 59

C est pourquoi le patient, perturbé par l environnement inhabituel du bloc, doit pouvoir recouvrir lentement, à son rythme, sa conscience. Il est important de le laisser émerger, certainement pas dans un fond sonore de bruits inappropriés, de conversations et d engueulades. Ces bruits qui n ont rien à voir avec le patient ils n y en a pas beaucoup qui s arrêtent. Les moments qui nécessitent de la concentration, celui qui demande une finesse dans le geste opératoire, lorsqu il travaille sur un vaisseau ou un nerf avec un microscope, ou quand il est obligé de poser ses coudes pour avoir des gestes précis. Quand on aime pouvoir parler à son assistant et travailler dans le calme, sans affolement et sans cris, quand il y a un acte important à faire. Dans les situations d urgence, où la concentration doit être maximale, où, une certaine tension, une certaine attention, et une certaine vigilance nous permet de réagir rapidement. Même si une I.B.O.D.E. estime que lors des urgences de césariennes, ce silence n est pas toujours respecté, car on ne peut à la fois et endormir et aller vite :est ce que le geste, rapide et efficace, amène forcément du bruit? La rapidité peut générer des gestes incontrôlés provoquant la chute d objets, la collision plus brutale des tables et du brancard, et surtout provoquer des bruits plus forts, plus soudains. Dans les cas d exception, lorsqu il y a des complications, au cours d une intervention : c est là où l on va éteindre la musique, où le silence s infiltre et peut même alourdir l atmosphère jusqu à la rendre pesante. Mais c est ce silence absolu, durant lequel les ordres vont vite être entendus, et où chacun va pouvoir adapter et adopter le comportement nécessaire au réajustement. C est le moment où la communication inter humaine joue son rôle majeur de vecteur de paroles où chacun fait part de ses difficultés, pour que les autres puissent ajuster, adopter un comportement. La voix est le son utile par excellence dans ce cas de figure. Quand le patient reste conscient, sous anesthésie locale, alors il faut que cela soit encore plus calme que dans d autres blocs. Les moments de grands bavardages où une I.B.O.D.E. au contraire, par son silence, tente d appauvrir le niveau sonore. En fait, elle est consciente du fond sonore élevé de l environnement et par sa position de retrait, elle cherche à le diminuer. E. LES SONS QUI MANQUENT AU BLOC : Quand à la question des bruits qui manquent au bloc, bien sûr on en vient à évoquer le silence, mais un certain silence car s il est complet, il n est pas toujours facile à vivre et de plus, il peut être inquiétant et emmerdant pour le personnel. Le silence signale à la fois un état de grande concentration d une part, et à l opposé, quelque chose qui révèle une difficulté, une anomalie d autre part. En ce qui concerne les bruits apaisants, les M.A.R. préfèrent le silence pour être à ce que je fais, afin de rester vigilante en permanence. ( ) Je travaillerai sans aucun fond sonore, sans bruit. Pour une personne interrogée, la conversation à la même valeur apaisante et distrayante que la musique pour le patient. Les autres sons manquants au bloc seraient les bruits de la maison, de la pluie, et ceux de la mer car c est reposant, décontractant. Ces repères sonores proviennent essentiellement de la nature et nous rappelle indirectement la «Rêverie du promeneur solitaire» de J.J. Rousseau où le son répété, lancinant des vagues amène l auditeur à une sorte d apaisement, de calme et de sérénité. Pour une Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 58 sur 59

I.B.O.D.E l idéal serait une musique originelle et universelle la mer est une musique originelle. La musique a été plusieurs fois mentionnée en terme de fond musical, non agressif, plutôt classique, du genre musique d aéroport. Elle semble intéressante, tout d abord pour calmer le chirurgien ça lui fait du bien, lui apporter de la détente et même l aider à se concentrer tout en gardant à l esprit qu à tout moment on a la possibilité de l interrompre s il y a un problème. Il faut pouvoir l adapter et la moduler selon les circonstances. Cependant, la musique synonyme de décontraction pour certains, est au contraire vécue en salle comme une fatigue supplémentaire. C est surtout quand le genre musical, extrêmement cadencé, agrémenté de paroles, interfère sur la concentration requise pour remplir les différents papiers concernant le patient, la traçabilité, les bons d anapath. et entendre la «dictée» du chirurgien. En fait, cette musique perturbe alors la concentration exigée par le travail. Une des M.A.R. précise également que la musique permettrait de calmer tout le monde, il y aurait peut être moins de bavardages entre chaque personne. Effectivement, le fait d écouter la musique demande une attention spécifique, on pourrait croire que les individus seraient moins tentés de bavarder entre eux. Or, l augmentation du fond sonore par la musique n oblige t elle pas au contraire à élever la voix et au bout du compte à majorer le bruit, la fatigue? Les I.B.O.D.E. n évoquent aucun bruit apaisant au bloc, sauf une qui mentionne le fameux «Lakurus» (appareil à ultrasons) qui ronronne et qui indique qu il fonctionne bien. Celui-là même qui est responsable du bruit, gênant au bloc ophtalmo, paradoxal n est ce pas? F. LE PATIENT ET LE BRUIT : Nous ne pouvions faire l impasse sur l objet de toute notre attention au bloc opératoire, à savoir le patient lui-même qui a été plusieurs fois cité durant les entretiens. Le bruit à une incidence non négligeable sur son anxiété, de nombreuses études ont été faites à ce sujet et nous voulions juste restituer quelques réflexions. Les bruits ressentis comme insupportables pour l I.B.O.D.E. le sont forcément pour le patient, mais elle nuance ce vécu par le fait que les bruits entendus n ont pas le même sens pour le patient et pour elle : ce qu un patient entend, ce n est pas du tout la même chose que ce qu on entend nous. Elle rejoint en cela, les réflexions d un autre soignante qui trouve que l on devrait faire plus attention au ressenti du patient quand il n est pas endormi, car quand il pénètre dans ce monde étranger du bloc opératoire, il y a des bruits étranges, totalement inhabituels qu il ne peut même pas ordonner, relier à quelque chose de connu. C est cette impossibilité de relier le son à une image connue qui est une des causes de l anxiété du patient. D ailleurs, quand celui -ci «entend» son cœur, on entend une légère tachycardie qui reflète la prise de conscience auditive de son cœur qui bat. Bien sûr, relié à son histoire, à cet événement ponctuel que représente l intervention, le patient est plus sensible, anxieux, tous ses sens sont à l affût, éveillés, ce qui majore le stress. Ce ne sont pas les bruits qui nous paraissent les plus sonores, les plus nocifs, les plus nuisibles qui vont l être pour eux. Le patient arrive dans un monde différent de son quotidien, et entend des bruits inhabituels, anxiogènes, car ce sont des alarmes, des appareils, des instruments et il se fait tout un monde de ça. «un simple bruit de pas peut déclencher une réaction émotionnelle (jubilation, peur soudaine), une action décisive, voire une indifférence. Il en va de même pour tous les sons, petits et grands, forts ou faibles. Un silence glacial, une parole bienveillante, une ambiance chargée, Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 59 sur 59

une voix savoureuse, un déclic soudain : l écoute des bruits et des paroles engagent parfois la totalité de l être.» 34 On comprend bien l impact du son au niveau du patient entre le son réel perçu et l imaginaire qui s y rattache. A priori, les objets sonores sont toujours liés à des objets physiques, dont ils sont issus. Or, dans les blocs opératoires, le patient, déjà fragilisé psychologiquement, a peu d éléments sur lesquels il peut se rattacher et se trouve soumis à des bruits dont il ignore le sens : seules, la cadence et la fréquence élevées lui indiquent que ce sont des alarmes. La manifestation sonore de l alarme renforce la gravité de ce qui va se passer autour, et dans son corps. Les alarmes lui signalent en fait le risque qu il encourt. Le bruit, le son, se rattache à une imagerie personnelle, établissant un lien rapide entre son vécu antérieur, à un bruit similaire entendu ailleurs, en d autres circonstances, liés à une intervention précédente ou simplement à un film, un feuilleton télé et ce son établit une passerelle auditive immédiatement rattachée à la mémoire d un souvenir, lié à ces images. Il peut, selon les circonstances, lui rappeler un mauvais souvenir auquel cas, le son revêt un caractère anxiogène, insupportable pour lui ; ou plus rarement, le rassurer sur le fait que sa surveillance est totalement sécurisée, puisqu il est relié à des machines ultra sophistiquées détectant la moindre anomalie. C est pourquoi un peu de bruit cela n est pas mal, car c est un moyen de surveillance, de contrôle, alors que pour le patient, au contraire c est peut être un facteur hautement stressant Sa mémoire auditive est également mise en jeu, au bloc opératoire, dénommé d ailleurs «operating theater», où le corps du patient est livré à la science, à la technicité des opérateurs et des machines. Il subit les bruits dont il ne peut se soustraire (les oreilles n ont pas de paupières) le plongeant dans un univers, bien que très médiatisé, lui est totalement inconnu. : d autant plus que l acteur principal, cette fois ci, c est lui! Autre élément perturbateur concernant le patient, est la conversation qui n a aucun rapport avec ce qui va se passer, qui ne concerne pas le patient. En effet, les discussions où les gens papotent derrière le joli rideau anesthésique alors que le patient est parfois éveillé, provoque surtout une gêne chez le collègue qui n y participe pas. On retrouve ce paradoxe des conversations qui sont toujours incriminées en terme de nuisance sonore, mais dont les sources ne sont jamais imputables à soi même, mais plutôt aux autres : le bruit c est l autre..! De plus, on ne mesure pas toujours la nocivité des propos échangés, parfois de façon banale au sein de l équipe, et qui, relevés par le patient prennent un caractère agressif, ou au contraire manifestent une grande indifférence à son égard : les propos du quotidien des soignants démontrent à quel point, ils ne prêtent pas attention à la présence du patient qui va vivre une aventure, une expérience «extra-ordinaire». Il est un parmi d autres, noyé dans la multitude des interventions d un programme opératoire. Les bruits qui ne s adressent pas forcément à lui, qui ne le concernent pas, comme par exemple, les papotages, les bavardages au dessus de sa tête, ça c est grave, c est terrible. Un article écrit par un chirurgien relate l anecdote suivante : un patient opéré en première intention pour une embolectomie, a dû être repris pour l amputation de cette même jambe quelques jours plus tard. Lors de l entretien pour obtenir son consentement, le patient mentionne qu il espérait cette fois ci, que l opérateur aurait plus de temps pour l opérer. Car la première fois, il l avait entendu dire à son collègue, qu il devait se dépêcher pour aller à une soirée. 34 «La perception et l attention modifiées par le dispositif cinéma» Claude Bailblé. Thèse Paris VIII Dec. 1999 Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 60 sur 59

Ce chirurgien alerte donc ses confrères en leur rappelant qu on doit prendre conscience à chaque instant, même dans les procédures les plus quotidiennes, qu il ne faut pas oublier que le patient conscient, voire même sous A.G,. est susceptible d entendre des conversations inappropriées. Une autre étude dans ce même article a montré que 88% des conversations tenues dans un bloc, n étaient pas en rapport avec le patient. Non seulement, on lui occasionne du stress en lui parlant de manière irrespectueuse, mais en plus on détériore la concentration et l efficacité cognitive des intervenants. Ce même chirurgien, rappelle qu ils sont toujours très attentifs à leurs conversations avec le patient, lors d une consultation en tête à tête avec lui, en adoptant un langage approprié, mais par contre qu ils oublient tout dès leur entrée dans le bloc opératoire! 35 Le bruit est d autant plus gênant qu il majore la sensation douloureuse, et lors du réveil, cette sensation de non maîtrise dans ce qui lui arrive est très angoissante, pour peu qu il ait encore sa sonde d intubation et qu on lui crie dessus en plus! Le vécu de ce M.A.R. relate cette impuissance du patient, dont l esprit perturbé par l effet des drogues anesthésiques, n a pas encore totalement intégré son corps endolori, de manière consciente et éveillé, mais où déjà les sons vrillent dans ses oreilles. Parfois, ils ne sont pas assez analgésiés, et donc ils ont mal, ils ne peuvent pas parler car ils ont le tube dans la trachée et ils ne peuvent absolument pas réagir et ils peuvent entendre! ils relatent des choses, c est extrêmement violent! Ces anecdotes devraient normalement se raréfier, car de nouveaux moniteurs de surveillance du sommeil induit, arrivent sur le marché, et permettent d évaluer la profondeur du sommeil ainsi que le degré de curarisation du patient. A contrario, tenir des propos du quotidien devant le patient lui permet de relativiser car après tout, on est des gens comme eux, et il n y a pas de raisons que l on ne parle pas Bien au contraire, pour une I.B.O.D.E. qu un patient sous anesthésie locale, entende deux soignants se parlant entre eux sur un sujet neutre, doit plutôt se dire : «cela ne paraît pas anormal». Il est humain, parmi d autres humains,( ) C est une situation normale, à peu près rassurante, car si les autres disent des choses, lui peut en dire aussi de lui même. Elle met en avant l interactivité possible au cours d une conversation d un patient avec le soignant, qui va lui permettre de se joindre au groupe, on n est pas des machines, mais des êtres humains, et donc on se parle, on communique aussi bien avec le malade qu entre nous. Ces conversations inter humaines vont au contraire relativiser le retentissement de l intervention sur le patient, car par le biais des paroles échangées, ils lui reconnaissent sa valeur humaine. Il est avant tout dans le son, dans l échange et dans la vie. Il n est pas qu un corps soumis, il est, par les paroles émises, dans le flux de la conversation, dans le flux de la vie qui continue, malgré cet environnement, et cette journée si particulière pour lui. Les gens ont besoin que l on fasse attention à ce qu ils ne soient pas harponnés par des bruits violents ou gênants. Un silence complet dans un bloc opératoire peut aussi être inquiétant pour le patient, emmerdant pour le personnel cela met une chape de plomb ( ) cela fait quelque chose de très lourd et pour le patient cela peut être vécu comme quelque chose qui signale de l anormal. Et de plus, s il y a un silence de plomb, comment veux tu qu il dise, en tant que patient, «s il vous plaît, je peux? je pourrai?» En d autres termes, le silence intimide le patient, il craint de déranger, en se manifestant verbalement, en cassant le silence. Et ce silence, ça veut dire que personne ne parle, mais là on 35 «The Lancet» article de Mr Kamal Kumar Mahawar chirurgien d un hôpital de Grande Bretagne daté du 3 mai 2003 p. 1570 Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 61 sur 59

entend bien, parce que personne ne dit un mot, mais le malade il l entend aussi. Cela a un impact sur sa fréquence cardiaque, on le voit quand le malade a peur. Il semble que pour toutes les personnes interrogées, la prise de conscience de l impact du bruit sur le patient est réelle mais on devrait faire plus attention au ressenti de celui-ci surtout quand il n est pas endormi. Elles estiment que si les soignants étaient plus conscients du bruit qu ils produisent, cela changerait. Ils perçoivent que notre monde actuel est devenu extrêmement bruyant que l on vit dans une société bruyante, ne serait ce que pour simplement aller faire des courses. Notre environnement s est doté de moyens techniques extraordinaires mais générateurs de pollution sonore. C est bruyant partout, et s est pas un sujet à la mode, quoiqu on en dise, et que les gens ne se posent pas la question de savoir comment ils pourraient faire pour y remédier. En effet, les entretiens révèlent quelques moyens mis en place afin de se soustraire au bruit, où certains vont rechercher l isolement, d autres évoquent des moyens architecturaux qui pourraient améliorer la qualité acoustique des blocs opératoires, d autres encore imaginent une isolation phonique pour éviter les bruits de l extérieur. Car le constat est réel : il y a un certains nombres de bruits générés à l intérieur de cette boîte, véritable caisse de résonance parfois même désignée comme un sous marin, auxquels on ne peut y couper ( ) ces bruits inter humains et d alarme, peuvent être baissés, mais on ne peut les enlever totalement D autres enfin, ont trouvé une autre façon de s en extraire, ou simplement de mieux l accepter en estimant, peut être par habitude, que le son c est quelque chose auquel on ne pense pas parce que c est quelque chose qui est dans la vie. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 62 sur 59

Conclusion Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 63 sur 59

XI. CONCLUSION Nous l avons entendu, le bruit est l élément essentiel, qui accompagne toute notre gestuelle, notre activité en général. Lié à notre travail, il est tour à tour alarme, vigilance, anomalie, échange verbal ou musique. Tout à la fois nocif, il est pourtant jugé utile et précieux. Il est le reflet de la vie sous forme de pulsations cardiaques d un patient endormi, et sous forme de cris lors de la naissance Son absence, exprimée par le silence, fournit encore d autres messages Nous avons pu énoncer les différents bruits qui jalonnent notre activité dans les blocs opératoires, et dont les sources sont essentiellement liées à nos outils de travail, à la manière dont nous nous en servons, en fait surtout liées à notre comportement. Le son est également une forme de pouvoir puisqu il permet, grâce à l occupation du volume sonore d une pièce, de soumettre les autres à entendre malgré eux, des bruits, des intensités sonores fatigantes et stressantes La composante subjective du son, la façon dont nous le percevons, qu il soit subi ou produit par nous mêmes, lui confère ce côté indéfinissable, impalpable, où l on sait que chacun y imprime son ressenti. Même si notre monde est devenu bruyant, le respect de l autre passe tout d abord par l écoute de l autre, et elle ne peut se faire sur un fond sonore élevé ou parasité. Il existe certainement des moyens externes, notamment de la part des fabricants, pour amoindrir les sources sonores de leurs appareils, de la part des architectes et ingénieurs afin d améliorer l acoustique des salles opératoires (mis en annexe n 7), mais la modification la plus facile, rapide et peu onéreuse, tient tout simplement à la maîtrise, la prise de conscience de nos propres sources sonores sur lesquelles nous avons tout contrôle! Le bloc, théâtre de la vie et de la mort, demande de la part de tous les acteurs qui s y produisent, sous les feux des scialytiques, une véritable chorégraphie où chaque geste pensé a sa place, mais où la partition sonore n est pas toujours bien interprétée Nous espérons sincèrement que ce travail aura permis de mieux saisir, cerner les différentes qualités que revêtent les sons dans les blocs opératoires, et que malgré sa composante éphémère, immatérielle et subjective, nous avons pu vous rendre palpable ce qui traverse nos oreilles.. Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 64 sur 59

Bibliographie Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 65 sur 59

BIBLIOGRAPHIE OUVRAGES : «les mondes sonores» D. Fortier Ed. Presses pocket, La Vilette. «La sourde oreille, grandir dans la bruit» de A. Moch Ed. : Epoque Privat Avril 1985. «Le bruit ce fléau» prof. J. Boudouresque Ed. Médiprint 1979. «le bruit» de J.Pascal Ciattoni aux ed. Privat Avril 1997. «Exposition des travailleurs aux bruits, méthode de mesurage» Edition de l Institut national de recherche et de sécurité. Oct. 94. «Le bruit, ce fléau» Prof. J Boudouresques Ed. Médiprint. 1979. «Le bruit et ses effets nocifs» I. Valcic. Ed. Masson. «Le bruit» de A.Muzet ed. Domino-flammarion. «L oreille oubliée» K.F. Mathews et L.X. Canon de l université du New Hampshire Ed. Centre de Création Industrielle Georges Pompidou, 1982. «L erreur de Descartes, la raison des émotions» A.R. Damasio Ed. O. Jacob Paris 1994 «Psychologie cognitive de l attention». J.F. Camus op. cité. REVUES : «Le monde des sons» dossier hors série. Ed. française de scientific américan Juillet 2001. «Le bruit à l hopital» Nouvelle Revue de Santé n 6. Mai 1979. «Hospital noise», «Levels and Potential health hazards» S.A. Falk, N.F. Woods. The New England Journal of médecine. Octobre 1973. «Noise Pollution in the Operating Theatre» B. Hodge, J.F. Thompson The Lancet 1990 n 335. «La Perception de la parole» in Le cerveau et le mouvement C. Abry et J.L. Schwartz «Science et Vie» H.S. n 204 09/98 «Journal of physique» M.C. Botte Volume Avril 1994 «Acoustique et musique» de C. Bailblé in Audiophile n 10, Mai 1990 et n 12 Octobre 1990 Ed. Fréquences «The Lancet» article de Mr Kamal Kumar Mahawar chirurgien d un hôpital de Grande Bretagne daté du 3 mai 2003. THÈSE : «La perception et l attention modifiées par le dispositif cinéma»; Claude Bailblé. Thèse Paris VIII Dec. 1999 Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 66 sur 59

Annexes Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004 Page 67 sur 59

ANNEXE 1 : Arrêté du 25 Avril 2003 relatif à la limitation du bruit dans les établissements de santé.paru au J.O. le 28 Mai 2003. Circulaire du 25 Avril 2003 relative à l application de la réglementation acoustique des bâtiments autres que d habitation. Parue au J.O. le 28 Mai 2003. / La sonorité au bloc opératoire Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004

/ La sonorité au bloc opératoire Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004

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ANNEXE 2 : Enregistrement des niveaux sonores aux blocs opératoires. / La sonorité au bloc opératoire Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004

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ANNEXE 3 Relevés des niveaux sonores accumulés sur différentes journées de travail aux blocs opératoires. / La sonorité au bloc opératoire Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004

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ANNEXE 4 Décret n 88-405 du 21 Avril 1988. Circulaire du 6 Mai 1988. Directive 2003/10/CE du Parlement Européen et du Conseil du 6 Février 2003, concernant les prescriptions minimales de sécurité et de santé relatives à l exposition des travailleurs aux risques dûs aux agents physiques (Bruit). / La sonorité au bloc opératoire Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004

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ANNEXE 5 Répartition des travailleurs exposés à plus de 85 db parmi les secteurs d activité économique. / La sonorité au bloc opératoire Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004

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ANNEXE 6 Conducteur des entretiens effectués dans les blocs opératoires. / La sonorité au bloc opératoire Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004

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ANNEXE 7 Réglementation relative à la réduction du bruit des machines. Réglementation relative à la correction accoustique des locaux de travail. / La sonorité au bloc opératoire Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004

Tiré de «l exposition des travailleurs au bruit», méthode de mesurage.edition I.N.R.S Octobre 1994.P.38 / La sonorité au bloc opératoire Ecole d'ibode du CHU de Rouen promotion 2002/2004

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